Vårt arbete med säkerhet för våra kunder 2014. Patient- och brukarsäkerhetsberättelse Kvalitetsberättelse TioHundra AB

Vårt arbete med säkerhet för våra kunder 2014 Patient- och brukarsäkerhetsberättelse Kvalitetsberättelse TioHundra AB

INNEHÅLL Inledning 3 Kvalitets-, patient- och brukarsäkerhetsarbete i TioHundra AB 4 Övergripande mål och strategier 2014 4 Våra mål och mätetal 2014 5 Organisatoriska ansvaret för patient- och brukarsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning och utvärdering 6 Uppföljning av egenkontroll 7 Samverkan 8 Riskanalys 8 Klagomål och synpunkter 8 Arbete med att identifiera vårdskador 8 Övergripande förbättringsarbete inom TioHundra AB 9 Övergripande mål för 2015 14 Verksamhetsområde barn, ungdom, familj, psykiatri och habilitering 15 Norrtälje sjukhus 18 Verksamhetsområde hemtjänst, hemsjukvård och personlig assistans 25 Verksamhetsområde funktionsstöd och service 28 Verksamhetsområde primärvård och rehabenheter 31 Verksamhetsområde vård- och omsorgsboende 35 Verksamhetsområde administrativa avdelningen 38 Termer och begrepp 42 TioHundra AB:s patient-, brukarsäkerhets- och kvalitetsberättelse 2014 PETER GRAF VD Sammanställning: Lena Kallin-Persson och Lena Eriksson, kvalitetsutvecklare 2 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

INLEDNING Inledning Patient- och brukarsäkerhet. Vår vision är att inga vårdskador ska uppstå. Vi vet också att det är en lång väg kvar till att denna vision kan bli verklighet. Det krävs ett metodiskt, uthålligt och intensivt arbete av alla medarbetare i bolaget för att förflytta oss närmare målet. Hur arbetar vi för att uppnå en säkrare vård och omsorg? Varje chef och medarbetare har det yttersta ansvaret för patient- och brukarsäkerhet i sin verksamhet. Chefläkare, synpunktshandläggare och kvalitetsutvecklare har en övergripande samordnande samt stödjande funktion. Säkerheten förbättras genom mätningar i verksamheten, genom rapportering av inträffade händelser samt genom att ta emot synpunkter och anmälningar från patienter och brukare. Vid allvarliga vårdskador eller tillbud görs händelseanalyser och riskanalyser där vi arbetar fram och implementerar åtgärder för att en likadan händelse inte ska upprepas. Verksamheten i bolaget mäts och värderas också av externa myndigheter. Vi rapporterar våra resultat till kvalitetsregister och till landstinget. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Patientnämnden är mottagare och bedömare av klagomål på vår verksamhet, och kommunikationen med dessa myndigheter är en viktig del för att initiera förbättringar hos oss. De mätningar som görs och synpunkter och klagomål som samlas in, sammanställs och systematiseras så att förbättringsarbeten och handlingsplaner kan utformas och implementeras för att förbättra säkerheten. Detta är ett ständigt pågående arbete som sker enligt modellen i företagets verksamhetsplan -planera-genomföra-utvärdera förbättra. Att arbeta förebyggande. Vår önskan är att kunna förutse risker innan de resulterar i en skada. Där är framförallt rapporteringen av avvikelser i IT-stödet Händelsevis ett viktigt instrument. Under 2014 rapporterades 1 068 vårdavvikelser i systemet varav 847 utgjordes av risk eller tillbud. Medarbetarna rapporterar således något som skulle kunnat resultera i en skada (negativ händelse). För omsorgsavvikelser är motsvarande siffror 3 520 avvikelser, varav 1 460 utgörs av risk/tillbud. Under 2015 har Stockholms läns landsting fem fokusområden inom patientsäkerhetsarbetet: Vårdrelaterade Infektioner (VRI) Samverkan Fallskador Läkemedel Patientsäkerhet vid psykisk sjukdom Dessa fem fokusområden innefattar de områden där flest antal vårdskador inträffar, och det förebyggande patientsäkerhetsarbetet inom TioHundra kommer att inriktas på dessa områden. Patientlagen. Den 1 januari 2015 trädde en ny patientlag i kraft. Den stärker patientens rätt till information, medverkan och val i sin egen situation. Vi tror att en ökad rätt för patienten att vara delaktig i sin egen vård kommer att stärka patient- och brukarsäkerheten. Vi kommer under 2015 att arbeta aktivt för ökad patientsamverkan i detta arbete. INGMAR ZACHRISSON, CHEFLÄKARE PETER GRAF, VD PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 3

