Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 11520 su/med 2017-11-28 6 Innehållsansvarig: Christian Dworeck, Överläkare, Verksamhet Kardiologi (chrdw1) Godkänd av: Christina Svärd, Verksamhetschef, Verksamhet Hybrid och intervention (chrsv17) Denna rutin gäller för: Verksamhet Kardiologi; Verksamhet Hybrid och intervention Revideringar i denna version Syfte Rutinen syftar till att ge en enhetlig vård samt dokumentation baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet och säkerställa patientens vård och omhändertagande på ett optimalt sätt, samt att minska risken att fel och brister uppstår samt att underlätta introduktionen av nya medarbetare. Bakgrund Varje kärlpunktion innebär risken att skada kärlets förmåga att förvara, dvs inducera en blödning eller skada förmågan att transportera, dvs inducera ischemi. Efter varje kärlpunktion behövs någon åtgärd för att reducera punkterings-associerade komplikationer till ett minimum. Ett bra system för ett välfungerande postpunkteringsmanagement bygger på samarbetet mellan patient, sjuksköterska, undersköterska och läkare. Se följande sidor med separat beskrivning av artärförslutningssystem. Arbetsbeskrivning Hemostasbehandling Radistop TR-band Femostop Angioseal Perclose 2010-06-09 Inger Terland och Stefan Kihlgren, sjuksköterskor kardiologen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Radialisocklusionsystem Innan användning av a radialis för hjärtkat, angio el pci har vi dokumenterat ett Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 13)
fungerande ulnaropalmarsystem via modifierat Allens-Test eller plethysmography / pulse oximetry ( pox-kurva )-Test (även kallat för Barbeau-Test i ). Vid akutingrepp hos patienter med ökad femoraliskomplikationsrisk kan pci-operatören besluta att använda a radialis direkt och avstå från att testa. Indikation Beskrivning TR-band Tillslutningssystem efter angiografi och PCI via a radialis el a ulnaris Terumo-Band (TR-band) är en plastband med två uppblåsbara luftkuddar, kompressonstrycket justeras genom att blåsa in mer el mindre luft. TR bandet placeras rund handleden som ett armband. Material TR-band och medföljande luftspruta. Engångsmaterial. Genomskinlig häfttejp. Luftsprutan har en särskild konnektor, syftet är att förhindra en potentiell allvarlig oavsiktlig luftinjektion i i artären. Bandet finns i två storlekar. Metodbeskrivning Maximaltrycket är 18ml luft Nominaltrycket är 13ml luft Målet är att minska andelen patienter med en tyst radialisocklusion efter radialisangiografi. Detta fungerar bäst genom att ej fullständigt komprimera a radialis med TR bandet (dvs att det inte blöder men ändå finns flöde i artären), så att en proppbildningen in i art radialis är mindre sannolikt ii. Fäst bandet runt handleden, det skall sitta fast men inte hårt. -Användning på höger hand: slangen som går till luftkudden visar distalt, dvs mot Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 13)
patientens hand. -Användning på vänster hand: Slangen som går till luftkudden visar proximalt, dvs mot patientens armbåge Den gröna pricken på den uppblåsbara plastkudden skall vara placerad ca 2-4mm proximalt om hudpunktionsstället. Dra upp 18ml luft i sprutan och fäst sprutan vid backventilen markerat air (OBS: spruta ej in luft i artärintroducern!). Injicera 10ml luft i luftkudden. Dra introducern och injicera ytterligare 8ml luft i kudden, dvs. sammanlagt 18ml. Töm ut luft långsamt tills blod börjar komma ur insticksstället. Injicera ytterligare 3ml luft (dvs. 3ml mer än det som behövs för att stoppa blödningen). Sätt en häfta över kardborrebandet och notera tid och volym (vanligtvis 10-18ml) luft i kudden. Skicka med sprutan till avdelningen. Speciell omvårdnad När patienten kommer till vårdavdelning skall handens färg och temperatur noteras. Om fingrarna är bleka, kalla eller smärtande släpps 2ml luft ut ur slangen med den medföljande sprutan. Uppmana patienten att ta det lugnt med handen och ha den i högläge. Notera förändringar som svullnad eller blödning. Trycksänkning Trycksänkningen görs på