Arbetstider, sömn, trötthet, Arbetstid och hälsa säkerhet och mekanismer Torbjörn Åkerstedt Stressforskningsinstitutet Stockholms universitet
Upplägg Bakgrund och hälsa Trötthet Sömn Säkerhet Mekanismen sömnreglering och dygnsrytm Speciella schamakarakteristika
Bakgrund
Typer av oregelbundna arbetstider Dagarbete (75%) 3-4-5 skift : (1.5%) 12 tim dag el natt skift (?) Tvåskift dag/eftermiddag (1.5%) Permanent nattarbete (2%) Turlista utan nätter (10%) Turlista med nätter(3.5%) Jour/beredskap (1%)
Vilka har icke dagarbete Sjukvårdsbiträden 12.6% Hemvårdare 18.9 Sjuksköterskor 8.5 Affärsbiträden 6.1 Förare (lastbil, bil, taxi, buss) 3.8 Metall- och pappersarb 3.3 Maskinoperatörer 2.9 Polis, väktare, vakter 2.2 Läkare 2.0 Montörer 1.4
Akuta effekter av nattskift Trötthet Kort sömn Olycksrisk Desynkroniserad fysiologi (inl genuttryck) Sociala kollisioner
Långsiktiga effekter Hjärt-/kärl liten riskökning (40%) Diabetes möjlig riskökning Bröstcancer, viss riskökning (74% ökning) Viss olycksriskökning (40%) Störd sömn/trötthet mycket tydlig riskökning Multipel skleros - riskökning (100%) vid skiftarbete före 20 år Minne? (ny studie från Frankrike)
Hälsa hos pensionerade tvillingar med och utan nattskift Complaints RR (95% Ci) Poor subj health 1.67 (1.01-2.76) Disturbed sleep 2.83 (1.16-6.90) Early awakening 1.18 (0.71-1.95) Well rested 0.81 (0.46-1.40) No difference in BMI, TST, diurnal type, socioeconomic group 50.000; 200 discordant; Ingre & Åkerstedt 2004
Mortalitet Inga tydliga resultat (få studier)
Vilka detaljer i schemat är mest negativa?
Förekomst och andel med problem förekomst Stort problem
Var ligger tyngdpunkten? 1 2 3 Svårt påverka arb.tid sociala trötthet sömn Kort framförhålln sociala trötthet sömn Kort dygnsvila trötthet sömn sociala Delat pass sociala sömn trötthet Många skift sociala trötthet sömn Långa skift trötthet sociala sömn Övertid sociala trötthet sömn Jour trötthet social sömn Natt trötthet social sömn Kväll social trötthet sömn Morgon trötthet social sömn
Kön och förekomst/problem kvinnor
Ålder och förekomst/problem unga * * **
Trötthet/sömnighet
Vad skiljer individer med hälsoproblem Excessiv trötthet i skiftarbete från andra Axelsson et al 2006
Sleepiness and irregular work hours
Att somna under arbete Högrisktid Arbete Ledig
Dagtur kl 07:22-11:16 Sömnighet och missade signaler EEG registrering av en lokförare under en dagtur och en nattur sömnighets spektra 4-12 Hz (theta-alpha) missad hastighets nedsättnin g missad signal i stopp Nattur kl 22:33-03:24 (Torsvall & Åkerstedt, 1987)
Pilotsömn New York - Europa Kapten Styrman
Prediktion av ofrivillig sömn under arbete Ålder30+ Störd sömn Ogift 0.53 1.91 Skiftarb 1.34 1.67 Ofrivillig sömn under arbete 0.57 Rökning 0.73 WOLF, N=5400 Kvinna Åkerstedt et al, OEM, 2002 Ingen relation till: barn, ålder, fysisk belastning, fysiskt rörligt arbete, deltid,övertid, utbildning, rökning, fetma
Säkerhet / olyckor
N=51000 N/cases=137 Dödliga arbetsolyckor Variabel OR 95%Ci Störd sömn 1.78 1.14-2.77* Man 2.35 1.60-3.44* Fysisk belastn 0.94 0.61-1.45 Ålder 0.91 0.56-1.49 Arbetare 0.70 0.39-1.25 Stress 1.42 0.86-1.80 Övertid >50h 0.77 0.33-1.80 Skiftarbete/allt 1.52 1.01-2.28* Åkerstedt et al 2002
Misstag i kraftindustri 0.8
Nattkörningsrisk - total 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 4 8 12 16 20 24 Motsvarar 0.8 Total Single 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Injuries Dead 0 4 8 12 16 20 24 Time of day Åkerstedt & Kecklund, 2002
Ålder & kön 6 3 0 4 8 12 16 20 24 5 18 4 2 3 2 25 1 F 1 45 0 65+ 04 12 20 0 04 12 20 Time of day Time of day
Vård 4-5 ggr ökad risk för feldiagnos (läkare) 2-3 gg ökad risk för feldosering (läkare) 3-5 ggr ökad risk för vägolyckor efter jourpass Czeisler et al 2004
Sömn i skiftarbete
Att somna under arbete Högrisktid Arbete Ledig
Sleep latency, min 3-skift - sömn Sömnlängd Stadier Insomningstid TST (min) 480 360 240 120 *** Minutes 240 180 120 60 *** * ** 2 S R Lat min 20 15 10 5 ** 0 A N M 0 A N M 0 A N M shift Torsvall et al 1987
Sömnlängd
Sömnen - funktion
Sömnens förlopp Återhämtning
EEG aktivitet under sömn vakenhet (0), stadium 1-4 och REM-sömn 0 1 2 3 4 REM 50% 15% 20% EEG-karaktäristik Beta 13-32 Hz Alpha 8-12 Hz Theta 4,0-7,9 Hz Delta 0,5-3,9 Hz Sömnspolar K-komplex
Sänkt ämnesomsättning i hjärnan
Övrigt Städar ut skräp (skadade neuron) Befäster minne (bygger nya neuronkopplingar) Befordrar insulineffektivitet Förbättring av immunsystemets effekter Ökade testosteronnivåer
Vad händer mer under sömn? kortisol Tillväxthormon Born 99
Sömnbrist
Kort sikt 2005 Perski & Åkerstedt 39
Sleepiness/microsleep
Hur mycket sömn behöver man för att fungera I längden? 0oh 4h 6h OBS: 50-åringar Klarar 6.5h 20-åringar klarar 8.5h 7h OK 8h 2 6 10 14 day 2014-11-18 41
Sänkt arbetsförmåga pga trötthet kostar $90mdr i USA (Motsvarar 11 sjukdagar) (Kessler et al 2011)
Lekander et al subm 4 tim sömn / dag och subj hälsa, sömnighet A B ------4h sleep------- ------4h sleep-------
Sleep loss and amygdala response to threat Yoo et al 2007
