Införande av Dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting

FoU-rapport 1-2008 Införande av Dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting Från projekt till permanent verksamhet Delrapport 1 Niclas Borg Camilla Hallek Camilla Karlsson

Införandet av Dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting Delrapport 1

Denna rapport kan beställas genom Utvärderingsenheten, Barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting. Författarna och Stockholms läns landsting 2008. ISSN 1653-204X Intellecta DocuSys AB, Västra Frölunda, 2008

Verksamhetschefens förord Denna rapport är den första från Stockholms barn- och ungdomspsykiatris DBT-projekt. Rapporten beskriver huvudsakligen DBT-metoden och genomförandet av det treåriga projektet. I kommande rapporter redovisas bland annat utvärdering av behandlingsutfallet för patienterna och en utvärdering av medarbetarna upplevelser av stress/utbrändhet. Utgångspunkten för projektet var erfarenheterna inom BUP-verksamheten av en allt större grupp patienter med drag av emotionellt instabil personlighetsstörning och allvarligt självskadebeteende. Dessa patienter vårdades ofta under långa tider inneliggande på kliniken eller i intensiva öppenvårdkontakter. Erfarenheterna visade också att våra insatser trots stora ansträngningar var föga framgångsrika. Dialektisk beteendeterapi, DBT, är en metod med gott vetenskapligt stöd när det gäller behandling av unga vuxna. Forskningsstödet är dock mera osäkert när det gäller ungdomar. En av utgångspunkterna för projektet var därför att pröva att behandla ungdomar med DBT, att studera utfallet och att undersöka vilka eventuella modifieringar som behöver göras i metoden för att göra den lämplig för tonåringar. Här var tanken bland annat att i betydligt större utsträckning än vanligt i DBT involvera föräldrar och även syskon i behandlingen. Projektet har genomförts i nära samverkan mellan tre av BUP:s speciella funktioner när det gäller utvecklingsarbete Utbildningsenheten, Utvärderingsenheten och verksamhetsområdet BUP:s Specialenheter där projektet organisatoriskt varit placerat. Projektet har därigenom blivit något av en prototyp för en god samverkan inom ramen för BUP:s nya organisation BUP 2005. När detta skrivs, sommaren 2008, har projektet just övergått till att vara en permanent DBT-verksamhet. Visserligen är den systematiska utvärderingen ännu inte klar men erfarenheterna är ändå så positiva att BUP-divisionen givits ekonomiska möjligheter att inrätta ett fast DBT-team. Det är en oerhört glädjande utveckling, ett positivt resultat av tre års energiskt och entusiastiskt arbete av en mycket engagerad personalgrupp. Vi som varit involverade i projektet är övertygade om att den nya DBT-enheten kommer att vara till stor hjälp för en patientgrupp med mycket stora svårigheter och omfattande behov av behandling. Sten Lundqvist Verksamhetschef för BUP:s Specialenheter

Sammanfattning I denna första delrapport beskrivs dels införandet av dialektisk beteendeterapi (DBT) för ungdomar och deras familjer inom BUP i Stockholm, dels hur målgruppen ser ut genom en genomgång av startdata för de första 43 patienterna, som påbörjade behandling. DBT är en metod som funnits sedan länge inom vuxenpsykiatrin och där finns det flera studier genomförda medan det inte alls finns lika många studier/utvärderingar av DBT för ungdomar. I denna rapport beskrivs de anpassningar som gjorts för att behandlingen ska passa ungdomar, t.ex. att inkludera föräldrar/närstående mer aktivt i behandlingen. Patientgruppen beskrivs genom de olika formulär och diagnostiska instrument som använts. Sammanfattningsvis är detta en grupp med ett flertal symtom på emotionell instabilitet (inklusive återkommande självskada och självmordsförsök), hög allmän symtombelastning, samsjuklighet i flera axel I-diagnoser (framför allt olika ångeststörningar, depression och trotssyndrom/uppförandestörning), låg känsla av sammanhang i tillvaron, låg känsla av tilltro till att kunna påverka sin situation och en låg funktionsnivå. Patienterna har oftast haft en lång tids kontakt inom barn- och ungdomspsykiatrin och endast en tredjedel har en vanlig fungerande daglig sysselsättning vid behandlingsstart. Målgruppens stora belastning vad gäller problematik och lidande kräver en väl organiserad verksamhet med personal som fått en gedigen utbildning i DBT. Detta har haft stor betydelse för planeringen av och övergången till ett permanent DBT-team efter projekttiden.

Författarnas förord Redan under planeringen av DBT-projektet stod det klart att någon form av utvärdering skulle ingå. Metoden finns utvärderad i flera större studier, men då framförallt för vuxna visserligen oftast unga vuxna men inte yngre tonåringar. Endast enstaka studier handlar om tonåringar. Det fanns ändå tillräckligt mycket som talade för att dialektisk beteendeterapi skulle kunna komma också den här målgruppen till gagn, men att en omsorgsfull utvärdering skulle kunna hjälpa oss att se om det verkligen var så och kanske också kunna hjälpa oss att se om det fanns undergrupper bland våra patienter som hade extra stor behållning av behandlingen respektive inte verkade svara alls på den. Frågan var vilken nivå vi skulle lägga oss på när det gällde utvärderingen. Vi insåg ganska snart och kanske särskilt efter ett möte med några ansvariga för en större randomiserad kontrollerad studie av DBT som planerades att ribban skulle ligga så att vi fick en bra utvärdering som också var genomförbar vad gäller alla formulär och skattningar med hjälp av samtliga i projektet ingående medarbetare och att vi inte skulle ro en större regelrätt behandlingsstudie (med kontrollgrupp, adherence-skattningar av alla behandlare etc.) i land. Eftersom många orter i Sverige just har startat eller planerar att starta DBT-team för ungdomar hoppas vi att den här beskrivningen av målgrupp, själva införandet av DBT och (i nästa del) behandlingsresultaten för denna första grupp ändå kommer att vara till hjälp. Vi hoppas också att den ska vara intressant läsning för de kollegor från alla olika enheter inom BUP i Stockholm som försett oss med våra första patienter! Vårt första tack går till verksamhetschef Sten Lundqvist, som helhjärtat stött tanken på en ordentlig utvärdering och som också bistått i diskussionerna om upplägget. Vi har haft glädjen att ha handledning av docent Jan-Olov Larsson och forskningssjuksköterska Tobias Edbom, Karolinska institutet, som bistått med allt från praktiska råd om datainsamling till diskussion och utformning av själva upplägget och statistikbearbetning. Ni har lärt oss mycket!

