Urininkontinens Organisation och omhändertagande i primärvården i Örebro län.

Urininkontinens Organisation och omhändertagande i primärvården i Örebro län. Gunnel Andersson Leg.ssk, Uroterap, Med.dr. Urologkliniken, Universitetssjukhuset Örebro Karin Franzén överläkare. Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset Örebro Jan-Erik Johansson överläkare, professor. Urologkliniken, Universitetssjukhuset Örebro Eva Sahlberg-Blom Leg ssk., Med dr, Hälsoakademin, Örebro Universitet. Kerstin Nilsson överläkare, docent, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset Örebro

Introduktion Urininkontinens (UI) är enligt litteraturen vanligt förekommande i hela världen 1-6. I en tidigare studie fann vi att 19 procent av befolkningen i Örebro län angav UI, med en högre prevalens bland kvinnor än bland män 7. Det är emellertid de äldre i samhället som rapporterar högst frekvens av UI och som även är besvärade av andra sjukdomar och handikapp 5, 8-11. Bland personer över 80 år anger 28-56 procent UI och bland personer boende på särskilt boende rapporteras prevalensen UI så hög som 70-84 procent. 12-14. Flera studier har visat att UI kan resultera i försämrad livskvalitet och påverkan på det dagliga livet 8, 15, 16 men trots det väljer majoriteten att inte söka hjälp 1-3, 7, 17, 18. Det är i flera fall besvärens svårighetsgrad som avgör om en person önskar hjälp eller inte 19, 20, men många äldre uttrycker också acceptans och vilja att klara sig själv 21, 22. Dessutom beskrivs problem i kontakten med vården vilket kan vara en betydelsefull anledning till att flera avstår från att söka vård. Det kan innebära svårigheter att få tid till läkare, brist på läkarkontinuitet, rädsla för att inte bli tagen på allvar 21 och bland personer med utländsk bakgrund kan dessutom kommunikationssvårigheter spela roll 23. Vården måste därför på flera sätt optimeras för att möta de personer med UI som önskar hjälp för sina besvär. Detta är viktigt från ett patientperspektiv för att öka patientens livskvalitet, liksom från ett ekonomiskt perspektiv då den totala kostnaden för endast inkontinenshjälpmedel i Sverige år 1999 beräknades till 925 miljoner kronor. En kostnad som till år 2010 uppskattas öka med 11 procent på grund av den ökande andelen äldre i samhället och människors ökande kunskap om möjligheten att få kostnadsfria inkontinenshjälpmedel 24. Många kvinnor kan få relativt enkla och effektiva behandlingar inom primärvården 25, 26 men studier har visat att vården av speciellt äldre oftare befäster läckagen än botar. Detta finns bland annat beskrivet från en studie som undersökte sjuksköterskors hantering av UI bland äldre 27. Även Sandvik et al fann att äldre personer oftare endast erbjöds inkontinenshjälpmedel medan yngre personer kunde erbjudas undersökningar, bäckenbottenträning eller operation 28. Watson (2003) rapporterade från en studie att 99 procent av de äldre boende på vårdhem i USA använde inkontinensskydd men endast ett fåtal av dem hade undersökts eller erbjudits behandling för UI 29. Det finns också beskrivet att sjuksköterskor så väl som distriktsläkare har låg förväntan att bota UI, och att flera även uttrycker bristande kunskap i omhändertagandet av patienter med UI 27, 30. Att använda vårdriktlinjer i vården av patienter med UI är en väg till att förbättra och effektivisera vården 25, 31, vilket kan leda till bot eller reducering av graden av läckage och

