FYSIOTERAPI. 15 högskolepoäng. Examinationsuppgift II

Transkript

1 sjsju Sjukgymnastprogrammet Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Sjukgymnastprogrammet FYSIOTERAPI Sjukgymnastprogrammet FYS 013, Fysioterapi fortsättningskurs II Nervsystemet och Rehabilitering 15 högskolepoäng Examinationsuppgift II HT 2011 Xxxx Xxxxxxxxx

2 Inledning Jag har under min praktik varit på strokeenheten på Kärnsjukhuset i Skövde. En avdelning där alla typer av stroke behandlas i akutskedet. Den här fallbeskrivningen syftar till att följa en patient för att reflektera kring och förankra mina metoder som sjukgymnast vid behandling av patienten. Jag valde min patient för att hon kom in under min första vecka på praktiken och jag gjorde anamnesen och undersökningarna. Hon var en tydlig träningspatient eftersom hon hade motorisk påverkan och var i behov av mycket sjukgymnastik. Jag skulle även kunna följa henne en längre tid. Beskrivning av patient -Anamnes Kvinna ca 75 år. Bor centralt i lägenhet på 3:e våningen. Hiss finns och det finns inga trappor hon måste klara. Tvättstuga finns på samma våning. Bor med sin dementa make, har två döttrar var av en bor nära och kommer ofta på besök. Har sedan tidigare diabetes och hypertoni. Kommer in då patienten upplevt svaghet i vänster arm och ben, kunde inte stå på benet. Hade lätt rotationsyrsel och huvudvärk. Kände även att mungipan hängde. Är normalt fysisk aktiv som tränar vattengympa en gång i veckan och sjunger i kör. Pensionär men förr arbetat i skobutik. Inte behövt någon hjälp i hemmet. Kört bil. Positiv till träning, glad och pratsam. -Undersökning 1:a undersökningen. Balans: Kan sitta på sängkanten utan stöd. Kan stå med stöd av en person. Förflyttningar: Sätter sig upp från liggande och tillbaka självständigt. Kan resa sig, trampa runt och sätta sig på en stol med stöd av en person. Har ej full knäkontroll. Koordination: Ataxi vänster vid finger näs test Muskelfunktion: Finner lätt pares i vänster arm och ben. Kan lyfta både armen och benet mot tyngdkraften och hålla kvar, men sjunker något med båda. Sensibilitet: Känner och lokaliserar ytlig beröring på samtliga extremiteter. Känner skillnad på vasst och trubbigt. Syn: Ingen blickpares, synfältbortfall eller visuell utsläckning. Kognitivt: Klar och vaken. Kan orientera sig. Tal: Patienten och anhöriga upplever talet som något sluddrigt. National Institutes of Health Stroke Skale (NIH): 4 poäng (max 42p, 0= u.a) Dagen efter sker en försämring, vilket leder till en ny undersökning som kommer att spela stor roll i fortsatt rehabilitering. Det visar sig att stroken är progressiv. 2:a undersökningen. Balans: Kan sitta på sängkant med tillsyn. Kan ej stå. Förflyttningar: Sätter sig upp på sängkant från liggande med stöd av en person. Låg förflyttning från säng till stol via stark sida med stöd av två personer. Muskelfunktion: Kan inte lyfta vänster armen mot tyngdkraften, men kan röra axeln ut med underlaget. Ingen funktion i armbåge och hand. Kan inte dorsalflektera vänster fot. Nedsatt styrka i höftflektion vänster ben. Kan hålla benet i 45 vinkel från underlaget i 10 sek men finner en sidoskillnad vid test av grov kraft. Även abduktion och adduktion höftled samt muskulatur runt knä är nedsatt. Ingen facialispares. Koordination: Ataxi går ej att påvisa till följd av pares. Sensibilitet: Nedsatt beröringskänsel vänster sida. Syn: Ingen blickpares, synfältbortfall eller visuell utsläckning. 1