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Kvalitets-, patient- och brukarsäkerhetsarbete i TioHundra AB För oss innebär patient- och brukarsäkerhetsarbete att arbeta på ett systematiskt sätt för att minimera risken för att negativa händelser uppstår, vilka kan medföra lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom. Negativa händelser är händelser som orsakas av hälso- och sjukvården eller omsorg, och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens eller brukarens tillstånd. Om det ändå inträffar ska händelsen analyseras och sedan leda till förbättringar och ökad säkerhet. Varje verksamhet inom TioHundra har ett löpande förbättringsarbete som syftar till att minska brister. Bolagsledningen följer regelbundet upp resultaten av förbättringsarbetet. Övergripande mål och strategier 2014 TioHundra har tre övergripande strategier för vårt arbete med patient- och brukarsäkerhet. Att ingen faller mellan stolarna TioHundra ökar kundsäkerheten genom att målmedvetet förbättra samarbetet inom organisationen, men även med externa parter. Ett gott samarbete resulterar i att kunderna upplever mötet med oss som tryggt med sömlösa övergångar mellan olika vård- och omsorgsenheter. Vi arbetar också aktivt för att förbättra vår dialog med kunderna och göra dem mer delaktiga i sin vård och omsorg. Att fortsätta bygga TioHundra-andan TioHundra underhåller och utvecklar ett förhållningssätt som innebär att vi ser till helheten och tar ansvar för kvalitetsbrister. Chefer och medarbetare identifierar och åtgärdar tillsammans eventuella kvalitetsbrister, och det sker som en naturlig del i det dagliga arbetet. Om vi inte vet svaret på en fråga eller saknar en uppgift, tar vi reda på det. Att ha balans mellan ekonomi och verksamhet för att skapa utrymme för utveckling Att utveckla och förbättra en verksamhet och kompetensutveckla våra medarbetare kräver resurser. Därför ska alla verksamheter inom TioHundra vara ekonomiskt bärkraftiga eller strategiskt viktiga för bolaget. I synnerhet vill vi utveckla och utöka våra integrerade verksamhetsformer så som exempelvis psykiatri-habilitering och hemtjänst-personlig assistans eller direktinläggning vid geriatrisk klinik. 4 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Våra mål och mätetal 2014 Långsiktiga mål och mätetal Nuläge 2013 Målvärde 2014 Resultat Antal utskrivningsklara patienter som av olika 3 <3 2,6 st skäl stannar kvar på sjukhuset Andel återinläggningar av patienter inom 30 5% <4,8% 14,7% dagar (med samma diagnos) Andel aktuella delegeringar av sjukvårdsuppgifter mellan sjuksköterska och omsorgspersonal. - >90% 100% Positiv medial uppmärksamhet (omvärldsbevakning). Antal publicerade artiklar inom forskning, utveckling och utbildning (FoUU) TioHundra placeras bättre än riskgenomsnittet i Öppna jämförelser. TioHundra håller vårdgarantin (Viteskostnad/ månad) Kundnöjdhet (mätt genom kundenkäter, helhetsintryck) 2014 års övriga mål och mätetal 37% >50% 58,3% 20 >26 27 36% (2011) 50% Hälso- och sjukvård 43% Vård och omsorg 71% 153 000 kr 0 668 tkr per 31/12-2014 >70% >77% 80% Vårdrelaterade infektioner 5,5% <5% 6% Följsamhet till basala hygienrutiner och 57% >70% 62% klädregler Andel felaktiga läkemedelslistor som förekommer vid övergångar från sjukhus till särskilt boende och primärvård. < 5% av utfallet hösten 2013 Går ej att beräkna Organisatoriska ansvaret för patient- och brukarsäkerhetsarbetet TioHundra får sina uppdrag från sjukvårds- och omsorgsnämnden som har det övergripande ansvaret för vård och omsorg för Norrtälje kommuns medborgare. De beställer, tecknar avtal och finansierar de olika uppdrag som vårdbolaget får. Styrelsen består av ledamöter där hälften är utsedda av landstingsfullmäktige och hälften av kommunfullmäktige. Styrelsen ansvarar för att tillsammans med TioHundra ABs ledningsgrupp driva verksamheten så att våra kunder får en vård och omsorg av god kvalitet och med hög säkerhet. Verkställande direktör och vice verkställande direktör har det övergripande ansvaret och leder TioHundras ledningsgrupp. VD ansvarar för att bolagets arbete sker enligt ägarnas krav, gällande avtal samt ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete. Vice verkställande direktör leder sjukhusets ledningsgrupp och har ett övergripande ansvar för PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 5

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB akutsjukhusets verksamheter. Vice VD ansvarar för att arbetet sker i enlighet med VD:s och styrelsens direktiv. Vice VD ersätter VD vid dennes frånvaro. Bolagets kvalitet skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Chefläkare har det övergripande ansvaret för patient- och brukarsäkerhet. Chefläkare ingår i ledningsgruppen och bidrar till bolagets ledning och förvaltning samt har en strategisk och rådgivande funktion i övergripande medicinska frågor. Ett viktigt ansvarsområde för chefläkare är att samordna och följa upp medicinska avvikelser, klagomål, bemötande samt allvarliga händelser och brister i organisationen som kan medföra risker för patienter. Utifrån identifierade patientsäkerhetsrisker, och i samarbete med verksamhetschefer, reviderar chefläkare medicinska riktlinjer och främjar ett gemensamt lärande i organisationen. Chefläkare initierar Lex Maria-anmälan och ansvarar för att anmäla medarbetare som kan innebära en fara för patientsäkerheten. Med detta ansvar följer ett behov att få tillgång till information. Att främja arbetet för en öppen patientsäkerhetskultur samt att lagar och författningar inom patientsäkerhetsområdet följs är ytterligare ansvarsområden som chefläkare har. Dessutom bevakas speciella områden så som IT-säkerhet, sekretessfrågor samt vårdhygien och smittskydd. Verksamhetschef ingår i TioHundras ledningsgrupp och ansvarar för att den egna verksamheten kontinuerligt arbetar med att förbättra kvaliteten och säkerheten för kunderna. Verksamhetschefen ansvarar för att leda verksamheten inom sitt område och är resultatansvarig utifrån det uppdrag/avtal som gäller för verksamhetschef. Inom verksamhetsområdet finns en ledningsgrupp som utformar mål och rutiner för verksamhetens specifika aktiviteter. I verksamhetsområdets budget- och verksamhetsplan beskrivs verksamheten och dess arbetssätt. Enhetschef/klinikchef har ett linjeansvar och svarar för att systematiskt kvalitetsarbete integreras i den dagliga verksamheten, det vill säga att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera samt förbättra verksamheten kontinuerligt. Enhetschef/klinikchef säkerställer också att lagar, förordningar och andra relevanta krav efterlevs, samt följer upp och reviderar lokala riktlinjer. Varje medarbetare har ett ansvar att aktivt medverka i det kvalitetsarbete som genomförs på den enhet man arbetar inom. Detta arbete består av att rapportera de risker, fel och brister man upptäcker, delta i det förbättringsarbete som pågår samt intressera sig för enhetens mål och resultat. Struktur för uppföljning och utvärdering Resultaten av de mätningar som genomförs inom området patient- och brukarsäkerhet analyseras och följs regelbundet upp i verksamhetens ledningsgrupper samt varje månad i TioHundras ledningsgrupp. Varje år sammanställs och redovisas resultatet i Patient- och brukarsäkerhetsberättelse/ kvalitetsberättelse, förvaltningsberättelse samt i redovisning till beställare. Uppföljning sker också genom avvikelsehantering, i samband med händelseanalyser samt vid internrevision av de avvikelser som identifieras. 6 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Uppföljning av egenkontroll Ett flertal egenkontroller genomförs, analyseras och leder till åtgärdsplaner som sedan följs upp i verksamheterna. Egenkontroll sker genom: Årliga nationella kundenkäter inom de flesta verksamhetsområden. Kvalitetsregister. Punktprevalensmätningar (trycksår, vårdrelaterade infektioner, följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, nutritionsbedömning och MRSA). Uppföljning av medarbetare som läst journaler, så kallade loggkontroller, genomförs regelbundet för att kontrollera att detta inte skett på ett felaktigt sätt. Granskning av den sociala dokumentationen. Detta leder till ökad kunskap och förståelse hos medarbetare och chefer om vad och hur man dokumenterar i den sociala journalen. Sammanställning av avvikelser för att se trender. De vanligaste avvikelserna är fall, läkemedel, brister i vårddokumentation samt informationsöverföring. Internrevision av kvalitet och miljö genomförs årligen utifrån valda fokusområden. Verksamheten får besök av internrevisorer som granskar dokumentation, arbetssätt med mera. Klagomålshantering. Antalet klagomål har minskat från 344 år 2013 till 317 under 2014. Den kategori där det förekommer flest klagomål är behandling. Av totalt 317 klagomål handlar 98 stycken, eller 32 procent, om detta. Patienter upplever ibland att de får bristfällig information om sin behandling, vilket i sin tur ofta beror på bristande kommunikation utifrån patientens specifika behov, förväntningar och värderingar. Synpunkter TioHundra AB totalt år 2014 39 22 Administration Behandling 1 22 Bemötande Ekonomi 33 98 Information Juridik Kvalitet 14 15 10 22 41 Omvårdnad Rådgivning Samverkan Tillgänglighet PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 7