ökad livskvalitet 25. År 2000 utgavs SBU-rapport 143 Behandling av urininkontinens 4. I den poängteras primärvårdens viktiga roll i inkontinensvården och behovet av evidensbaserade vårdriktlinjer. I samband med rapportens publicering, startade i Örebro län ett arbete med att förbättra inkontinensvården, där en tvärprofessionell grupp med distriktssköterskor, uroterapeuter, sjukgymnaster, distriktsläkare och specialistläkare (urolog- och kvinnokliniken) från primärvården och slutenvården arbetade tillsammans med att ta fram gemensamma vårdriktlinjer. Dessa utformades i enhet med de rekommendationer som framkom i SBUrapporten. I vårdriktlinjerna föreslås att distriktssköterskan har den första kontakten med patienten, tar en adekvat anamnes, fastställer graden av påverkan på patientens livskvalitet samt utför kompletterande undersökningar såsom urinprov, miktionslista, blöjvägningstest, residualurinkontroll och provokationstest (efter läkarordination). Dessutom initieras behandlingar såsom bäckenbottenträning, miktionsregim, vätskekontroll och toaletträning. I vårdriktlinjerna finns också rekommendationer att distriktsläkaren skall kontaktas vid urinvägsinfektion, blod i urinen, trängningar, uttalad stressinkontinens, äldre patienter, behov av gynekologisk undersökning, urinläckage hos män, obstruktionssymptom, läkemedelsjustering eller om patienten önskar sådan kontakt. Dessutom rekommenderas läkarkontakt om ingen förbättring har uppnåtts 3-5 månader efter insatt behandling. Vårdriktlinjerna distribuerades till alla vårdcentraler i Örebro län år 2000 och i samband med införandet anordnades föreläsningar om UI. Syftet med denna studie var att undersöka vårdcentralernas organisation av inkontinensvården år 1999 och 2008, åtta år efter riktlinjernas införande, samt att undersöka om distriktssköterskornas omhändertagande kan anses vara i överensstämmelse med vårdriktlinjernas rekommendationer. Dessutom undersöks kostnaden för inkontinenshjälpmedel år 2000 samt 2007. Metod År 1999 före införandet av vårdriktlinjerna, genomfördes en enkätundersökning med målet att undersöka hur inkontinensvården var organiserad på vårdcentralerna i Örebro län. Ett frågeformulär med 30 frågor skickades ut till alla vårdcentralschefer i länet (n=29). Frågorna handlade bland annat om antalet personer som sökte hjälp för UI varje månad, diagnosregistrering, omhändertagandet, vidare remittering och uppföljning.

I mars år 2008 skickades en ny reviderad enkät ut till vårdcentralscheferna i länet (n=29). Syftet var att undersöka om omhändertagandet av patienter med UI förändrats sedan vårdriktlinjerna infördes. Den nya enkäten innehöll endast de 12 viktigaste frågorna, vilka ändå medgav jämförelse. Dessutom ombads en distriktssköterska på varje vårdcentral (n=29) att besvara fyra beskrivna patientfall. Olika svarsalternativ följde varje patientfall, vilka skulle besvaras med ja eller nej. Dessa alternativ var konstruerade efter vårdriktlinjernas rekommendationer. Svarens överensstämmelse mot riktlinjerna evaluerades subjektivt och graderades som; god, relativt god och dålig. Även kostnaden för inkontinenshjälpmedel i Örebro län har undersökts år 2000 samt 2007, vilka inhämtades från Centrum för hjälpmedel, Örebro läns landsting. Resultat Av de tjugonio organisationsenkäter som skickades ut till vårdcentralerna i Örebro län år 1999 och 2008 återsändes sexton organisationsenkäter (55 %), med samma svarsfrekvens vid båda tillfällena. Vilka vårdcentraler som besvarat enkäten vid respektive år är dock inte studerat. År 2008 skickades även tjugonio patientfallsenkäter ut vilket besvarades av sjutton distriktssköterskor (58 %). Tabell 1. Örebro läns vårdcentralers organisation av inkontinensvård, år 1999 samt 2008 (n=16). År 1999 År 2008 Fråga Ja Nej Ja Nej Diagnosregistrering, UI 8 5 13 3 Diagnosregistrering distriktssk. 1 13 0 16 Registrering hjälpmedel 12 3 11 5 Uppföljning inkontinenshjälpmedel 8 7 12 4 Används vårdprogram 1 14 14 1 Finns inkontinensansvarig distriktssk. 1 13 10 6 Åtta år efter vårdriktlinjernas införande registrerade fler läkare UI som enskild diagnos. Vårdriktlinjerna användes i stor omfattning och det var också vanligt att vårdcentralerna hade en inkontinensansvarig distriktssköterska med det övergripande ansvaret för inkontinensvården. (tabell 1).

