Bilder försättsblad: Läkemedelshantering i kommunal hälso- och sjukvård, Ett samarbete mellan SDF och Apoteken i Göteborg Läkemedelshantering,

Läkemedelshantering Rekommendationer för läkemedelshantering inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset, primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården i Göteborg och södra Bohuslän

Bilder försättsblad: Läkemedelshantering i kommunal hälso- och sjukvård, Ett samarbete mellan SDF och Apoteken i Göteborg Läkemedelshantering, Läkemedelskommittén i Göteborg och södra Bohuslän

Förord Vikten av säkerhet och kvalitet i läkemedelshanteringen är uppenbar. Denna regleras av en mängd författningar och anvisningar, ofta mer eller mindre svårtillgängliga. Det finns därför ett behov av att samla de viktigaste bestämmelserna kring läkemedelshantering inklusive lokala rekommendationer i överskådlig form. Denna manual är en uppdatering av tidigare manualer: Läkemedelshantering från 1996 och Läkemedelshantering i kommunal hälso- och sjukvård. Den är gemensam för all hälso- och sjukvård. Detta är en harmonisering till den nya föreskriften SOSFS 2000:1 som reglerar all läkemedelshantering inom alla typer av hälso- och sjukvård. Den ersätter SOSFS 1992:6 som reglerade kommunal hälso- och sjukvård respektive SOSFS 1995:19 som reglerade landstingets hälso- och sjukvård. Tonvikten i den nya föreskriften är att ansvarsfördelning inom läkemedelshanteringen skall vara tydlig och att verksamhetschef/mas är ansvarig för att skriftliga lokala rutiner utarbetas. Det är läkemedelskommitténs förhoppning att läkemedelshanteringsmanualen skall vara ett värdefullt hjälpmedel i utarbetandet av sådana lokala rutiner, vid utbildning och som uppslagsbok i det dagliga arbete i såväl sluten som öppen och kommunal vård. Göteborg i juni 2001 Sten Iwarson Ordförande i Läkemedelskommittén i Göteborg Synpunkter mottages gärna. De kan ställas till Gunilla Hansson, Apoteket SU/Östra tfn 031-343 43 29 eller någon i arbetsgruppen (se nedan) Arbetsgrupp Projektledare Arne Friberg Apoteket SU/Östra Redaktör Gunilla Hansson Apoteket SU/Östra Sekreterare Ulla-Britt Palm Apoteket SU/Sahlgrenska Projektgrupp Christina Andersson Avd 351A SU/Östra Lisette Bramwall DSK-mottagning Hisings Kärra Maud Brandt Gemensam hemsjukvård Göteborg Sara Bäckström Apoteket SU/Sahlgrenska Eva Coulianos Infektion SU/Östra Elisabet Dannberg Avd 5 Hematologen SU/Sahlgrenska Ingegerd Foss SDN Linnestaden Göteborg Kerstin Frid Område I SU/Sahlgrenska Ulla Hultström Apoteket SU/Östra Anita Johansson IVA SU/Östra Inger Kindberg SDN Bergsjön Göteborg Marita Sköld Avd 354A SU/Östra Christiane Williamson Apoteket Påsedion Västra Frölunda Dessutom har olika specialistfunktioner anlitats. 1

2

Innehållsförteckning FÖRORD 1 1 ANSVAR 5 1.1 Övergripande ansvar 6 1.2 Ansvar på enhetsnivå 6 1.3 Läkarens ansvar 9 1.4 Sjuksköterskans ansvar 10 1.5 Farmaceutens ansvar 11 1.6 Delegering 11 1.7 Ansvaret för den enskildes läkemedelsbehandling inom öppen hälso- och sjukvård 14 2 ORDINATION 15 2.1 Krav 15 2.2 Ordinationstyper 16 2.3 Ordinationshandling/Dokumentation 17 2.4 Förskrivning av läkemedel till patient i öppen vård 22 3 REKVISITION 26 3.1 Att beställa läkemedel inom sluten vård och primärvård 26 3.2 Att beställa läkemedel inom kommunal vård 29 3.3 Expedition av läkemedel på rekvisition 30 3.4 Uttransport 31 3.5 Fakturering 32 4 FÖRVARING 33 4.1 Ansvar 33 4.2 Förråd 34 4.3 Kassation 37 4.4 Narkotikakontroll 40 4.5 Medicinska gaser 41 5 IORDNINGSTÄLLANDE 45 5.1 Allmänt 45 5.2 Praktiskt handhavande 49 5.3 Tillredning 52 6 ÖVERLÄMNANDE/ADMINISTRERING 54 6.1 Ansvar 54 6.2 Praktiska aspekter 55 6.3 Biverkningar 57 7 HANTERINGSANVISNINGAR FÖR LÄKEMEDELSFORMER 60 8 ÖVERFÖRING MELLAN OLIKA VÅRDFORMER 66 8.1 Utskrivning från sjukhus till annan vårdform 66 8.2 Utskrivning från sjukhus till hemmet 67 8.3 Insändande/remittering till sjukhus 67 3