T1 T2 Prediction Sleep disturbance.78 Sleep disturbance of sleep Stress.68 Stress from Demands.64 Demands stress and Control.72 Control vice versa Support.61 Support (SEM) Workhours.43 Workhours Shift.81 Shift Physical demands envir. Physical demands envir Åkerstedt et al, subm
Otillräcklig sömn orsakar också Sämre förmåga att bedöma risk Nedstämdhet
Dålig sömn medverkar på sikt också till: Hjärtinfarkt Diabetes Depression Utbrändhet Fetma Olycksrisk Långtidsfrånvaro
Sömnighet och ålder Sömnigheten benägenheten att somna avtar med ålder Sömnighet under en arbetad natt är högre hos 20-åringen än 50-åringen Samma gäller olycksrisken pga insomningsolyckor
Hur reagerar sömnen på sömnbrist Snabbare tillslag av djupsömn Mer djupsömn 3min/vaken timme Litet mindre REM-sömn 2005 Perski & Åkerstedt 49
Klockan huvudproblemet
SCN den biologiska klockan Hjärnbark Thalamus Klockan (SCN) tallkottkörteln Pons Hypothalamus
16 24 32 40 48 56 64 Hjärnklockan styr 250 mel Melatonin pm/min 225 200 175 150 125 100 temp 37.2 37.0 36.8 36.6 Rectal temperature C 75 16 0 8 16 0 16 0 Time of day 36.4
Folkard et al 1990 Vakentidens längd och sömnighet
6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6 Three components Alertness level 15 10 5 0 risk S Effekterna är Lika stora C S+C S' -sleep- -5 6 12 18 24 6 12 Time of day
Andra schemafaktorer
Trötthet efter en dag med: Compared with a day off
Kort vilotid 16 timmar norm Störd återhämtning vid 12-14 timmar EU-direktivet = 11 timmar 10 timmar ger tydlig störning av återhämtning 8 timmar (vanligt) > 0,2 promille. Kombinationen kväll+morgon olycklig Ingen dygnsvila 0.8 promille Äldre mer känsliga för kort vilotid
Komprimering Ger kort vilotid + långa arbetsdagar Ger alltid akuta effekter Kan ur hälsosynpunkt kompenseras senare Kan ur säkerhetssynpunkt inte kompenseras alls All komprimering måste övervakas ur säkerhetssynpunkt
Arbetsskador arbetspassets längd 18,2% arbetar över 9 tim Förmågan sjunker snabbt vid kontinuerligt arbete (max 4-6 tim) utan vila Långa pass (>10-12 tim) ger ökad olycksrisk Raster & inflytande motverkar
Monotony * time on task
Passets maximala längd 4 tim vid statiskt arbete 8 tim normaltid 10 el 12 tim om högt inflytande och pausmöjligheter föreligger i lätt arbete och om få pass förekommer i rad 16 tim i allmänhet orimligt - störd återhämtning
Över hur mång nattskift ökar tröttheten?
Olycksrisk och skift i rad 1.5 Relative Risk 1.4 1.3 1.2 1.1 Days Nights 1.0 0.9 1st 2nd 3rd 4th Successive Shifts
Raster och risk 2.4 2.2 Relative Risk 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0-30 31-60 61-90 91-120 M inutes since last Break Tucker et al, Lancet, 2003, 361, p680
Hur mång lediga dagar behöver man
Lediga dagar Frekventa återhämtningsdagar förefaller viktigare än korta arbetspass (undantag för småbarnsföräldrar) och kan uppväga långa arbetspass
Övertid >60 tim/v har hälsoeffekter Mycket övertid är frivillig och vanlig i tjänstemannayrket med i övrigt mycket bra arbetsmiljö I samhället som helhet (Sverige) är övertid ett ganska litet problem
Rotation eller ej Ständig natt är något mindre belastande för hälsan än rotation, speciellt om valet är frivilligt. Reducerad arbetstid ökar återhämtningsmöjligheterna Ständig natt kan dock i vissa fall skapa ett B- lag
Individuella skillnader Inga större skillnader män/kvinnor Äldre (>45 år) har svårare med återhämtning efter nattarbete, men är piggare än yngre i övrigt Individer med stort sömnbehov har svårt med skiftarbete Individer med hög trötthetsnivå har problem med skiftarbete (dålig sömn, underliggande sjukdom, mycket stress)
Schemats riskfaktorer Hälsa Arbete på natten Kort vilotid Lång tid vaken (>16 tim) (användning av frivakt för arbete) Tidigt uppstigande Långa pass Många pass i rad (>5)
Sociala Lågt inflytande Kort framförhållning Delade turer Övertid
Andra trötthetsframkallande faktorer Monotona arbetsuppgifter Att sitta Att vara ensam
Fatigue risk management Testa arbetsscheman med trötthetsmodell Utbilda personal i sömn-/vakenhetshantering Rapporteringssystem för tröttande arbetsscheman Nationell (eller internationell) tillsyn
1) Det viktigaste ur hälsosynpunkt är att undvika kort dygnsvila (mindre än 11 timmar) mellan skiften (annat än vid enstaka tillfällen). undvika mycket tidigt morgonarbete (start före kl 6) - kl 7 rimlig kompromiss. undvika extremt långa arbetspass (över 12 timmar) - speciellt dubbla pass. sprida ut lediga dagar i skiftschemat - att inte samla alla till några få extrema långledigheter ha lång framförhållning
2) Det är också viktigt att ge den enskilde inflytande över arbetstidsförläggningen stora effekter på hälsa och attityd schemat ger maximalt antal lediga helger och kvällar samt långledigheter - men prioritera inte de senare. Undvika delade turer ta hänsyn till högre ålder
3) Det är en fördel om man kan begränsa antalet natt- eller morgonpass i rad (max 3) ur trötthetssynpunkt. (ur hälsosynpunkt är antagligen 1-1-1 att föredra Prioritera lediga dagar högre än korta arbetspass (reservation för småbarnsfamiljer ) undvika mer än 48 timmars arbetsvecka (EUs maximiregel) lägga in en kortsömn (tupplur) under nattarbete