samma sett, oberoende av hur mkt luft det finns i TR bandet (eftersom det alltid finns 3ml mer luft än det behövs för att stoppa blödningen, trots att totalvolym kan variera beroende av tex hur fast bandet sitter, anatomi, introducerdiameter osv). Utgå från den tid som finns markerad på tejpen. Om blödning uppstår vid manipulation injiceras mer luft (1-4ml) tills blödningen upphör. Maxvolym är alltid 18ml. Notera på häftan när och hur ändringarna utförs. Vid behandling med Heparin el Angiox: Efter 2 timmar; släpp ut 2ml luft ur luftkudden. Efter ytterligare 1 timme; släpp ut ytterligare 2ml luft. Förbandet avlägsnas efter totalt 4 timmar. Vid pågående behandling med Reopro el Integrillin: Efter 2 timmar; släpp ut 2ml luft ur luftkudden. Efter ytterligare 1 timme; släpp ut ytterligare 2ml luft. luftkudden töms efter 4 timmar tills 6 ml återstår och förbandet får sitta i totalt 8 timmar. Vid behandling med Eptifibatid (Integrillin) vg se specifikt omhändertagande. Epifibatid (Integrillin) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 13)
Information Inte lyfta tungt på 3-5 dagar för att förhindra blödning. Info inför hemgång Patienten får observera insticksstället för eventuella förändringar. Vid förändringar kontaktar patienten Kontaktpunkten på tel. 342 2400. Bakgrund/källa Tidigare PM, Terumo, Radistop Indikation: Tillslutningssystem efter angiografi och PCI via a radialis el a. ulnaris Beskrivning: En skena med kardborreband som trycker en transparent plastplatta över a radialis el a ulnaris. Mer information: St. Jude video http://www.sjmknowledge.com/kc_home.aspx?n=media&r=2 Material: 1 stödplatta med 2 plastband. 1 kompressionskudde. 1 kardborreband. Allt är sterilt engångsmaterial. Metodbeskrivning: Operatören avlägsnar introducern och anlägger Radistopet: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 13)
Placera patientens hand med handflatan uppåt i den icke sterila stödplattan, den lilla handsymbolen på plattan i samma direktion som patientens hand. Fäst den säkert med banden vid övre (band fastnas distalt av tummen) och nedre delen av plattan. Träd kardborrebandet med den mjuka sidan nedåt genom kompressionskudden och placera kudden över insticksstället. Drag introducern med ena handen och håll kompressionskudden med den andra. Fäst kardborrebandet. Använd minsta möjliga tryck för att uppnå hemostas. Idealiskt är om radialispulsation kan kännas under tiden som hemostas erhålls. Speciell omvårdnad: När patienten kommer till vårdavdelning skall handens färg och temperatur kontrolleras. Om fingrarna är bleka, kalla eller smärtande släpps trycket lite på hemostasen utan att blödning uppstår. Uppmana patienten att ta det lugnt med handen och ha den i högläge. Notera förändringar som svullnad eller blödning. Trycksäkning: Utgå från den tid som finns markerad på stödplattan. Vid behandling med Heparin el Angiox: Efter 2 timmar släpps kompressionstrycket lite, ( till löst ). Efter ytterligare 2 timmar avlägsnas systemet. Vid pågående behandling med Reopro el Integrillin: Efter 4 timmar släpps kompressionstrycket lite,( till löst ). Efter ytterligare 4 timmar avlägsnas systemet. Vid behandling med Eptifibatid (Integrillin) vg se specifikt omhändertagande. Epifibatid (Integrillin) Vid enbart angio/hjärtkath via 5F introducer: Efter 2 timmar släpps kompressionstrycket lite, ( till löst ). Efter ytterligare 1 timma avlägsnas systemet. Information Inte lyfta tungt på 3-5 dagar för att förhindra blödning. Info inför hemgång Pat får observera insticksstället för eventuella förändringar. Vid förändringar kontaktar pat Kontaktpunkten på tel. 342 2400. Källa: St Jude Medical, se ref.lista Femoralisocklusionsystem Femostop kan användas efter ven eller artärpunktion, Angioseal och Starclose bara efter artärpunktion. En korrekt genomförd femoralispunktion minskar komplikationer och är förutsätting för använding av en aktiv vascular closure device. Ffa vid ökad risk (tex Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 13)