Ett gigantiskt tack går också till alla våra kollegor på projektet som fått slita med att få ut - och sedan in - alla formulär och fylla i alla papper Tack också till vår assistent Kristina Eriksson som hjälper oss med utvärderingsmaterial i patientpärmarna och dataregistreringen. Och det sista tacket får gå till våra tappra patienter och deras föräldrar som gnetat igenom högar av formulär och på det viset bidragit till vår kunskap om hur de mår och har det! Niclas Borg Camilla Hallek Camilla Karlsson Sjuksköterska Överläkare Sjuksköterska

Innehållsförteckning Inledning...1 Syfte och frågeställning...2 Bakgrund...3 Dialektisk beteendeterapi - en introduktion...3 Dialektisk beteendeterapi för ungdomar...8 DBT-projektet BUP Stockholm...17 Införande och tillämpning av DBT inom BUP i Stockholm...17 Behandlingsupplägget...19 Beskrivning av patienterna i DBT, BUP Stockholm...21 Mottagande av patienter i DBT-projektet...22 Diagnostik...24 De i utvärderingen ingående instrumenten för diagnostik...25 Resultat...30 Diskussion och sammanfattande kommentarer...45 Den typiska patienten...45 Om införandet av DBT genomförande och organisation...47 Litteraturförteckning...49

Inledning Hösten 2005 startade ett projekt för att införa dialektisk beteendeterapi (DBT) inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms Läns Landsting. Metoden finns utvärderad i flera studier för vuxna, men inte i lika stor utsträckning för ungdomar och det beslutades därför att en utvärdering av behandlingsresultaten var viktig. De första patienterna togs emot i början av 2006 och vid denna rapports tillkomst (mars/april -08) har 28 patienter avslutat behandlingen, varav 10 i förtid (behandlarens bedömning). Gruppen som bedömts färdigbehandlad är därmed inte så stor ännu att någon analys av utfallet är möjlig utan vi kommer i första hand att belysa hur patientgruppen som ingått i DBT-projektet ser ut. Dialektisk beteendeterapi utvecklades på 80-talet och har sin grund i kognitiv beteendeterapi, dialektisk filosofi och zen-buddistisk filosofi (Linehan, 1993, Kåver & Nilsonne, 2002). DBT tillkom för att underlätta behandlingen av personer med emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline personlighetsstörning) det vill säga personer med problem inom områdena impulsivitet, instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter, tomhetskänsla samt ofta återkommande självskada och självmordsförsök. Stressrelaterade paranoida tankegångar och dissociativa symtom förekommer också. När DBT har anpassats för ungdomar har man lagt till delar som tar tillvara föräldrar och andra närståendes möjlighet att bistå under behandlingen, men också att arbeta med nya förhållningssätt i familjen (Miller, Rathus, Linehan, 2007). I DBT-projektet i Stockholm har vi följande komponenter, som löper parallellt: individualterapi färdighetsträningsgrupp för ungdomar färdighetsträningsgrupp för föräldrar och andra viktiga personer och anhöriga familjesessioner telefonsupport för ungdom och föräldrar 1

Syfte och frågeställning Syftet med denna första rapport är att beskriva hur vi inom BUP Stockholm infört DBT och vilka anpassningar av metoden vi gjort för ungdomar samt att beskriva vad som karaktäriserar våra patienter genom att belysa detta ur några olika aspekter. Då vi tror att denna patientgrupp har stor komorbiditet har vi valt mätinstrument som vi tror kan belysa om så är fallet. Vi vill också veta funktionsnivå och få mer kunskap om hur dessa ungdomar hanterar stress och påfrestningar i livet och har använt skattningsskalor som kan ge information om detta. I den andra rapporten kommer vi att undersöka utfallet av behandling med DBT. Hypotesen är att behandlingen (DBT) kan påverka sådant som hantering av påfrestningar och stress, allmän funktionsnivå och kanske också komorbiditet. 2

Bakgrund Dialektisk beteendeterapi - en introduktion Dialektisk beteendeterapi har sin grund i kognitiv beteendeterapi och är till en början utvecklat för kroniskt suicidala individer. Därefter har DBT utvecklats till en behandling för personer som är självmordsnära och dessutom uppfyller kriterierna för emotionellt instabil personlighetsstörning (Borderline personlighetsstörning, BPD). DBT är även senare anpassad till behandling av personer som uppfyller BPD men har andra problembeteenden än självmordsbeteende/självskada, till exempel drogmissbruk. DBT kombinerar sedvanliga beteendeinterventioner såsom exponering, färdighetsträning, kognitiv omstrukturering, åtgärdsplaner och problemlösning med validering, medveten närvaro, ömsesidighet och fokus på relationen mellan patient och terapeut (Koerner & Linehan 2000). Således är DBT en behandlingsmetod som växt fram som en syntes mellan metoder som syftar till förändring och metoder som syftar till stöd och tröst (Kåver & Nilsonne, 2002). Den är uppbyggd för att vara en omfattande behandling som tar hänsyn till de svårigheter som personer med tung och komplex psykiatrisk problematik lever med. Svårigheter som personer med BPD kan leva med är en känslighet inför separationer från andra, impulsivitet, tomhetskänslor, återkommande självmordsförsök/självskada, stressrelaterade paranoida tankegångar och dissociativa symtom samt instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter (DSM IV). Omfattningen av behandlingen syftar till att möta upp vad dessa svårigheter för med sig i det dagliga livet på olika nivåer och behandlingen är därmed indelad i olika faser. De teoretiska hörnstenarna i DBT är inlärningsteori, kognitiv teori, dialektisk filosofi och zenbuddistisk filosofi. Inlärningsteorin är kärnan i behandlingen där förändring av destruktiva beteenden är i fokus. För att komplettera och underlätta detta är det av vikt att också acceptera ett problem som det ser ut just nu. Denna paradox, spänningen mellan att acceptera ett problem som det ser ut och arbeta hårt för att förändra den förde in den dialektiska teorin i DBT. Den kognitiva teorin, hur människan inhämtar information från omvärlden, hur man bearbetar den och hur man sedan använder den hjälper till att få en klarare bild av samspelet mellan känslor och tankar. Från zenbuddismen är mindfulness eller medveten närvaro hämtad. Att kunna vara här och nu utan att döma eller värdera är dels en färdighet för att lättare handskas med de starka känslor som dömande tankar kan leda till. Dels bidrar förmå- 3

