Vårdprogram osteoporos

Vårdprogram osteoporos - prevention och behandling efter lågenergifraktur Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälsooch sjukvård i ska följa. Regionala vårdprogram tas fram av medarbetare i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Vårdprogram fastställs av hälso- och sjukvårdsdirektören. Hemsida: www.skane.se/vardochriktlinjer Fastställt 2013-11-15 E-post: vardochriktlinjer@skane.se Giltigt till 2016-10-31

Innehåll 1. Förord... 3 2. Sammanfattning... 4 3. Inledning... 4 4. Giltighetstid... 5 5. Vårdprogramsgrupp... 5 6. Förankring... 5 7. Uppdrag... 5 8. Avgränsning... 6 9. Definition och epidemiologi... 6 10. Diagnostik... 7 11. Screening... 8 12. Riskvärdering och val av behandlingsstrategi... 10 13. Informationsöverföring till primärvården... 10 14. Behandling... 11 1. Osteoporosprevention hälsoinriktade aspekter 11 2. Läkemedelsbehandling 12 15. Kvalitetsindikatorer... 13 16. Uppföljning... 13 17. Ansvarsfördelning... 14 18. Ekonomiska aspekter... 14 19. Referenser... 15 Vårdprogram för prevention av osteoporos Giltigt till 2016-10-31 2

1. Förord Samhällets totala kostnad för osteoporos och osteoporosfrakturer uppgår till mer än fem miljarder kronor per år. Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar kan prevention och behandling förhindra upp till hälften av alla osteoporosorsakade frakturer. Idag får mindre är 14 procent av alla kvinnor som drabbats av osteoporosfraktur rätt behandling. Inför 2014 har fattat beslut om att förändra detta och på olika sätt förbättra omhändertagandet av patienter med osteoporos för att minska onödigt lidande och onödiga samhällskostnader. Detta vårdprogram är en viktig del i denna satsning. Undertecknade fastställer härmed detta vårdprogram som ska vara normgivande inom all verksamhet som drivs i s regi såväl offentlig som privat. Malmö 2013-11-15 Ingrid Bengtsson-Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Rita Jedlert Biträdande medicinsk direktör Giltigt till 2016-11-30 3

2. Sammanfattning Med rätt behandling kan nästan hälften av alla osteoporosorsakade frakturer förhindras. Idag läkemedelbehandlas mindre är 14 procent av alla kvinnor och 3 procent av alla män som drabbats av osteoporosfraktur. Målsättningen med detta vårdprogram är att öka denna siffra till 60 procent eller mer för att härigenom minska onödigt lidande och onödiga samhällskostnader. Vårdprogrammet beskriver hur en systematisk riskvärdering (screening) avseende på framtida frakturrisk genomförs för alla patienter över 45 år som drabbats av en lågenergifraktur. Bedömningen av frakturrisk baseras på kliniska riskfaktorer och i vissa fall en bentäthetsmätning. Ansvaret för screening, utredning och utvärdering ligger på de enheter som bedriver akut ortopedi och initialt tar hand om frakturpatienter. För att detta ska fungera optimalt måste en frakturkoordinator utses. Frakturkoordinatorns uppdrag omfattar identifiering av alla frakturpatienter, riskscreening, kompletterande utredning, rekommendation av åtgärder samt informationsöverföring till primärvården. Baserat på högriskindividens personliga förutsättningar finns olika utrednings- och behandlingsstrategier som utmynnar i individuella behandlingsrekommendationer. Screeningresultat och behandlingsrekommendationer förmedlas till patientens vårdcentral. Behandlingsrekommendationerna syftar till att minska risken för ny fraktur genom att stärka skelettet och minska risken att falla. De omfattar livsstilsförändringar såsom rökstopp, ökad fysisk aktivitet samt adekvat näringsintag. Dessutom ingår fallprevention och patientutbildning. För högriskpatienter kan läkemedelsbehandling, vanligen med perorala bisfosfonater, vara aktuellt. För utvärdering av vårdprogrammets faktiska effekt måste återkoppling ske till sjukhusvården via remissvar med avseende på vidtagna preventiva åtgärder. En heltäckande frakturscreening innebär på kort sikt ökade kostnader, dels direkt patientrelaterade men också indirekta kostnader till exempel utbildning av vårdpersonal och inköp av mätapparatur, men på lång sikt finns stora vinster att göra både ekonomiskt och ur patientperspektiv. 3. Inledning Redan 2003 betonade Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU i en rapport betydelsen av preventiva insatser för att minska risken för osteoporosrelaterade frakturer (1). Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 visade att frakturer orsakade av osteoporos innebär en stor kostnad för samhället och på individnivå ofta leder till inskränkt autonomi och förtidig död (2). År 2006 uppskattades den totala samhällsekonomiska kostnaden för osteoporos och osteoporosfrakturer till 4,6 miljarder per år (3). Internationella studier har visat att osteoporosscreening och systematisk riskvärdering av alla patienter med osteoporosrelaterade frakturer minskar risken för nya frakturer (4). En tidigare fraktur är en av de starkaste riskfaktorerna för nya frakturer och sekundärprevention är betydligt mera kostnadseffektiv än Giltigt till 2016-11-30 4