torbjorn.akerstedt@ki.se torbjorn.akerstedt@su.se
Bra arbetstider Dagarbete Lång framförhållning Inflytande på arbetstiden Tillräcklig dygnsvila (minst 11 timmar) Ej uppdelning av arbetspassen Få svåra skift I rad (natt, morgon) Lediga dagar insprängda Helst två lediga dagar I rad
Sömnighet på landsväg tid vid ratten, individuella skillnader, tidpunkt Hit N=45, no talking No countermeasures Mixed model Hallvig et al prep
Åtgärder
Slutsatser Frånvaro av inflytande på arbetstid, kort framförhållning och kort vilotid utgör de största problemen Bland dem som har problem är hälsoaspekterna kopplade till nattarbete och kort vilotid
Ett andra natt- eller morgonskift ökar tröttheten, men ett tredje innebär inte ytterligare ökning Även ett dagpass innebär höjd trötthet jämfört med ledig dag En ledig dag minskar tröttheten kraftigt; en andra ledig dag minskar tröttheten ytterligare
Omfattningen av dygnsvila < 11 tim är påfallande frekvent (avviker från EU-direktivet även om avvikelsen är formellt laglig)
Individstrategier Sovrum: tyst (proppar), svalt (max 16 - luftkonditionering), svart (sovmask) Undvik kraftigt solljus mellan nattskift och dagsömn (mörka solglasögon) Inga sociala skyldigheter på förmiddagen efter nattskift Uppladdningssömn före nattskift
Morgonpass Tidigare sänggående före morgonpass - dock dygnsrytmen gör tidigt sänggående svårt Undvik tupplur före natt före morgonpass - plus koffein, nikotin, alkhol, stress Vid två morgonpass i rad ta tupplur tidigt Vid flera morgonpass i rad - tidig ljusexposition (och mörker vid motsvarande tid på kvällen)
Morgon - forts Försök behålla tidig rytm över lediga dagar Pröva optimal uppdelning av sömn före och efter morgonpass Sömnmedel endast i enstaka fall Melatonin (ej normalt tillgängligt) är relativt effektivt taget på kvällen men är inte utprövat
Arbetsgivaransvar Avvikelser från dagarbetstid medför viss hälsooch olycksfallsrisk Individen kan inte gardera sig mot de negativa konsekvenserna i längden Ansvaret, i synnerhet för säkerhetskonsekvenser måste ligga på den ansvarige för schemaläggning - arbetsgivaren
Sömnhygien forts Avsätt nedvarvningstid före sänggåendet (2t) Lägg dig till med sänggåenderutiner Gör upp en problemlista och hänvisa till den Gå inte till sängs utan att vara sömnig Undvik annat än sömn i sängen (arbete, TV) Träna visualisering för att stoppa efterhängsamma tankar Om du inte kan sova, gå upp och gör något annat tills du blir sömnig
Slutsats 21% av skiftarbetare är sömnstörda minst hälften av alla nattskift och för 7.7% utgör störd sömn ett mycket eller ganska stort problem i livet 45% av skiftarbetare är trötta minst hälften av alla nattskift och för 10% utgör trötthet ett mycket eller ganska stort problem i livet
Problem with sleep in shift workers (N)
Problems with fatigue in shift workers
Shift work (sleep) disorder Sleep is a minor problem - fatigue is the major problem Sleep or fatigue in at least half of night shifts, together with no dayshift/day off problems are found in 35% of shift workers Using severity as an additional criterion we find 12% afflicted In the total population the prevalence is around 0.1% The results are heavily dependent on the criteria chosen
SWSD 3 definitions Very or rather great problem in my life
Problems with sleep in shift and day workers
Problem with fatigue in shift and day workers Very great + rather great Problem
Problem w sleep in Day workers
Nya fall av insomni och förändring i arbetsfixering Åkerstedt et al 2012
Sleepiness KSS Value at termination Premature termination
Blink duration Level at termination
Difficulty sleeping in present prior shift workers (retrospect)
Shift work and mortality HR Ci HR Ci M ale, blue collar Shift work: 0.86 0.68-1.01 1.04 0.82-1.33 Day work: 1 1 Female, blue collar Shift work 0.72 0.45-1.14 0.79 0.50-1.26 Day work 1 1 M ale, white collar Shift work 0.95 0.58-1.56 1.23 0.75-2.03 Day work 1 1 Female, white collar Shift work 1.91 0.94-3.88 2.61 1.26-5.41 Day work 1 1 Level of living register (ULF) N=22411, 10yr follow up,
Sleep - type of shift PermEvening s Eff size TSTh +0.42 7.57 PermNights -0.32 6.60 Rotating -0.33 6.65 Day = 7.0h.2=low size; 0.5=medium; 0.8=large Pilcher et al 2000
Pilcher et al 2000 Sleep - type of rotating shift Eff size TSTh Mornings -0.34 6.62 Evenings +0.35 8.03 Nights -0.96 5.85 Rapid All -0.38 6.52 Slow All -0.12 6.93.2=low size; 0.5=medium; 0.8=large Da =7.0h
Sleep - Ranking of shifts Eff size TSTh Rapid nights -1.07 5.69 Slow nights -0.53 6.40 Rapid Mornings -0.34 6.62 Perm Nights -0.35 6.60 Slow Mornings -0.32 6.64 Day =7.0h.2=low size; 0.5=medium; 0.8=large Pilcher et al 2000
6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6 A model for prediction 1 The biological clock C 2 Hours since last sleep S 3 Duration and quality of last sleep (<6h) S 4 (Work load) Alertness level 15 10 5 0 risk S C S+C S' -sleep- -5 6 12 18 24 6 12 Time of day