waranbehandlad pat med okänt pk värde, fullantikoagularad stemi-pat, planering för större introducer än 6F, uttalad överviktig patient, operatör under utbildning, osv) rekomenderas inför femoralispunktion fluoroskopisk kontroll av anatomiska strukturer. Detaljer ang punktionsteknik under flurooskopisk kontroll är välbeskriven i litteraturen efter femoralispunktion angiografi av själva a femoralis (för att utsluta en för distalt el för proximalt punktion) Error! Bookmark not defined.. (2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline för pci och AHA 2010 scientific statement IC rekomendation för alla patienter inför VCD använding) iii Error! Bookmark not defined. Femostop Indikation: Femostop används efter utdragning av inläggningsinstrument eller kateter med stor lumen efter koronarangiografi, PCI, RF-ablation (radiofrekvens-ablation) eller behandling med IABP (Intra Aortic Balloon Pump). Förberedelser/ information Det går bra att röra på armarna men huvudet skall vila på kudden och båda benen skall ligga stilla i sängen. Huvudändan på sängen kan höjas 30. Kontrollera och märk ut fotpulsar. Rita ett kryss på insticksstället ( så att det är senare lättare att ser genom femostopblåsan var instickstället är) Ta och notera puls och blodtryck. Vid antikoagulation be läkaren om ordination på prover och invänta svar. Vid behov av ett snabbt svar kan activated clotting time (ACT) mäts på angiolabet. Instrumentet kann vånligfalls dras om ACT <180s el appt <50s iii iv Mer information: St. Jude video: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 13)
http://www.sjmknowledge.com/kc_home.aspx?n=media&r=2 St. Jude powerpoint: http://www.sjmknowledge.com/kc_home.aspx?n=pa&r=2 Metodbeskrivning: Det är lättast att vara 2 personer. Lägg patienten i ryggläge, huvudändan höjd 30. Lägg femostop-bandet under patienten, se till att det ligger slätt under patienten. Förbered och kontrollera plastbygeln och tryckblåsan, ta av plastskyddet från blåsan. Avlägsna förbandet över introducern. Drag ut ca 1/3 av introducern och måtta in tryckblåsan, dra fast bandet i plastbygeln. Krysset som man ser i blåsan borde ligga ca 1cm kraniomedial (mot navel) av instickstället. Blåsans kryss får EJ sitta direkt över hudinsticksstället. Om pat har både venös och arteriell introducer: Dra den venösa introducern först, sätt femostop över venen och komprimera med 20-30mmHg i 15 minuter, artärintroducer ligger kvar så länge. Detta görs för att undvika arteriovenös fistulabildning. Om pat bara har arteriell introducer: Pumpa upp manometern till 60-80mmHg Dra ut artärintroducern, pumpa direkt när introducern är ute med andra handen upp manometern till 20 mmhg över patientens systoliska utgångstryck. För att förhindra en blödning medan du pumpar upp trycket kan man pressa/trycka ned plasbygeln så länge. Om femostopet sitter korrekt är fotpulsen nu borta. Kontrollera att det slutar blöda och håll detta tryck i 2-3 min. Trycksäkning: Minska trycket långsamt under en halv minut tills det är 10 mmhg under patientens systoliska blodtryck och håll detta tryck i cirka 5 min. Minska sedan till trycket som motsvara medelvärdet mellan systoliska och diastoliska Blodtrycket och håll detta i 10 minut. Folpulsar skulla vara palpabla nu (om ej: minska till den är palpabla, max till 40mmhg) Minska sedan långsamt enligt tabellen: Trycksänkning Efter angio/pci med Heparin el Angiox Trycket i blåsan 40 mm Hg 1 timma Trycket i blåsan 20 mmhg- 2 timmar Trycket i blåsan 0 mm Hg 1 timma Sängläge därefter. 30minut Vid Integrillin el Rheopro 40mm Hg 1 timma 20mmHg 4 timmar 0 mmhg - 3 timmar 4 timmar Vid behandling med Eptifibatid (Integrillin) vg se specifikt omhändertagande. Epifibatid (Integrillin) Observation/ övervakning Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 13)