primärprevention. Trots detta visar Öppna jämförelser 2013 att behandling för att förebygga nya frakturer är kraftigt eftersatt, med mycket låga nivåer för läkemedelsbehandling av sjukhusvårdade frakturpatienter (5). Detta vårdprogram beskriver hur patienter med misstänkt osteoporos identifieras på sjukvårdsenheter som hanterar akuta frakturer och hur lämplig behandling rekommenderas efter anpassad diagnostik. Vårdprogrammet definierar också vilka ansvarsområden som gäller för primärvård respektive sjukhus. Vårdprogrammet kan i modifierad form även appliceras på individer som ännu inte haft någon osteoporosrelaterad fraktur, men som bedöms ha hög risk för att drabbas. 4. Giltighetstid Detta vårdprogram är giltigt från och med 15 november 2013 och ska revideras vid behov, dock senast november 2016. 5. Vårdprogramsgrupp Huvudansvarig: Anna Holmberg, biträdande överläkare ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus Övriga deltagare: Beata Dudarenko, överläkare, Rehabiliterings- och geriatriskt centrum, Ängelholms sjukhus, Skånevård Sund Karolina Engvall, apotekare, Läkemedelsenheten, Karin Minnhagen, distriktsläkare, Vårdscentralen Näsby, Kristianstad Kristina Åkesson, professor, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus Maj Carlsson, apotekare, Läkemedelsenheten, Ansvarig från koncernkontoret, : Sven Oredsson, medicinsk rådgivare, Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning, området för kunskapsstyrning. 6. Förankring Vårdprogrammet har förankrats i Kunskapsgruppen för rörelseorganens sjukdomar i Södra sjukvårdsregionen. Vårdprogrammet har också gått på remiss till samtliga verksamhetschefer inom ortopedi och allmänläkarkonsult inom primärvården i samt till övriga landsting inom Södra Sjukvårdsregionen. 7. Uppdrag Bitr överläkare Anna Holmberg, fick den 1 februari 2013 i uppdrag från Rita Jedlert, bitr medicinsk direktör, att tillsammans med en tvärprofessionell grupp ta ett vårdprogram för behandling av osteoporos efter lågenergifraktur. Giltigt till 2016-11-30 5