Distriktssköterskorna använde år 2008 i större utsträckning strukturerad anamnes och det var vanligt att miktionslistor, blöjvägningstest, urinprov och livskvalitetsmätning användes i evalueringen av läckagen. Bäckenbottenträningsinformation gavs av distriktssköterskan och distriktsläkaren förskrev läkemedel såsom östrogen och antikolinergika i större utsträckning år 2008 än 1999 (tabell 2). Tabell 2. De utredningar och behandlingar som används av distriktsläkare och distriktssköterskorna år 1999 och 2008 (n=16). År 1999 År 2008 Läkare Distriktssk Läkare Distriktssk Utredningar Ja Ja Ja Ja Strukturerad anamnes 12 8 12 14 Miktionslista 6 0 11 11 Blöjvägningstest 0 1 1 10 Provokationstest 3 0 4 0 Urinodl/sticka 13 5 13 13 Bäckenbottenkontroll 8 0 8 3 Res.urinmätning 7 0 4 5 Livskvalitet 3 4 1 8 Gyn. undersökning 14 0 16 0 Prostatapalpation 13 0 16 0 Behandlingar Information toalett- 2 2 1 3 assistans Blåsträning 4 5 7 9 Bäckenbottenträning, 6 10 6 15 enkel info. Bäckenbottenträning, 1 1 2 8 med uppföljning Östrogen 11 3 16 2 Antikolinergika 9 2 16 0 Enkät /patientfall till distriktssköterskor Distriktssköterskorna (n= 19) besvarade ett frågeformulär om hur de avsåg hantera fyra olika patientfall. De flesta av dem hade lång erfarenhet av arbetet som distriktssköterska (median 15 år, range 2-34 år), men endast tre av dem hade deltagit i inkontinenskurs el dyl. sedan distriktssköterskeutbildningen. Sexton av dem var ansvariga för inkontinensvården på sin

vårdcentral. De förskrev inkontinenshjälpmedel till ca 1-12 patienter per vecka men initierade utredning och behandling mer sällan (ca 0-1/vecka upptill 6 gånger/år). Patientfall 1. En 49- årig kvinna söker distriktssköterskemottagningen för urininkontinens. Hon är gift och har tre barn, arbetar heltid inom kommunens hemsjukvård. Besväras av urinläckage då hon lyfter och hostar vilket hon upplever mycket besvärande. I detta patientfall skulle majoriteten av distriktssköterskorna avsätta tid för samtal, ta strukturerad anamnes och urinprov. Tolv av dem avsåg att be patienten att fylla i en miktionslista före besöket men endast fem skulle be patienten att utföra en blöjvägningstest. Som behandling angav de flesta att de skulle informera patienten om UI samt ge bäckenbotteninformation. Dessutom skulle hälften av dem förskriva inkontinenshjälpmedel till patienten. Nio distriktssköterskor avsåg att kalla tillbaka patienten för utvärdering och lika många menade att de skulle remitera patienten till distriktsläkare (tabell 3). - Detta omhändertagandet är i relativt god överensstämmelse med vårdriktlinjerna. Patientfall 2. En 77-årig kvinna, söker på distriktssköterskemottagningen för urininkontinens. Hon är änka sedan många år, är pigg och aktiv i olika föreningar. Medicinerar sedan ett år med T Furix dagligen och påtalar att hon efter det besväras av stora urinläckage då hon inte hinner till toaletten men även läckage då hon promenerar, hostar, och nyser. Upplever detta mycket besvärande och begränsande. Detta patientfall skulle utredas som det föregående med strukturerad anamnes och urinprov. Få skulle använda blöjvägningstest men några distriktssköterskor kommenterade äldres svårigheter att utföra dessa. De flesta avsåg att ge information ang UI, bäckenbotteninformation samt förskriva inkontinenshjälpmedel. Flera skulle också instruera blåsträning samt kontrollera patientens vätskeintag. De planerade också i större utsträckning att remittera patienten till distriktsläkaren för bedömning (tabell 3). - Omhändertagande med god överensstämmelse med vårdriktlinjerna. Patientfall 3. En 69 årig kvinna söker på distriktssköterskemottagningen för att få inkontinenshjälpmedel. Hon är aktiv, tränar och reser mycket. Läckageproblemen började för ca 3 år sedan och hon använder sedan dess skydd som hon själv köper i affären. Hon använder dessa främst då hon