gan att stanna upp och identifiera och bli medveten om vad som pågår i ens inre till att tiden mellan impuls och handling blir längre och valmöjligheterna till alternativa färdigheter ökar (Kåver & Nilsonne 2002). Faser i behandlingen Behandlingen är styrd av symtomens/svårigheternas allvarsgrad och det primära målet är att stabilisera patienten och få kontroll på destruktiva beteenden. Detta är ett övergripande mål som gemensamt diskuteras i en orienteringsfas där man även noggrant går igenom vad behandlingen innehåller, vilka förväntningar patient och terapeut har på behandlingen samt faktorer som kommer att försvåra behandlingen. När denna fas är genomgången och målen för behandlingen är tydliga och både patient och terapeut är överens om att påbörja behandlingen skriver man ett kontrakt. Längden på kontrakten väljs gemensamt och kontraktet förlängs om det är framsteg i behandlingen. I fas 1 riktar sig de specifika behandlingsmålen efter en hierarki av allvarlighet: (1) minska livshotande -och- självmordsbeteende, inklusive självskadebeteende; (2) minska beteende som stör behandlingen, speciellt bristande motivation och oövervägda avhopp; (3) minska mönster i livet som har en allvarlig effekt på patientens livskvalitet, inklusive axel 1-problematik som kräver sluten psykiatrisk vård; och (4) öka färdigheter i medveten närvaro, att stå ut i kris, att reglera känslor och att hantera relationer. Att uppnå kontroll av destruktiva beteenden i fas 1 ger möjlighet till att arbeta med andra viktiga mål, inklusive (5) att öka emotionella erfarenheter och lösa posttraumatiska responser (fas 2); (6) öka självrespekten och (7) kunna lösa de svårigheter livet för med sig (fas 3); och (8) öka förmågan att uppleva glädje i livet (fas 4) (Koerner & Linehan 2000). Behandlingens längd styrs av patientens och terapeutens målsättning med terapin, på kort och på lång sikt. 4

Tabell 1. Hierarkin av primära mål i DBT Orienteringsfas: Orientering till behandlingen samt överenskommelse om mål. Fas 1: 1. Minska suicidalt/självskadande beteende. 2. Minska terapistörande beteende. 3. Minska livskvalitetsstörande beteende. 4. Öka färdigheter A. Medveten närvaro. B. Hantera relationer. C. Reglera känslor. D. Att stå ut i kris/kaos. Fas 2: 5. Minska posttraumatisk stress Fas 3: 6. Öka självrespekten. 7. Uppnå egna livsmål. (Linehan, 1993) I DBT ingår komponenter för att tillmötesgå fem funktioner: (1) öka patientens förmågor och färdigheter (färdighetsträningsgrupp), (2) förbättra patientens motivation till förändring av dysfunktionella och smärtsamma beteenden till mer hjälpsamma alternativ (individuell psykoterapi), (3) se till att nya färdigheter generaliseras till patientens naturliga omgivning (genom detaljerad planering och telefonkonsultation mellan sessionerna), (4) strukturera omgivningen i de delar som är viktiga för att underlätta patientens och terapeutens utvecklingsmöjligheter (i första hand via patienten som talesman men även par- eller familjesamtal), och (5) öka terapeutens möjlighet och motivation att behandla patienten effektivt (regelbunden teamhandledning). I standard DBT är dessa funktioner således indelade i individuell psykoterapi, där även telefonkonsultation ingår och psykoedukativ färdighetsträning i grupp (Koerner & Linehan, 2000). 5

Individuell psykoterapi Den individuella psykoterapin i fas 1 koncentrerar sig på att noggrant göra beteendeanalyser över dysfunktionella beteenden (t ex självskada). I DBT kallas dessa beteendeanalyser för kedjeanalyser. Patient och terapeut går igenom sårbarhet, utlösande faktorer, tankar, känslor, kroppsliga sensationer, definierat problembeteende och konsekvenser för att lära sig att identifiera de omständigheter som leder till dysreglerade känslor och tydliggöra och underlätta var i kedjan som patienten kan pröva nya färdigheter. För att strukturera detta använder man sig av ett veckokort som patienten fyller i mellan sessionerna. När patient och terapeut går igenom veckokortet är det hierarkin som hjälper till att sätta agendan och vilket fokus man skall ha för sessionen. Individualterapin är således, i motsats till färdighetsträningen, inte manualstyrd utan principbaserad utifrån vad som hänt under den gångna veckan och inlärningsprinciperna styr valet av interventioner (Kåver & Nilsonne 2002). I DBT arbetar man med tre stora behandlingsstrategier. Acceptans- och valideringsstrategier syftar till att underlätta för patienten att stå ut med negativa händelser eller psykisk smärta. Dessa är en del av livet, de går inte att ta bort eller undvika och att ha en förmåga att kunna acceptera är väsentlig för alla. Dessutom är det en förutsättning för att kunna förändra sig själv eller andra. Att acceptera innebär att se verkligheten som den är utan att förvränga den eller värdera den, utan att försöka hålla kvar eller bli av med det man upplever. Validering är ett centralt begrepp i DBT (Fruzzetti & Iverson, 2004). Med validering menas bekräftelse av det som är giltigt, alltså att förstå, acceptera och respektera sina tankar, känslor och handlingar. Detta är det tydligaste sättet man kan förmedla acceptans på och står i motsats till problemlösning. Man kan validera tankar, känslor, beteenden och kroppsreaktioner men det är inte alltid man kan validera alla dessa samtidigt. I en situation med en självskada kan man validera genom att bekräfta känslan som ligger bakom eller den kortsiktiga konsekvensen av beteendet. Däremot är det inte möjligt att bekräfta handlingen utifrån de mål man satt upp med behandlingen; att sluta skada sig och hålla sig vid liv, eller målet med livet; att arbeta, ha familj m.m. För att komplettera den stödjande, validerande delen av behandlingen krävs också förändringsstrategier för att behandlingen skall bli DBT och för att man skall kunna förändra det som behöver förändras och det som går att förändra. Specifika förändringsstrategier är problemdefinition genom att göra beteendeanalyser och kedjeanalyser, psykopedagogik, problemlösning, exponering, kognitiv omstrukturering och arbete med kontingenser (sambandet 6