8. Avgränsning Vårdprogrammet fokuserar på män och kvinnor över 45 år som ådragit sig en eller flera lågenergifrakturer eller spontanfrakturer (till exempel kotkompressioner), där ett samband med osteoporos kan misstänkas. Ingen övre åldersgräns finns, utan patientens funktionella status och situation avgör indikation för frakturprevention. 9. Definition och epidemiologi Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom som karaktäriseras av låg bentäthet och derangerad mikroarkitektur i skelettet vilket ger sänkt hållfasthet och ökad frakturrisk. Bentäthet mäts med dual X-ray absorptiometri (DXA), vanligen i höften och ländryggen, och resultaten anges som T- scores. Diagnosen osteoporos ställs enligt internationella riktlinjer från WHO (1994) när den uppmätta benmassan är lägre än 2,5 standarddeviationer under medelvärdet för benmassa hos unga. Nästan en tredjedel av alla 70-åriga kvinnor i Sverige har osteoporos, och cirka 25 procent av alla kvinnor mellan 65 och 70 år har drabbats av en eller flera frakturer (4). Dessa kvinnor har starkt förhöjd risk för att drabbas av ytterligare frakturer senare i livet. Varje år inträffar ungefär 70 000 osteoporosfrakturer i Sverige, varav cirka 18 000 är höftfrakturer, och i Skåne behandlas varje år cirka 8000 patienter på grund av någon typ av osteoporosfraktur (tabell 1). De enskilt största kostnaderna är relaterade till höftfrakturer, men även kotfrakturer genererar höga kostnader och permanenta besvär (6). På grund av diffus symptomatologi är det sannolikt endast en tredjedel av kotfrakturpatienterna som aktivt söker vård. Handled 2400 Höft 2100 Kota 1400 Axel 1300 Bäcken 800 Tabell 1 Antal osteoporosfrakturer i Skåne 2010 Etiologin till osteoporosfrakturer är multifaktoriell, med starka och svaga riskfaktorer (faktaruta 1). Studier visar att behandling med osteoporosläkemedel under tre år kan reducera frakturrisken med 30-50 % hos högriskindivider (7). Giltigt till 2016-11-30 6

Vanliga riskfaktorer för osteoporosfraktur STARKA RISKFAKTORER SVAGA RISKFAKTORER Osteoporos Lågt BMI (< 17) Hög ålder (kronologiskt och biologiskt) Låg fysisk aktivitet Tidigare fraktur Rökning Höft- kotfraktur hos förälder Falltendens Kortisonbehandling >3 månader Dålig syn Malnutrition Alkoholmissbruk Faktaruta 1 Frakturer orsakas av komplexa interaktioner mellan bland annat skelettets hållfasthet, fallrisk och kraftpåverkan vid olycksfallet (se figur 1). Intakta neuromuskulära funktioner är en förutsättning för en välfungerande skelett- och muskelfunktion. Maximal skelett- och muskelstyrka uppnås i trettioårsåldern, men minskar efterhand i takt med åldrande och ökande komorbiditet. Frakturer som särskilt är associerade med försvagat skelett är höft-, bäcken-, kot-, handled- eller axelfrakturer. Bakomliggande orsaker till osteoporosfrakturer Neuromuskulära faktorer Dålig balans Risker i omgivningen Hög ålder SHAPE \* MERGEFORMAT Hur man faller Energiabsorption Yttre skydd Benmassa Benstruktur Benkvalitet Fallrisk Kraft i fallet Skelettstyrka FRAKTURRISK Figur 1 10. Diagnostik Bedömningen av frakturrisk baseras på kliniska riskfaktorer och, i vissa fall, en bentäthetsmätning. För att underlätta bedömningen har WHO utvecklat ett internetbaserat hjälpmedel Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) (9). FRAX beräknar sannolikheten för uppkomst av alla typer av osteoporosfrakturer och specifikt höftfraktur under kommande 10- årsperiod, och fungerar både med och utan bentäthetsmätning. FRAX baseras på validerade riskfaktorer och kan användas för män och kvinnor, 40 90 år (faktaruta 2). I de nationella Giltigt till 2016-11-30 7

riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar från Socialstyrelsen rekommenderas remiss för bentäthetsmätning vid FRAX på 15 % eller högre. Vid FRAX-värden på 20 30 % bedöms individen ha medelhög frakturrisk medan ett FRAX-värde >30% indikerar hög frakturrisk. FRAX hjälpmedel kan hämtas på: www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp Riskfaktorer som ingår i FRAX Faktaruta 2 tidigare osteoporosfraktur höftfraktur hos föräldrar längre tids peroral behandling med kortison någon gång i livet förekomst av RA rökning alkoholkonsumtion sekundär osteoporos (reumatoid, artrit, inflammatorisk tarmsjukdom, hypogonadism, hyperthyroidism, anti-epileptika, anorexi m.fl.) bentäthet i lårbenshalsen (kan utelämnas, men beräkningen blir mera osäker) FRAX ger en något grov riskbedömning, eftersom flera viktiga riskfaktorer inte är inkluderade såsom antal frakturer, typ av fraktur, fallrisk samt dos och behandlingslängd vid kortisonbehandling. Andra nackdelar är att FRAX inte kan användas för utvärdering av behandlingseffekt och endast inom en begränsad åldersgrupp. FRAX-variablerna ingår i vårdprogrammets screening-formulär (se bilaga 1). 11. Screening Individer med hög sekundär frakturrisk ska identifieras genom screening av alla patienter över 45 år som drabbats av en lågenergifraktur. Ansvaret för screeningen ligger på de enheter som bedriver akut ortopedi och initialt tar hand om frakturpatienter (figur 2). Eventuell utredning ska också ske inom denna verksamhet, medan fortsatt handläggning och uppföljning ska ske inom primärvården efter remiss. Inrättande av frakturkoordinator är en förutsättning för att identifiering och utredning ska fungera på ett optimalt sätt. Frakturkoordinatorns uppdrag omfattar identifiering av alla frakturpatienter, riskscreening, kompletterande utredning, rekommendation av åtgärd och överföring av information till primärvården. Giltigt till 2016-11-30 8

