Pressmaterial från Boehringer Ingelheim och Pfizer, november 2009 KOL en folksjukdom Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är ett växande folkhälsoproblem, inte bara i Sverige utan i hela världen. I Sverige beräknas en halv miljon personer lida av KOL, men många har ännu inte blivit diagnostiserade. Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) dör drygt 2 000 personer varje år i sjukdomen. I världen lever omkring 210 miljoner människor med KOL, enligt Världshälsoorganisationen (WHO). Nära tre miljoner personer dör varje år. KOL kan inte botas men utvecklingen kan bromsas och symtomen lindras med medicinering. Den helt dominerande orsaken till KOL är rökning men även yrkesmässig exponering för damm, kemikalier och luftföroreningar kan utlösa sjukdomen. Vad är KOL? KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) innebär en kronisk inflammation som genom ökande kronisk luftvägsobstruktion ger ökande bestående skador på lungorna. KOL beror på sjukdomsprocesser i lungorna som innebär att lungfunktionen successivt försämras. Patienten får allt svårare att andas. Med obstruktiv menas att luftvägarna är svullna, sammandragna och delvis blockerade av slem. Luften kan inte passera fritt. Att sjukdomen är kronisk innebär att den onormala processen pågår oavbrutet. Vid KOL är slemhinnan i luftvägarna inflammerad och svullen. De celler som producerar slem ökar i antal och aktivitet. När flimmerhåren, som har till uppgift att sändigt transportera slemmet uppåt mot luftstrupen blir förstörda, måste patienten hosta för att få upp det. När luftrören är trånga och slemfyllda kan luften inte längre flöda i lungorna. KOL har oftast ett smygande förlopp och utvecklas under många år. Det börjar som en inflammation i de finaste luftvägarna (bronkiolit) som bryter ned lungvävnaden. Efterhand som sjukdomen fortskrider uppstår bestående sjukliga förändringar. Det bildas hålrum i lungvävnaden (emfysem) och lungfunktionen blir mer eller mindre konstant nedsatt. Den drabbade upplever andnöd. Särskilt skadas lungblåsorna (alveolerna) där syret tas upp av blodet. Detta kan så småningom leda till att blodet inte längre syresätts. Ökar mest bland kvinnor I Sverige har sjukdomen ökat framförallt bland medelålders och äldre kvinnor. Perioden 1992-1999 ökade dödligheten i KOL med 23 procent, enligt Socialstyrelsen. Störst var ökningen bland kvinnor med 80 procent en spegling av rökvanorna eftersom kvinnor började röka senare under 1900-talet än männen. Kvinnor tycks också vara känsligare för sjukdomen, bland annat därför att de har mindre lungvolym. 1
Man trodde tidigare att endast en minoritet av rökarna drabbades av KOL, men aktuella svenska undersökningar visar att bland rökare som uppnår hög ålder har nästan hälften utvecklat KOL. Vid 45 års ålder har ungefär fem procent av rökarna KOL och andelen stiger till 50 procent vid dryga 75 år. Motsvarande siffror för icke-rökare är en till två procent. Dessa uppgifter framgår av Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) från 2004. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) skriver i rapporten Behandling av astma och KOL att från 50 års ålder och uppåt har cirka åtta procent av befolkningen KOL, vilket motsvarar 400 000 människor. Endast cirka 40 procent av dessa har fått en korrekt diagnos. Det är tyvärr vanligt att patienterna felaktigt får en astmadiagnos. Vanliga tecken på KOL KOL utvecklas långsamt under många år. Besvären kommer smygande och ofta har patienten vant sig vid att ha slemhosta och att inte orka lika mycket som tidigare. Att lungorna fungerar sämre och att man orkar allt mindre vid ansträngning uppfattas ofta som ett normalt åldrande. Därför söker patienterna oftast inte sjukvård förrän i ett ganska sent skede av sjukdomen. Ett annat skäl till att patienter söker vård sent kan vara kopplingen till rökning. Sjukdomen kan ses som självförvållad