9 KVALITETSSÄKRING 68 9.1 Lokala instruktioner 68 9.2 Farmaceutisk kvalitetsgranskning 70 10 REFERENSER 71 10.1 Handböcker m.m. 71 10.2 Författningar m.m. 72 11 BILAGOR 74 Bilaga 1: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården SOSFS 2000:1 75 Bilaga 2a: Checklista för skriftlig lokal läkemedelsinstruktion inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset 79 Bilaga 2b: Checklista för skriftlig lokal läkemedelsinstruktion inom kommunal hälso- och sjukvård 83 Bilaga 3a: Läkemedelsansvar enligt SOSFS 2000:1 86 Bilaga 3b: Läkemedelsansvar enligt SOSFS 2000:1 87 Bilaga 3c: Läkemedelsansvar enligt SOSFS 2000:1 88 Bilaga 4: Överlåtande av ansvar för läkemedelshantering till sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvård 89 Bilaga 5: Skötselanvisningar för läkemedelsförråd exempel 90 Bilaga 6: Läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet 91 Bilaga 7: Reklamation läkemedel m.m. 92 Bilaga 8: Kontroll av infusions-, dialys- och spolvätskor 93 Bilaga 9: Pryllista 94 Bilaga 10: AKWaP ett mätinstrument för kvalitetssäkring av läkemedelshantering 95 4

1. Ansvar Den vanligaste behandlingsformen inom sjukvården är läke medels terapi. Den medicinska utvecklingen har bl.a. inneburit fler potenta läkemedel, samtidigt som mer invecklade metoder för tillförsel av läkemedel används. Detta innebär att konsekvenserna vid misstag blir allvarligare. För att patienten skall få en ändamålsenlig och säker vård och behandling fordras ett mycket noggrant arbete av hela vårdteamet. Rätt diagnos måste ställas och rätt terapi väljas. Fullgoda läkemedel måste användas och rätt läkemedel, i rätt styrka och rätt beredningsform måste tillföras rätt patient. Hanterings rutinerna består av många moment och det finns risker för misstag om rutinerna inte är väl genomtänkta. En förutsättning för en väl fungerande läkemedelshantering är att berörda befattningshavare på olika nivåer förstår och utövar sitt ansvar korrekt. Detta kapitel omfattar beskrivning av ansvar för läkemedelshantering inom sjukvården. Ansvarsområden beskrivs för respektive personalkategori: verksamhetschef (VC)/medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), vårdenhetschef, läkare, sjuksköterska respektive farmaceut. Regler för hur och vad som kan delegeras inom läke medelshanteringen klargörs. Inom öppen hälso- och sjukvård beskrivs även ansvaret som den enskilde patienten har. Det är viktigt att lokala rutiner för läkemedelshantering utarbetas och fastställs av verksamhetschefen/mas och att alla känner till och kan arbeta efter dessa. Lokala instruktioner skall finnas för varje enhet. Endast ansvarsfördelning och avvikelser från hanteringsriktlinjer (= detta häfte) behöver tas med. Huvudregeln är att läkaren är ansvarig för ordinationen av läkemedel och sjuksköterskan för iordningställande och administrering av läkemedel. Detta kapitel beskriver: 1.1 Övergripande ansvar 6 1.2 Ansvar på enhetsnivå 6 1.2.1 Verksamhetschef (VC)/Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) 6 1.2.2 Vårdenhetschef 7 1.2.3 Läkemedelsansvarig sjuksköterska 8 1.3 Läkarens ansvar 9 1.4 Sjuksköterskans ansvar 10 1.5 Farmaceutens ansvar 11 1.6 Delegering 11 1.6.1 Delegering av läkemedelsuppgift inom sluten sjukvård 11 1.6.2 Delegering av läkemedelsuppgifter inom öppen sjukvård 12 1.7 Ansvaret för den enskildes läkemedelbehandling inom öppen vård 14 5