mellan situation, beteende och konsekvenser i en viss omgivning). Relationen mellan patient och terapeut är en viktig förstärkningskontingens som underlättar nyinlärning. Dialektiska behandlingsstrategier, där målet är att förtydliga motsatser, både i terapin och i patientens miljö. I behandlingen handlar det om behovet av både stabilitet och flexibilitet, krav och förståelse, acceptans och förändring. Exempel på specifika dialektiska strategier är att hitta visshet, användning av metaforer, paradoxer, att gå till ytterligheter och djävulens advokat. Detta för att uppnå en syntes av motsatser, att förflytta sig från antingen eller till både och ( Kåver & Nilsonne, 2002). I den individuella psykoterapin ingår det en möjlighet till telefonkonsultation. Denna möjlighet till att nå sin individualterapeut mellan sessionerna syftar framför allt till att coacha och generalisera färdigheter men också till att reparera eller säkerställa relationen mellan patient och terapeut. Färdighetsträning i grupp Ett av behandlingens mål är att öka patientens färdigheter. De färdigheter som ingår är speglade utifrån patientens svårigheter med emotionell instabilitet, impulsivitet och de medföljande svårigheterna i relationer till andra som det för med sig. Färdighetsträningen är manualstyrd och utgår från fyra moduler; medveten närvaro, att hantera relationer, att reglera känslor och slutligen, att stå ut när det är svårt. Medveten närvaro är grunden till alla de andra färdigheter man lär sig. Att kunna vara här och nu utan att döma eller värdera hjälper till och underlättar valet av andra färdigheter som i stunden är mest effektiva. Dessa moduler är rullande och varje modul tar mellan 5 och 8 veckor. Som patient går man oftast igenom varje modul minst 2 gånger under behandlingens gång (Linehan, 2000). För att förstärka och generalisera färdigheterna som man lär sig i gruppen använder man sig av hemuppgifter mellan varje tillfälle. Detta är en viktig del av gruppbehandlingen och första halvan av sessionen viks åt att gå igenom hur det har gått med hemuppgiften innan man sedan går igenom nya färdigheter. Ett annat sätt att generalisera färdigheter är den telefonkonsultation, nämnd ovan, man som patient har med sin individualterapeut. Studier Tidiga studier som gjorts på DBT visar, att framför allt självskadande beteende minskar (SBU Alert-rapport nr 2005-07). När man jämför DBT med andra behandlingsformer och treatment as usual (TAU) kunde man se minskade depressions- och ångestsymtom hos DBT-gruppen jämfört med TAU 7

(Binks et al. 2006). Likaså var medelvärdet för självmordstankar/självmordsfantasier lägre hos DBT-gruppen. Jämförelser mellan DBT och CCT (Client Centred Therapy) visar samma resultat. DBT-gruppen hade mindre depressionssymtom och mindre självmordstankar/självmordsfanta-sier. Ångestsymtomen var också mindre men beroende på vilket mätinstrument man valde. Författarnas slutsats i denna studie var att det finns gott hopp om att terapier för personer med Borderline personlighetsstörning har goda möjligheter till positiva effekter. Dock är studierna får få och för små för att dra säkra slutsatser. Vidare forskning behövs på området. Enligt Lars Göran Öst (2008) så behövs fler studier för att dra säkrare slutsatser av effekten av DBT. Jämförelser med psykodynamisk terapi efterlyses istället för TAU som kontrollgrupp samt att inkludera fler män i studierna. Dialektisk beteendeterapi för ungdomar DBT har utvecklats för ungdomar på flera håll både i Sverige och internationellt. 2007 kom också den första stora läroboken om DBT för ungdomar (Miller, Rathus & Linehan, 2007). I Uppsala har man utvärderat DBT-verksamheten (ett samarbetsprojekt mellan BUP och allmänpsykiatrin) och resultaten finns beskrivna i en psykologexamensuppsats (Hjalmarsson, 2005). Vi har inte hittat några andra publicerade svenska utvärderingar av DBT för tonåringar. I USA har Miller och Rathus (2002), jämfört ett 12-veckors DBT-program (29 patienter) med treatment as usual (82 patienter) (Rathus & Miller, 2002) och man fann skillnader i psykiatrisk slutenvård under behandlingstiden (0 % av deltagarna i DBT-gruppen och 13 % av deltagarna i TAU hade vårdats inom slutenvård). 62 % av ungdomarna i DBT-gruppen fullföljde behandlingen jämfört med 40 % i TAU-gruppen. Man såg ingen signifikant skillnad i frekvensen suicidförsök (3 % i DBT-gruppen, 9 % i TAU-gruppen) men man menar att det faktum att gruppen som erhöll DBT hade fler axel I diagnoser och var mer impulsiva kan förklara detta resultat. Man noterade en signifikant minskning av axel I och axel II symtomatologi liksom för självmordstankar efter DBT. Det finns också en studie av DBT för tonåringar i slutenvård (Katz et al, 2004). I denna jämförs DBT och Treatment as usual (TAU) för tonåringar som vårdas inom barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård på grund av självmordstankar eller genomfört självmordsförsök. I studien fann man att den avdelning som använde DBT hade signifikant färre incidenter (våld mot sig själv eller annan) under vårdtiden. 8

Sammantaget tycks det tydligt att fler behandlingsstudier där DBT jämförs med sedvanlig behandling behövs. Eftersom man oftast inte sätter axel II diagnoser vid arbetet med ungdomar får man istället definiera målgruppen på annat sätt. Grundproblematiken kan beskrivas som kroniska (över en längre tid bestående) problem med känsloreglering. Dessa svårigheter leder i sin tur till problem med att reglera beteenden och till olika beteenden som har funktionen att lindra eller försöka undvika starka och plågsamma känslor. Det som blir synligt för omgivningen blir ofta en räcka av kriser impulsivt, ofta självdestruktivt och riskfyllt beteende samt ofta också undvikanden (av känslor, av olika situationer etc). Här kan också självmordstankar och självmordsförsök komma in i bilden. Det är dessa självdestruktiva och riskabla beteenden man i DBT prioriterar högst att starta arbetet med och givetvis gör man på samma sätt i arbetet med tonåringar. Den s.k. biosociala teorin (Linehan, 1993) beskriver hur man i DBT ser på uppkomsten av de problem som finns vid borderline personlighetsstörning (BPD). Linehan menar att problemområdena vid BPD ses bäst som en dysfunktion i känsloregleringen som ett resultat av många faktorer snarare än en enda. I DBT antar man också att det finns ett kontinuum mellan hälsa och sjuklighet/symtom. Enligt den biosociala teorin finns både konstitutionella predisponerande faktorer som t.ex. temperament och känslighet och miljöfaktorer, det vill säga individens interaktion med omgivningen. Linehan (1993) talar om en transaktionell process där de i interaktionen ingående personerna påverkar interaktionen och själva interaktionen påverkar i sin tur personerna. Ett exempel är det känsliga och lättoroade barnet som har svårt att finna sig till rätta i olika situationer och svårt att komma till ro vilket kräver mycket av föräldrarnas förståelse och anpassning och gör att föräldrarna får anstränga sig till det yttersta, vilket i sin tur gör att de upplever stress. Detta påverkar förstås interaktionen med barnet. Ibland är barnets medfödda känslighet inte särskilt mycket större än de flesta barns känslighet utan istället kan traumatiska händelser eller en svår livssituation ha fört med sig svårigheter med känsloreglering. I DBT används termen validering när man beskriver hur en persons känslor, tankar, åsikter osv. bekräftas som giltiga ( valida ) av omgivningen oavsett om personer i omgivningen upplever samma känslor eller tycker likadant. I den biosociala modellen menar man att en invaliderande (icke bekräftande) omgivning medverkar till utvecklingen av borderline personlighetsstörning. 9