tränar, reser eller vid de tillfällen då hon inte har tillgång till toalett i närheten. Uppger att läckagen inte är något stort problem för henne. Utredning vid detta patientfall är i enhet med de övriga patientfallen, men här noterar flera distriktssköterskor att de inte skulle förskriva inkontinenshjälpmedel då hennes besvär är så ringa. Det var även skillnad beträffande remittering till distriktsläkare (tabell 3). - Omhändertagande med relativt god överensstämmelse med vårdriktlinjerna men några planerade att konsultera distriktsläkaren trots relativt små besvär av UI. Patientfall 4. En 76 årig man söker distriktssköterskemottagningen för urininkontinens. Han är nyinflyttad till staden och har inte haft någon kontakt på vårdcentralen tidigare. Uppger att han en längre tid besvärats av täta urinträngningar och att han nu senaste veckorna också besväras av urinläckage då han promenerar, hostar eller lyfter. Nämner också att han sista tiden ökat i vikt. Patientfallet med mannen är det handläggandet som skiljer sig mest från de övriga fallen (tabell 3). Här anger 15 distriktssköterskor att de skulle remitera patienten till distriktsläkaren och många skriver i text att de genast skulle ge patienten en snar tid till distriktsläkaren för undersökning utan att de vidtar några undersökningar. Dock skulle drygt hälften av distriktssköterskorna avsätta tid för samtal, strukturerad anamnes samt urinprov och dessutom initiera behandling såsom bäckenbottenträning, blåsträning eller vätskekontroll (tabell 3). - Majoriteten angav ett omhändertagande i god överensstämmelse med vårdriktlinjerna där det rekommenderas att alla män bör få tid till distriktsläkare. Dock avsåg några att utreda och ge behandling, vilket inte är i överensstämmelse med vårdriktlinjerna eftersom patienten kan ha överrinningsinkontinens.

Tabell 2. Distriktssköterskornas svar ( n = 19 ), hur de skulle hantera de 4 givna patientfallen (antal Ja-svar). Patientfall 1. Patientfall 2. Patientfall 3. Patientfall 4. Utredningar Tid avsatt för ett besök 16 16 18 11 Samtal 17 17 18 11 Strukturerad anamnes 18 18 19 11 Urinsticka/urinodling 16 16 17 8 Miktionslista 12 11 13 5 Blöjvägningstest 5 6 3 1 Residualurinmätning 3 1 1 4 Behandlingar Information ang. inkontinens 18 18 18 11 Förskriva hjälpmedel 10 18 8 7 Instruera bäckenbottenträn. 18 18 18 7 Instruera blåsträning 9 12 10 5 Vätskekontroll 8 10 9 6 Remittera till distriktsläkare 9 14 7 15 Återbesök distriktssköterska 9 10 8 3 Distriktssköterskornas beskrev i text att de upplevde omhändertagandet av patienter med UI positivt, de träffade patienter som var tacksamma över att deras problem togs på allvar men de beskrev också problem med att många patienter inte vill diskutera UI och att flera söker hjälp relativt sent. De kommenterade dessutom språkproblem i kontakten med patienter från andra kulturer. Kostnad för inkontinenshjälpmedel Kostnad för inkontinensartiklar i Örebro län har förvånansvärt nog inte ökat under åren 2000 till 2007. Däremot har en omfördelning skett mellan de olika produktgrupperna. Totalt ses en minskning av kostnaden för droppskydd med 2,3 miljoner kr. Däremot har blöjkostnaden och därmed större skydd ökat med ca 1 miljon kr för personer boende i eget boende med kommunal hjälp. Dessutom har kateterkostnaden ökat med 1,5 miljoner kr (Tabell 4).