3 Kognitivt: Klar och vaken. Kan orientera sig. Tal: Sluddrigt tal kvarstår NIH: 6 poäng (max 42p, 0= u.a) Modifierad Motor Assessment Scale Uppsala akademiska sjukhus 1995(M-MAS): 29poäng (max 55p, u.a) -Sjukgymnastisk bedömning Patienten kommer in med svaghet vänster sida. CT-blank. Stroken är progressiv. Svag vänster axel. Ingen funktion vänster armbåge och hand. Allmänt nedsatt styrka vänster ben. Nedsatt beröringskänsel vänster sida. Klar och adekvat. Kan sitta på sängkant med tillsyn, kan ej stå. Låg förflyttning från säng till stol via stark sida med stöd av två personer. Patienten bedöms vara i behov av förflyttningsträning, stimulering av viljemässig motorik vänster arm och ben. -Mål Kortsiktiga mål till: Vecka 2: Klara låga förflyttningar med hjälp av en person. Klara övre personlig vård. Vecka 3: Gå med ett hjälpmedel och stöd av två personer. Kunna ta av och på sig t-shirten. Vecka 4: Gå med hjälpmedel och stöd av två av personalen. Kunna ta av och på sig byxor. Vecka 5: Gå med rollator och tillsyn. Kunna laga enklare måltider. Vecka 6: Gå självständigt med rollator. Klara toabesök självständigt. Långsiktigt mål: Kunna återvända hem direkt efter vårdtiden på avdelningen. Ska då klara ADL självständigt och kunna laga lättare måltider i köket. Men eventuellt få hjälp med städning, tvättning och handla. Eventuella hjälpmedel. Beskrivning av de sjukgymnastiska åtgärderna Kroppsfunktionsnivå: Balansen var inte så påverkad, utan det var mest funktionen i benet som hindrade. För att bibehålla balansen tränade vi den till en början sittande. När vi kom upp i stående var det inga problem att stå still och utföra rörelser med armarna. Vi arbetade med understödsytan genom att förminska denna och tyngdöverföringar. Vi tränade belastning av armen i sittande, för att stimulera den viljemässiga motoriken och för att sedan kunna stötta på armen vid gång med hjälpmedel(1). Vi belastade även benen i stående, med fokus på stabilitet i knäled. Stående gjorde vi övningar för att öka styrkan och kontrollen på vänster ben. Vi tränade på nigningar, att abducera höft, flytta foten i olika riktningar och kliva upp på en stepbräda. När armen var helt paretisk tog jag ut rörelsen i armens alla riktningar, för att få rörelse, kontrakturprofylax och stimulering av känseln. Patienten fortsatte själv med beröring genom att massera armen. Hon tyckte att det kändes som armen vaknade till liv genom stimuleringen. För att finna muskelaktivering fortsatte vi med att hon fick försöka följa med i rörelsen och hjälpa till att pressa ner exempelvis underarmen mot pannan. Vi tränade isometriskt genom att försöka hålla armbågen några grader flekterad i liggande med axeln 90 flexion. Alltså några grader ifrån lodlinjen där det är som lättast. Detta gjorde vi även med andra muskelgrupper, både i övre och nedre extremitet. Det kunde vara en dag hon fann motoriken i en muskel och nästa dag fanns det inte någon aktivitet alls. Jag la då ett manuellt motstånd mot muskelns rörelseriktning och sa att hon skulle hålla emot. Då fann hon snabbt muskelaktiviteten igen. Strateginivå: 2