Till skillnad från i DBT för vuxna befinner sig ju tonåringen oftast i sin ursprungsmiljö dvs. den miljö som kan ha varit eller fortfarande är - invaliderande. Det är dock viktigt att lyfta fram att det kan röra sig om en alldeles väl fungerande familj (som t.ex. för andra syskon är alldeles tillräckligt bekräftande) som just för detta barn inte varit tillräckligt validerande på grund av att de krav barnet ställt i form av känslighet, oförutsägbarhet etc. gjort det alltför svårt för föräldrar och närstående att förstå. Det finns ju också andra miljöer (förskola och skola) som spelar en viktig roll under uppväxten och där det finns stor risk för invalidering av ett barn med extra stor känslighet, impulsivitet, blyghet eller andra krav som överstiger omgivningens förmåga att förstå och bekräfta. Olika traumatiska händelser är exempel på sådant som kan öka känsligheten, men som i sig också kan vara gravt invaliderande (som t ex olika former av övergrepp och mobbning där ju inte ens personen i sig respekteras). Givetvis är det viktigt att det inte finns pågående övergrepp eller andra i sig traumatiserande händelser som pågår i ungdomens liv när man ska arbeta i DBT. I dessa ärenden krävs förstås kontakt med socialtjänst. Idéer om varför DBT kan passa tonåringar Det finns studier som visar att andelen ungdomar som fullbordar en traditionell öppenvårdsbehandling t. ex efter suicidförsök är nedslående liten. I DBT arbetar man aktivt med att öka och hålla motivationen uppe. Man arbetar också hela tiden med terapistörande beteenden som t.ex. att undvika svåra ämnen, att genomgående svara vet inte osv. När självskada och återkommande självmordsförsök för patienten blivit inlärda metoder för att hantera känslomässig smärta/lidande kan det vara så att andra coping-möjligheter saknas och faktiskt behöver läras in, det vill säga, i DBT ser man inte problemet som ett utslag av bristande motivation eller manipulation utan en brist på andra färdigheter för att ta hand om sig i svåra situationer. I DBT finns tydligt uttalade antaganden som terapeuten rättar sig efter, bland annat att patienter gör så gott de kan. (Vilket inte hindrar att patienter ofta behöver kämpa ännu hårdare!) Ungdomar är ofta känsliga för att uppleva någons slags underläge eller patientroll och kan tänkas uppskatta denna mycket medvetna linje. Den tydliga målhierarkin i arbetet liksom struktur i både individual- och gruppsessioner gör att ungdomen vet vad man kan förvänta sig. I DBT ingår alltid att man i slutet av sessionen har en stund av avslutning om så behövs för att inte patienten ska lämna mottagningen alldeles emotionellt dysreglerad. Detta underlättar för ungdomen att våga lita på att man kommer från sin session i hyfsat skick även om den avhandlat svåra 10

saker. Kanske ska man träffa kamrater eller åka till skolan efteråt och då upplevs detta som mycket viktigt. När behandlingen riktar sig mot hela familjen får man möjlighet att arbeta med båda sidor i den transaktionella modellen, det vill säga att minska emotionell dysreglering (hos både ungdom och vid behov hos föräldrar i krislägen) och därigenom möjliggöra ett mer adekvat uttryck av känslor samt att öka validering (från föräldrarnas sida, men som en bieffekt ofta också hos ungdomen). Valideringen för med sig minskad emotionell dysreglering som i sin tur gör att känslor uttrycks tydligare och därmed banar väg för ytterligare validering av t.ex. dessa känslor. (Fruzzetti & Shenk, 2005 samt Fruzzetti, 2006). Validering/bekräftelse Minskad känslomässig dysreglering Tydligt uttryck av känslor, tankar etc. Figur 1. Modell validering Anpassningar av DBT för ungdomar Av litteratur och artiklar samt personlig kommunikation med andra ungdoms-dbt-team framkommer att man oftast gör några former av anpassning när man arbetar med tonåringar. Här följer korta sammanfattningar av vad som förefaller vara de vanligaste anpassningarna: Färdighetsträning för familjer och/eller föräldrar Inkludera familjesessioner Lägga till nya färdigheter för föräldrar/familjer Orientera nätverket (släkt, skola, ev. socialtjänst etc.) Telefonkonsultation till föräldrar Förkorta behandlingstiden Förenkla och ungdomsanpassa arbetsblad och hemuppgiftsblad för ungdomarna 11

