Palliativ vård vid hjärtsvikt Linköping 090305 Claes Lundgren AHS-Viool, Skellefteå Lasarett
2007 www.fasut.nu
Strategier vid palliation av hjärtsvikt 11 mil
Palliation vid AHS-Viool som ej hör till det onkologiska området Hjärtsvikt NYHA-klass 3b - 4 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) eller lungfibros med respiratorisk svikt ALS FAP Uremi
Hjärtsvikt 10% av personer över 75 år har hjärtsvikt 30 000 insjuknar varje år med symtom Ökande incidens Medianålder 75 år 50 % överlever > 6 år med dagens behandling NYHA-klass IV = mortaliteten 40-50% per år
Hjärtsviktens patofysiologi Orsak (t.ex. hjärtinfarkt, hypertoni, aortastenos, carcinoid) Pumpförmågan reduceras, slagvolymen minskar Kompensatoriska mekanismer: Hjärtförstoring Aktivering av neurohormonella system: Sympatikus ökar kontraktionsförmågan Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) påverkar perifera kärl och njurarnas funktion. Medför salt och vätskeretention.
Systolisk och/eller diastolisk funktionsnedsättning Systoliskt nedsatt hjärtfunktion (tömningsfasen) Ofta ischemisk hjärtsjukdom som bakgrund Stora och bra läkemedelsstudier Diastoliskt nedsatt hjärtfunktion (fyllnadsfasen) 30-40 % av all kronisk hjärtsvikt Vanligare hos kvinnor och äldre Få läkemedelsstudier Störning i både diastolisk och systolisk funktion
Läkemedel vid hjärtsvikt Få läkemedelsstudier om 75 år eller äldre Basbehandling = ACE/ARB + Betablockerare Tilläggsbehandling = spironolakton, loopdiuretika, digoxin och nitroglycerin Samtliga (utom digoxin) sänker blodtrycket!
Vård i sen palliativ fas vid hjärtsvikt Livsförlängande insatser, som t.ex. HLR, ICD har inte längre en positiv effekt. Kan utgöra trauma för patient och närstående. Viktigt med samråd! Målsättningen med denna vård = optimal livskvalitet den tid som är kvar. Tidsperspektivet kan vara kort, men är svårt att förutspå. Konflikt måldos-livskvalitet, d.v.s. läkemedel som tidigare varit viktiga för prognosen kan försämra livskvalitén
Kännetecken för sen palliativ fas Stadigvarande i NYHA klass 3b 4 trots optimal hjärtsviktsbehandling Tydliga palliativa behov, t.ex. lindring av dyspné, smärta, ångest, ödem, ascites Täta sjukvårdskontakter Tilltagande omvårdnadsbehov
Brytpunktssignaler vid hjärtsvikt Symtom Tilltagande dyspné, även i vila Fatigue/markant trötthet Värk i kroppen Oro/ångest Hosta (ibland av ACE) Vill ej äta/dricka Orkar ej sitta Tecken Kreatininstegring Blodtryckssänkning Stasrassel Ökande kroppsvikt Svårbehandlade ödem Ascites/pleuravätska
Kvalitetsindikatorer vid hjärtsvikt i sen fas Tydliga vidbehovs-ordinationer för symtomlindring vid hjärtsvikt. Symtomskattningsskala som utvärderingsinstrument före och efter given symtomlindring. Journalfört brytpunktssamtal. Kortast möjliga tidsförlopp från att patient/närstående kontaktar till att symtomlindring kan erbjudas (= Phone to needle ). Bör inte överstiga 1 timma. Främst vid svårare andnöd, smärta, illamående och ångest. Registrering i Svenska Palliativregistret.