4 Den första tiden fanns inte tillräcklig muskelfunktion i axel för att hålla uppe armen, utan den hängde bara i strukturerna. Därför beslöts det att hon skulle använda en slynga, främst vid förflyttningarna. När axelfunktionen började komma tillbaka togs slyngan bort. Vid gången lindades foten i ett pronerat läge den första tiden för att dorsalflektionen saknades. Senare fick hon en dorsalskena att ha i skon för att minska snubbelrisken och öka stabiliteten. Vid övning av dorsalflexion tränade vi i liggande position med flexion i höft och knä för att lättare finna denna(1). Till en början satt patienten i rullstol, men sparkade sig själv framåt. Detta för att få en känsla av självständighet och samtidigt aktivera musklerna i de nedre extremiteterna. För att få träna belastning och balans stod vi i barren, där vi sedan fortsatte med gången. Barren gav ett stöd och en säkerhet för både sjukgymnast och patient(2). Vi gick sedan över till att använda en rollator vid gången med bälte och stöd av två personer. Den starka armen kompenserade den svagare armen när den var helt paretisk. När musklerna kom igång visade det sig att hon hade en utsläckning. När hon försökte utföra en rörelse med båda armarna tog den starka armen över helt. Hon var inte medveten om till en början utan fortsatte att bara arbeta med den starka armen trots att hon började finna motorik i den svaga. Det gjorde att jag ofta fick påminna henne om att inte använda den starka armen för mycket. Hon kom själv på lösningen att sitta på den starka handen när hon skulle träna den svagare. Då tyckte hon själv att det var lättare att fokusera på den svagare. Det blev en form av CIterapi fast i väldigt låg utsträckning. Hon hade haft stor nytta av en riktig CI-terapi behandling om möjligheten hade funnits(3). Aktivitets nivå: För att klara sig i hemmet behövde hon träning på vardagliga aktiviteter. Uppgiftspecifik träning har visat sig förbättrar den specifika uppgiften eller aktiviteten(4). Därför har vi bland annat tränat förflyttningar, köra rullstol, handen till munnen, gång, toalettbesök, öppna dörrar, flytta med saker och så vidare. Hon deltog aktivt på sittgymnastiken på avdelningen två gånger i veckan med stöd av en person. Beskrivning av behandlingsrelationen och ditt professionella förhållningssätt Dagen då patienten försämrats blev hon väldigt ledsen när hon berättade att hennes barnbarn ringt. Hon hade varit tvungen att säga att hon hade blivit sjukare och inte kunde prata. De första dagarna var hon självklart ledsen för vad som hade hänt, men hon visste hela tiden att träningen var viktig för hennes återhämtning och hon var positivt inställd till den. Det var mest tankar om hur allt fungerade hemma med den demente maken. Hon var väldigt aktiv och ringde mycket för att ordna allt runtomkring honom. Hennes döttrar var till stor hjälp när de skötte kontakten med maken och lugnade patienten. Oron byttes mot mottot att allt löser sig. Hon var inte rädd för förändringar och började prata om allt de skulle slänga ut i hemmet för att underlätta hennes hemgång. I början visade hon inte armen någon respekt utan slängde med den, jag fick ofta påminna henne om att vara försiktig. När jag kände en liten muskelaktivering i armen några dagar efter insjuknandet fylldes jag av glädje att den faktiskt fungerade. Patienten blev inte riktigt lika glad. Hon såg allt hon inte kunde och jag såg de framsteg hon gjorde. Hon tänkte på hur hon hade varit innan insjuknandet och jag tänkte på hur hon varit som sämst. Det var första gången jag fick vara med att känna den första motoriska aktiviteten efter en pares. Jag var lite exalterad, men fick lägga band på mig då jag upptäckte att hon inte reagerade på samma sätt. Jag fick istället uppmuntra henne samtidigt som det var lite svårt att dölja glädjen. När vis 3