Fördelar med att involvera föräldrar/närstående i behandlingen Som redan har beskrivits innebär föräldrars och andra närståendes medverkan en möjlighet att arbeta på båda sidor i den transaktionella modellen. Ökad validering har i studier visat sig ha flera positiva effekter på både familjeklimat och enskilda familjemedlemmars välbefinnande (Fruzzetti & Shenk, 2005). Anhöriga kan också hjälpa ungdomen att omsätta nya färdigheter (eller komma ihåg att använda gamla färdigheter) i praktiken, det vill säga att generalisera dem i den vanliga miljön. Föräldrar kan på så sätt bli coacher och modeller för sitt barn. Vidare kan terapeuten ta hjälp av föräldrarna i arbetet med att inte förstärka självskada, självmordsförsök och andra farliga beteenden utan istället uppmärksamma och förstärka funktionella beteenden som t.ex. att uttrycka känslor och att söka hjälp. När föräldrars och närståendes kunskaper och egna färdigheter ökar kan detta i sin tur tänkas leda till att även syskon till den identifierade patienten gagnas. Färdighetsträning för familjer I gruppen ingår ett antal tonåringar och deras föräldrar. Antalet tonåringar kan varieras beroende av hur många anhöriga som deltar så att inte gruppen blir för stor totalt sett. Runt 10-12 deltagare rekommenderas (Miller et al. 2007). Finns inte någon förälder som kan delta försöker man involvera någon annan viktig vuxen t.ex. en släkting eller en socialsekreterare. Gruppen träffas en gång i veckan och däremellan har man hemuppgifter. Fördelen med färdighetsträning för ungdomen tillsammans med föräldrar/förälder/annan närstående är att man kan rollspela aktuella svåra situationer och direkt i gruppen prova nya förhållningssätt samt öva in dessa. På detta sätt kan familjer stödja varandra och det står klart för både ungdom och föräldrar att andra familjer brottas med liknande problem. Man tänker också att de vuxnas närvaro kan minska tonåringarnas eventuellt störande beteende i grupp. Nackdelar kan tänkas vara att varken tonåringar eller föräldrar känner att de kan vara riktigt uppriktiga om problem och att det kan bli problematiskt i gruppen för de tonåringar som har gravt dysfunktionella föräldrar. Färdighetsträning för föräldrar/närstående parallellt med färdighetsträning för ungdomar Som vi har förstått av kollegor i landet är detta den vanligaste formen av föräldramedverkan i de svenska DBT-team som vänder sig till ungdomar. Man använder då ett för föräldrar (eller annan närstående) anpassat material som 12

bygger på de vanliga DBT-färdigheterna, men på ett avkortat sätt och där man lagt till psykoedukativa avsnitt och lagt särskild vikt vid kommunikation och validering. Man går också igenom inlärningsprinciper och diskuterar föräldradilemman, det vill säga för familjer aktuella dialektiska dilemman som t.ex. att normalisera patologiska beteenden (t ex självskada) kontra att patologisera normala tonårsbeteenden (t ex konflikter, skoltrötthet mm). Ett annat dialektiskt dilemma är ytterligheterna auktoritär kontroll kontra total uppgivenhet vad gäller regler och överenskommelser. Vår egen erfarenhet är att en grupp bestående av 10-12 personer fungerar bra och att det har gått bra att inkludera mor- och farföräldrar när dessa har haft stor roll i ungdomens liv eller en familjehemsförälder för ungdomar som är placerade i familjehem. Vi erbjuder möjlighet för separerade föräldrar att välja om de vill delta i samma grupp eller gå i olika grupper. Telefonkonsultation för föräldrar och/eller närstående I enlighet med ovanstående kan det vara en god idé att erbjuda vägledning per telefon för föräldrar när det är krislägen. Det kan röra sig om att ungdomen befinner sig i kris och det är risk för självmordsförsök eller självskada eller en svår konfliktsituation, som man inte kommer ur på egen hand. Tanken är att om vi coachar föräldern så kan denne i sin tur coacha sin tonåring. Föräldrar som befinner sig under stark press med stor oro för sitt barn kan t ex behöva hjälp att lugna sig själv och reda ut vad som är bäst att göra i stunden. Liksom för telefonkonsultation till ungdomarna rör det sig om korta telefonsamtal med fokus på vilka färdigheter som kan användas. Lägga till färdigheter för familjer/föräldrar Det färdighetsträningsprogram som beskrivs av (Miller et al. 2007) och den version som utarbetats av Fruzzetti innehåller liknande tillägg som redan beskrivits, diskussion av olika vanliga föräldradilemman, bekräftelse/validering, kommunikation och psykoedukativa avsnitt om t.ex. emotionell känslighet/instabilitet. Inkludera familjesessioner DBT När ungdomar och föräldrar/närstående går i skilda färdighetsträningsgrupper blir familjesessioner en möjlighet att anpassa färdigheter för en enskild familjs behov och att hjälpa dem omsätta dessa i praktiken. Familjesessionerna har flera syften: I början av kontakten orientera till metoden, biosociala modellen etc. 13

Som ett komplement till individualterapin genom att föräldrarna engageras som sitt barns färdighets-coacher för att generalisera färdigheter i vardagen. Gemensamt utforska problemsituationer/problembeteenden. Kedjeanalyser för hela familjen där vars och ens känslor och tankar under ett händelseförlopp blir tydliga och där man precis som i individualterapin arbetar med att föra in nya färdigheter och förhållningssätt. Arbeta med relationsproblem i familjen och också stärka relationen mellan familjemedlemmar genom t.ex. arbete med medveten närvaro och acceptans i relationer. Att hjälpa föräldrarna att i praktiken omsätta det de lär sig i föräldragruppen. Även i familjesessioner prioriteras först sådana problem som är potentiellt livsfarliga eller hotar patientens hälsa som suicidalt beteende, självskada eller annat farligt och riskfyllt beteende. Orientera nätverket I sedvanlig DBT för vuxna lägger man tonvikten på konsultation till patienten när det gäller hans eller hennes kontakt med omgivningen som t.ex. myndigheter, arbetsgivare, läkare etc. Detta innebär att terapeut och patient gemensamt förbereder patienten på t ex ett möte med en socialsekreterare och hur han eller hon på bästa sätt kan föra sin talan. Endast i nödfall är det terapeuten som för patientens talan. I arbetet med minderåriga går det inte att lika konsekvent hålla den här linjen. Upptäcks att en ungdom far illa i sin hemmiljö är vi naturligtvis skyldiga att underrätta sociala myndigheter och det kan ibland vara mycket svårt för en tonåring att få gehör för sina behov i skolan utan hjälp av en vuxen. Behandlingen kan bli än mer effektiv om omgivningen fått information om hur arbetet i DBT går till och då kan möten med släktingar, socialsekreterare, kontaktpersoner eller skolpersonal vara av stort värde. Förkortad behandlingstid En del DBT-program som vänder sig till ungdomar har en förkortad behandlingstid. I Miller et al. (2007) beskrivs ett 16-veckors program med möjlighet till förlängning för t.ex. arbete med trauma eller helt enkelt för att förlänga behandlingstiden till 32 veckor genom att man deltar i en fortsättningsgrupp ( graduate group ). Man kan också lägga in booster-sessioner. 14