1. A N S V A R 1.1 Övergripande ansvar Vårdgivaren har det övergripande ansvaret för läkemedelshanteringen. Läkemedelskommitté Enhetlighet Läkemedelskommittén har enligt Västra Götalandsregionens Reglemente för Läkemedelskommittéerna ansvar för att utarbeta övergripande rutiner för läkemedelshanteringen inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt primärvård och kommunal sjukvård i Göteborg och södra Bohuslän. Hanteringsrutinerna omfattar momenten ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande och överlämnande/ administrering (inklusive journalföring) av läkemedel till patienten samt kassation av läkemedel. Då det ofta förekommer att patienter flyttas mellan olika vårdenheter och vårdformer är det nödvändigt att rutinerna för läkemedelshanteringen så långt som möjligt utformas enhetligt inom sluten vård, primärvård och kommunal sjukvård. Inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården i Göteborg och södra Bohuslän utgör läkemedelskommitténs hanteringsriktlinjer de övergripande instruktioner som skall garantera enhetlighet inom dess ansvarsområde. Det skall finnas rutiner för informationsöverföring mellan olika vårdformer. Inom Göteborgsområdet gäller Information i vårdkedjan, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, primärvården, Kommuner/ Stadsdelsförvaltningar se kapitel 8. Syfte Läkemedelskommitténs syfte med dessa rutiner är att underlätta att patientens trygghet i läkemedelsbehandlingen säkerställs. 1.2 Ansvar på enhetsnivå 1.2.1 Verksamhetschef (VC)/ Medicinskt Ansvarig Sjuk sköterska (MAS) Av särskild betydelse för patientsäkerheten är att verksamhetschefen ser till att enheterna har en klar och entydig ansvarsfördelning i den praktiska läkemedelshanteringen. Inom den kommunala hälso- och sjukvården fullgör medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) verksamhetschefens uppgifter. Ansvarsfördelning Överlåtelse av ledningsuppgift Ansvarsfördelningen skall tydligt och entydigt framgå av en skriftlig instruktion. (SOSFS 2000:1). I denna skall också framgå ansvar för narkotiska läkemedel. Verksamhetschef/MAS har inom sitt ansvarsområde således ansvaret för att det finns skriftliga, verksamhetsanpassade instruktioner, men också att dessa tillämpas. Verksamhetschefen har ett övergripande ansvar som denne aldrig kan frånsäga sig, men möjlighet att överlåta enskilda ledningsuppgifter till medarbetare som har formell kompetens för uppgiften. En eller flera personer inom kliniken kan utses. De olika uppdragen skall ges till namngiven person skriftligt, där det klart framgår vad uppdraget gäller och hur länge det skall vara. Den som fått uppdra- 6