Figur 2 Screeningkriterier Ålder Alla osteoporosfrakturpatienter över 45 år ska bedömas. Det finns ingen övre åldersgräns, däremot påverkar individens ålder utredningens omfattning och åtgärdernas inriktning eftersom de äldsta med fraktur ofta är sköra ur alla hälsoaspekter. Hos de äldsta är också tiden i genomsnitt kortare till nästa fraktur (1 2 år), medan tidsperspektivet hos de relativt sett yngre är 5 15 år. Frakturtyp Alla frakturer som uppstått genom lågenergivåld är aktuella för screeningprogrammet men med vissa undantag (faktaruta 3). Typiska lokaler för osteoporosfrakturer är höft, bäcken, distala radius, proximala humerus samt kota. Vid höftfraktur ska alla patienter screenas oavsett ålder. Frakturer som INTE ingår i screeningprogrammet Faktaruta 3 Patologiska frakturer Fraktur i o Hand o Finger o Fot o Tå o Skalle Giltigt till 2016-11-30 9

Screeningsteg Frakturpatienterna identifieras av frakturkoordinator utifrån ovan angivna screeningkriterier. Tyvärr saknas idag en heltäckande metod för detta varför flera olika metoder måste användas till exempel journalutdrag, operationsplaneringssystem, patientliggare, diagnosutdrag och mottagningslistor. För patienter inskrivna i slutenvård gör frakturkoordinatorn en riskvärdering under vårdtillfället och initierar vid behov vidare utredning utifrån respektive patients förutsättningar samt ger rekommendationer angående sekundärprevention, vid behov i samråd med läkare eller andra kompetenser. För patienter i öppenvård skickar frakturkoordinatorn brev till patienten med screeningfrågor eller skapar förutsättningar för att screening kan göras på mottagningsenheten. För att nå alla patienter kan lokala anpassningar behövas. 12. Riskvärdering och val av behandlingsstrategi Riskvärdering utförs med hjälp av specifikt riskvärderingsformulär och eventuell FRAXklassificering. Patienterna delas därefter in i låg risk som inte kräver specifik behandling respektive hög risk. För individer med hög risk finns tre alternativa utrednings- och behandlingsstrategier: Patienter med lång förväntad överlevnad (>3 år) och som kan tolerera och acceptera läkemedelsbehandling och andra preventiva åtgärder o DXA-mätning behövs innan beslut om behandling o DXA-mätning behövs inte innan beslut om behandling Patienter med kort förväntad överlevnad (1 2 år) eller som inte kan tolerera och acceptera läkemedelsbehandling. I dessa fall bör andra preventiva åtgärder än läkemedel sättas in Patienter där sekundära orsaker till osteoporosen först måste utredas t.ex. med hjälp av laboratoriediagnostik Frakturkoordinator koordinerar eventuell kompletterande utredning och tar fram ett tydligt behandlingsförslag (se kapitel 13) som vid behov förankras med läkare. 13. Informationsöverföring till primärvården Frakturkoordinatorn ansvarar för att riskvärderingen dokumenteras i journalen och att informationen når patientens vårdcentral. Detta gäller för såväl patienter i öppenvård (journalkopia) som slutenvård (epikris). För högriskpatienter där specifik behandling och preventiva åtgärder rekommenderas skickas remiss till patientens vårdcentral med förslag till behandling och uppföljning. Giltigt till 2016-11-30 10

