God palliativ vård state of the art Professor i palliativ medicin, överläkare Karolinska institutet, Stockholm Stockholms sjukhem 2015-03-11 Professor P Strang
Vård av döende Vård av döende har alltid funnits, men palliativ vård av döende har inte funnits! Den palliativa vården uppstod som en motreaktion mot dålig vård av döende, med brister på: Smärtbehandling och annan symtomkontroll Brister på helhetssyn kropp och själ Brister i psykologiskt och existentiellt stöd
Palliativ vård idag Handlar inte bara om döendefasen Palliativ vård är inte = vård av kronisk sjukdom
Skillnad mellan palliativ sjd och kronisk sjukdom Kronisk sjukdom T ex diabetes, Höft- och ledvärk hos äldre Kroniskt eksem Livslångt för resten av livet, men förväntas inte bli dödsorsak Palliativ diagnos T ex spridd cancer, långtgången demens Svår hjärtsvikt Svår KOL = förväntad dödsorsak (om inget annat hinner före.!) 2015-03-11 Professor P Strang
Palliativt förhållningssätt För att säga att man arbetar med palliativ vård, måste man ha ett palliativt förhållningssätt
Palliativt förhållningssätt: 4 dimensioner Fysiskt (smärta, andnöd, illamående osv) Psykiskt (oro, nedstämdhet, sömn, förvirring osv) Socialt (relationer, närstående, boendet osv) Existentiellt (dödsångest, mening, skuld osv) De fyra dimensionerna bildar en odelbar helhet kropp och själ påverkar varandra 2015-03-11 Professor P Strang
Kropp och själ Gammal döende kvinna Svåra smärtor av sin cancer (VAS 7), trots att hon har alla mediciner Morfinpump, NSAID, kortison, gabapentin Doshöjningar har inte hjälpt Mycket stark dödsångest Efter samtal i en vecka om livet och döden Klart minskad smärta (VAS 2-3) Mycket lägre doser smärtstillande!
Palliativt förhållningssätt: 4 dimensioner som bildar en odelbar helhet Fysiskt (smärta, andnöd, illamående osv) Psykiskt (oro, nedstämdhet, sömn, förvirring osv) Socialt (relationer, närstående, boendet osv) Existentiellt (dödsångest, mening, skuld osv) 4 hörnstenar = våra arbetsredskap Symtomkontroll (i vid bemärkelse) kommunikation/relation, teamarbete, närståendestöd Att ha ett tydligt övergripande mål: Livskvalitet 2015-03-11 Professor P Strang
Varför är hörnstenarna viktiga? Symtomkontroll Om vi inte är bra på t ex smärta, andnöd, svårt illamående, kommer patienten bli rädd och får dödsångest Om vi inte är bra på symtom, får anhöriga oro/ ångest Kommunikation / relation Om vi skapar god kontakt, blir patienten lugnare, vågar slappna av och mår bättre! Vanligaste orsaken till att läkemedel inte fungerar är att patienten inte tar dem, för hon litar inte på vården! Teamarbete Vid svåra problem behöver vi hjälpas åt!! Närståendestöd Närstående har sin egen kris. Lugna närstående skapar lugna patienter!
Den palliativa vårdens mål Tidigare handlade palliativ vård bara om döendefasen Idag både Tidig palliativ fas ( Palliativ vård enligt SoS) Man kan fortfarande påverka grundsjukdomen (men inte bota) Mål livskvalitet och livsförlängning Kan vara allt från veckor till flera år! Sen palliativ fas ( Palliativ vård i livets slutskede enl. SoS) Man kan inte längre påverka grundsjukdomen Mål: livskvalitet (men inte livsförlängning) Oftast veckor- någon månad Den akuta döendefasen I typfallet 1-2 dygn 2015-03-11 Professor P Strang
Är alla palliativa patienter gamla? 28 årig kvinna med spridd underlivscancer. Frånskild, ett barn på 2 år Palliativa problem att lösa: Fysiskt: Nervsmärta som inte längre svarar på morfin Psykiskt: oro, nedstämd, svårt att sova Socialt: Mycket illaluktande rikliga flytningar och blödningar Existentiellt: skall dö snart, har inte ordnat för barnet, har inte pratat med barnet Palliativ vård kan behövas i alla ålderskategorier.
Äldre patient 86 årig kvinna med demens och hjärtsvikt Problem att lösa: Fysiskt: sväljer fel. Får lunginflammationer. Har ont men kan inte tala om det (pga demens). Har svårt att andas (pga. hjärtsvikt? Eller pga att hon svalt fel?) Psykiskt: Förvirringstillstånd pga hjärtsvikt och feber. Sover inte. Socialt:Var skall hon vårdas? Hur stöttar man hennes medelålders barn som inte känner igen hennes beteende. Existentiellt: Kvinnan upprepar vill dö, vill dö Barnen har sin egen kris. Hur hjälper man?
Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård (Socialstyrelsen) (1) En gemensam uppfattning om vårdens innehåll underlättar! Vilken fas? Är patienten i en tidig eller sen fas? Eller omedelbart döende? Fyra dimensioner, fyra hörnstenar: Hur beaktar man de fyra dimensionerna? Hur arbetar man med de fyra hörnstenarna?
Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård (Socialstyrelsen) (2) Anpassad palliativ vård Handlar inte bara om cancer, utan även om demens, svår KOL, hjärtsvikt, ALS osv Måste utformas utgående från behoven! Vården vid cancer och demens ser inte lika ut! Samordning på alla nivåer Kommun och landsting Fast vårdkontakt (läkare eller MAS) Närstående har rätt till stöd! Etiska frågor Man kan göra allt, men när kan allt skada?
Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård (Socialstyrelsen) (3) Specifika åtgärder som rekommenderas: Fortbildning och handledning Regelbunden skattning av smärta och andra symtom Samtal med patienter - och närstående om vårdens innehåll och riktning i livets slutskede
Nationella vårdprogrammet Gäller den sena fasen ( palliativ vård i livets slutskede ) Handlar om allmänna principer men ger också råd vid olika symtom Den första versionen gäller för 2012-2014 Ny version på gång (revidering) Kommer också att ha vissa bilagor med praktiska råd
Min hemsida www.peterstrang.se Här kan man beställa mitt månatliga nyhetsbrev med praktiska tips (gratis) som skickas via e-mail. Tips om böcker, t.ex.:
Dagens utmaningar Att arbeta optimalt, inte maximalt Vi kan göra allt idag, men vi bör göra lagom Palliativt synsätt genomsyrar arbetet Prover och röntgen kan behöva tas, men bara om man tror att provsvaret gör att vi kan lindra lidande (inte bara för säkerhets skull ) Behandla eller inte behandla lunginflammation hos akut döende? Nej om patienten verkar lugn och opåverkad Ja om behandlingen minskar lidandet
Morgondagens utmaningar Dagens palliativa vård utgår till stor del från behovet hos cancerpatienter Morgondagens palliativa vård tar fram skräddarsydd vård utgående från behovet hos patienter med: Cancer KOL Svår hjärtsvikt Demens ALS Njursvikt osv osv.
Läromedel Landstingets vård Strang & Beck-Friis: Palliativ medicin och vård, 4e uppl (Liber 2012). Kommunen Strang: Palliativ vård inom äldreomsorgen (Vårdförlaget 2012).