Åkerstedt et al 2008 OR for crash injury relative to SWP KSS of 3 10 0 2 4 6 8 10 12 Alcohol confounds and interacts OR for crash injury relative to SWP KSS of 3 0 1 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SWP KSS 1250 2500 3750 5000 6250 7500 >.5 <.5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SWP KSS
Demo modell och schemautvärderingsinstrument
Kriteriernivåer 7 risk 8 stor risk Shift work disorder 6-9 under nattskift 70% av dagen > 5 = sänkt livskvalitet
A comparison of sleepiness 5d 4h sleep kss BO 8 burnout patients morning work 6 4 day work insomniacs night shift 2 4 weekend 12 20 Time BO 28 04 04 04
Varför finns EG-direktivet och arbetstidslagen? Arbetstider, hälsa och säkerhet Göran Kecklund, Forskare, Stressforskningsinstitutet
Skiftarbete, trötthet och produktivitet Finns nästan inga studier Sömnstörningar och trötthet reducerar arbetsförmågan (sjuknärvaro snarare än sjukfrånvaro) Amerikanska data visar att regelbundna sömnstörningar leder till 8 förlorade arbetsdagar per år (Kessler et al, 2011) Svenska data: sömnstörningar kostar samhället 3 miljarder/år (SBU, 2010) Produktivitetsminskningen står för ca. 75% av samhällets kostnader för sömnbesvär
Kessler et al 2011, Sleep Kostnader för arbetsgivaren
Orsaker 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 114
16 24 32 40 48 56 64 Melatonin och kroppstemperatur 250 mel Melatonin pm/min 225 200 175 150 125 100 Låg Funkt bra, Sömn temp Max funktion, men Störd sömn 37.2 37.0 36.8 36.6 Rectal temperature C 75 16 0 8 16 0 16 0 Time of day 36.4 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 115
Återhämtning Bra och tillräcklig sömn (som bygger upp kroppen) Vila och avkoppling (meningsfull fritid) För det mesta räcker det med att man vilar ut (prioriterar sömn) under 2 dagar/vecka - OBS! hög stress ökar behovet av återhämtning Det är också viktigt att man får längre viloperioder (semester) - då man varvar ner ordentligt Viktigt kunna varva ned före sömnen 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 116
Vad händer när man inte får sova? Kortsiktigt Ökad sömnighet - nedsatt prestation - sämre kommunikation - minnesstörning - nedsatt inlärning Ökad olycksrisk och sämre produktivitet Långsiktigt - störd hormonbalans - nedtryckt immunförsvar - hämmad könsdrift (män) Ger ökad risk för sjukdomar - hjärt/kärl - diabetes - övervikt - infektioner Dör i förtid 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 117
Vår hälsa är beroende av balans Energimobilisering katabolism Återställa/reparera anabolism 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 118
Skiftschema och långsiktig hälsa Viktigt undvika ackumulerad trötthet och stress (=biologiska påfrestningar) För att klara ovan måste man undvika långvarig sömnbrist Komprimerade scheman ger ofta sociala fördelar på kort sikt men sliter i längden När man blir äldre (+50 år) får man ofta svårare att sova igen sömnbrist och tål därför komprimerade scheman sämre Ett bra skiftschema handlar om att finna en balans mellan sociala fördelar och våra biologiska förutsättningar 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 119
Litteraturtips: www.stressforskning.su.se
Innehåll Vilka risker finns med skiftarbete? Vad orsakar riskerna? Vad ska man tänka på när man konstruerar skiftscheman? Vad kan skiftarbetaren själv göra för att motverka riskerna? 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 121
Risker med skift- och nattarbete 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 122
Effekter av skiftarbete (med nattarbete) Ca 30-50% ökning av hjärt- /kärlsjukdom, magsår och olyckor Ökad risk för bröstcancer (och kanske också andra tumörsjukdomar) 5 gångers ökning av störd sömn och svår sömnighet Ökad risk för diabetes Ökad risk för graviditetsstörningar Ökad risk för infektioner Ökad risk för reumatism Ökad risk för MS 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 123
Skiftarbete och hjärt- och Ungefär 50% högre risk Orsaker: kost, störd dygnsrytm, störd sömn Om man har ett bra skiftschema förbättras riskfaktorerna! Ett bra skiftschema, tillräcklig återhämtning och en sund livsstil minskar risken för hjärtoch kärlsjukdomar kärlsjukdom RR for MI 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se Knutsson et al 124
2 2 2 8 3 4 4 0 Att somna under arbete Högrisktid - 25% nickar till 0 R R Sleep stages -1-2 -3-4 -5 22 Work Non-work 04 10 Time of day 16 Arbete Ledig 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 125
timmar Kraftig sömnbrist vid tidiga morgonskift 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Early morning Day Evening Day off Shifts 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 126
Skiftarbete, felhandlingar och olyckor 127
Orsaker 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 128
16 24 32 40 48 56 64 Melatonin och kroppstemperatur 250 mel Melatonin pm/min 225 200 175 150 125 100 Låg Funkt bra, Sömn temp Max funktion, men Störd sömn 37.2 37.0 36.8 36.6 Rectal temperature C 75 16 0 8 16 0 16 0 Time of day 36.4 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 129