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Samverkan Samverkan med patienter och brukare sker i dagliga möten och när olika typer av planer upprättas, till exempel genomförandeplaner, vårdplaner eller samordnad vårdplanering. I samband med att vårdskador utreds är patienten och brukare delaktiga. Samverkan med andra vårdgivare, beställarorganisationer (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen samt Sjukvård- och omsorgskontoret) sker regelbundet. I avtal beskrivs på vilket sätt samverkan ska ske. Samverkan sker även genom Kommunala handikapprådet och Kommunala pensionärsrådet. Inom bolaget sker samverkan mellan verksamhetsområde och professioner genom olika förbättringsarbete och projekt. Riskanalys TioHundra har enhetliga rutiner för att säkerställa att eventuella risker för patienter, brukare och miljö identifieras, bedöms och analyseras vid förändringar. Förslag till förebyggande insatser ska tas fram och utvärderas. Riskanalysen skall ligga till grund för beslut. Ett annat syfte med riskanalyser är att säkerställa att lagkrav inom patient- och brukarsäkerhet samt miljöområden uppfylls. Riskanalyser genomförs på alla nivåer från bolagsledning till enhet och avdelning. TioHundras ledningsgrupp tar varje år fram en internkontrollplan med risk- och väsentlighetsanalys. Denna internkontrollplan baseras på riskanalyser som genomförs inom varje verksamhetsområde. På så sätt uppnår vi en ändamålsenlig, kostnadseffektiv och säker verksamhet där åtta olika riskområden identifieras och värderas. Till internkontrollplanen kopplas en handlingsplan som följs upp var fjärde månad. Klagomål och synpunkter Klagomål från kunder, synpunktshandläggare och myndigheterna Inspektion för vård och omsorg och Patientnämnden handläggs på samma sätt och som en avvikelse. Det innebär att avvikelsen analyseras, åtgärdas, följs upp och återkopplas. Samtal med berörd medarbetare eller grupp sker genom respektive chef. Klagomål kan komma direkt till en enhet eller via synpunktshandläggaren. Det är chefer som handlägger klagomålet i dialog med den eller dem som berörs. Vi lägger stor vikt vid att återkoppla till den person som framfört klagomålet. Ärendet diskuteras i ledningsgrupp och tas upp på arbetsplatsträffar. Arbete med att identifiera vårdskador Vi identifierar vårdskador genom det it-baserade avvikelsehanteringssystemet HändelseVis. Medarbetare rapporterar in avvikelser i HändelseVis där de sedan analyseras, åtgärdas och följs upp. En avvikelsegrupp granskar avvikelser i syfte att identifiera vårdskador. Vårdskador och avvikelser diskuteras även på arbetsplatsträffar och i ledningsgrupper på olika nivåer. 8 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Övriga kanaler för att identifiera vårdskador är ärenden inom Lex Maria, Lex Sarah samt Patientnämnden strukturerad journalgranskning uppföljning av försäkringsärenden (LöF, landstingens ömsesidiga försäkringsbolag) kundklagomål. Övergripande förbättringsarbete inom TioHundra AB Under 2014 har TioHundra fokuserat på fyra större utvecklingsarbeten: sköra äldre, förbättrad läkemedelshantering, införande av operationsplaneringssystem samt ett utvecklingsarbete inom måltider. 1. Sköra äldre Arbetet med sköra äldre startade i januari 2014 och fokuserade på förebyggande arbete (så kalllad prevention), direktinläggning och läkemedel. Läkemedel utgör ett separat förbättringsarbete som leds av TioHundras chefsapotekare och redovisas nedan. Under det första halvåret arbetade vi med att kartlägga de äldre som kom till akutmottagningen för att urskilja vilka som kunde identifieras som sköra. Vi använde oss av ett kartläggningsinstrument som tidigare använts i Mölndal i ett liknande arbete. Instrumentet bestod av följande frågor: 1. Har du nedsatt ork eller allmäntillstånd? 2. Har du känt allmän trötthet de senaste tre månaderna? 3. Ramlar du ofta eller tror du att du kommer ramla? 4. Behöver du hjälp att göra inköp? 5. Har du uppsökt akuten tre eller fler gånger det senaste året? De personer som svarade ja på minst två av dessa frågor remitterades till vårdcentralen. Resultatet av kartläggningen motsvarade inte det vi förväntat oss. Många av de personer som fått remiss till vårdcentral ville inte ha mer kontakt med vården. Dessutom blev arbetet med uppföljningen tidskrävande och utfördes utanför det ordinarie arbetet på vårdcentralen. Utöver kartläggningen arbetade vi med att skapa en bra rutin för direktinläggning på geriatrisk avdelning för äldre personer som var i behov av sjukhusvård. Denna rutin kunde införas snabbt och med gott resultat. Under våren bestod en stor del av arbetet av att förbättra informationen kring sköra äldre. Bland annat uppdaterade vi telefonboken med uppgifter om olika vårdgivare i syfte att underlätta kallelse till vårdplanering. Vi förbättrade även samarbetet kring vårdplaneringar, genom att till exempel införa en bokningsbar kalender för bokningar av vårdplaneringar. Med dessa erfarenheter i bagaget fokuserade vi höstens arbete till fyra områden. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 9