Symtomlindring vid hjärtsvikt Reducera dyspné Öka blodtrycket Reducera klåda Reducera ödem Smärtbehandling Reducera törst Ångestbehandling Reducera trötthet
Palliativa strategier vid hjärtsvikt Phone to needle - tillgänglighetsparameter Avsluta aldosteronantagonist Avsluta långverkande nitro, kortverkande spray i beredskap ACE-hämmare fasas ned Betablockad fasas ut eller kvar i låg dos om kärlkramp Loop-diuretika i anpassad dos och som kontinuerlig infusion
Beräkning av kreatininclearance kvinna Enligt Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995, M Rowland och T Tozer. Det högre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 30 ml/min. Det lägre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 60 ml/min Ålder Vikt 60 70 80 90 50 138 69 121 60 104 52 86 43 60 166 83 145 72 124 62 104 52 70 194 97 169 84 145 72 121 60 80 221 110 194 97 166 83 138 69
ACEhämmare Måldos Dosintervall Halveringstid Kreatinin-clearence Kaptopril 75-150 mg 12-24 tim 2 tim Ua om > 40 ml/min Enalapril 20-40 mg 12-24 tim 11 tim Ua om > 80 ml/min Lisinopril 35 mg 24 tim 12,6 tim Ua om > 80 ml/min Ramipril 10 mg 12-24 tim 13-17 tim Ua om > 50 ml/min Kinapril 40 mg 12-24 tim 3 tim Ua om > 60 ml/min Cilazapril 2,5 mg 24 tim 9 tim Ua om > 40 ml/min Fosinopril 40 mg 24 tim 11,5 tim Ej av större betydelse Trandolapril 4 mg 24 tim 40 minuter Ua om > 30 ml/min
Palliativa strategier vid hjärtsvikt Morfin helst om kreaclearence > 40 ml/min, men går att prova vid lägre nivå - annars fentanyl Bensodiazepin (diazepam, midazolam) Ev. antiemetika, t.ex. haloperidol 1(-2) mg/dygn Reducera vätskeretentionen Fysisk aktivitet kan öka välbefinnandet och minska tröttheten Syrgas behövs sällan, men ibland symtomlindrande om svår hypoxi
Vätskeretention Underbenssvullnad medför problem, inte minst smärta Vid uttalad hjärtsvikt bildas ascites och/eller pleuravätska Dramatiskt lungödem mer sällsynt Ödem i mag/tarm-kanalen och leverförstoring kan ge: Illamående, aptitlöshet Försämrat upptag av näring och läkemedel
Loop-diuretika i läkemedelspump Vid besvärlig vätskeretention och risk för ödem i tarmkanalen Furosemid (Furix 10 mg/ml) alt bumetanid (Burinex 0,5 mg/ml) Subkutant bra upptag, inga infiltrat Ges kontinuerligt eller oftast intermittent (6-12 tim/dygn) T.ex. furosemid 60 mg/8 tim, bumetanid 2 mg/8 tim Minskar RAAS-påslaget? Minskade elektrolytförluster Lägre dygnsdoser Stabilare diures Referenser: Yelton 1995, Pivac 1998, Verma 2004
Kognitiv funktionsnedsättning Vanligt hos patienter med hjärtsvikt Ofta svårt att förstå information om sjukdomen Vanligt med läkemedelsrelaterade problem Tydligt skriven och aktuell läkemedelslista!
Faktorer som kan orsaka en försämring Saltrik kost och dryck (som brustabletter, mineralvatten, Samarin) För stort vätskeintag NSAID Arytmier Anemi Infektion Stress och ångest
Svårigheter vid palliativ vård av hjärtsvikt Brytpunktsfasen svår att identifiera Varierande kompetens Begränsad kunskap om hjärtsvikt i aktiva palliativa situationer En del omvårdnadsforskning finns Sparsamt med medicinsk forskning
Hjärtsvikt i livets slutskede Varierande och ofta oförutsägbart förlopp 1/2 dör plötsligt sent i sjukdomen 1/2 dör den långsamma döden med berg och dalbane-förlopp.
Att tänka på vid anslutning till palliativ vård Vill vårdas hemma Svår hjärtsvikt, NYHA klass 3b-4 Informerad om diagnos och prognos Flera vårdtillfällen, stort vårdbehov Behandlingsalternativ övervägda Samtal kring omhändertagande vid akuta bröstsmärtor, hjärtstopp och ICD
Statistik 2003-2008 29 patienter anslutna med hjärtsvikt som huvuddiagnos 21 patienter dog hemma 8 patienter dog på sjukhuset 16 patienter anslutna >3 månader 13 patienter anslutna 1-83 dagar (sammanlagt 60 vårdtillfällen 1 år innan anslutningen, 10 vtf efter)
Vårdtillfällen (2003-2008) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0-78% -94% 90 dagar 1 180 dagar 2 Före anslutning Efter anslutning (n=11) (n=8)
Vid svår klåda - Gubbsalva Chlorali hydras 4 g Camphora racemica 4 g Levomentholum 4 g Vaselinum album ad 100 g DS: 1-3 ggr dagligen mot svår klåda
Tack för mig