14. Behandling 1. Osteoporosprevention hälsoinriktade aspekter De förebyggande åtgärderna syftar till att minska risken för ny fraktur genom att stärka skelettet och minska risken för fall. Flera av dessa faktorer är överlappande och påverkar flera olika aspekter med betydelse för risken att drabbas av ny fraktur. Ändrade livsstilsfaktorer De livsstilsfaktorer som har störst negativ effekt på skelettet är rökning, undernutrition och låg fysisk aktivitetsnivå. En fraktur som kräver sjukhusvård innebär goda möjligheter att genom information och dialog påverka patientens livsstil. Patienter med fraktur som inte kräver sjukhusvård är svårare att nå, men skriftlig information och information vid återbesök kan utgöra ingångsvägar för rökavvänjning och förändrade kostvanor. Kost Allsidig kost, rik på kalcium, har visat sig vara bra för benmassans utveckling. Näringsintaget hos äldre, som ofta är ensidigt och otillräckligt, behöver ofta ses över så att både proteiner och fett ingår i tillräcklig mängd. Kalcium i kombination med D-vitaminintag är viktigt för äldre för att motverka utveckling av sekundär hyperparathyreodism. Fysisk träning Träning med belastning av skelettet leder i första hand till att bentätheten bibehålls. Total inaktivitet leder till urkalkning av skelettet vilket kan ske relativt snabbt. Rehabiliteringen efter en fraktur har som mål att patienten ska uppnå samma funktionsnivå som före frakturtillfället, men borde ha som ambition att patienten ska bli bättre än före skadan, eftersom patientens fall talar för att funktionen är sänkt. Efter en fraktur, oavsett vilken, är patienterna också ofta rädda för att falla och för att inte träna på rätt sätt. För att förebygga nya frakturer behövs kunnig och välutbildad personal som kan ge råd och instruktioner både individuellt och i grupp. Detta kan initieras inom slutenvården i samband med en genomgången fraktur. Fortsatt träning kan ske genom FaR (Fysisk Aktivitet på Recept) eller på annat sätt. Fallprevention Ökad fallrisk har oftast flera olika orsaker vilket innebär att förebyggande insatser bör grundas på bedömning av ett multidisciplinärt team. Riskvärdering och utredning av fallrisk måste utgå från att riskprofilen ser olika ut beroende på ålder och hälsotillstånd vilket i sin tur innebär åtgärderna måste vara olika. Olika typer av fysisk träning utgör hörnstenen oavsett ålder, medan externt fallskydd får större betydelse vid ökad ålder, försämrad kognitiv och fysisk förmåga. Balans- och koordinationsträning, läkemedelsrevision och fallskydd (till exempel höftskyddsbyxor) är andra exempel på åtgärder för att minska fallrisken. Utevistelse Giltigt till 2016-11-30 11

Solexposition under 30 minuter/dag omvandlar inaktivt vitamin D till aktivt vitamin. Detta lagras i levern för att användas under vintern. Eftersom solexpositionen under vintern är låg är det extra viktigt att högriskindivider vistas ute under sommarhalvåret. Patientutbildning Patienter av idag vet generellt sett mera om osteoporos än tidigare, men det finns fortfarande mycket okunskap. Detta bidrar till att viljan att påbörja läkemedelsbehandling och följsamhet vid medicinering generellt sett är ganska låg. För att kunna påverka livsstilsfaktorer krävs också medveten kunskap. Studier har visat att enbart information och utbildning av patienter inte leder till minskad risk för nya frakturer, utan att det måste kombineras med aktiva, systematiska interventioner enligt ovan. Patientutbildning kan ske i många olika former; osteoporosskola, interaktiva webbsidor, patientföreningar, med mera. Det finns också ett kontinuerligt behov av inter-professionell utbildning. 2. Läkemedelsbehandling När läkemedelsbehandling är indicerad ska detta ske utifrån de riktlinjer som finns i Bakgrundsmaterialet till Skånelistan (framtaget av s läkemedelskommitté) (10). Förstahandpreparat är perorala bisfosfonater (alendronsyra, risedronsyra) i form av en veckotablett. Om dessa preparat inte tolereras (till exempel på grund av magbiverkningar, sväljningsproblem eller kognitiv svikt) rekommenderas bisfosfonat intravenöst (zoledronsyra) en gång årligen. Som tredjehandsalternativ, till exempel vid njursvikt, kan subkutan injektionsbehandling med antikropp (denosumab) ges. Vanlig behandlingslängd för bisfosfonater är 4 5 år, med eventuell kontroll av behandlingseffekt med DXA-mätning efter 2 3 år. Efter 2 3 års uppehåll kan i vissa fall ny behandlingsomgång inledas. För äldre patienter är det vanligen bara aktuellt med en behandlingsomgång utan uppföljning med ny DXA-mätning. Peroral bisfosfonatbehandling ges och följs upp inom primärvården. Även intravenös och subkutan behandling kan ges inom primärvården men hanteras idag vanligen via sjukhusvården. Tilläggsbehandling med kalcium samt vitamin D sker vid all läkemedelsbehandling samt till alla frakturpatienter över 80 år oavsett läkemedelsbehandling. Läkemedelsbehandling vid osteoporosfraktur Faktaruta 4 Första hand; Alendronsyra, Risedronsyra Andra hand; Zoledronsyra Tredje hand; Denosumab Behandlingen kompletteras alltid med kalcium- och D-vitamintillskott Giltigt till 2016-11-30 12