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB 1. Förebygga fallolyckor (fallprevention) Uppdaterade rutiner och informationsmaterial. Sjukhuset har erbjudit patienter med fallrisk halksockor att använda på avdelningen, vilket har resulterat i färre fall. Vi har erbjudit fallriskbedömning till äldre personer som uppsökt akutmottagningen för fallolyckor, men inte blivit inlagda. Vi har genomfört en pilotstudie kring hembesök där fallriskbedömning och balansträning ingått. Utökad information om fallprevention i samhället. 2. Mångbesökare på akutmottagningen Blipp-funktion har införts i journalsystemet TakeCare när någon besökt akutmottagningen mer än tre gånger det senaste året. Skapat nätverk kring de personer vi identifierat som mångbesökare. 3. Återinläggningar Fortsatt arbete med att förbättra vårdplaneringar. Vi planerar att införa en riskbedömning för återinläggning. Ökat stöd i hemmet under de första dagarna efter hemgång, till exempel ett trygg hemgångsteam. 4. Undvikbar slutenvård Förbättrad öppenvård för personer med hjärtsvikt, diabetes, kronisk obstruktiv lungsjukdom och njurbäckeninflammation inom. Ökat samarbete mellan medicinkliniken och primärvård. Införande av Optilogg, en våg för personer med hjärtsvikt. Vågen är kopplad till en läsplatta som ger instruktioner hur exempelvis vätskedrivande läkemedel ska doseras eller att man ska kontakta sin läkare. 10 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB TioHundra-modellen och sköra äldre/säbo Bolagsledning med alla verksamhetsområden representerade På Norrtälje sjukhus Väntetider på akuten Minskat väntetiderna på akuten Direktinläggningar Patienter från SÄBO läggs direkt på geriatrisk plats på sjukhuset Geriatrisk avdelning Start 2015 Halksockar Halksockor till patienter med fallrisk Minskat antalet fall med ca hälften Kvalitetsregister SeniorAlert (geriatrik 2015) Swedem Palliativa reg. Vårdplanering Förbättringar av flödet ut till övr. vårdgivare genom lokal överenskommelse. Säkrad information Alla verksamheter inom TioHundra har behöriget att läsa alla vårdjournaler Läkare skriver och skickar med läkemedelsberättelse ökat med 26% på ett år (2014 Q4 82%) Trygghetskvitto Säkrad ordination Gemensamma tydliga rutiner för alla verksamheter angående ordinationsansvar vid vårdövergång Aktuell läkemedelslista skapas vid utskrivning ökat med 62% (2014 Q4 73%) Säkrad läkemedelsförsörjning Receptarier skickar med läkemedel för 3-5 dagar (start hösten 2014) Från SÄBO Från sjukhuset Säkrad information Alla verksamheter har behöriget att läsa alla vårdjournaler Säkrad ordination Gemensamma tydliga rutiner för alla verksamheter angående ordinationsansvar vid vårdövergångar Aktuell läkemedelslista finns alltid i Pascal Säkrad läkemedelsförsörjning Läkemedel finns på sjukhuset eller kan vid behov tas in via jourberedskap På SÄBO Enkel läkemedelsgenomgång Till alla inom 2 veckor efter ankomst Personcentrerad omvårdnad BPSD team infört på alla SÄBO Nutrition Minskat nattfastan Fördjupade läkemedelsgenomgångar Tänkt till alla varje år (84% 2014) Minskat antal läkemedel/ pat med 1,6 läkemedel/pat jan 14 jan 15 Minskad andel med olämpliga läkemedel till äldre på ett år från 10% 2013 till 5% 2014 Säker läkemedelstillförsel Pilot med Appva/MCSS app Kvalitetsregister SeniorAlert Palliativa register BPSD 2. Läkemedel åtgärder för att förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen på särskilda boenden för äldre (SÄBO) Under 2014 har chefsapotekaren vid TioHundra systematiskt arbetat för att öka kvaliteten på läkemedelsbehandlingen och minska användningen av många olika läkemedel hos äldre. Principen för arbetet har varit många bäckar små. Exempel på åtgärder: Vi har infört ett it-stöd i syfte att minska riskerna för fel när läkemedel delas ut. IT-stödet testas på ett boende under en pilotstudie. Fördjupade läkemedelsgenomgångar till personer på SÄBO: Skriftliga rutiner har tagits fram i Team-modell. Ökad kompetens det är vana geriatriker som utför läkemedelsgenomgångarna. Förbättrad planering där sjuksköterskor gör en årsplanering för respektive boende för att säkra att alla patienter ska få fördjupad läkemedelsgenomgång. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 11

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Informationstillfällen samt diskussions- och återkopplingsmöten med läkare och sjuksköterskor har genomförts. Resultaten av förbättringsarbetet har regelbundet återkopplats till verksamhetschefer. Stödsystemet Äldreknappen infördes under våren 2014 i journalsystemets läkemedelsmodul. Denna larmar om en äldre patient får ett läkemedel som är olämpligt för äldre. Omvårdnadsåtgärder sätts in i syfte att minska behovet av sömnmedel och lugnande läkemedel. Bemötande-team (så kallade BPS- team) infördes på alla demensboenden under våren 2014. Aktivt arbete med att minska nattfastan. Resultatet av dessa åtgärder är att andelen patienter som får läkemedel som inte är lämpliga för äldre har minskat betydligt. 2013 2014 Ändring Mängd lugnande läkemedel/patient och år 15,8DDD 4,2DDD -74% Mängd sömnmedel/patient och år 77,1DDD 27,3DDD -65% Andel med antipsykotiska läkemedel 5,3% 2,4% -55% Andel med antiinflammatoriska läkemedel 1,0% 0,4% -62% tex Ipren Andel med olämpliga läkemedel enligt Socialstyrelsen 10,1% 4,7% -53% Även antalet läkemedel per patient har minskat. Det totala antalet stående systemiska läkemedel minskade med 1,17 läkemedel per patient under den tid mätningarna gjordes, det vill säga mellan januari och september 2014. Under samma period minskade andelen personer med 10 eller fler läkemedel med 38 procent. Utöver detta har TioHundra arbetat med att säkra att läkemedelslistor är aktuella vid vårdövergångar. En ökning har skett vid inskrivning på Norrtälje sjukhus från 85 procent i januari till 92,5 procent i december. Motsvarande ökning vid utskrivning är från 50 till 67,5 procent. Vidare har vi ökat andelen patienter som får en läkemedelsberättelse med sig efter utskrivning från sjukhuset. Detta har ökat från 72,5 till 85 procent. 3. Nytt operationsplaneringssystem Orbit 5 är ett operationsplaneringssystem som ersätter manuella och pappersbaserade rutiner vid operationer. It-stödet hanterar hela informationsflödet från en operationsanmälan till dess att operationen är genomförd och har följts upp. Orbit är uppbyggt med faser för varje del i patientflödet, där respektive profession kan ta del av information och utföra sin dokumentation angående just det operationstillfället. 12 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Orbit 5 kommer att användas av de flesta sjukhusen i Stockholms län. Införandet av Orbit 5 har resulterat i följande förbättringar: Färre antal led i hanteringen av en operationsanmälan eftersom anmälan förs in direkt av operatör. Minskad risk för felskrivning och missförstånd eftersom de tidigare handskrivna anmälningarna tagits bort. Ökad patientsäkerhet och tidsbesparing eftersom anmälningar inte behöver faxas mellan avdelningar och riskeras att tappas bort. Operationsanmälningar finns tillgängliga för alla professioner som berör patienten. Alla kan se förändringar och tillägg på samma gång. Patientflödet synliggörs för alla berörda professioner, vilket underlättar ett bättre arbetsflöde och säkerhet för patienten. All information och dokumentation för operationen är samlad på ett och samma ställe. Detta underlättar informationsspridning mellan berörd personal samt spärrar för dubbelbokning av ingrepp eller material. Ökad sekretess när medarbetare endast har tillgång till information om patienter på sin egen klinik. 4. Från kök till bord en helhetssyn på måltiden Från kök till bord är TioHundras utvecklingsarbete inom måltider. Arbetet startades i september 2014 och kommer att pågå in i 2015. En arbetsgrupp leder arbetet och rapporterar varje månad till ledningsgruppen för TioHundra. Några medlemmar i arbetsgruppen medverkar också i SLL:s nätverk för måltidsfrågor. TioHundras måltidsenhet lagar varje dag ca 1 800 måltider. Enheten består av tre kök och ca 40 anställda. Våra produktionskök tillgodoser behovet hos Norrtälje sjukhus, äldreomsorgens särskilda boenden samt särskild omsorg. Runt om inom TioHundra pågår ett intensivt utvecklingsarbete kring mat och måltidssituationen. Arbetsgruppen ansvarar för att sprida goda exempel och kunskap mellan på de olika boendena. Exempel på utvecklingsaktiviteter: Kompetensutveckling för att förbättra beställningsprocessen. Utbildning i näringslära, hygien med mera. Införande av en ny arbetsmodell med fem aspekter, se nedan. Kvalitetssäkring av näringsupptag, till exempel genom samarbete med dietist. Utveckling av måltidsenhetens menyer. Omvärldsbevakning och inspiration till medarbetare. Minskning av matsvinn. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 13

KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Den arbetsmodell vi tillämpar innebär ett nytt synsätt på måltiden: måltiden består inte enbart av mat utan att det finns flera faktorer som påverkar patienters och äldres aptit och näringsintag: Mötet: sällskap, socialt sammanhang. Rummet: servering, dukning, belysning, servetter m m Produkten: maten som serveras. Styrsystemet: beställning, planering med mera Stämningen: atmosfären runt måltiden, lugn och ro. Övergripande mål för 2015 Ett övergripande arbete med verksamhetsplanering har genomförts under 2014. En verksamhetsplan på vårdbolagsnivå ligger till grund för verksamheternas verksamhetsplaner som i sin tur skall brytas ned till aktivitetsplaner på enhetsnivå. Mål och mätetal Nuläge Målvärde 2015 Andel patienter med tryggad läkemedelsförsörjning vid - 50% vårdövergångar Undvikbar slutenvård 718 700 Kundnöjdhet kan du rekommendera oss 96% >96% Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler 62% 80% Andel uppfylld målnivå för täckningsgrad i nationella 65% 85% kvalitetsregister (enl. avtal) Andel patienter/kunder med mer än 10 läkemedel? <6% Andel äldre (+75 år) patienter/kunder med olämpliga 9% 7,5% läkemedel Andel uppfylld målnivå i vårdgaranti 60% 100% Andel uppfylld målnivå för aktuella genomförandeplaner/planer 33 100% Andel stolta medarbetare 18% 25% 14 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

BARN, UNGDOM, FAMILJ, PSYKIATRI OCH HABILITERING Verksamhetsområde barn, ungdom och familj, psykiatri och habilitering Vi arbetar med barn, ungdomar och familjer och finns bland annat i Familjens hus i Norrtälje, men även på barnavårdscentraler och barnmorskemottagningar samt inom elevhälsan med skolsköterskor. Psykiatrin i Norrtälje består av barn- och ungdomspsykiatri, beroenderådgivning, vuxenpsykiatri och socialpsykiatri. Norrtälje habiliteringscenter ger råd och stöd till barn, ungdomar och vuxna med varaktiga funktionsnedsättningar. Verksamhetens viktigaste arbete för patient- och brukarsäkerhet 2014 Arbetet med att säkra övergångarna mellan olika vårdenheter. Läkemedelsavvikelser har varit ett särskilt fokus under året. Systematiskt och fortlöpande arbete för att utveckla och säkra kvalitet Under 2014 har alla vård- och omsorgsavvikelser analyserats på ett fördjupat sätt för att komma åt brister. Vi har ett övergripande analysteam bestående av medarbetare från olika verksamheter. Chefer har påbörjat en patientsäkerhetsutbildning. Vårdövergångar. Fortsatt arbete med att förbättra vårdövergångar och remisshantering. En kommungemensam hantering av samordnad individuell plan är fastställd och implementering påbörjad. Basal hemsjukvård på de särskilda boendena erbjuds nu genom sköterskor inom psykiatrin i samverkan med primärvården. Barnmorskemottagningen har arbetat med att förbättra bemötandet eftersom en del patientsynpunkter pekat på att det finns brister. Man har även infört behandlingsmallar i patientjournalen för inhalations- och eksembehandling. Psykiatrisk korttidsvård, PKV, har etablerat dagverksamhet med ökad tillgänglighet för hembesök mm. Suicidprevention. En arbetsgrupp kring förebyggande av självmord har bildats. Ny patientlag. Vi har förberett oss inför den nya patientlagen som trädde i kraft 1 januari 2015. HBTQ-certifiering förberedelser har startat under 2014. Ungdomsmottagning och unga vuxna har flyttat till samma lokaler, vilket har upplevts mycket positivt. Vuxenpsykiatrin har utvecklat och infört rutiner för att säkerställa ett patientsäkert omhändertagande vid oplanerad personalfrånvaro. En gemensam ledningsgrupp för beroenderådgivningen och vuxenpsykiatrin har bildats. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 15