Tabell 4. Kostnaden (SEK) för förbrukningsartiklar år 2000 samt 2007 för brukare boende i enskilt boende samt enskilt boende med kommunal hjälp. År 2000 År 2007 Produkt Enskilt boende Enskilt boende Enskilt boende Enskilt boende Landsting med kommunal Landsting med kommunal hjälp hjälp Droppskydd 4 003 552 1 401 113 2 426 974 689 461 Blöjor 1 470 132 1 995 726 1 272 033 2 873 810 Fixeringsbyxor 238 615 249 455 66 642 115 523 Lakan/underlägg 695 689 1 068 118 647 806 1 056 367 Katetrar* 2 868 787 413 026 4 345 699 519 007 Urinuppsamlings 178 988 262 197 153 050 298 597 påsar Urindroppsamlare 66 500 64 306 53 824 29 733 Övrigt 85 277 27 025 86 262 5640 Totalt 9 607 540 5480966 9 052 291 5 587 938 Kronor Totalt/år 15 088 506 14 640 229 * Avser kvarkateter såväl som tappningskatetrar Kostnaden för inkontinenshjälpmedel i kommunens särskilda boenden år 2000 samt 2007 visar emellertid på en klar minskning. År 2000 var kostnaden 14 090 462 kr medan det år 2007 hade reducerats till 10 187 678 kr. (skillnaden i antal boende och åldersfördelningen de aktuella åren är inte studerat). Diskussion Organisationen och omhändertagandet av patienter med UI har enligt denna undersökning förbättrats de senaste åtta åren. De framtagna vårdriktlinjerna används på de flesta vårdcentraler och många har avsatt en speciell distriktssköterska med ansvar för patienterna med UI. Omhändertagandet är enligt patientfallen övervägande i god eller relativt god överensstämmelse med vårdriktlinjerna. Dessa riktlinjer var framtagna av en grupp där distriktssköterskor och distriktsläkare så väl som specialister inom urologi samt gynekologi ingick och var anpassade efter vården på vårdcentralerna vilket kan vara en anledning till det

positiva resultatet i undersökningen. Watson (2003) beskriver motsatt resultat från ett vårdhem i US, där vårdriktlinjer inte användes och att basalutredning av patienternas urinläckage saknades 29. I den här undersökningen har vi emellertid inte studerats hur riktlinjerna följs i kommunernas särskilda boenden. Sjuksköterskebaserade inkontinensmottagningar har visat positiva resultat med reducerat urinläckage, ökad livskvalitet 32, 33 och dessutom minskat behov av inkontinenshjälpmedel 32. Dessutom har studier visat positiva resultat av bäckenbottenträning och trängningsstrategier 34, ett resultat som även rapporteras bland äldre multisjuka patienter 35. Det finns dock beskrivet att sjuksköterskor så väl som läkare har låg förväntan att bota patienter med UI och att de uttrycker kunskapsbrist i omhändertagandet 27, 30. Huruvida distriktssköterskorna upplevde att de hade kunskap angående UI var inte en fråga i vår studie men endast 3 av de 19 distriktssköterskorna som besvarade patientfallsenkäten angav att de hade någon vidareutbildning eller kurs om UI sedan distriktssköterskeutbildningen, trots att sexton av dem var inkontinensansvariga på sin vårdcentral. Bristen på kunskap om UI och omhändertagandet av denna patientgrupp är ett problem och all personal som omhändertar patienter med UI bör ha möjlighet till fortbildning. Med hänsyn till både samhällskostnaden och patientens livskvalitet bör detta vara en angelägenhet för vårdcentralerna såväl som för hälso- och sjukvårdens huvudmän. Kostnaden för inkontinenshjälpmedel i länet är hög men förvånansvärt nog har inte kostnaden ökat under åren 2000-2007. Detta är sannolikt ett resultat av den upphandling av inkontinensprodukter som genomfördes år 2005 vilket