1. A N S V A R get har själv ansvar för hur uppgifterna utformas och hur de skall genomföras. Kvar i verksamhetschefens ansvar ligger uppföljning och kontroll. Denne är dessutom skyldig att återkalla beslut om överlåten chefsuppgift om denne finner att beslutet strider mot patientsäkerheten och verksamhetens målsättning (SOSFS 1997:8). MAS kan inte delegera sitt ansvar Skriftliga instruktioner Fastställande Kvalitetssäkring Ambulanser I kommunal hälso- och sjukvård har MAS ansvaret för att rutinerna för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och väl fungerande. Detta ansvar kan inte delegeras vidare. I författningen påpekas vikten av att skriftliga, fastställda instruktioner finns för varje verksamhetsområde. Verksamhetschefen/MAS initierar detta arbete. I instruktionen skall framgå hur de olika momenten i läkemedelshanteringen skall gå till och hur ansvaret är fördelat. De lokala rutinerna för läkemedelshantering skall uppta ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande, överlämnande/ administrering samt hantering av kasserade läkemedel. Ansvarsfördelning och avvikelser från hanteringsriktlinjerna (= detta häfte) måste finnas i lokala instruktioner för varje enhet. I övrigt kan hänvisning till detta häfte göras. Så långt möjligt skall enhetlighet inom verksamheten och de övergripande hanteringsriktlinjerna eftersträvas. Själva utformningen kan uppdras åt person eller arbetsgrupp som har stor erfarenhet av läkemedelshantering. Checklista för moment som är lämpliga att ta med i en sådan instruktion finns i bilaga 2a (sluten vård) och 2b (kommunal vård). Verksamhetschef/MAS fastställer (godkänner) de framtagna lokala instruktionerna. Var och en i sjukvårdspersonalen har sedan sitt eget yrkesansvar för hur arbetsuppgifterna genomförs. Läkemedelshanteringens olika moment skall regelbundet kvalitetssäkras. Verksamhetschef/MAS initierar att detta sker samt beslutar hur den skall utföras. En fastställd plan över tid och form för uppföljning vid de olika enheterna bör tas fram. Se kapitel 9. Apoteket förfogar över särskilt utbildade kvalitetsgranskare. Denna kompetens kompletterar den kompetens som finns inom respektive verksamhet och kan utnyttjas i den årliga kvalitetsgranskning som föreskrivs i författningen SOSFS 2000:1 (se även kapitel 1 sida 11). Särskilda föreskrifter finns inom ambulanssjukvården (SOSFS 1999:17). 1.2.2 Vårdenhetschef Vårdenhetschef har ansvar för att fungerande rutiner finns och tillämpas. Verkställighet av hanteringsrutinerna för avdelningens/enhetens läkemedelshantering och verkställandet av fastställda lokala regler och direktiv bör därför åläggas den legitimerade sjuksköterska som är avdelnings-/vårdenhetschef/föreståndare/avdelningschef 1. I detta ansvar ligger att 1 Vad som sägs om legitimerad sjuksköterskas arbetsuppgifter och befogenheter gäller också för barnmorska, biomedicinsk analytiker och legitimerad tandhygienist inom deras respektive verksamhetsområden. Inom psykiatrisk verksamhet får den som har anställning som försteskötare/överskötare och har särskild utbildning i läkemedelshantering utföra motsvarande uppgifter. 7

1. A N S V A R svara för att allmänna författningar om läkemedelshanteringen och av sjukvårdshuvudmannen och verksamhetschef/mas fastställda lokala rutiner är kända och tillämpas, svara för att personalen fortlöpande får information och utbildning samt skolas in i de tekniker som kommer till användning i läkemedelshanteringen, svara för att kvalitetssäkringsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs enligt verksamhetschef/mas direktiv och vid behov i samarbete med farmaceut, svara för att avvikelser från författningar, lokala rutiner, instruktioner och i övrigt oönskade händelser, t.ex. tillgrepp av läkemedel, rapporteras till verksamhetschef/mas, följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå säkerhetshöjande åtgärder. Dessa uppgifter, tillsammans med andra läkemedelsuppgifter som vårdenhetschefen ansvarar för, skall beskrivas i ovan nämnda instruktion för respektive avdelning/enhet. Vissa av ovanstående uppgifter kan över låtas till (annan) sjuksköterska, t.ex. läkemedelsansvarig sjuksköterska (se nedan). Ansvarsfördelningen skall dokumenteras i den lokala rutinen. 1.2.3 Läkemedelsansvarig sjuksköterska På varje avdelning/enhet skall utses en sjuksköterska 1 med speciellt ansvar för rekvisition av läkemedel till avdelningen. Denna sjuksköterska benämns läkemedelsansvarig sjuksköterska (=lm.ansv. ssk). En eller flera biträdande läkemedelsansvariga sjuksköterskor kan utses som ersättare vid den ordinarie befattningshavarens frånvaro. Eftersom uppgiften som läkemedelsansvarig är förknippad med rekvisition av läkemedel bör antalet biträdande läkemedelsansvariga sjuksköterskor begränsas så mycket som är praktiskt möjligt. Läkemedelsansvarig sjuksköterska, liksom dennes ersättare kan utses av vårdenhetschefen, men utnämningen skall fastställas av verksamhetschef/mas. Namn på dessa personer skall upptas i enhetens läkemedelsinstruktion. Den läkemedelsansvariga sjuksköterskan kan ha följande uppgifter: Rekvisition av läkemedel Kontroll av leveranserna från apoteket Registrering av hemkommen narkotika Kontroll av nycklar till läkemedelsförrådet Läkemedelsförrådets ordning Åtgärda indragningsskrivelser och meddelanden från apoteket Att eventuell lista över bassortiment hålls aktuell Vara kontaktperson för apoteket bl.a. för kvalitetsgranskande farmaceut Se också bilaga 2, 3, 4 och 5. 1 Vad som sägs om legitimerad sjuksköterskas arbetsuppgifter och befogenheter gäller också för barnmorska, biomedicinsk analytiker och legitimerad tandhygienist inom deras respektive verksamhetsområden. Inom psykiatrisk verksamhet får den som har anställning som försteskötare/överskötare och har särskild utbildning i läkemedelshantering utföra motsvarande uppgifter. 8