BARN, UNGDOM, FAMILJ, PSYKIATRI OCH HABILITERING 90% Andel aktuella delegeringar av sjukvårdsuppgifter mellan sjuksköterska och omsorgspersonal. Åtgärd: Har aktuella delegeringar. Resultat: Vi har fortsatta brister i läkemedelshanteringen vid delegering. Analys: Förstärka uppföljning av delegering på individnivå samt återkoppling till närmaste chef. Alla brukare ska ha en samordnad individuell plan (SIP) Åtgärd: En speciell SIP utifrån SKL:s modell för barn är framtagen. En gemensam mall för SIP vuxna finns. Resultat: SIP är implementerad i alla verksamheter. Analys: Processen har startat. Mål, åtgärd och resultat 2014 90% av kunderna ska uppleva en förbättring efter behandling eller insats Åtgärd: Bättre bedömningar inför behandlingsstart genom t ex kartläggning. Korttidsterapi för barn erbjuds. Fler KBT-terapeuter (terapeuter för kognitiv beteendeterapi). Resultat: 90% upplevt förbättring i minienkät. Analys: Inom vuxenpsykiatri finns större variation i behandlingsutbudet. Förstärkning med psykolog från BUP (barn och ungdomspsykiatrin) till BUMM (barn och ungdomsmottagningarna) Vi klarar förstärkt vårdgaranti för barn och ungdomspsykiatri: max 30 dagar till första besök och 30 dagar till behandling samt vårdgarantin inom vuxen psykiatri: max 30 till första besök och 90 dagar till behandling. Åtgärd: Utökat med en psykolog. Utbildning av anhöriga och patienter efter diagnos inom vuxenpsykiatrin. Resultat: Vårdgarantin klaras till första besök, dock inte till neuropsykiatrisk utredning. Analys: Avtal uppfylls men behovet av vård är större än resurserna. Vi måste se över arbetssätt och samarbete med beställaren (sjukvårds- och omsorgskontoret). Vi ska ha 75% nöjda kunder Åtgärder: Samtliga enheter har under året arbetat med bemötande och delaktighet för våra kunder och brukare. Detta arbete fortsätter. Resultat: 65%. Analys: Något lägre resultat än förväntat. Osäkerhet finns för vilka enheter som genomfört patientenkät. Svårt att mäta eftersom patientenkät inte går ut varje år till alla enheter. Fortsättningsvis behöver vi mäta kundnöjdhet per enhet för att få ett mer rättvisande resultat. 16 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

BARN, UNGDOM, FAMILJ, PSYKIATRI OCH HABILITERING Mål, åtgärd och resultat 2014 Läkemedelsavvikelser ska halveras Åtgärder: Anställa egen sjuksköterska för att kvalitetssäkra läkemedelshantering. Resultat: Läkemedelsavvikelser har ökat. Analys: Beror till viss del på ett aktivare arbete med avvikelsearbetet. Andelen barn som efter bättre underlag och kriterier utreds, och efter utredning får en neuropsykiatrisk diagnos ska vara 50%. Åtgärd: Målen inom barnneurologiska utredningar uppnåddes inte. Vi håller på att ta fram nytt kartläggningsinstrument. Skolpsykologen är mer delaktig ute i skolorna för att stötta personalen i att identifiera och utreda barn. Resultat: 55%. Analys: Vi utreder i dag i för stor omfattning och inriktar arbetet på att finna rätt nivå på utredningarna för barn. Genomförda riskanalyser Vi har under året genomfört följande riskanalyser: Verksamhetsflytt av barnhabiliteringen till Familjens hus och vuxenhabiliteringen till lokaler bredvid sjukhuset. Från vaken natt till sovande jour på det socialpsykiatriska boendet, Gröna gränd. Förändrat arbetssätt inom psykiatrisk korttidsvård (PKV). Samlokalisering av unga vuxna och ungdomsmottagning. Ny chef har tillträtt. Våra mål för 2015 Mål och mätetal Nuläge Målvärde 2015 Antal vårddygn på Danderyds sjukhus 4 404 <3600 Antal förbättringsarbeten utifrån patientsäkerhet 7 9 st Andel aktuella delegeringar av sjukvårdsuppgifter mellan sjuksköterska 100% 100% och omsorgspersonal. Antal KVÅ-registrerade SIP:ar 0 st 60 st Antal genomförda SIP:ar i socialpsykiatri 45 st >60 st Kundnöjdhet 65% >80% Andel aktuella genomförandeplaner Var ej med som >80 % mål 2014 Andel uppnådda mål i vårdgaranti/krav på tillgänglighet i avtal 2/5 enheter* 3/5 enheter Minska antalet kommuninvånare som väljer vård utanför kommunen (valfrihetspatienter) 819 st <650 st *Vuxenpsykiatri, unga vuxna, BUP, Beroende, habilitering PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 17

NORRTÄLJE SJUKHUS Egenkontroller inom verksamhetsområdet Vi följer upp verksamheten genom: Kvalitetsregister nya är BUSA och Psykos-R Kundenkät Minienkät Rekommendera-enkät Avvikelseteamet Synpunkter har en tydlig process: skickas först till ansvarig chef, diskuteras sedan på arbetsplatsträff eller i ledningsgrupp och återkopplas därefter. Genomgång av rutiner och riktlinjer med jurist. Samverkan för att förebygga vårdskador Regelbundna samverkansmöten. Primärvård och boende (socialpsykiatri) samverkar gällande kroppslig, eller somatisk, sjukvård. Socialtjänsten, psykiatri och beroendemottagning Danderyds sjukhus genom psykiatriavtal. Norrtälje Sjukhus samt primärvård. På alla enheters planeringsdagar ska samverkan med andra tas upp och diskuteras, annars beviljas inga planeringsdagar från verksamhetschef. Norrtälje sjukhus Vi bedriver akutsjukvård dygnet runt. Här erbjuds allmän akutsjukvård med undantag av förlossningsvård. På Norrtälje sjukhus finns: akutmottagning intensivvårdsavdelning specialistmottagningar som ortopedi, kirurgi, medicin, geriatrik, öron näsa hals, ögon, gynekologi och hud medicinsk service: röntgen och klinisk fysiologi operationsavdelning dygnet runt fyra vårdavdelningar som erbjuder totalt 96 vårdplatser, inom internmedicin, kirurgi, ortopedi, gynekologi och geriatrik. Verksamhetens viktigaste arbete för patient- och brukarsäkerhet 2014 Systematiskt och tvärprofessionellt samarbete tillsammans med kvalitetsregister som stroke och palliativa registret. 18 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