medförde andra prissättningar, men dessutom har en omfördelning av kostnaden skett mellan produktgrupperna. Kostnaden för lättare inkontinensskydd har minskat medan kostnaden för tyngre blöjor har ökat (tabell 4.). Förklaringen kan vara flera. Dels har marknadsföringen av inkontinensskydd i matvaruaffärerna ökat och det finns nu ett större utbud av mindre inkontinensskydd att köpa för dem som inte önskar kontakta vården för förskrivning. Kanske har också vården av personer med lättare UI förbättrats vilket resulterat i minskad förbrukningen av droppskydd. De troligaste förklaringarna är emellertid att personerna som vårdas hemma på senare år blivit sjukare, har svårare UI och därför är i behov av tyngre inkontinensskydd men det kan även bero på förskrivarens benägenhet att förskriva tyngre blöjor. Vems behov tillgodoses? Vårdtagarens önskan om ett litet, smidigt och mindre varmt skydd eller vårdgivarens som kan se fördelar om större blöjor används, då det kan medföra färre hjälpbesök i hemmet med mindre frekventa toalettbesök och blöjbyten. Den ökade kateteranvändningen har också medfört kostnadsökning, sannolikhet beror detta på ett aktivt arbete med att lära personer med

kvarvarande kateter att självtappa sig. Detta har resulterat i ökad kostnad de senaste åren men förhoppningsvis också, ökad livskvalitet och minskade urinvägsinfektioner. Undersökningen har utgjorts av två olika frågeformulär. Organisationsenkäten skulle besvaras av ansvarig vårdcentralschef på respektive vårdcentral men dessvärre återsändes endast 16 av 29 enkäten, vilket måste ses som en brist i undersökningen. De svar som erhölls visade på en förbättring av inkontinensvården men givetvis kan det vara de som förbättrat vården för patienterna med UI som svarat på enkäten, vilket kan ge en falsk positiv bild. Svarsfrekvensen för de fyra patientfallen som skulle besvaras av en distriktssköterska på respektive vårdcentral var något bättre (19 svar av 29). Att använda patientfall (vinjetter) för att studera omhändertagandet av patienter finns även tidigare beskrivet 36-39. Det finns emellertid även här brister i undersökningen då distriktssköterskan skulle fingera omhändertagandet av fyra olika patienter med UI. Givetvis är det risk att svaret som erhållits är det omhändertagandet som distriktssköterskan upplever att de förväntas svara enligt vårdriktlinjerna och inte det faktiska omhändertagandet. Resultatet visar ändock att distriktssköterskorna inte var ense i sin hantering vilket i detta fall styrker metoden. Sammanfattning Åtta år efter vårdriktlinjernas implementering i Örebro län har omhändertagandet av patienter med UI förändrats. I primärvården används vårdriktlinjerna i relativt stor utsträckning och det finns på flera vårdcentraler särskilda distriktssköterskor som ansvarar för omhändertagandet av patienter med UI. Enligt de patientfall som besvarades var omhändertagandet i god samt relativt god överensstämmelse med vårdriktlinjerna vilket kan tolkas som att dessa har haft ett bra genomslag på vårdcentralerna. Det framkom emellertid att även om majoriteten distriktssköterskor hade lång erfarenhet, hade endast ett fåtal deltagit i vidareutbildning eller kurs inom ämnet urininkontinens. Fortlöpand fortbildning inom urininkontinens för alla som arbetar med denna patientgrupp är mycket viktigt och kan resultera i ökad livskvalitet för patienten och effektivare vård vilket sannolikt även reducerar kostnaden för inkontinenshjälpmedel.