1. A N S V A R Andra uppdrag Andra läkemedelsuppdrag som olika sjuksköterskor kan tilldelas är t.ex. kontroll av narkotikajournalerna (får ej vara samma person som är läkemedelsansvarig) undervisning i speciella tekniker i samband med administrering av läkemedel information om gällande föreskrifter inom enheten och gällande författningar kvalitetsuppföljning genom cirkelarbete m.m. 1.3 Läkarens ansvar Anamnes Ordination Kommunal hälso- och sjukvård Information och uppföljning Överkänslighet Läkaren har ansvaret att fastställa diagnos och därefter ordinera erforderlig läkemedelsbehandling. I detta ansvar ligger också att ta upp en läkemedelsanamnes på medicinering som satts in av andra läkare och ta ställning till om denna skall fortsätta. Läkemedelsordinationerna skrivs på särskild ordinationshandling, som skall ge en samlad bild över patientens totala läkemedelsterapi (jmf sida 19 och 25 i kapitel 2) Ordinationshandlingen utgör också sjuksköterskans underlag för läkemedelsbehandlingen. Det är därför ett viktigt krav att ordinationerna är tydligt och entydigt utformade så att det inte uppstår tolkningssvårigheter, när de enskilda doserna skall tillföras patienten. Riktigheten av ordinationen intygas med signum för varje enskilt läkemedel. Patientansvarig läkare ordinerar läkemedel till varje enskild patient, ger anvisningar om patientens vård och behandling samt följer patientens tillstånd om han finner att det behövs. I läkarens ansvar ingår bedömning huruvida den enskilde i öppen vård har möjlighet att själv sköta sina läkemedel. Om så uppenbart inte är fallet, eller om läkaren är tveksam, skall kontakt tas med ansvarig sjuksköterska i den kommunala hälso- och sjukvården. Läkarens ansvar omfattar också information om syftet med behandlingen, vilka förändringar som är att vänta samt hur eventuella biverkningar skall observeras. I ansvaret ligger dessutom uppföljning av behandlingsresultatet och att dagligen ibland flera gånger under ett dygn ta ställning till fortsatt eller ändrad terapi. Om patienten uppvisat intolerans eller överkänslighet mot läkemedel m.m., skall den patientansvariga läkaren meddela detta till patienten och i förekommande fall vårdnadshavare eller närstående, såväl muntligt som skriftligt. Ett särskilt kort kan underlätta. Härvid skall uppgifter ges om vad som bör iakttas för att undvika fara. Anteckning om att sådant meddelande lämnats skall göras i journalen. (SOSFS 1982:8). Överkänslighet skall också markeras i olika journalhandlingar (se kapitel 6 sida 58). 9