Återhämtning Bra och tillräcklig sömn (som bygger upp kroppen) Vila och avkoppling (meningsfull fritid) För det mesta räcker det med att man vilar ut (prioriterar sömn) under 2 dagar/vecka - OBS! hög stress ökar behovet av återhämtning Det är också viktigt att man får längre viloperioder (semester) - då man varvar ner ordentligt Viktigt kunna varva ned före sömnen 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 130
Vår hälsa är beroende av balans Energimobilisering katabolism Återställa/reparera anabolism 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 131
Hur ska man organisera skiftscheman som är långsiktigt hållbara? Förutsätter att man undviker ackumulerande sömnbrist och kronisk trötthet Bra balans mellan sociala och biologiska behov Stora individuella skillnader när det gäller hur ett favoritschema ska se ut
Vad tycker skiftarbetarna är problem med arbetstiderna? För lite inflytande över arbetstiden (36%) Otillräcklig framförhållning (<1 mån, 30%) Kort dygnsvila (<11 tim, 28%) Delade turer (27%) Långa arbetsveckor ( 6 arbetsdagar i följd, 25%) Nattarbete (12%) och tidigt morgonarbete (9%) - dock starka samband med risk för dålig hälsa
Könsskillnader (%)
Viktiga schemaegenskaper för att undvika sömn- och vakenhetsbesvär Undvik komprimering Minst 11 timmars dygnsvila Undvika långa (>12 timmar) arbetspass Inte börja dagskiftet för tidigt (helst kl 7) Inte för många nattskift och tidiga dagskift i följd Lediga dagar utspridda i schemat (motverkar ackumulerad sömnbrist) Inflytande över schemaläggning är också viktigt
Dag- och nattkörning på väg * * * Ca 0330 *=accident in a simulator
Ständigt nattarbete Behöver inte vara dåligt - under förutsättning att det är självvalt Kräver att man är nattmänniska även när man är ledig Bör kombineras med arbetstidsreduktion Vid + 45 år bör man göra regelbundna läkarkontroller för att så tidigt som möjligt upptäcka risker för hjärt/kärlsjukdom, diabetes med mera Kan göra det svårare att delta i personalutbildning och att man blir isolerad från annan personal och annan verksamhet 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 137
Verksamhetsanpassad arbetstid (med viss möjlighet att välja) Tvättstugescheman/önskescheman Vanligt förekommande (t ex inom vårdsektorn) Bättre balans i livet - lättare att hantera livspusslet Möjliggör att man skräddarsyr sina arbetstider och att man kan skapa sitt favoritschema Inflytande och delaktighet är ett folkhälsopolitiskt mål (anses vara stressreducerande) Finska studier visar att om man kan påverka sin arbetstid så minskar sjukfrånvaron och man har lägre risk för förtidspensionering 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 138
Att tänka på! Delat ansvar: arbetsgivare och arbetstagare Kringrutiner viktiga (återkoppling, uppföljning, konflikt- /önskemålshantering, kunskap om systemet, hälsa och säkerhet) Framförhållning är viktigt, men framförhållning i ledigheter viktigare än arbetstid planera ledigheter för längre perioder Sätt inte bemanningskraven för lågt för vissa skift kan leda till för hög arbetsbelastning Kan man undvika måstepass? alla måste inte (ska inte?) arbeta lika mycket natt eller tidig morgon Under vissa förutsättningar är det förmodligen bättre med ett fast schema!
Vad kan skiftarbetaren göra? OBS! viktigt att skiftarbetaren tar ett eget ansvar
Livsstil och hälsa Prioritera återhämtning när du är ledig Ta hand om din kropp och själ (motion, kost, med mera) Regelbundna läkarkontroller efter 40 år Se upp med extraknäck (och för aktiv fritid) 2014-11-18 Göran Kecklund & Michael Ingre 141
6 Trötthet och tidig start ett Tidig tur experiment Avser rasten i Malmö 5 06 Sömnslut 04 Sömnlängd=5t 4 3 08 Kvällstur Dagtur Ingre et al 2006 Stockholm C Stockholm Syd Södertälje Syd Norrköping C Linköping C Mjölby Nässjö C Alvesta Hässleholm Lund C Malmö C Rast Malmö C Lund C Hässleholm Alvesta Nässjö C Mjölby Linköping C Norrköping C Södertälje Syd Stockholm Syd Stockholm C
Effektiva motmedel mot sömnighet Sömn (tupplurar) är det enda som hjälper när man är riktigt sömnig - även korta lurar är bra Koffein kan minska sömnigheten - den första koppen kaffe är mest effektiv En ljus arbetsplats är uppiggande - en mörk är sövande Paus (räcker 15-30 minuter) Fysisk aktivitet, social interaktion, oväsen och stress (OBS! har ingen långsiktig effekt) 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 143
Sömnhygien - vad kan man själv göra? Mörkt, svalt (14-18 ) Mörka rullgardiner/persienner är viktigt! Tyst rum med bra säng Varmt bad (bastu) någon timme innan sänggåendet Undvik annat än sömn i sängen (arbete, TV) 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 144
Forts. sömnhygien Gå inte och lägg dig hungrig Undvik kaffe, te, cola, energidryck före sänggåendet (även alkohol) Fysisk aktivitet (lågintensiv motion) varje dag Vistelse i dagsljus, framförallt på morgonen Lägg till dig med bra sänggåenderutiner Avsätt tid för nedvarvning 1-2 timmar före sänggåendet Försök få din familj (vänner) att respektera dina oregelbundna sovtider 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 145
