Undersökning och behandling av patienter med extremitetsbesvär -rapport och reflektion från Austin Ett välkommet inslag under konferensens många föreläsningar var undersökning och behandling av patienter med axelbesvär. Det är imponerande att både som patient och terapeut ställa sig inför 500 personer, varav de flesta är tämligen välutbildade kliniska sjukgymnaster eller erkända forskare. Detta inslag är något som är återkommande på dessa konferenser, men denna gång hade vi nöjet att se vad många sammanfattande som konferensens höjdpunkt-undersökning, behandling och kliniska diskussioner av Jeremy Lewis, sjukgymnast från London. Det var första gången en sjukgymnast utanför MDT systemet utförde en live-demonstration. Jeremy hade tidigare under dagen två föreläsningar om skulderdiagnostik av rotatorcuffsskador och inklämningsbesvär. Jeremy har tagit fram en systematiskt undersökningsoch behandlingsalgoritm av axelbesvär som han beskriver i en artikel i British Journal of Sports Medicine 2009 (1). I artikeln beskriver Jeremy ett subklassifikationssystem av denna patientgrupp som liknar det system som Jill Cook presenterade i samma tidskrift (2). Mycket läsvärda artiklar som väcker diskussion! En påtaglig skillnad från vad många av oss har lärt oss vid behandling av axelpatienter är att Jermy gärna tillåter patienter med subacromiella besvär att utföra övningar och aktiviteter ovanför axelplanet. Jeremys demopatient hade långvariga terapiresistenta axelbesvär. Genom systematisk anamnes och undersökning enligt sin algoritm, visade Jeremy hur enkel korrektion av hållning och övningar ovanför axelplanet kunde resultera i dramatiskt positiva effekter inom några minuter, något som vi är vana att se vid derangementtillstånd. Det var många som blev förvånade över de påtagliga förbättringarna som patienten uppvisade. Om du vill veta mer om Jeremy Lewis så läs på http://www.shoulderdoc.co.uk Här finner du väldigt bra information till patienter och till dig som vårdgivare. Bild 1: Professor i klinisk anatomi Susan Mercer i samtal med ständigt Sverigeaktuella Grant Watson och Jeremy Lewis.
Vi fick även se de två amerikanska diplomalärarna Scott Herbowy och Mark Miller undersöka och behandla patienter. Scott hade en axelpatient med långvariga besvär som klassificerades som ett derangement, där patienten kunde egenbehandla sig och vid uppföljning dagen efter var såväl smärtan som rörligheten återställd. Självklart är det intressant att veta långtidsresultatet men Scotts erfarenhet är att vid snabb reduktion så är långtidsresultatet bra. Han beskrev att till skillnad från i ryggen så behöver derangementpatienter med extremitetsbesvär ofta fortsätta med sina reducerande övningar under betydligt längre tid. Bild 2: Scott tar anamnes på en patient med långvariga axelbesvär. Vid extremitetsbesvär kan patienten ofta bara ange vad som förvärrar besvären och ej redogöra för någon riktningspreferens. Jag hade själv nöjet att spendera några dagar med Scott på sjukhuset i Austin där den 9 veckor långa kliniska delen av Diplomautbildningen genomförs. Hit kommer sjukgymnaster från hela världen för att genomgå den högsta kliniska utbildningsnivån inom MDT. Vid besöket träffade jag den första studenten från Norge, Tomm som tyckte att utbildningen varit mycket givande. Syftet med studiebesöket var att diskutera med Diplomalärarna inför uppstarten av den kliniska Diplomautbildningen i Sverige 2013. Scotts sätt att undersöka och behandla extremitetspatienter var mycket intressant och för mig väldigt logiskt. Många pusselbitar föll på plats och extremitetsundersökning och behandling enligt MDT, som av många (inklusive mig själv) uppfattats som ganska svår och otydlig (inte minst efter de första E kurserna!), kändes nu enklare och spännande. För mig var det en liknande upplevelse som efter A och B kursen jag gick på Linköpings universitet; strukturerad, patientcentrerad och problemlösningsbaserad undersökning, där de flesta patienterna med långvariga besvär snabbt kunde få dramatiska förbättringar. Varför har ingen förklarat och redogjort extremitetslederna på så enkelt sätt förut?