References 1. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol 2000;53(11):1150-7. 2. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 2004;93(3):324-30. 3. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynaecol Obstet 2003;82(3):327-38. 4. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Behandling av urininkontinens. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2000. 5. Teunissen TA, van den Bosch WJ, van den Hoogen HJ, Lagro-Janssen AL. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15(1):10-3; discussion 3. 6. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998;46(4):473-80. 7. Andersson G, Johansson JE, Garpenholt Ö, Nilsson K. Urinary Incontinence - Prevalence, Impact on Daily Living and Desire for treatment. A population-based Study. Scand J Urol Nephrol 2004;38(2):117-22. 8. Dubeau CE, Simon SE, Morris JN. The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2006;54(9):1325-33. 9. Huang AJ, Brown JS, Thom DH, Fink HA, Yaffe K. Urinary incontinence in older community-dwelling women: the role of cognitive and physical function decline. Obstet Gynecol 2007;109(4):909-16. 10. Stenzelius K, Westergren A, Thorneman G, Hallberg IR. Patterns of health complaints among people 75+ in relation to quality of life and need of help. Arch Gerontol Geriatr 2005;40(1):85-102. 11. Stenzelius K, Mattiasson A, Hallberg IR, Westergren A. Symptoms of urinary and faecal incontinence among men and women 75+ in relations to health complaints and quality of life. Neurourol Urodyn 2004;23(3):211-22. 12. Aggazzotti G, Pesce F, Grassi D, Fantuzzi G, Righi E, De Vita D, et al. Prevalence of urinary incontinence among institutionalized patients: a cross-sectional epidemiologic study in a midsized city in northern Italy. Urology 2000;56(2):245-9. 13. Hellström L, Ekelund P, Milsom I, Mellstrom D. The prevalence of urinary incontinence and use of incontinence aids in 85-year-old men and women. Age Ageing 1990;19(6):383-9.

14. Hellstrom L, Ekelund P, Milsom I, Skoog I. The influence of dementia on the prevalence of urinary and fecal incontinence in 85-year-old men and women. Arch Gerontol Geriatr 1994;91:11-20. 15. Engstrom G, Henningsohn L, Steineck G, Leppert J. Self-assessed health, sadness and happiness in relation to the total burden of symptoms from the lower urinary tract. BJU Int 2005;95(6):810-5. 16. Fultz NH, Rahrig Jenkins K, Ostbye T, Taylor DH, Jr., Kabeto MU, Langa KM. The impact of own and spouse's urinary incontinence on depressive symptoms. Soc Sci Med 2005;60(11):2537-48. 17. Vandoninck V, Bemelmans BL, Mazzetta C, Robertson C, Keech M, Boyle P, et al. The prevalence of urinary incontinence in community-dwelling married women: a matter of definition. BJU Int 2004;94(9):1291-5. 18. Perry S, Shaw C, Assassa P, Dallosso H, Williams K, Brittain KR, et al. An epidemiological study to establish the prevalence of urinary symptoms and felt need in the community: the Leicestershire MRC Incontinence Study. Leicestershire MRC Incontinence Study Team. J Public Health Med 2000;22(3):427-34. 19. Andersson G, Johansson JE, Sahlberg-Blom E, Pettersson N, Nilsson K. Urinary incontinence--why refraining from treatment? A population based study. Scand J Urol Nephrol 2005;39(4):301-7. 20. Teunissen D, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in community dwelling elderly: are there sex differences in help-seeking behaviour? Scand J Prim Health Care 2004;22(4):209-16. 