Forts. Sömnhygien Gå inte till sängs utan att vara sömnig Om du inte kan sova, stig upp ur sängen och gör något annat tills du blir sömnig Undvik onödiga tupplurar Vid stress och oro, gör upp en problemlista och hänvisa till den Tänk på alla ibland drabbas av enstaka dåliga sömner Alla behöver inte sova 8 timmar Om du snarkar regelbundet bör du kontakta företagshälsovård eller vårdcentral (det finns effektiva behandlingsmetoder) 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 146
Sammanfattning Viktigt med balans i livet (särskilt återhämtning) Scheman: finns inga one size fits all lösningar Valmöjligheter (inflytande) är bra men det behövs gränser Viktigt att skiftarbetaren har kunskap om hur skiftarbete (arbetstider) påverkar hälsa och säkerhet och är beredd att ta eget ansvar om man ska kunna skapa effektiv verksamhet och hållbart yrkesliv Vill du veta mer: www.stressforskning.su.se 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 147
Sömngenerering
Translation of neuronal activation to sleep regulatory substance release and changes post-synaptic neuronal sensitivity
ATP during sleep Dvorak et al 2010
Bortstädning av onödiga kontakter mellan hjärnneuron
En modell för att bedöma ett schemas trötthetsrisk
Dygnsrytm och homeostas styr trötthet Dygnsrytm Homeostas
6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6 A model for prediction 1 The biological clock C 2 Hours since last sleep S 3 Duration and quality of last sleep (<6h) S 4 (Work load) Alertness level 15 10 5 0 risk S C S+C S' -sleep- -5 6 12 18 24 6 12 Time of day
Case 1 Captain arrives on the bridge at 0600h and remains there up to the grounding. At 1900 the first officer goes below deck to rest. The captain is alone on the bridge The captain checked the position of the vessel 8M from next change of course, sat down in a chair and fell asleep. The vessel ran aground at 2355, 9M later.
Åkerstedt et al 2008 OR for crash injury relative to SWP KSS of 3 10 0 2 4 6 8 10 12 Alcohol confounds and interacts OR for crash injury relative to SWP KSS of 3 0 1 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SWP KSS 1250 2500 3750 5000 6250 7500 >.5 <.5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SWP KSS
Demo modell och schemautvärderingsinstrument
Kriteriernivåer 7 risk 8 stor risk Shift work disorder 6-9 under nattskift 70% av dagen > 5 = sänkt livskvalitet
Syfte med arbetstidslagen Att ge ett skydd mot alltför stora uttag av arbetstid EU:s arbetstidsdirektiv (93/104/EG) om arbetstidens förläggning: minimikrav för säkerhet och hälsa vid förläggningen av arbetstid i fråga om dygnsvila, raster, veckovila, begränsning av veckoarbetstidstiden, årlig semester samt former av nattarbete, skiftarbete. Direktiv 2003/88/EG: arbetstagarnas säkerhet, hygien och hälsa på arbetsplatsen är ett mål som inte bör vara underkastat rent ekonomiska hänsyn goran.kecklund@stressforskning.su.se
Mer om EU:s arbetstidsdirektiv (2003/88/EG) Alla arbetstagare bör ha lämpliga viloperioder...för att trygga hälsa och säkerhet i detta sammanhang är det nödvändigt att sätta en övre gräns för veckoarbetstiden Forskning har visat att människokroppen nattetid är känsligare för störningar.. och att långa perioder perioder av nattarbete kan vara hälsovådliga för arbetstagare och äventyra säkerheten på arbetsplatsen Det är viktigt att nattarbetande har rätt till kostnadsfri- hälsoundersökning. och att det snarast omplaceras till lämpligt dagarbete om de har problem med hälsan goran.kecklund@stressforskning.su.se
Mera EU:s arbetstidsdirektiv Med hänsyn till att arbetstidens förläggning antagligen medför problem inom företagen verkar det önskvärt att tillåta flexibilitet vid tillämpningen av vissa bestämmelser samtidigt som man tryggar efterlevnaden av principerna om arbetstagarnas hälsa och säkerhet Vissa bestämmelser får bli föremål för avvikelser. kan genomföras av medlemsstaterna eller av arbetsmarknadens parter. Som allmän regel bör de berörda arbetstagarna vid sådana avvikelser ges motsvarande kompensationsledighet (eller annat lämpligt skydd): undantag genom kollektivavtal möjligt men avtalet inte får inte innebära mindre förmånliga regler för arbetstagarna än vad direktivet säger goran.kecklund@stressforskning.su.se
Hur långt får ett arbetspass vara? Finns ingen regel i lagen om hur lång arbetstiden får vara under ett dygn Lagen innehåller dock en regel om dygnsvila (minst 11 timmar) som indirekt begränsar arbetsinsatsen under dygnet Jourtjänstgöring räknas som arbetstid goran.kecklund@stressforskning.su.se
Hur mycket får man arbeta under en vecka? 48 timmar under en period om 7 dagar dock i genomsnitt under en beräkningsperiod om högst 4 månader 48-timmarsmåttet kan enligt EU:s arbetstids- direktiv inte avtalas bort, men beräkningsperioden längd kan utsträckas goran.kecklund@stressforskning.su.se
Arbetstidens förläggning Arbetstidslagen innehåller inte några direkta regler om arbetstidens förläggning, det vill säga när under dygnet eller i veckan arbetet ska utföras Bestämmelser om arbetstidens förläggning finns i allmänhet i de centrala kollektivavtalen goran.kecklund@stressforskning.su.se