och väcka skam. När sjukdomen väl ger sig till känna i form av kronisk rökhosta och tilltagande andfåddhet har en person med KOL redan förlorat en stor del av sin lungkapacitet. De vanligaste symtomen på KOL är: Känslan av att ha fått sämre kondition. Andnöd vid ansträngning (dyspné) Kronisk hosta, (rökhosta) Pip i bröstet Trånghetskänsla i bröst och besvärande hosta i samband med förkylningar Försämrad kondition Andnöd i vila, av att tala, och bensvullnad vid svårare KOL Gemensamt för alla med KOL är de återkommande försämringsperioderna (exacerbationer) då sjukdomens symtom förvärras. En försämringsperiod innebär svårare andnöd, minskad fysisk prestationsförmåga, mer hosta och färgade upphostningar. KOL-patienter har ofta en till fyra försämringsperioder per år. Vid dessa tillfällen söker patienter oftast sjukvården och det är vanligt att de måste läggas in på sjukhus. Efteråt behövs en lång återhämtning och många patienter blir aldrig lika bra som de var innan. Det är därför viktigt att försöka förhindra att försämringsperioderna uppstår och minska deras svårighetsgrad. Svår KOL kan även få andra konsekvenser som hjärtsvikt, problem med njurar och blodcirkulation, ångest, depression och social isolering. Patienterna kan även bli undernärda eftersom enbart andningen kräver mer energi än normalt. Patienter med KOL är också extra utsatta för luftvägsinfektioner och lunginflammationer och är därför en stor riskgrupp vid influensaepidemier. Därför ska de alltid vaccineras mot influensa och pneumokockinfektioner enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. 2
Lungorna kan inte tömmas Många patienter med KOL drabbas av så kallad air-trapping. Det innebär att de inte kan tömma lungorna helt vid utandning och därför inte heller andas in tillräckligt med ny luft. Den instängda luften är orsaken till den andnöd som ofta begränsar patientens möjlighet att leva ett normalt liv. Enkla fysiska aktiviteter som att gå i trappor eller att sköta sin personliga hygien kan blir svåra att utföra. Vid svår KOL kan patienten få andnöd även av att tala och i vila. Försvårad utandning gör också att patienten inte som normalt förmår göra sig av med koldioxid, en nedbrytningsprodukt av kroppens fysiologiska processer. Nedsatt livskvalitet KOL har en betydande negativ effekt på patienterna både fysiskt och känslomässigt. Allt eftersom sjukdomen utvecklas försämras lungfunktionen och den fysiska förmågan blir starkt nedsatt. Möjligheterna att leva ett fullvärdigt liv och att klara av vardagliga sysslor och familj begränsas. Det kan innebära att den sjuke blir rädd, ångestfylld, isolerad och deprimerad. Eftersom KOL är en kronisk sjukdom med handikappande symtom påverkas även anhöriga och vänner. Effekt av mild till moderat lungobstruktion på hälsorelaterad livskvalitet Fysisk aktivitet Fritidsaktiviteter Humör Självkänsla Sexualitet Jobbprestation Självhävdelse Sociala kontakter Äktenskap och familj Antal vänner Total livskvalitet 35,2 28,6 25,6 19,1 16,6 15,2 14,9 48,3 54,6 53,2 80,6 0 20 40 60 80 100 Försämring i % Källa: Kaiser. Different perspectives on efficacy and efficiency of pneumologic measures. Extract from the Davos Rehabilitation Study I, modifierad efter originalet. 3
Skillnad mellan astma och KOL Även om det finns många likheter mellan astma och KOL är det två helt olika sjukdomar. Astma debuterar ofta i tidig ålder och beror på ärftlighet och/eller allergi. KOL debuterar däremot oftast efter 40 års ålder och beror nästan helt på rökning. KOL Astma Oftast rökare Oftast icke rökare Symtomen debuterar oftast efter 40 år Symtomen förvärras successivt Besvär ökar på vintern Symtomen kan debutera redan i barnåldern Symtomen varierar i svårighetsgrad Besvär ökar på våren och sommaren Ingen koppling till allergier Mer än hälften har allergier Symtomen vid de två sjukdomarna liknar varandra. Det är i båda fallen en inflammation i luftrören