5 senare talades vid trodde hon inte att hon skulle kunna gå ingen och att armen skulle vara paretisk livet ut. Jag vet inte om hon kom till insikt eller accepterade situationen. Men när hon senare gjorde framsteg blev hon väldigt glad. Hon kunde sitta på sängen och vänta på mig för att få berätta att hon kunde tvätta den starka armen med den svaga. Vi fick en väldigt fin kontakt och dagen jag slutade praktiken började hon gråta. Jag blev så rörd att jag inte heller kunde hålla tårarna tillbaka. Motoriska inlärningsprinciper För att patienten ska få feedback från sig själv använde jag mig av en spegel. Genom att patienten ser sig själv utföra rörelsen kan hon se, reflektera och eventuellt ändra på rörelsemönstret även utan min verbala guidning. Jag frågade patienten hur det kändes och gav lite ledande frågor till att fokusera på en viss kroppsdel. När jag gav patienten en ny övning väntade jag med att ge råd. Det gjorde jag för att se hur patienten själv försökte lösa problemet, något som jag senare skulle kunna använda som utvärdering. Patienten vände sig i sängen genom att dra sig runt och att hålla i sängstaketet. Den svaga armen blev då kvar. Sedan pratade vi och kom fram till en bättre lösning. Men patienten får ju inte utsätta sig för fara, då måste jag ingripa med verbal guidning eller fysisk stöttning. Mycket fokus låg på gångträning, men för att komma dit fick vi dela upp aktiviteten i mindre delar. Vi startade med tyngdöverföring i stående och gick vidare med flytta fötterna fram och tillbaka. När vi kom så långt gick vi med gåbord eller rollator direkt efter för att fokusera på de delar vi tränat. På så sätt blir träningen ändå uppgifts specifik. Patienten gillade själv en viss axelövning och kände att hon blev rörligare efter den, så vi började ofta vårt träningspass med just den övningen. Jag lade upp träningarna genom att varva gångträning och stående övningar med några armövningar i sittande eller liggande. Genom att patienten även deltog i sittgymnastik fick hon en mer varierad träning. För att få en optimal träning ville jag lägga en nivå som inte var för lätt men inte heller för svår. Det handlade om att läsa av vart patienten var just den dagen och att vara flexibel. Om det gick lite sämre efter helgen gick vi tillbaka något steg och repeterade tidigare övningar. På avdelningen fanns det ett träningsrum där både sjukgymnaster och arbetsterapeuter höll till. Ofta blev det väldigt rörigt när det var många där samtidigt. Då valde jag att utföra träningarna på andra platser som var lite lugnare. Vi gick utanför avdelningen och gå tränade, där fanns det även räcken som vi kunde stå träna vid. Jag tog även med träningsredskap dit. Beskrivning av utvärdering och behandlingsresultat NIH är ett neurologiskt test. Det används rutinmässigt på alla patienter som kommer in på avdelningen och utförs främst av sjukgymnasterna. Testet ger en snabb överblick vad som påverkats och kan utvisa om patienten blir bättre eller sämre. Detta används även aktivt, var 15:e minut i början av en trombolysbehandling. Testet innefattar 11 moment där vardera kan ge 0-4. Totalpoängsättningen är mellan 0-42, där 0 är bäst. Se bilaga 1. M-MAS, är ett test som består av 8 moment var av vardera kan ge 0-5 poäng och riktar in sig på kroppsfunktion, förflyttningsförmåga, kroppsstruktur och motorisk funktion. Totalpoängsättningen är mellan 0-55, där 55 är bäst. Se bilaga 2. Patienten hade 6 poäng vid den andra mätningen av NIH. Detta test gjordes om varje vecka och vecka fem hade hon 1 poäng. Eftersom testet är så grovt och brett så ger inte den motoriska nedsättningen många poäng trotts att den är kraftig. Efter fem veckor hade 4