Dygnsvila Alla arbetstagare ska ha minst 11 timmars sammanhängande ledighet under varje period om 24 timmar Observera att 24 timmarsperioden kan omfatta vilken period som helst under kalenderdygnet (behöver därmed inte vara mellan kl 0 och 24) Möjligt att göra avsteg genom centrala kollektivavtal ett sådant avtal måste dock innebära att berördas arbetstagare får t ex kompensationsledighet goran.kecklund@stressforskning.su.se
Arbetstid för nattarbetande Inte överstiga 8 timmar (under varje period om 24 timmar) dock genomsnitt under en beräkningsperiod om högst 4 månader Man kan därmed ha nattskift som är längre än 8 timmar Om arbetet innebär särskilda risker eller stor fysisk och mental ansträngning får nattarbetet inte vara längre än 8 timmar (kan t ex avgöras i kollektivavtal) Nattarbetande: utför minst 3 timmar av sitt arbetspass under natt (mellan kl 22 och 06) eller utför en tredjedel av sin årsarbetstid under natt goran.kecklund@stressforskning.su.se
Veckovila Minst 36 timmars sammanhängande ledighet under varje period om 7 dagar Veckovilan ska så långt det är möjligt förläggas till veckoslut Tillfälliga avvikelser kan göras under förutsättning att arbetstagaren ges motsvarande kompensationsledighet Undantag kan göras genom kollektivavtal men avvikelsen får inte medföra sämre villkor än vad som följer enligt direktivet goran.kecklund@stressforskning.su.se
Raster och pauser Arbetstagaren ska ha rast senast efter 5 timmars arbete. Lagen anger inte hur lång rasten ska vara. Under rasten får arbetstagaren fritt förfoga över sin tid och kan lämna arbetsplatsen Rasterna får under vissa omständigheter bytas ut mot måltidsuppehåll på arbetsplatsen Utöver rasterna ska arbetstagarna kunna göra kortare avbrott från arbetet t ex ta en kaffepaus. Lagen anger inte hur många eller långa pauserna ska vara. goran.kecklund@stressforskning.su.se
Hur pass bra skydd ger arbetstidslagen? Tar inte tillräcklig hänsyn till dygnsrytmen: nattarbetet är mer påfrestande och ökar behovet av vila Möjligheterna att göra undantag, t ex tillåta dygnsvila som är kortare än 11 timmar, innebär sannolikt ökad olycksrisk Det är möjligt att ha upp till 26 timmar arbete i följd: stora säkerhetsrisker! goran.kecklund@stressforskning.su.se
Hjärnanvändning och sömn Stor energiåtgång för att driva hjärnans inlärning Ju mer man använder en viss hjärnstruktur, desto mer av energiförrådet tas i anspråk Sänkta energinivåer ger sänkt ämnesomsättning och därmed lägre arbetskapacitet En trött hjärna rekryterar fler celler för att klara ett jobb och förbrukar därmed ännu mer energi 171 Perski & Åkerstedt 2005
Ljuspåverkan (Turner, Br J Ophthalmol 2008:1439-1444)
Ljusråd Utomhusljus varje dag. 30 minuter räcker normalt. Vintertid: vistelse nära dagsljuslika lampor/ljusterapi. Utomhus på morgonen/förmiddagen gör oss kvällströtta och morgonpigga. Utomhus på eftermiddagen ger bara en måttlig effekt på dygnsrytmen. Att vistas utomhus under ljusa kvällar gör oss kvällspigga och morgontrötta.
Kafferåd Förutom kaffe innehåller även the, energi- och coladrycker koffein (kaffe ger 60 milligram/dl, the 15 mg/dl, cola 12 mg/dl) Koffein kan minska sömnigheten - den första koppen kaffe är mest effektiv, därefter avtar effekten för varje ny kopp. Kaffe även innehåller många andra ämnen som kan irritera magen, speciellt nattetid. Koffein är beroendeframkallande (huvudvärk och längtan efter kaffe vanligt). Kaffe stör sömn.
Tupplursråd Tupplurar kan effektivt motverka sömnighet och öka funktionsförmågan under nattskiftet En tupplur på 30 minuter motsvarar ca: 2 timmars normal sömn Tupplurar gynnas av tillgång till ett mörkt, svalt och tyst rum med en riktig säng Sov gärna 20 min, lägg till 5-10 min för insomning (förhindrar djupsömn, lättare uppvaknande). Halvtimmesluren kan ge uppvaknande mitt i djupsömn (ger sömntröghet). Tänk på att en sömntröghet kan inträda upp till 30 min efter uppvaknandet För maximal pigghet, ta en kopp kaffe innan tupplur Sov så nära skiftet som möjligt Schemalägg tupplurarna Sömn i stol förutsätter 45 graders lutning Undvik tupplur på sennatten OBS - lurar smittar, undvik lur bland andra som måste vaka Spontana uppvaknanden är bäst, alarm ger stressreaktioner (kan vara skadligt för hjärta, spec. hos äldre)
En del länder har mer flexibla arbetstidsregler, t ex Australien Företag som har fatigue risk management har rätt att tillfälligtvis göra undantag från arbetstidsreglerna Fatigue risk management innebär att arbetsgivaren arbetar systematiskt med att övervaka och förebygga säkerhetsrisker som beror på arbetstider, t ex: - utbildning (för att utöka medvetenhet och kompetens) - bra arbetsmiljö - betonar det delade ansvaret mellan arbetsgivare och arbetstagare när det gäller att motverka trötthet - rutiner och policies om hur företaget hanterar arbetstider i den dagliga verksamheten (inkl. ledningens ansvar) goran.kecklund@stressforskning.su.se
How often do you work overtime in order to manage peaks in workload?