Man har bedömt att det är lättare att sälja in behandlingen om tonåringen får klart för sig att det gäller en överskådlig tid. Även om vi förstått att man på de flesta håll i Sverige inte har regelrätta program på ett visst antal veckor så har man ofta valt att skriva kontrakt för kortare perioder i taget (t.ex. tre eller fyra månader) och sedan utvärdera och förlänga behandlingen vart efter. En förkortad behandlingstid kräver att man komprimerar eller minskar ner på antalet färdigheter som gås igenom i färdighetsträningsgrupperna. Förenkla och ungdomsanpassa arbetsmaterialet På många håll har man valt att anpassa arbetsmaterialet till målgruppen. De arbetsblad och hemuppgifter som finns i färdighetsträningsmanualen (Linehan, 1993) är ju utformade för att passa vuxna med exempel valda från vuxnas vardag. Anpassningarna kan innebära att man gjort om layout, minskat textens omfång, bytt ut svåra ord och anpassat exempel till ungdomars förhållanden. 15

16

DBT-projektet BUP Stockholm Införande och tillämpning av DBT inom BUP i Stockholm Första träffen för att diskutera införandet av DBT hölls i maj 2004 på BUPkliniken. Efter det hölls några träffar till under 2004. Flera medarbetare inom slutenvården inom barn och ungdomspsykiatrin fick erbjudande om att gå en heldags workshop som hölls av DBT-terapeuten och DBT-utbildaren Charles Swenson. En bit in på hösten 2004 stannade planeringsarbetet upp utifrån direktiv från ledningen som höll på att planera för BUP 2005 och önskade se över hur behandling med DBT skulle kunna förankras inom hela organisationen, det vill säga inte primärt bara inom slutenvården. Under våren 2005 startade planeringen återigen. Nu blev det beslutat att DBT projektet skulle starta med en utbildnings- och planeringsdel under hösten 2005 och tillhöra BUP:s specialenheter. Medarbetarna skulle vara ca 20 stycken och komma från öppenvård, mellanvård och slutenvård. Förutom projektledare och projektsamordnare skulle en assistent arbeta så gott som heltid inom projektet, övriga medarbetare skulle arbeta 40-50 % i projektet och övrig tid på sin andra arbetsplats. Medarbetarna utsågs av de olika verksamhetsområdenas chefer. I juni 2005 samlades majoriteten av de medarbetare som skulle komma att ingå i arbetsgruppen för första gången. Dessa personer hade olika yrken med varierad erfarenhet, ålder, kön och vidareutbildning. De yrken som var representerade var psykolog, barn- och ungdomspsykiater, specialpedagog, sjuksköterska, socionom, skötare/behandlare. Utbildningen planerades under våren 2005 av DBT-projektet och Utbildningsenheten (UBi). Detta gjordes genom undersökning av vilka utbildningsinsatser som vore bäst med tanke på de tilltänkta medarbetarna och patientgruppen. Stöd och råd hämtades ifrån DBT-teamet i Uppsala. Som en introduktion till DBT-projektets start gick en inbjudan ut till samtliga enheter inom BUP i Stockholm om 3 halvdagar med fokus på självskada, självmord och Dialektisk beteende terapi för samtliga medarbetare under 2005. De inbjudna föreläsarna var Agnes Hulten, Olle Sundh, Anna Kåver och Alan Fruzzetti. Hösten 2005 började DBT projektets utbildning med ca en dag per vecka. Under denna termin fokuserade vi på tre större utbildningssatsningar: Metoden, DBT dialektisk beteende terapi Behandlingsstrategier utifrån ett barn och ungdomsperspektiv Familjeterapi DBT 17

Bordelineenheten, Psykiatricentrum Karolinska, höll i den grundläggande DBT-utbildningen. Efter det kom DBT-teamet, BUP Uppsala, och förmedlade behandlingsstrategier utifrån ett barn- och ungdomsperspektiv. Under en vecka i december 2005 fick vi ytterligare kunskaper om DBT och behandlingen kopplad till familjer av Alan Fruzzetti. Andra utbildningsområden handlade om mindfulness - medveten närvaro, KBT-metoder och studiecirkel med genomgång av Cognitive behavioral Treatment for Bordeline Personality Disorder av Marsha Linehan (1993). Under hösten 2005 deltog samtliga medarbetare i planeringsarbetet. De olika arbetsområdena var metodinnehåll, remissförfarande, utvärdering, utveckling av material, personallogistik, fortsatt utbildningsplanering samt iordningställande av lokal etc. Under hösten 2005 åkte DBT-projektets medarbetare ut till öppenvårdsmottagningar, mellanvårdsenheter och Kliniken (f.d. slutenvården) och informerade om DBT och remissförfarandet. Det smidigaste sättet visade sig vara att komma till de olika enheternas konferenser. Detta arbete fortsatte en bit in på 2006 för att samtliga enheter skulle erhålla samma information inför starten. Tidsmässigt sammanföll informationsarbetet med en stor omorganisation inom BUP-divisionen, vilket gjorde att många enheter var fullt upptagna med detta och att det ibland var svårt att hitta tid för information. Arbetet med ungdomarna och deras familjer startade våren 2006. Innan dess hade ett intensivt arbete pågått om hur logistiken skulle vara upplagd för att alla delar i DBT runt ungdomarna och deras familjer skulle fungera på bästa sätt. Nu delades arbetsgruppen upp på fyra DBT-team med ca fem personer i varje team. De flesta medarbetare var på DBT-projektet två dagar i veckan. En veckodag har varit gemensam för alla medarbetare och man har då kunnat ha ett gemensamt möte för att diskutera flera olika frågor; remisser, grupper, utveckling, utvärdering, praktiska saker, teknik, utbildning m.m. En viktig del av dessa mötesdagar har varit vår gemensamma mindfulness-övning. Efterhand så glesades dessa träffar ut till varannan vecka och varannan vecka deltog en teamansvarig från varje team i ett kortare remissmöte i stället. Vi har också haft olika utbildningsinsatser kontinuerligt. Alan Fruzzetti har föreläst och handlett oss under några dagar varje termin. Detta har resulterat i två examina: DBT- intensive och DBT-advanced. Andra utbildningsinsatser har DBT-teamet i Uppsala och Bordelineenheten, Psykiatricentrum Karolinska, ansvarat för. KBT-utbildning från medarbetare på DBT-projektet, mindfulness på Stockholms buddhistcenter, föreläsning om suicidriskbedömning, introduktion till SCID II, studiecirkel utifrån Dialectical Behavior 18