Vid all behandling med bisfosfonater är det viktigt att kontrollera njurfunktionen och det är särskilt viktigt vid intravenös behandling. Vid terapisvikt eller andra behandlingsproblem kan frakturkoordinatorn kontaktas för råd och ev. hänvisning till lämplig vårdinstans. 15. Kvalitetsindikatorer Läkemedelsbehandling för osteoporos vid fragilitetsfraktur Denna nationella indikator avseende kvinnor och män över 50 år som vårdats inom slutenvården på grund av fragilitetsfraktur har hittills redovisats en gång om året i Öppna jämförelser. Detta är en bra indikator på hur väl patienter med fragilitetsfrakturer handläggs, men det som inte framkommer är bland annat hur stor andel som redan före frakturen behandlades med bisfosfonat. Indikatorn beskriver dessutom inte patienter som behandlats för fraktur inom öppenvård. Specifika indikatorer med koppling till vårdprogrammets genomförande bör tas fram för sjukhus respektive primärvård. På sjukhus är det screeningprocessen och utfallet av denna som bör följas, medan fokus inom primärvården bör ligga på antalet läkemedelsbehandlingar på kort och lång sikt samt omfattningen av sekundärprevention med fysisk aktivitet, fallprevention mm. På sikt är det önskvärt att vissa parametrar registreras på ett strukturerat sätt i patientens journal så att man enkelt kan samla in uppföljningsdata. Målnivåer För att kunna värdera resultatet är det viktigt att avgöra hur många som bör erhålla läkemedelsbehandling. I detta ligger en värdering av hur många patienter som kan tillgodogöra sig den förväntade behandlingseffekten (frakturreduktion 30-50% beroende på typ av fraktur vid 3 4 års behandling). I en population där åldersfaktorn är avgörande för frakturrisken och där medelåldern för till exempel höftfrakturpatienter ligger på 83 år, måste man ta hänsyn till patientens hela medicinska och biologiska status för att kunna avgöra vilken intervention som förväntas ha störst nytta inom återstående förväntad livstid. Med beaktande av dessa omständigheter bedöms måltalet för andelen kvinnor som ska erhålla läkemedelsbehandling med de idag tillgängliga behandlingarna sannolikt ligga kring 80 % eller mer inom de lägre åldrarna, medan för de allra äldsta kring 20 30 %. Sammantaget är det därför rimligt att sätta måltalet till 60 70 % för hela åldersgruppen. Det är rimligt att sikta mot en ökning till minst 25 % inom 2 år, och till minst 50 % inom 4 år. 16. Uppföljning Frakturkoordinatorn ansvarar för att remiss med resultat av utredning samt rekommendationer för vidare handläggning/behandling skickas till primärvården som därmed övertar ansvaret för behandling, prevention och uppföljning. En återkoppling till sjukhusvården via remissvar angående vilka preventiva åtgärder som satts in är viktigt för utvärdering av vårdprogrammets faktiska effekt. Giltigt till 2016-11-30 13