Från att tidigare varit tämligen skeptisk och obekväm med MDT undersökning på extremitetsleder så har jag nu hellre sådana patienter än ryggrelaterade-bara för att få se så många bli påtagligt bättre med specifika rörelseövningar. Att undersöka och behandla efter mekaniska och symptomatiska testsvar känns väldigt befriande istället för att försöka testa vilken struktur som är smärtprovocerande. Men...jag befinner mig fortfarande i det lätt tveksamma stadiet- kan det vara så enkelt och kan patienterna verkligen bli så snabbt bättre? Liksom vid reduktion av derangment i ländryggen så uppvisar många patienter svaghet, rörelseinskränkning och smärta under rörelse i extremitetslederna (exempelvis svaghet och smärta vid isometriska test av rotatorkuffen i utåtrotation och abduktion). Vid undersökning av extremitetspatienter med MDT utförs ett antal tester som utgångsvärden; aktiv och passiv rörlighetsförmåga samt isometriska test av kontraktil vävnad. Patienten ombeds efter utgångstesterna att utföra upprepade rörelser aktivt, aktivt med övertryck eller passivt. Därefter testas utgångstesterna om igen för att undersöka om någon symptomatisk eller mekanisk förändring har skett. Efter upprepade rörelser uppvisar många patienter en påtagligt förbättrad eller normaliserad kontraktionsförmåga med minskad eller ingen smärta samt bättre röreseförmåga. Det finns ju som bekant många vägar till staden Rom, och samma parallell kan dras vid behandling av behandling av rygg och extremitetsbesvär. Inom MDT diagnosticerar vi ofta tillstånd som derangement, dvs det föreligger något fel i rörelsesegmentet i ryggen eller i extremitetsleden. Med denna störning följer ofta sekundära fynd och symptom som smärta, triggerpunkter, stört rörelsemönster och inskränkt rörlighet. Det som är intressant ur klinisk synvinkel är att dessa sekundära fynd och symptom ofta återgår till det normala efter upprepade rörelser. Bild 3:Scott argumenterade för betydelsen för klassifikation innan behandling påbörjas. Många patienter med axelbesvär kan klassificeras som reducerbara derangement och uppvisar snabba förändringar av upprepade rörelser.
Under många år har vi gett patienter specifika rotatorkuffsövningar med syfte att förbättra styrka och skulderkontroll. Troligen uppvisar patient efter patient falskt positiva testsvar, exempelvis att isometriska skuldertest är positiva med smärta och svaghet innan test med upprepade rörelser. Om inte upprepade rörelser utförs är det därför lätt att dra slutsatsen att testsvaret visar på någon form av dysfunktion på rotatorkuffens delar. Om samma isometriska test utförs både före och efter upprepade rörelser så visar resultatet däremot att testet var falskt positivt, dvs att efter upprepade rörelser så är styrkan återställd och smärtan eliminerad. Eftersom det troligen är flertalet patienter som kan klassificeras som reducerbara derangment med tillfällig och snabbt reducerar svaghet i cuffen behöver vi bli allt mer selektiva i vilken patient som behöver vad i behandlingsväg. Är detta ett nytt sätt att behandla extremitetsbesvär? Sjukgymnaster har använt detta undersöknings- och behandlingssätt sedan 60-talet. Robin Mckenzie beskrev i sin första bok The Lumbar Spine att mekanisk terapi enligt MDT är lämpligt för såväl columna som extremitetsbesvär. För att få bättre behandlingsresultat behöver vi därför framöver vara mer selektiva i behandlingen av axelbesvär genom att fortsätta använda muskulär träning för kontraktila dysfunktioner men också använda rörelseövningar i riktningspreferens för de som klassificeras som derangement. Det är viktigt att vara systematisk i undersökningen, uteslut derangement som är snabbt reducerar före du ställer diagnosen kontraktil dysfunktion (smärta och svaghet från dysfunktion i muskel-senkomplex). Risken är annars att alltför många patienter diagnosticeras som kontraktila dysfunktioner och erhåller behandling för detta utan att förbättras när den egentliga diagnosen är en störning i leden, derangement som behöver specifik mekanisk rörelseterapi i riktningspreferens. De första studierna gällande klassifikation av extremitetsbesvär visar på att kontraktila dysfunktioner är tämligen vanliga och att derangement ej så vanligt. Författarna till studien skriver i studiens diskussionsdel att detta kan bero på att fysioterapeuterna inte ännu är tillräckligt kunniga i att diagnosticera derangementtillstånd i extremiteterna (3). Detta påstående är något både Scott och Mark håller med om. De menar att upp till 60-80% av patienter med extremitetsbesvär har reducerbara tillstånd, vilket är nästan dubbelt så mycket som de första studierna har visat. Efter några dagar i kliniken med Scott så är resultaten (läs patienternas mekaniska och symptomatiska testsvar) slående. Dock dras samma slutsats som vanligt, fler studier behövs, men också bättre utbildning i diagnostik och behandling av extremitetsbesvär. Hur många patienter med extremitetsbesvär undersöker du idag med upprepade rörelser? Troligen ganska få. Hur många patienter ger du idag rörelseövningar i riktningspreferens vid rygg- och nackbesvär? Troligen ganska många. Hur många patienter ger du idag rörelseövningar i riktningspereferens vid extremitetsbevär? Troligen väldigt få. De flesta patienter med extremitetsbesvär kan troligen klassificeras som snabbt reducerbara derangement. Det är nog så att det är vi som terapeuter som inte har tänkt i de banorna, vetat hur de ska undersökas eller behandlas. Men när man väl har börjat, är det svårt att sluta. Det är logiskt, roligt och intresseväckande. Bilder: Egenbehandlingsböcker enligt MDT vid extremitetsbesvär. Knäboken är nyutkommen.