NORRTÄLJE SJUKHUS Införande av halksockor för att minska fallolyckor på sjukhuset. Införande av nytt operationsplaneringsprogram som medför ett säkrare informationsflöde i samband med operationer. Systematiskt och fortlöpande arbete för att utveckla och säkra kvalitet Planering & samordning. Ett nytt operationsplaneringsstöd, Orbit, har införts för att säkra att remisser och viktig informations inte missas. Där kan till exempel WHO:s checklista för säker kirurgi dokumenteras direkt. Vi har ökat samarbetet med Norrtälje kommuns biståndsavdelning gällande samordnad vårdplanering. En ny funktion har inrättats, vårdplaneringskoordinator, för att säkra vårdövergångar i samband med vårdplanering och minska onödig tid för patienter på sjukhuset. Dagliga möten har införts för att gå igenom beläggning av vårdplatser och fördelning av personal utifrån vårdtyngd. Metoder och rutiner. Kvalitetsstrålhandboken används på röntgen för att säkerställa korrekta metoder för undersökningar, till exempel ska vissa metoder användas för att minska stråldosen. Vi har uppdaterat rutinen gällande urinblåseöverfyllnad efter operation, vilket har resulterat i en minskning av antalet patienter som drabbats av detta. Inom strokevården har vi halverat tiden från ankomst till sjukhus tills proppupplösande (trombolys) behandling startas. Läkemedel. Förbättringar har skett i syfte att säkra att alla patienter får rätt läkemedel vid rätt tillfälle. Vi har identifierat kvalitetsbrister vid markörbaserad journalgranskning, vilket har föranlett förbättringsarbete för att tillföra läkemedel direkt i blodet. En ny rutin som säkerställer att in-och utfarter dokumenteras enhetligt i journalen under mätvärde. Förbättringsarbete med att beskriva hur vi ser till att patienter som tar blodförtunnande läkemedel får rätt dos i varje situation för att få en samsyn inom TioHundra. Vårdhygien. Vi har infört månatliga mätningar i syfte att öka följsamheten till basala klädregler och hygienrutiner på öppenvårdsmottagningar. Ventilationen i operationssalarna har kvalitetssäkrats för att förebygga infektioner vid protesoperationer. Norrtälje sjukhus uppfyller till stor del de insatsområden som finns i Handlingsprogrammet för att minska vårdrelaterade infektioner i hälso-och sjukvården. Det vi behöver fokusera på och förbättra är: Patientinvolvering och då speciellt informera patienter och närstående hur de kan minska förekomst av vri. I detta ingår även att följa upp enheternas insatser för patentinvolvering. Infektionsverktyget har inte införts och dess möjligheter till stöd i arbetet med att minska VRI samt uppföljning. Detta beror på att Norrtäljes TakeCare installation inte har rätt moduler installerade för att möjliggöra en implementering. Det är under process. Patientsäkerhetskulturmätning genomfördes 2013 varför inget resultat finns att redovisa för 2014. Vi har inte en kommunikationsplan för handlingsprogrammet Strukturerad journalgranskning som genomförs regelbundet och fångar upp eventuella vårdrelaterade infektioner. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 19

NORRTÄLJE SJUKHUS Utbildning. Vi har beslutat och planerar för att all personal ska genomföra e-utbildning om följsamhet till basala klädregler och hygienrutiner samt TUFF (Trycksår Undernäring Fall Förebyggande). Fortsatt implementering av SBAR, en struktur och verktyg för att dela information, genom utbildning två gånger per r för alla professioner, nyanställda och i samband med introduktion av AT-läkare. Sköra äldre. Direktinläggningar sker på geriatrisk avdelning både från ambulans och från akutmottagning. Vi har förbättrat vårt arbete med att identifiera patienter med fallrisk. Ny mottagning. Förmaksflimmermottagning startade i december. Andelen patienter som återinläggs på sjukhuset inom 30 dagar ska högst vara 14% Åtgärd: Ett arbete har pågått att kvalitetssäkra data. Journalgranskning harg enomförts av återinläggningar vid vissa diagnoser. Ett samarbete med primärvården pågår. Resultat: Ligger under SLL:s mål på 16.1%. Analys: Fokus på problemet och samarbete. Sjukhuset är beroende av bra omhändertagande, i till exempel hemtjänsten, genom att säkra upp de första dagarna i hemmet. Mål, åtgärd och resultat 2014 100 % korrekt signerade läkemedelslistor vid inskrivning på sjukhuset Åtgärd: Återkommande utbildning, information på morgonmöte och läkarmöte samt återkoppling av resultat till medarbetare. Resultat: 87,5% av alla läkemedelslistor är korrekt signerade vid inskrivning. Analys: Att mäta och visualisera, utbilda samt ha regelbunden dialog med berörda ger effekt. 100 % korrekt signerade läkemedelslistor vid utskrivning på sjukhuset Åtgärd: Återkommande utbildning, information på morgonmöte och läkarmöte samt återkoppling av resultat till medarbetare. 20 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

NORRTÄLJE SJUKHUS Resultat: 77,5 % av alla läkemedelslistor är korrekt signerade vid utskrivning. Analys: Att mäta och visualisera, utbilda samt ha regelbunden dialog med berörda ger effekt. Alla patienter ska få ett utskrivningsmeddelande/läkemedelsberättelse när de skrivs ut från sjukhuset. Åtgärd: Återkommande utbildning, information på läkarmöte samt återkoppling av resultat till medarbetare. En checklista har skapats där både utskrivande läkare och sjuksköterska signerar efter att läkemedelslista, utskrivningsmeddelande och trygghetskvitto delats ut. Resultat: 80 % av alla patienter har ett utskrivningsmeddelande vid hemgång. Analys: Det är viktigt att både patient och anhöriga kan få läsa om vad som skett under vårdtiden. Mål, åtgärd och resultat 2013 Alla patienter som skrivs ut från sjukhuset efter samordnad vårdplanering ska få ett trygghetskvitto, det vill säga samlad information om vårdtid samt fortsatta vårdkontakter. Åtgärd: Detta följs upp månatligen och resultatet återkopplas till enheten och diskuteras med fokus på varför det är viktigt att detta genomförs. Resultat: 92% av alla patienter får ett trygghetskvitto vid hemgång. Analys: Det är viktigt att patienten får med sig information vid hemgång och att informationen ges tillsammans med utskrivningsmeddelandet. Andelen nöjda patienter ett år efter höftprotesoperation ska vara 86% Åtgärd: Systematiskt förbättringsarbete med att förhindra att djup infektion vid protesoperation. Information till ortopeder och genomgång av rutiner och riktlinjer. Förbättrade riktlinjer gällande antibiotikabehandling där klockslag anges i läkemedelslistan i journalsystemet TakeCare. Om en infektion skulle uppstå genomförs alltid en analys. Resultat: 81,2 % av alla patienter var nöjda ett år efter höftprotesoperation. Analys: Resultat för kundnöjdheten återspeglar en hög andel äldre och mer sjuka patienter, som bland annat fått en protes efter höftfrakturer. Dessa patienter har något sämre resultat än yngre artrospatienter som får en höftprotes. Vid behandling av stroke ska tiden från det att en patient kommer in till att en nål med läkemedel har satts in vara maximalt 55 minuter (door-toneedle tid vid trombolysbehandling). Åtgärd: Ett förbättringsarbete genom coaching med fokus på omhändertagande vid stroke, i samarbete med Riksstroke och QRC (Stockholms kvaltitetsregistercentrum). Resultat: 30 minuter Analys: Coachingmetoden är ett bra sätt att nå resultat i komplicerade PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 21