med slembildning, hosta och andnöd som följd. Men vid astma kommer besvären som attacker av andnöd då man andas in allergiframkallande ämnen eller vid kall eller torr väderlek. Astmaattacker kan också uppstå vid ansträngning eller i samband med infektioner. Astmabesvären kan avhjälpas med astmamediciner. Mellan attackerna kan man vara helt besvärsfri och lungfunktionen är då normal. Förstörda lungblåsor förekommer normalt inte hos den som har astma. Vid KOL är luftrören ständigt förträngda. Patienterna har konstant sänkt lungfunktion som successivt försämras. Det finns också ofta inslag av emfysem, förstörda lungblåsor. Lungorna förlorar sin elasticitet och andningen försvåras. Passagen av syre till blodet blir sämre och syrebrist kan uppstå. En avgörande skillnad mellan sjukdomarna är diagnosen och deras behandling. Astma behandlas vanligtvis vid ett tidigt skede, medan KOL upptäcks och behandlas senare vilket gör att prognosen försämras. Patienter med astma behandlas med inhalationssteroider och luftrörsvidgande läkemedel, till exempel betastimulerare, och kan i princip bli helt besvärsfria. KOL behandlingen däremot är symtomatisk och syftar till att minska andfåddheten och antalet försämringstillfällen. 4
Diagnos av KOL KOL utvecklas långsamt under många år, vilket innebär att en person kan vänja sig vid att gradvis bli sämre. I sina tidiga stadier är KOL ofta underdiagnostiserad och många patienter söker inte läkare förrän sjukdomen är långt framskriden. Men det är oerhört viktigt att sjukdomen upptäcks i tid när förloppet ännu går att bromsa. Vid misstanke om KOL undersöks alltid lungfunktionen med hjälp av spirometri. Undersökningen går till så att man upprepade gånger får andas in allt vad man orkar och därefter andas ut så mycket man kan i en spirometer. Vad man mäter är dels hur mycket luft patienten förmår blåsa ut på en sekund efter en maximal inandning (FEV1), dels den totala volym luft som kan andas ut efter en maximal inandning. (vitalkapacitet). Genom att jämföra dessa värden med vad som kan förväntas av en person med samma kön, ålder och längd kan diagnosen ställas. Normalt blåser man ut 75-80 procent av luften under den första sekunden men personer med KOL orkar inte detta. Enligt Läkemedelsverket är ett FEV-värde på 70 procent eller därunder tecken på KOL, men för äldre personer kan gränsen ligga lägre utan att de är sjuka. Ju mindre luft man snabbt förmår blåsa ut desto svårare bedöms sjukdomen vara. Med hjälp av lungfunktionstest delar man in KOL i fyra stadier efter svårighetsgrad: Gränser Stadium Tidigare benämning FEV1 80 % pred. Stadium 1 Preklinisk KOL 50 % FEV1 < 80 % Stadium 2 Lindrig KOL 30 % FEV1 < 50 % Stadium 3 Medelsvår KOL FEV1 < 30 % eller FEV1 < 50 % samt definierade negativa prognosfaktorer Stadium 4 Svår KOL I en undersökning om misstänkt KOL kan också ingå ett blodprov då man mäter nivån av äggviteämnet Alfa-1-tryptin. Brist på detta ämne göra att lungorna lättare drabbas av emfysem genom rökning. Självtest för KOL För att människor lättare själva ska kunna identifiera om de har KOL eller inte, har riktlinjer tagits fram av GOLD (the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) som är ett samarbete mellan WHO och the American Institute of Heart, Lung and Blood Disease. Ett frågeformulär som hjälper till att ta reda på om det finns misstanke om KOL finns på vårdcentraler och sjukhus. 1. Hostar du flera gånger om dagen de flesta dagar? 2. Hostar du upp slem de flesta dagarna? 3. Tappar du andan lättare än vad andra gör i samma ålder? 4. Är du äldre än 40 år? 5. Röker du eller har du rökt tidigare? Svarar man ja på minst tre av de fem frågorna säger riktlinjerna att man bör uppsöka läkare och göra en undersökning. 5