21. Andersson G, Johansson JE, Nilsson K, Sahlberg-Blom E. Accepting and adjusting: older women's experiences of living with urinary incontinence. Urol Nurs 2008;28(2):115-21. 22. Walters K, Iliffe S, Orrell M. An exploration of help-seeking behaviour in older people with unmet needs. Fam Pract 2001;18(3):277-82. 23. Andersson G, Johansson JE, Nilsson K, Sahlberg-Blom E. Perceptions of urinary incontinence among Syrian Christian woman living in Swedwn- an interview study. Accepted for publication in Journal of transcultural Nursing 2009. 24. Samuelsson E, Mansson L, Milsom I. Incontinence aids in Sweden: users and costs. BJU Int 2001;88(9):893-8. 25. Seim A, Sivertsen B, Eriksen BC, Hunskaar S. Treatment of urinary incontinence in women in general practice: observational study. BMJ 1996;312(7044):1459-62. 26. Williams KS, Assassa RP, Smith NK, Jagger C, Perry S, Shaw C, et al. Development, implementation and evaluation of a new nurse-led continence service: a pilot study. J Clin Nurs 2000;9(4):566-73.

27. Dingwall L, McLafferty E. Do nurses promote urinary continence in hospitalized older people?: An exploratory study. J Clin Nurs 2006;15(10):1276-86. 28. Sandvik H, Hunskaar S, Eriksen BC. Management of urinary incontinence in women in general practice: actions taken at the first consultation. Scand J Prim Health Care 1990;8(1):3-8. 29. Watson NM, Brink CA, Zimmer JG, Mayer RD. Use of the Agency for Health Care Policy and Research Urinary Incontinence Guideline in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2003;51(12):1779-86. 30. Teunissen D, van den Bosch W, van Weel C, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in the elderly: attitudes and experiences of general practitioners. A focus group study. Scand J Prim Health Care 2006;24(1):56-61. 31. Roe B, Moore KN. Utilization of incontinence clinical practice guidelines. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001;28(6):297-304. 32. Borrie MJ, Bawden M, Speechley M, Kloseck M. Interventions led by nurse continence advisers in the management of urinary incontinence: a randomized controlled trial. CMAJ 2002;166(10):1267-73. 33. Williams KS, Assassa RP, Cooper NJ, Turner DA, Shaw C, Abrams KR, et al. Clinical and cost-effectiveness of a new nurse-led continence service: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55(518):696-703. 34. Tadic SD, Zdaniuk B, Griffiths D, Rosenberg L, Schafer W, Resnick NM. Effect of biofeedback on psychological burden and symptoms in older women with urge urinary incontinence. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):2010-5. 35. McDowell BJ, Engberg S, Sereika S, Donovan N, Jubeck ME, Weber E, et al. Effectiveness of behavioral therapy to treat incontinence in homebound older adults. J Am Geriatr Soc 1999;47(3):309-18. 36. Cooper G, Watt E. An exploration of acute care nurses' approach to assessment and management of people with urinary incontinence. J Wound Ostomy Continence Nurs 2003;30(6):305-13. 37. Peabody JW, Luck J, Glassman P, Dresselhaus TR, Lee M. Comparison of vignettes, standardized patients, and chart abstraction: a prospective validation study of 3 methods for measuring quality. JAMA 2000;283(13):1715-22. 38. Peabody JW, Liu A. A cross-national comparison of the quality of clinical care using vignettes. Health Policy Plan 2007;22(5):294-302. 39. Sandvik H. Criterion validity of responses to patient vignettes: an analysis based on management of female urinary incontinence. Fam Med 1995;27(6):388-92.