Therapy with suicidal Adolescents av Alec Miller (2007) är andra utbildningsinsatser som förekommit dessa dagar. De fyra DBT-teamen har haft handledning 2½ timme/vecka. Handledare har varit leg. KBT-psykoterapeuter med mångårig erfarenhet av arbete i DBTteam. Höstterminen 2007 halverades tiden med handledare närvarande vid DBT-team till varannan vecka och varannan vecka fortsatte arbetet som vanligt och medarbetarna svarade själva för handledning av varandra. Som en del i metodutbildningen har också varje medarbetare fått adherensskattning/metodtrogenhet av en hel session under 2 timmar av någon av våra handledare (dock inte den ordinarie handledaren), några fick denna adherens-skattning av utomstående terapeut. Varje team har avsatt ca ½-1 timme i veckan för att gå igenom team, överenskommelse, information till mottagningar som skickat remisser och för att bestämma tider för familjesamtal, förbereda inför kommande utbildningsmoment m.m. Behandlingsupplägget DBT-projektets olika behandlingsdelar: Individualterapi; 1 tim/vecka Färdighetsträningsgrupp; 2,5 tim/vecka Föräldra- och anhörigfärdighetsträningsgrupp 2,5 tim/ 9 gånger Familjesamtal DBT Individuellt/ ca 1 gång/mån Telefonkonsultation till ungdomen och föräldrarna Kvällar och helger DBT konsultationsteam 2,5 tim/vecka Individualterapin Veckokortet är en viktig del i den individuella terapin, liksom kedjeanalysen som utgår ifrån känslor/impulser/händelser i veckokortet. Veckokortet är alltid hemuppgift och utifrån veckokortet ser man hur ungdomens vecka varit och gör en kedjeanalys utifrån aktuell situation. I individualterapin följs DBT: s hierarki: självmords- och självskadebeteende, terapistörande beteende samt livskvalitetsstörande beteende. Här används olika pedagogiska metoder, bland annat whiteboard där kedjeanalysen ritas upp av terapeuten och så småningom av ungdomen, övning genom rollspel och arbete med känslor, tankar och beteenden som uppkommer direkt i rummet. 19

Färdighetsträningsgrupp Två behandlare leder gruppen och upp till 8 ungdomar deltar i varje grupp. Här lär man ut färdigheter utifrån de olika modulerna i DBT: medveten närvaro, relationer, stå ut i kris och känslor. Varje modul tar 5 till 6 gånger, förutom medveten närvaro som återkommer två gånger mellan de övriga modulerna. Det material som används är Marsha Linehans manual och Alec Millers manual, som bygger på ursprungsmanualen, men är modifierad för att passa ungdomar. I gruppen ligger fokus på färdigheter, att dela med sig och förmedla hur man kan göra i olika situationer då färdigheterna varit hjälpsamma för ungdomarna. I färdighetsträningen ingår hemuppgifter, rollspel, diskussioner, genomgång av materialet med hjälp av olika pedagogiska metoder samt medveten närvaroövningar m.m. Färdighetsträningsgrupper för ungdomar Vid projektets slut pågår 5 grupper per vecka (en varje veckodag på eftermiddagen). Tiden varierar för de olika grupperna, den tidigaste gruppen startar kl:13.00 och den senaste gruppen startar kl:16.00 för att underlätta för så många ungdomar som möjligt att hitta en tid som går att kombinera med skola/praktik. Ledarna för grupperna har i regel ansvarat för en grupp under 1 till 2 terminer. Detta för att alla medarbetare skulle få möjlighet att arbeta med alla delar i behandlingen. Färdighetsträning för föräldrar/andra närstående Under projekttiden har 11 grupper genomförts och två ytterligare grupper pågår. Flertalet av medarbetarna har genomfört en grupp och några har genomfört upp till tre grupper. Grupperna har haft 7-14 deltagare, snittet har varit 9 deltagare. I princip har det startat en grupp varannan månad. DBT-konsultationsteam Teamets regelbundna möten för handledning och hjälp för alla teamets medlemmar att bedriva metodenlig DBT ( adherence ) och att klara de känslomässiga påfrestningar som det innebär att arbeta med patienter som är emotionellt instabila, självskadande och suicidala. Vi har under projekttiden haft fyra team med 4-6 medlemmar per team. DBT är en team-behandling, med detta menas att behandlingen inte är DBT om terapeuten inte regelbundet får konsultation och handledning i ett behandlingsteam. Syftet är att hjälpa och stötta terapeuten genom att antingen backa upp terapeuten, bekräfta förhållningssätt och ge hjälp att stå fast vid valda strategier eller hjälpa terapeuten att tänka om och söka nya vägar. I 20

teamet tränar vi oss i att ge och ta, och i att acceptera patienterna och oss själva precis som vi är. Om vi har ett validerande/bekräftande förhållningssätt till varandra som kollegor i teamet ökar sannolikheten också för att vi ska validera våra patienter (Kåver & Nilsonne 2002). Detta är enligt Linehan (1993) en viktig del av teamöverenskommelsen: That is, therapists agree to treat each other at least as well as they treat their patients. En annan viktig del med teamet är att överenskommelsen också innefattar att alla terapeuteter observerar sina egna personliga och professionella gränser och att teamets medlemmar stöttar varandra i detta viktiga åtagande (Linehan 1993). Studier enligt (Perseius, 2006) visar på minskad utbrändhet hos terapeuterna i DBT konsultationsteam, till skillnad från treatment as usual då det gäller patientgruppen. Syskongrupp I BUP Stockholms DBT-projekt har vi även lagt till möjligheten för syskon att delta i grupp för syskon (med endast 3-5 sessioner) då vi fått önskemål om detta från deltagande familjer. Fokus har varit syskonens situation i familjen och information om DBT samt genomgång av olika färdigheter. Beskrivning av patienterna i DBT, BUP Stockholm Urval av patienter För att komma till DBT-projektet krävs att behandlaren på den BUP-mottagning patienten går på gjort bedömningen att patienten tillhör målgruppen. Till hjälp har vi på BUP:s intranät en checklista samt att vi inför projektets start besökt samtliga BUP-mottagningar för att informera om behandlingsmetod, målgrupp, remissgång etc. Målgrupp är ungdomar t.o.m. 17 års ålder som har ett återkommande självskadebeteende och/eller har gjort upprepade självmordsförsök och/eller har de drag som kännetecknar emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline personlighetsstörning) (Kåver & Nilsonne, 2002, Linehan 1993). Vi har som inklusionskriterium att ungdomen uppfyller minst tre kriterier för borderline personlighetsstörning (enligt DSM IV) helt. Att patientgruppen har en stor komorbiditet finns visat i flera studier, t.ex. i (Hjalmarsson, 2005), (Zanarini, Frankenburg, Hennen et al, 2004). Studier har visat att tonåringar med depression och samsjuklighet i alkohol/drogmissbruk, uppförandestörning och/eller borderline personlighetsstörning utgör en särskild riskgrupp för 21