Behandling av KOL KOL går inte att bota men läkemedel kan lindra symtomen. Viktigast av allt för att få stopp på sjukdomsförloppet är att sluta röka. Behandlingens mål De mål för behandling av KOL som GOLD satt upp är: Förhindra att sjukdomen försämras Lindra symtomen Förbättra allmäntillståndet Förbättra förmågan till fysisk aktivitet Förebygga och behandla komplikationer Förebygga och behandla perioder av akut försämring Minska dödligheten. Olika typer av läkemedel som används vid KOL är: Luftrörsvidgande medel beta-stimulerare eller antikolinergika används som basbehandling vid KOL. Kortison används vid medelsvår till svår KOL. Det har sämre effekt än vid astma. Målsättningen är att minska symtomen och att minska antalet försämringstillfällen. Syrgas används vid svår KOL där patienterna kan ha för låg halt av syre i sitt blod. Läkemedelsverkets riktlinjer sätt in behandling tidigare Läkemedelsverket kom i april 2009 med nya rekommendationer för läkemedelsbehandling av KOL. En viktig skillnad jämfört med tidigare är att långtidsverkande luftrörsvidgare, i första hand ett antikolinergikum (Spiriva), rekommenderas redan i ett tidigt stadium av sjukdomen om patienten har symtom. Fler patienter än i dag kommer alltså att omfattas av denna typ av behandling. Detta understryker ytterligare vikten av tidig diagnos vid KOL. Enligt Läkemedelsverkets nya riktlinjer ska KOL-patienter behandlas på följande sätt: Stadium 1 2 utan symtom FEV1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV1 50 % Stadium 3 30 FEV1 < 50 % Stadium 4 FEV1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för KOL, april 2009. 6
I de nya svenska behandlingsriktlinjerna sätts mål för läkemedelsbehandling enligt nedan: Minska symtomen Förbättra livskvaliteten Förebygga exacerbationerna Förbättra den fysiska prestationsförmågan Bibehålla lungfunktionen Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för KOL, april 2009. Utöver rökstopp och läkemedel kan vården också omfatta konditionsträning, sjukgymnastik och arbetsterapi. Många patienter är försvagade av stillasittande och kan ha svårt att klara sin vardag. Vid mycket svår KOL kan det krävas syrgasbehandling som innebär att patienten måste vara kopplad till syrgasutrustning minst 16 timmar om dygnet. I Sverige får i dag omkring 3 500 personer sådan behandling i hemmet. (Källa: Tidningen Apoteket, nr 1/2003). Vårdens uppbyggnad I Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid KOL sägs att omhändertagande av personer med KOL kunde förbättras om det vore mer strukturerat. I dag ser vården olika ut i olika län. Socialstyrelsens riktlinjer syftar bland annat till att stärka patienternas möjligheter att få likvärdig och effektiv vård oavsett var i landet de bor. 7
Fakta om Spiriva Spiriva (tiotropium) är ett godkänt läkemedel mot KOL som finns i Sverige, sedan 2002, och i mer än ett 40-tal andra länder. Spiriva vidgar luftrören och inhaleras en gång per dygn. Läkemedlet är långtidsverkande och det enda läkemedel vid KOL som håller bronkerna vidgade under 24 timmar. Kliniska studier har visat att Spiriva är en effektiv underhållsbehandling för patienter med alla grader av KOL lindrig, måttlig och svår, och ger en betydande och långsiktig symtomlindring. Spiriva är världens mest förskrivna läkemedel vid KOL. Spiriva inhaleras med en pulverinhalator (Handihaler). Så verkar Spiriva Vid KOL är M3-receptorer involverade i sjukdomsprocessen. De reglerar spänningen (tonus) i luftvägarnas glatta muskulatur och utsöndring av slem. När M3-receptorerna blockeras vidgas luftrören vilket är en viktig för att lindra symtomen. Spirivas effekt är långvarig. Spiriva inhaleras en gång per dygn och: Minskar air trapping, och håller luftvägarna öppna dygnet runt vilket förbättrar luftflödet. Patienterna kan andas lättare både in och ut. Ger en långsiktig minskning av dyspné, vilket innebär en minskad andfåddhet och andnöd. Minskar behovet av snabbverkande beta-stimulerare. Minskar antalet försämringstillfällen och längden på attackerna. Kliniska studier Spiriva har genomgått ett