6 patienten gått från att ha haft 29 poäng till att få 45 poäng på M-MAS. Detta test gjordes också varje vecka. Mellan varje poäng i det här testet är det väldigt stora hopp. Trots att patienten hade gått från att inte ha någon muskelaktivering i armen till att kunna röra armen mot underlaget fick hon ändå bara 0 poäng. Detta visar sig även i de andra momenten. M- MAS är utformat på samma sätt som den sjukgymnastiska behandlingen skulle kunna gå till. Det leder till att vi i vissa fall tränat på momenten i testet och skulle kunna ha betydelse för resultatet, eftersom patienten blir bra på det som tränas. När jag slutade på avdelningen hade patienten uppfyllt alla mål och skulle veckan efter åka hem. Samma dag bedömdes hon klara att gå självsändigt med rollatorn. Vid vårdplaneringen fick hon de resurser i hemmet som hon förväntade sig. Etiska ställningstaganden Under min första vecka var jag med en sjukgymnast på en bedömning på en nyinkommen patient. Hon hade utländsk bakgrund och kom till Sverige för ca 20 år sedan. Det var klara kommunikationsproblem då kvinnan inte talade svenska. Hon kunde säga några ord på svenska men försökte för det mesta göra sig förstådd på sitt modersmål. Vid bedömningen fanns kvinnans son med som tolk. Det var svårt att få en bra bild av hur hon var innan hon fick sin stroke och hur hon själv upplevde situationen. Sjukgymnasten som gjorde bedömningen pratade inte till patienten utan tittade på mig, vilket jag reagerade starkt på. Kvinnan blev en träningspatient som låg kvar på avdelningen en längre tid. Jag trodde hela tiden att hon förstod mer svenska än vad som framkom, även om hon själv inte kunde uttrycka sig i språket. Så varje gång jag var hos henne var jag noga med att ha ögonkontakt när jag talade till henne. Det märktes tydligt att hon gillade det. Vi fick väldigt bra kontakt, även om vi inte förstod varandras verbala språk kunde vi kommunicera med kroppsspråket. Det visade sig senare att det gick som bäst vid träningarna när jag var med. Reflektion Vi lär oss att hjärnan återhämtar sig bättre i en stimulerande miljö, men väl i praktiken på sjukhusen är allt sterilt och grått. Under praktiken hade jag velat ta med mina patienter ut, men det fanns inte tid. Då är frågan om det kanske är lika viktigt att patienterna kommer ut som själva träningen. Anhöriga skulle kanske uppmuntras att gå ut med patienterna om det fanns möjlighet. Det känns som den här frågan berör oss sjukgymnaster och det kanske är vår yrkeskategori som är skyldiga att lyfta fram det här. Bara det att komma ut och få frisk luft hade nog i många fall gjort patienten friskare och gladare. Sen att avdelningarnas utseende inte är stimulerande får nog lyftas till höge chefer, men det är nog viktigt att vi slår ett slag för det. Vi vet att intensiv träning i den första tiden är mycket viktig för återhämtningen efter en stroke. Eftersom jag var på en akut avdelning fick jag se patienter komma direkt från ambulansen och var med i det första skedet. Men efter vårdtiden på avdelningen ska patienterna slussas ut till kommunerna som får ansvaret. När jag var med vid vårdplaneringarna fick jag veta att patienter i vissa kommuner går från en intensiv träningsperiod på sjukhuset till att hemtjänsten ska sköta träningen i hemmet. Det var svårt och jobbigt att se patienter skickas hem som inte kommer får tillräckligt med hjälp med träningen. Men kanske ännu värre var att veta att med fortsatt intensiv träning skulle dessa patienter i framtiden kunna klara sig själva. Det blev en etisk strid mellan läkare och kommunen där patienterna hamnade i kläm. Jag blev väldigt imponerad över läkarens engagemang i patienternas fortsatta rehabilitering. De kunde inte ha kvar patienterna på avdelningen bara för träningen skull och för att kommunerna inte tog sitt ansvar. Det är 5

7 skamligt att det ska spela roll i vilken kommun patienten bor om han eller hon ska bli optimalt rehabiliterad. Referenser 1. Carr JH, Shepherd RB. A motor relerning programme for stroke. 2 nd ed. London: Heinemann Medical Books; Kompendium 2010 Nilsson L, Lehmann, Linder A. 2. Widén Kolmqvist L, Von Koch L. Sjukgymnastik vid stroke. I: Höök O. red. Rehabiliteringsmedicin. Stockholm: Liber; s Lindmark B, Lindberg P, Borg J. Motorik. I: Borg J, Gerdle B, Grimby, Stibrant Sunnhagen K. red. Rehabiliteringsmedicin, teori och praktik. Denmark. Studentlitteratur; s Blomstrand C, Stigbrant Sunnhagen K. Stroke. I: Borg J, Gerdle B, Grimby, Stibrant Sunnhagen K. red. Rehabiliteringsmedicin, teori och praktik. Denmark. Studentlitteratur; s

8 7

9 8