NORRTÄLJE SJUKHUS arbetsflöden och när många aktörer är inblandade. Antalet patienter som erbjudits behandling har ökat och därmed har vi minskat skadorna vid stroke. Andelen ljumskbråckopererade patienter som inte behöver omopereras inom fem år ska vara 97,7% Åtgärd: Vi har ändrat metoder och utbildningsmetod, vilket bör förbättra resultatet för nästa femårsperiod. Resultat: 93,9% Analys: Operatörerna är mer erfarna idag och använder annan operationsteknik. Inom fyra timmar ska 83% av patienterna vara färdigbehandlade på akutmottagningen (door-to-door). Åtgärd: Detta mäts regelbundet och vi har blivit snabbare på att identifiera och analysera avvikelser mot målet. Personer över 80 år, som är en skör grupp patienter, särredovisas för att snabbt identifiera förbättringsmöjligheter. Mål, åtgärd och resultat 2014 Resultat: 84% av alla patienter blir färdigbehandlade på akutmottagningen inom fyra timmar. Av de som är äldre än 80 år blir 80% färdigbehandlade inom fyra timmar. Analys: Väntetiderna har minskat och patienterna får snabbare vård vilket ger ett säkrare omhändertagande och minskar risken för komplikationer. Idag sker direktinläggning av geriatriska patienter. 100 95 90 85 80 75 70 65 60 Vistelsetid akutmottagningen Andel patienter ( i procent) med vistelsetid under 4 timmar Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 2014 2013 100 95 90 85 80 75 70 65 60 Vistelsetid akutmottagningen >80 år Andel patienter ( i procent) med vistelsetid under 4 timmar Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 2014 2013 22 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB

NORRTÄLJE SJUKHUS Vi ska ha minst 80% nöjda patienter Åtgärd: Vi har förbättrat ett flertal flöden som underlättar för patienten, diskuterar regelbundet bemötandefrågor samt tar tillvara på patienters synpunkter. Hanteringen av ärenden från missnöjda patienter har förbättrats. Chefer har bjudit in till Patientdialog vilket varit uppskattat. Resultat: 99% av alla patienter kan rekommendera oss enligt årets patientenkät. Mål, åtgärd och resultat 2014 Analys: Det är viktigt med ett systematiskt arbetssätt för att möta och ta tillvara patientens synpunkter. Nu är väg till ansvariga chefer kortare eftersom det är de som i första hand tar emot synpunkter. En bra extern hemsida med korrekt information bidrar till ökad patientnöjdhet. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner ska vara högst 5% Åtgärd: Vi arbetar systematiskt med att analysera resultat, vilket bland annat har lett till ett arbete för att öka personalens kompetens inom blåsöverfyllnad. Vidare diskuterar vi regelbundet följsamhet till handlingsprogram för MRSA (multiresistenta bakterier). Vårdavdelningar samarbetar dagligen för att snabbt identifiera patienter med Calici (magsjuka). Journalgranskning sker systematiskt och identifierar vårdrelaterade infektioner som sedan analyseras och åtgärdas. Reslutat: 6% Analys: Ett stort arbete pågår att öka medvetenheten hos medarbetare genom att bland annat återkoppla resultat. Handlingsplaner med riktade satsningar finns på avdelningarna. Personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler ska vara minst 70% Åtgärd: Mätning och självskattning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler sker regelbundet. Avvikelser analyseras och åtgärdas. Reslutat: 70% Analys: Ett stort arbete pågår i syfte att öka medvetenheten hos medarbetare genom att bland annat återkoppla resultat. Handlingsplaner med riktade satsningar finns på avdelningarna. Genomförda riskanalyser Vi har under året genomfört följande riskanalyser: Byte av övervakningsutrustning på intensivvårdsavdelningen. Uppstart av Tracheostomi-mottagning (kanyl i luftstrupen) på intensivvårdsavdelningen. Införande av draperi mellan patientsängar på postoperativa avdelningen. Förändring där två rum på intensivvårdsavdelningen används som akutrum. Införande av nytt operationsplaneringsprogram. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB 23

NORRTÄLJE SJUKHUS Filtrering av anestesigaser i operationssaler i syfte att minska utsläpp. Införskaffande av ny datortomograf inom röntgen. Patienter får identitetsband redan vid luckan på akutmottagningen. Sommarstängning av vårdplatser. Stängning av åtta vårdplatser på kirurgisk avdelning under sommaren. Flytt av klinisk fysiologi, hudmottagning och medicinmottagning. Säkerhetsvakter tar emot helikopter istället för vårdpersonal. Mål för 2015 Mål och mätetal Nuläge Målvärde 2015 Trygghetskvitton ges till patient vid utskrivning från sjukhuset 52% 80% efter samordnad vårdplanering. Andel patienter över 80 år som är färdigbehandlade på akutmottagningen 80% 80% inom fyra timmar. Andel direktinläggningar på geriatrisk vårdplats. 39% 45% Kundnöjdhet 99% 99% Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. 53% 80% Smärtskattning och ordination av smärtläkemedel i livets 29,5%/89,8% 80%/100% slutskede. Utskrivningsmeddelande/läkemedelsberättelse vid utskrivning 80% 90% från sjukhuset. Andel uppnådda mål i vårdgaranti/krav på tillgänglighet i avtal. 80% 90% Egenkontroller inom verksamhetsområdet Vi följer upp verksamheten genom: Resultat från egenkontroller analyseras på enhetsnivå och i ledningsgrupp. Förbättrande åtgärder sätts in och följs upp. Internkontrollplan Stickprovsmätningar (PPM punktprevalens) Kvalitetsregister Indikatorer i avtal Enkäter Läkemedel Internrevision Antibiotikaförskrivning Avvikelser och synpunkter Ärende från IVO, PaN och LÖF Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan sker med primärvård och psykiatri i syfte att öka säkerheten vid vårdens övergångar genom regelbundna möten. Inom projektet Sköra äldre sker samverkan med verksamheterna Vård- och omsorgsboende, hemtjänst, hemsjukvård samt personlig assistans. Samverkan med Norrtälje kommuns biståndsavdelning gällande samordnad vårdplanering. Vi utför läkarinsatser på privata särskilda boenden. 24 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 TIOHUNDRA AB