omfattande kliniskt program och har i en lång rad studier visat sig vara en säker och effektiv behandling för patienter med KOL. Över 1 300 patienter har ingått i kliniska prövningar. Spiriva gav en bibehållen förbättring av lungfunktionen och dyspné. En av de största KOL- studier som hittills gjorts är UPLIFT med nära 6 000 patienter i 37 länder som behandlades i upp till fyra år. De patienter som ingick i studien hade FEV-procent 70 eller mindre och 46 procent av dem befann sig i stadium 2 (lindrig KOL). Det innebär att patienterna ofta drabbas av andfåddhet som kan påverka förmågan att klara av dagliga aktiviteter. Det är oftast i detta stadium patienterna söker vård. I studien jämförs långtidsbehandling med Spiriva och annan respiratorisk behandling med en kontrollgrupp där alla kunnat använda luftrörsvidgande preparat utom inhalerbara antikolinergika. Resultaten visar att: De som fick Spiriva behöll förbättrad lungfunktion upp till de fyra år studien pågick jämfört med kontrollgruppen även om sjukdomens förlopp i sig (årlig förlust av lungkapacitet) inte påverkades. (p<0.001) Mortalitetsrisken under behandlingstiden var 16 procent lägre för dem som fick Spiriva jämfört med kontrollgruppen. Skillnaden var statistiskt signifikant (p=0,016). Även när dödsfall bland patienter som tidigt upphört med studiemedicineringen inkluderades i analysen (p=0,034) sågs en statistiskt signifikant riskreduktion.*) 8
Behandling med tiotropium reducerade risken för respiratorisk svikt (noterat via biverkningsrapporter) med 19%.*) Behandling med Spiriva minskade risken för akuta försämringar (exacerbationer), och sjukhusinläggning på grund av dessa, med 14 procent. (p<0.002) De som fick Spiriva upplevde bättre livskvalitet jämfört med kontrollgruppen. (p<0.001) Spiriva minskade signifikant sjukligheten i andningsvägarna och risken för hjärtkärlsjukdom. Andelen patienter som avbröt sitt deltagande i studien på grund av biverkningar var signifikant lägre bland dem som fick Spiriva. Donald P. Tashkin et al. for the UPLIFT Study Investigators, New Engl Journ Med nr 15, vol 359:1543-1554, okt 2008. *) www.fass.se 9
Samhällets kostnader för KOL Omkring en halv miljon svenskar beräknas vara drabbade av KOL i olika stadier. Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) beräknades samhällets direkta kostnader för vård av KOL-patienter till 1,1 miljarder kronor om året (år 1997). De indirekta kostnaderna som produktionsbortfall, sjukdomsfrånvaro, förtidspension och förtida död beräknades till 1,7 miljarder kronor. År 2000 hade kostnaderna för KOL-patienter i primärvården ökat. Även kostnaderna för sjukhusvård hade ökat, enligt SBU. Den genomsnittliga kostnaden per patient ökar med sjukdomens svårighetsgrad. För lindrig KOL är den 4 000 kr per år, medelsvår KOL 13 500 kr per år och för svår KOL 44 500 kr per år. Sjukhusvård stod för merparten av de totala direkta kostnaderna. Att ställa diagnos så tidigt som möjligt är således viktigt eftersom kostnaden för en svårt sjuk patient är tio gånger högre än för den som har sjukdomen i ett tidigt skede. Källor dokument om KOL GOLD, Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2007) Läkemedelsverket, Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2009 Romain A. et al., Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1256 1276, 2001. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), 2004. SBU, Behandling av astma och KOL, rapport 151, 2000 Spencer S. et al, Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD, Eur Respir J 2004; 23: 698 702. Spiriva, www.fass.se För vidare information kontakta: Annelie Barkelund, PR-ansvarig, Pfizer AB Tel +46 8 550 529 75 SMS +46 768 892 975 E-post annelie.barkelund@pfizer.com Medicinska frågor Anders Toft, medicinsk rådgivare, Boehringer Ingelheim AB Tel +46 8 721 21 22 Mobil +46 70 858 21 22 E-post: anders.toft@boehringer-ingelheim.com www.kol.se 10