På längre sikt vore ett kvalitetsregister med avseende på resultat av screening, intervention och uppföljning av stort värde. Detta kan förhoppningsvis tillgodoses inom ramen för ett allmänmedicinskt kvalitetsregister (AKR). Uppföljande bentäthetsmätning efter insättande av läkemedel är i normalfallet inte meningsfull med kortare tidsintervall än 2 år. Om patienten tolererar behandlingen väl, kan man avvakta i 4 6 år, beroende på svårighetsgrad vid insättande och patientrelaterade faktorer till exempel förväntad god följsamhet och förändringar i hälsotillstånd och medicinering. Hos äldre patienter, där det ofta inte är motiverat med ytterligare en behandlingsperiod, är uppföljande bentäthetsmätning inte motiverad. 17. Ansvarsfördelning Sjukhusvården ansvarar för att frakturpatienterna identifieras och screenas med avseende på frakturrisk. Detta sker via frakturkoordinatorn, som också är länken mellan sjukhuset och primärvården. Screeningen avgör vidare handläggning av patienten och eventuell kompletterande osteoporosutredning sker inom sjukhusvården. Primärvården meddelas via frakturkoordinatorn screening- och utredningsresultat, inklusive rekommendationer för vidare handläggning och omhändertagande. Primärvårdens uppgift är att genomföra rekommendationerna, till exempel initiering av läkemedelsbehandling och allmänt preventionsarbete, samt att svara för uppföljning. Centrum för osteoporos- och frakturprevention på Skånes universitetssjukhus är ett regionalt kompetenscentrum för osteoporos som kan hjälpa till med implementering av vårdprogrammet, fortbildning av personal, datainsamling och bearbetning av data mm. 18. Ekonomiska aspekter Socialstyrelsen har i de nationella riktlinjerna beräknat att den ökade läkemedelsbehandlingen totalt sett på sikt ger en sammanlagd kostnadsminskning på närmare 200 miljoner kronor per år. För innebär en heltäckande frakturscreening på kort sikt ökande kostnader dels direkt patientrelaterade (riskvärdering, utredning, läkemedelsbehandling och preventionsåtgärder) men också indirekta kostnader till exempel ny utrustning för bentäthetsmätning. Det behövs också utbildningsinsatser för vårdpersonal såväl på sjukhus som inom primärvården. Läkemedel inom delas in i basläkemedel (med kostnadsansvar på hälsovalsenheterna) och klinikläkemedel (med kostnadsansvar på sjukhusen). Rekvisitionsläkemedel kan användas både inom sjukhus- och primärvård, och kostnaden belastar den rekvirerande enheten. Från 2014 klassificeras samtliga osteoporosläkemedel, förutom teriparatid, som basläkemedel. Intravenös zoledronsyra bör enligt rekommendation hanteras som ett rekvisitionsläkemedel, vilket också är en förutsättning för att avtalade upphandlingsrabatter ska kunna utnyttjas. Giltigt till 2016-11-30 14

19. Referenser 1) SBU Osteoporos-prevention, diagnostik och behandling. Rapport Nr 165, 2003, Stockholm 2) Socialstyrelsen; Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. 3) Borgström F, Zethraeus N, Johnell O, Lidgren L, Ponzer S, Svensson O, et al. Costs and quality of life associated with osteoporosis-related fractures in Sweden. Osteoporos Int 2006;17(5):637-50 4) Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ et al. IOF Fracture Working Group. Osteoporos Int. 2013 Apr 16. Epub ahead of print 5) Socialstyrelsen; Öppna jämförelser 2012 6) Long-term cost and effect on quality of life of osteoporosis-related fractures in Sweden. Ström O, Borgström F, Zethraeus N et al. Acta Orthopaedica 2008; 79 (2): 269-80 7) Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001155. Review 8) Wells G, Cranney A, Peterson J, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004523. Review. 9) Fracture Risk Assessment Tool FRAX, http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp 10) Bakgrundsmaterial till Skånelistan 2013 "http://www.skane.se/upload/webbplatser/lakemedel/dokument/pdf/listan%202013/ Bakgrundsmaterial2013_Komplett.pdf" Giltigt till 2016-11-30 15