Kontrollera regelbundet ljumske, fotpulsar, puls, blodtryck och välmående, så länge femostopet sitter på. Kontakta läkare vid komplikationer: Vagala reaktioner (låg puls + låg blodtryck). Förbered Atropin. Arteriella och venösa blödningar från insticksstället. Obs: de farligaste blödnigarna (retroperitoneala) är ofta ej synliga. Ett tecken kan vara att pat blir takykard el hypoton el kallsvettig Snabbt växande hematom och blödningar utåt skall genast komprimeras och läkare skall tillkallas. Misstanke om kärlocklusion: Inga fotpulsar, benet är blekt eller kallt. Speciell omvårdnad När femostopet har avlägsnats, be patienten hosta till lätt och kontrollera insticksställe och området omkring. Sätt på ett transparent förband och låt patienten mobilisera försiktigt i sängen ca 30 min. Därefter får patienten lämna sängen. Information Patienten uppmanas att ej lyfta tungt el krysta kraftigt de närmaste 3-5 dagarna. Ingen bilkörning första dygnet. Angio-Seal Indikation Tillslutningssystem efter angiografi och PCI via A Femoralis Kontraindikation, Varningar och försiktighet Vg se aktuell produktinformation St Jude Medical Beskrivning Angio-Seal är ett system som implanterar ett ankare på kärlets insida och fäster den via en suturtråd på en kollagenplugg som ligger på kärlets utsida, en s.k. sandwich system. Systemet resorberas inom 90 dagar. Finns i 6F och 8F Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 13)
Mer information: St Jude video: gå till how it works http://www.sjmprofessional.com/products/us/hemostasis-management/angio-sealvip.aspx, Speciell Omvårdnad Patientförflyttning från undersökningsbord till säng, bör ske med hjälp av röd glidmadrass. Kompressionsrulle appliceras över insticksställe. Angio utan Heparin Sängläge 1 timme på rygg. (ok att höja huvudändan 30 efter 1/2 timme) Vid behandling med Heparin el Angiox: Sängläge 2 timmar på rygg. (ok att höja huvudändan 30 efter 1 timma) Vid pågående behandling med Reopro el Integrillin: Sängläge 3 timmar på rygg. Fri rörelse i sängen under 12 timmar. Observation/ Övervakning Kontrollera inom första 2 timmar regelbundet ljumske, puls, blodtryck och välmående Kontakta läkaren vid komplikationer: Arteriella och venösa blödningar från insticksstället. Obs: de farligaste blödnigarna (retroperitoneala) är ofta ej synliga. Ett tecken kan vara att pat blir takykard el hypoton el kallsvettig Snabbt växande hematom och blödningar utåt skall genast komprimeras och läkare skall tillkallas. Misstanke om kärlocklusion: Inga fotpulsar, benet är blekt eller kallt. Patientinformation Inte lyfta tungt el krysta kraftigt de närmaste 3-5 dagarna. Ingen bilkörning första Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 13)
dygnet. Det kan kännas som en ärta över instickstället i ca. 3 månader innan pluggen har resorberats. Källa/Referenser Produktresumé S:t Jude Medical, tidigare PM och ref.lista Starclose Indikation Tillslutningssystem efter angiografi och PCI via A Femoralis Kontraindikation, Varningar och försiktighet Vgs aktuell produktinformation Abbott Medical. OBS: nickel-allergi. Läs produktinfo inför re-punktion efter användning av Starclose! Läs produktinfo inför evtl MR, men clip är princip MR-kompatibel Beskrivning Starclose är ett system som implanterar ett 4mm diameter nickel-titanium clip rund introduktionshålet på kärlets utsida och kann på så sätt tillförsluta kärlet, liksom en purse-string-suture. Inga intravaskulera delar. Systemet resorberas inte. Finns i 5F och 6F Mer Information: http://www.abbottvascular.com/static/cms_workspace/pdf/ifu/vessel_closure/eifu_st arclose_se_0211.pdf Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 13)
Speciell Omvårdnad Patientförflyttning från undersökningsbord till säng, bör ske med hjälp av röd glidmadrass. Kompressionsrulle appliceras över insticksställe. Angio utan Heparin Sängläge 1 timme på rygg. (ok att höja huvudändan 45 omedelbart) Vid behandling med Heparin el Angiox: Sängläge 2 timmar på rygg. (ok att höja huvudändan 45 omedelbart) Vid pågående behandling med Reopro el Integrillin: Sängläge 3 timmar på rygg. (ok att höja huvudändan 45 omedelbart) Observation/ Övervakning Kontrollera inom första 2 timmar regelbundet ljumske, puls, blodtryck och välmående Kontakta läkaren vid komplikationer: Arteriella och venösa blödningar från insticksstället. Obs: de farligaste blödnigarna (retroperitoneala) är ofta ej synliga. Ett tecken kan vara att pat blir takykard el hypoton el kallsvettig. Snabbt växande hematom och blödningar utåt skall genast komprimeras och läkare skall tillkallas. Misstanke om kärlocklusion: Inga fotpulsar, benet är blekt och kallt. Patientinformation Inte lyfta tungt el krysta kraftigt de närmaste 3-5 dagarna. Ingen bilkörning första dygnet. Källa/Referenser Produktresumé Abbott, tidigare PM och ref.lista. Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs. Den sjuksköterska eller läkare som utför arbetsuppgiften är själva ansvariga för att utföra arbetsuppgifterna enligt följande rutin. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Uppföljning, utvärdering och revision Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast två år efter godkännande. Ansvar för revidering har rutinansvarig sjuksköterska tillsammans med vårdenhetschef. Relaterad information Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 13)
Patel MR et al. Arteriotomy Closure Devices for Cardiovascular Procedures : A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010, 122:1882-1893 Bangalore et al. Femoral Arterial Access and Closure. Circulation 2011, 124:e147- e156 Plante et al. Comparison of Bivalirudin Versus Heparin on Radial Artery Occlusion After Transradial Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions 76:654 658 (2010) Spaulding C et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;39:365-70 Warren BS, Warren SG, Miller SD. Predictors of complications and learning curve using the Angio-Seal closure device following interventional and diagnostic catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 1999;48:162 6 Harold L. Dauerman. JACC state of the art paper. Vascular Closure Devices. JACC Vol. 50, No. 17, 2007, October 23, 2007:1617 26 Biancari et al. Meta-analysis of randomized trials on the efficacy of vascular closure devices after diagnostic angiography and angioplasty. Am Heart J 2010;159:518-31 Nikolsky et al.vascular Complications Associated With Arteriotomy Closure Devices in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Procedures. JACC Vol. 44, No. 6, 2004. September 15, 2004:1200 9 Applegate, et al. Vascular Complications with Newer Generations of Angioseal Vascular Closure Devices. (J Interven Cardiol 2006;19:67 74 Bangalore et al. Vascular Closure Device Failure: Frequency and Implications. Circ Cardiovasc Interv. 2009;2:549-556 Veasey et al. A randomised controlled trial comparing Starclose and Angioseal vascular closure devices in a district general hospital the SCOAST study. Int J Clin Pract, June 2008, 62, 6, 912 918 Turi ZG. Optimizing vascular access: routine femoral angiography keeps the vascular complication away. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65:203 4. Gilchrist IC. Laissez-Faire Hemostasis and Transradial Injuries. Catheterization and Cardiovascular Interventions 73:473 474 (2009) Bernat et al. Efficacy and Safety of Transient Ulnar Artery Compression to Recanalize Acute Radial Artery Occlusion After Transradial Catheterization. Am J Cardiol 2011;107:1698 1701 Barbeau GR, Arsenault F, Dugas L, Simard S, Lariviere MM. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: Comparison with the Allen s test in 1010 patients. Am Heart J 2004;147:489 493. Sanmartin et al.. Interruption of Blood Flow During Compression and Radial Artery Occlusion After Transradial Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions 70:185 189 (2007) 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2011, 124:e574-e651 Duffin DC, Muhlestein JB, Allisson SB, et al. Femoral arterial puncture management after percutaneous coronary procedures: a comparison of clinical outcomes and patient satisfaction between manual compression and two different vascular closure devices. J Invasive Cardiol 2001;13:354 62. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 13)
Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Granskare/arbetsgrupp Oskar Angerås, Vårdenhetsöverläkare, Hybrid och intervention Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 13)