På det sätt som vi är vana vid från ryggundersökning utförda enligt MDT, så visade Scott på samma tillvägagångssätt vid extremitetsbesvär. En skillnad vid anamnesupptagning är att patienter med extremitetsbesvär sällan berättar vad de blir bättre av (riktningspreferens) utan oftast bara vad som gör dem sämre. Vid den kliniska undersökningen är principen enkel: ta utgångsvärden, utför upprepade rörelser och testa om symptomatiska och mekaniska värden. Som utgångsvärden innefattas aktivt och passivt rörelseomfång, förekomst av smärta under rörelse eller i ytterläge, test av muskulaturen isometriskt för smärta och svaghet. Utför därefter upprepade rörelser aktivt eller passivt i belastad eller avlastad position, med eller utan övertryck. Efter upprepade rörelser testas utgångsvärdena om gällande eventuell skillnad i rörelseomfång, smärta och svaghet. Använd trafikljusguiden; om smärtan tilltar och rörligheten försämras så byt rörelseriktning, om smärtan avtar och rörligheten ökar så fortsätt. Vid dysfunktionstillstånd, som i extremiteterna antingen kan vara av kontraktil eller artikulär typ, så sker ingen snabb förändring. Tillvägagångssätt vid undersökning enligt MDT: Utgångsvärden Upprepade rörelser Testa om utgångsvärden Bära väska VAS 5/10, ta på jacka VAS 7/10 kamma håret VAS 8/10 Bild 4: Exempel på reducerbart derangment i skuldran.
Det pågår för närvarande studier för att kartlägga riktningspreferens i olika leder. Klinisk erfarenhet visar på riktningspreferens i extension för axel-, höft, armbåge- och knäleder (ibland i kombination med rotation vid lateral komponent). Scotts erfarenhet gällande skulderleden är att den vanligaste rörelseriktningen som reducerar är inåtrotation följt av extension, men ofta kan dessa behöva kombineras. Det är även användbart att utforska horisontell adduktion och i ca 10% av fallen fungerar utåtrotation med axeln i flekterat läge. För fot-, tå- och fingerleder är oftast flexion användbart. Vid behandling av extremitetsbesvär kan ofta manuellt övertryck vara nödvändigt i det initiala skedet för att egenövningarna ska fungera bättre. Det är också väsentligt att (våga!) ta ut rörligheten till ytterläge för att någon reduktion ska ske. Undersökningen är enkel, spännande och patienten är garanterat involverad i problemlösningsprocessen. Scott intervjuades på konferensen av våra danska kollegar om hans erfarenheter av MDT och axelbesvär. Han beskriver bland annat att det finns tre undergrupper av derangement i skuldran med olika riktningspreferens. Du kan se inspelningen på YouTube, sök på Shoulder derangement in 3 distinct patterns. Rekommenderas starkt! Vi hoppas kunna bjuda in Scott till Sverige för föreläsning och workshop. Själv så ser jag fram emot att få börja handleda de första svenska Diplomastudenterna nästa år, inte minst gällande undersökning och behandling av extremitetspatienter! Lycka till, involvera patienten i undersökning och behandling och lyssna på testsvaren! Tobias Croner Högre examen i MDT Lärare i MDT 1. J Lewis: Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingment syndrome: Is it time for a new method of assessment? British J Sports Med 2009;43:259-264. 2. J L Cook, C R Purdam: Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med 2009;43:6 409-416. 3. S J Maj, R Rosendale: A Survey of the McKenzie Classification System in the Extremities: Prevalence of Mechanical Syndromes and Preferred Loading Strategies. Physical Therapy September 2012 vol. 92 no. 9 1175-1186.