In a typical 24-hour period at sea, how many different sleep periods (longer than 1.5 hours) do you take?
How do you experience your fatigue levels at the end of a journey compared to the start?
Is disturbed sleep a big problem for you?
Sömn i EEG Value at termination Stoppas - farlig trötthet (42%) Fullföljer
Do you have difficulties sleeping during daytime (i.e., between 06:00 and 18:00)? Do you have difficulties working during the night (i.e., between 00:00 and 06:00)?
In general, how is work whilst your vessel is in port?
Nyckelproblemet? Störd eller otillräcklig sömn avgör inställningen till arbetstiden (och till arbetet) och avgör om man kommer att klara skiftarbetet. Det är problemen vid nattarbetet och tidigt morgonarbete som avgör (Sömnighet är ett tvillingproblem)
Night working and road accident risk Relative risk 4 3 2 1 0 Heavy trucks, n=1.312 0 3 6 9 12 15 18 21 Time of day 24 Relative risk 20 15 10 5 0 0 Cars n=3.172 all accidents alcohol excluded 3 6 9 12 15 18 21 Time of day 24 Relative risk Single vehicle accidents - cars 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 3 fatal minor 6 9 12 15 Time of day 18 21 24
Interns and protected minimum sleep Lockley et al 2004
Landrigan et al 2004 Interns serious medial errors
Ökar trötthet vid flera skift i rad?
Lediga dagar
Morgonpasset
Upplevd sömnighet Upplevelsen av hjärnans försök att stänga av vakenheten Tydligaste effekten är neddragningen av ögonlocken Sömnighet är egentligen upplevelsen av kampen mot neddragningen av ögonlocken
N=5041 Förekomst av starttider
Lätt att vakna Vakentid Tid på dygnet Svårt
Svårt att somna
A comparison of sleepiness 5d 4h sleep kss BO 8 burnout patients morning work 6 4 day work insomniacs night shift 2 4 weekend 12 20 Time BO 28 04 04 04
timmar Kraftig sömnbrist vid tidiga morgonskift 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Early morning Day Evening Day off Shifts 2014-11-18 goran.kecklund@stressforskning.s u.se 196
Sömnighet på vakt 2013-09-26 Wessel van Leeuwen, forskare, Stressforskningsinstitutet 197
Sömn på vakt 4/8 6/6 2013-09-26 Wessel van Leeuwen, forskare, Stressforskningsinstitutet 198
Sömnighet efter övertid 4/8 6/6 2013-09-26 Wessel van Leeuwen, forskare, Stressforskningsinstitutet 199
Sömntid under frivakten 4/8 6/6 200
Upphinnande - mötes - övriga 6 5 Other Rear end 7 6 Head on Overtaking 4 3 2 5 4 3 2 1 1 0 0 4 8 12 16 20 24 Time of day 0 0 4 8 12 16 20 24 Time of day
Vägolyckor och tid på dygnet Odds Ratio 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Total Single 0 4 8 12 16 20 24 Odds Ratio 4 3 2 1 0 Summer/Winter 0 4 8 12 16 20 24 Time of day
Skiftschema Traditionellt 5skift Turlista lokförare
Case 1 Captain arrives on the bridge at 0600h and remains there up to the grounding. At 1900 the first officer goes below deck to rest. The captain is alone on the bridge The captain checked the position of the vessel 8M from next change of course, sat down in a chair and fell asleep. The vessel ran aground at 2355, 9M later.
Härmä et al 1998 Sömnlängd och sömnighet
Vakenhetsnivå Inte bara sömnlängd undertryckande av djupsömn
Kompensation för sömnbrist Upplupen vakentid & förlorad sömn återbetalas med stadium 4-3min/tim (sömnlängden påverkas knappast) Sömnförlust tas igen i djup - sällan i tid En överhoppad sömn tas igen nästa natt - utan förlängning, men med ökat djup För de flesta räcker helgen för återhämtning 0-1 REM Sleep Stage -2-3 -4-5 0 60 120 180 240 300 360 420 480
Neuropsykologiska effekter Uppmärksamhet känsligast (uppmärksamhet, tracking) (reducerad aktivering i PfC) Kognitiva funktioner relativt känsliga: minne (kodning, konsolidering, retention), uppdatering av situationen, styrning av uppmärksamhet (PfC, Hippocampus) Ökad emotionalitet (svagare koppling PfC amygdala) Sänkt stämningsläge (sänkt känslighet hos serotoninreceptorer)
Acute sleep fragmentation Bonnet and Arand 2001
Man blir också: Vackrare Smartare Gladare Mättare
Förkylningsvirus och förkylningssymtpom vid olika sömnkvalitet
1 8 2 2 2 6 3 0 Off-shore adjustment of alertness to permanent night work Sleepiness (KSS) 9 8 7 6 5 4 N1 N2 N5 N14 Daily mean KSS 8 7 6 5 4 Platform Home 3 18 22 02 06 Time of day 3 0 2 4 6 8 10 12 Days 14 16 18 20
Dawson and Read 1997
Anpassning av rytmen Bara någon timmes senareläggning vid nattskift (pga att man växlar mellan skift) Sällan någon anpassning alls till morgonskift Om man arbetar permanent natt eller morgon blir anpassningen något bättre. Man kan ytterligare förbättra anpassningen genom att anpassa livet något
16 24 32 40 48 56 64 Hjärnklockan styr 250 mel Melatonin pm/min 225 200 175 150 125 100 temp 37.2 37.0 36.8 36.6 Rectal temperature C 75 16 0 8 16 0 16 0 Time of day 36.4 2005 Perski & Åkerstedt 216
The original - TST in traindrivers Bedtime after drive Foret & Lantin, 1972
Åkerstedt et al 1982 Tidenpå dygnet och föregående sömnlängf