Norra Stockholms psykiatri, Affektivt centrum Projektansvarig Mikael Landén IT-stöd för strukturerad dokumentation vid bipolär sjukdom Rapport från satsning på psykiatri och socialtjänst för personer med psykisk sjukdom och/eller psykiska funktionshinder
IT-stöd för strukturerad dokumentation vid bipolär sjukdom 2 Metoder för att utvärdera psykiatrisk vård Bakgrund Bipolär sjukdom kallas även manodepressiv sjukdom. Den drabbar mellan 1 och 2 % av befolkningen och är parallellt med schizofreni en av de två tunga psykiatriska sjukdomarna. Det är ett förbisett faktum att obehandlad bipolär sjukdom är lika allvarlig och får lika förödande konsekvenser som schizofreni. En kvinna som drabbas av bipolär sjukdom vid 25 års ålder förlorar i genomsnitt 9 år av förväntad livslängd på grund av rent somatiska problem som exempelvis hjärtkärlsjukdom. Vidare förlorar hon i genomsnitt 14 år av normalt arbetsliv och löper hela 20 % risk att begå självmord utan behandling. Missbruk är snarare regel än undantag och sjukdomen kompliceras av de mellanmänskliga konflikter - privat och i arbetslivet - som följer på en mani eller depression. Människor som drabbats av bipolär sjukdom är således högutnyttjare inte bara av psykiatrisk utan även av somatisk vård. Ett problem - som är generellt för all typ av psykiatrisk vård - är att det saknas metoder för objektiv uppföljning av såväl enskilda patienter som hela verksamheter. Huruvida en verksamhet är bra eller dålig, effektiv eller ineffektiv, är därför i allt väsentligt höljt i dunkel. För att kunna utveckla psykiatrin i riktning mot en effektiv evidensbaserad vård med patientens behov i fokus krävs metoder för uppföljning. Vårdens verksamhet dokumenteras som bekant i journalsystem som - trots att de idag oftast är elektroniska - skrivs på samma sätt som på pappersjournalens tid. Så kallad "fri text" står för den överväldigande delen av dokumentationen vilket har till följd att datormediets möjligheter - som beslutsstöd i mötet med patienten, för uppföljning eller forskning - inte alls utnyttjas. För att kunna draga nytta av datamediets fördelar måste journaldokumentationen i psykiatrin struktureras. Inom ramen för detta projekt avser vi därför utveckla metoder för strukturerad journaldokumention och visa på de möjligheter som detta ger. SYFTE Syftet med detta projekt var att utveckla och utvärdera en kostnadseffektiv modell för tidig upptäckt och systematiserad uppföljning av unga med bipolär sjukdom. Inom ramen för detta projekt utvecklas därför en metod för strukturerad journaldokumentation som medger utvärdering av verksamheten. Användningsområdet för en sådan strukturerad journalföring inskränker sig dock inte till bipolär sjukdom utan kan användas för alla psykiatriska sjukdomar. Målet är att de arbetsmetoder som befinns användbara och effektiva skall kunna användas nationellt i befintlig psykiatrisk verksamhet. Metod Vi avsåg därför utarbeta ett datoriserat formulär där bland annat aktuella symptom, stressfaktorer, psykiskt status, skattningar, behandling och biverkningar dokumenteras genom val bland färdiga svarsalternativ. Utöver den standardiserade informationen behöver endast minimala volymer fri text noteras. Den registrerade informationen kan generera en konventionell journaltext som blir lätt att läsa. Metoden skulle även kunna användas för att enkelt överföra information till kvalitetsregister. Formuläret, som inte
IT-stöd för strukturerad dokumentation vid bipolär sjukdom 3 är mer omfattande än ett A4-ark, skulle utformas i dialog mellan utvecklare och klinikern för att inmatningen ska kunna ske på mest användarvänliga sätt. Genomförande En IT-konsult (Peter Printzén) anlitades för att tillsammans med oss utveckla en dataapplikation som gör det möjligt att dokumentera utredningen genom Anamnesprotokollet (strukturerat utredningsinstrument för bipolära syndrom som redovisats i annan rapport) se via Internet. Vi kallar denna applikation för SBP-online. SBP-online är nu fullt fungerande och används kliniskt i vid Norra Stockholms psykiatri och vid Sahlgrenska universitetsssjukhuset. SBP-online kommunicerar med det nationella kvalitetsregistret för bipolär sjukdom, BipoläR. Detta innebär att alla patienter som utreds med Anamnesprotokollet och dokumenteras i SBP-online automatiskt nyregistreras i det nationella kvalitetsregistret (givet att patienten lämnat samtycke). SBPonline är fri att använda för alla psykiatrer i Sverige som önskar ansluta sig. En demoversion finns tillgänglig för den som vill skapa sig en uppfattning om systemet. Gå till: https://nat1.uas.se/sbp_demo/user Logga in med Användarnamn: emil och Lösenord kraepelin. Under Anamnesprotokoll, klicka på Visa pausade, klicka på Anna Svensson. Därefter kan man pröva funktionerna. Gränssnittet är anpassat för att läkaren eller sköterskan skall kunna fylla i formuläret med patienten i rummet om så önskas. Det vanligaste är dock att utredaren fyller i pappersversionen och sedan matar in uppgifterna i datorn. Systemet påminner automatiskt om när det är dags för årsuppföljning. Även årsuppföljningarna är sammankopplade med det nationella kvalitetsregistret. Oss veterligen är detta den första möjligheten att utreda patienten via en on-lineapplikation som sedan automatiskt överför informationen till ett kvalitetsregister. Utredningar med SBP-online ger möjlighet för mycket detaljerade uppföljningar såväl på individ- som gruppnivå. I SBP-online ingår även en funktion som kallas Besöksprotokollet. Detta är ett instrument för strukturerade journalanteckningar efter läkarbesök. Tanken är att läkaren fyller i ett Besöksprotokoll på datorn vid varje återbesök och att detta ersätter diktatet. I Besöksprotokollet dokumenteras bland annat aktuella symptom, stressfaktorer, psykiskt status, skattningar, behandling och biverkningar genom val bland färdiga svarsalternativ. Utöver den standardiserade informationen behöver endast minimala mängder fri text noteras.
IT-stöd för strukturerad dokumentation vid bipolär sjukdom 4 SBP-online skickar därefter uppgifterna till datajournalen som genererar en konventionell journalanteckning som läses som vanlig text. Detta förfarande höjer kvaliteten på återbesöksanteckningar genom att det tvingar läkaren att ange allt som listas i Besöksprotokollet. Eftersom dessa uppgifter dessutom sparas i strukturerad form är det lätt att söka information och sammanställa aggregerad statistik, något som är omöjligt med dagens ostrukturerade datajournaler. Projektet styrkor respektive svagheter + Sammanfattningsvis har vi utvecklat en modell för diagnostik, omhändertagande och uppföljning av patienter med bipolär sjukdom. Denna modell kan exporteras till andra affektiva mottagningar i landet.
IT-stöd för strukturerad dokumentation vid bipolär sjukdom 5 + Vi har visat att det går att utreda och dokumentera på ett strukturerat sätt även i psykiatrin. Detta innebär kvalitetsförbättringar för vården. Utredning och omhändertagande blir mindre beroende av vilken behandlare patienten hamnar hos och behandlingsresultaten går att följa på individ och gruppnivå med hjälp av IT-system. - Vår modell är utvecklad för bipolär sjukdom och kan inte direkt användas för exempelvis allmänpsykiatriska mottagningar. Med modifieringar skulle dock flera metoder kunna användas för andra sjukdomsgrupper.