1. A N S V A R 1.4 Sjuksköterskans ansvar Formell kompetens Genom sin utbildning har sjuksköterskan formell kompetens att ansvara för förvaring av läkemedel, iordningställande (dispensering) av ordinerade doser och överlämnande och/eller administrering av dem till patienten. Sjuksköterskans medicinska yrkesansvar omfattar att känna till indikationen för behandlingen och förstå verkningsmekanismerna av läkemedlet på sådant sätt, att effekt och eventuella biverkningar av behandlingen kan följas upp och rapporteras. Hon måste också behärska metoder för undervisning av patienten, så att denne är motiverad till sin behandling och intar ordinerade läkemedel på rätt sätt. Varje överlämnat läkemedel skall signeras på ordinationshandlingen respektive signaturlista inom kommunal hälso- och sjukvård. Sjuksköterskan skall också dokumentera patientens behov av hjälpinsatser samt vilka åtgärder som eventuellt skall vidtas för att patienten skall inta sina läkemedel på ett korrekt sätt. Huvudregeln är att sjuksköterska själv utför läkemedelsuppgifter Handräckning Studerande/handledning under tillsyn Huvudregeln är att sjuksköterskan själv utför ovan nämnda arbetsuppgifter. Hon svarar därmed för att en hög patientsäkerhet uppnås i den praktiska läkemedelsbehandlingen. I vissa undantagsfall kan uppgifter överlåtas till annan person. Annan person får biträda en sjuksköterska eller läkare med att utföra enstaka arbetsuppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel. Detta innebär inte en delegering, utan man arbetar tillsammans och sjuksköterskan eller läkaren har det fulla ansvaret. För att klart markera detta förhållande kallas detta arbetssätt handräckning till skillnad från delegation (se kapitel 1 sida 11). Under sin praktiktid är studerande att anse som hälso- och sjukvårdspersonal och omfattas därmed av Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531). Alla studerande skall dock ha en behörig handledare som har tillsynsansvar för den studerande. Med behörig handledare avses sjuksköterska (motsvarande) eller vårdlärare. När det gäller läkemedelshanteringens olika moment är det mycket viktigt att den studerande får tillfälle att självständigt träna upp sina färdigheter i att utföra dessa uppgifter på ett säkert sätt. Samtidigt måste handledaren kunna bedöma säkerheten i den studerandes handlande. Med tanke på de risker som felaktigt iordningställda eller administrerade läkemedelsdoser medför, är det av yttersta vikt att all läkemedelshantering som utförs av studeranden verkligen sker under aktiv tillsyn av handledaren. Studerande får endast iordningställa patientdos under tillsyn av behörig person och på dennes ansvar. Det är därför viktigt att handledaren ger klara och entydiga instruktioner samt kontrollerar hur uppgiften utförs. Legitimerad sjuksköterska under specialistutbildning har rätt att utföra läkemedelsuppgifter som hon är behörig till enligt sin grundutbildning och har då ett eget ansvar för dessa. 10

1. A N S V A R 1.5 Farmaceutens ansvar Allmänna råd Samarbete Kvalitetsgranskning Protokoll Verksamhetschef/MAS bör, som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verksamheten, se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året. Granskningen kan t.ex. utföras av farmaceut (SOSFS 2000:1). Det är viktigt att farmaceutens kunskaper om läkemedel och dess hantering utnyttjas i ett nära samarbete med vården. Lämpliga samarbetsformer bör utvecklas. Det kan röra sig om beställningsrutiner, bassortimentslista, införande av endossystem, vätskevagnar, förråd, läkemedelskostnader och kvalitetssäkringsfrågor. Apoteket kan också utnyttjas för utbildning i läkemedelshantering och kvalitetsutveckling Kvalitetsgranskningen skall omfatta rådgivning och tillsyn av såväl läkemedlens märkning, beskaffenhet, kontroll och förvaring som de lokaler där läkemedlen huvudsakligen hanteras och förvaras samt rutiner i samband med läkemedlens ordination, iordningställande, beredning och överlämnande/administrering. Kvalitetsgranskningen är en del av den föreskrivna kvalitetssäkringen Farmaceuten/kvalitetsgranskaren skall upprätta protokoll över iakttagelser i samband med kvalitetsgranskningen. Detta bör utformas så att eventuella brister i säkerheten poängteras och förslag till förbättringar ges. Protokollet sänds till den sjuksköterska som närvarit vid kvalitetsgranskningen (läkemedelsansvarig sjuksköterska eller vårdenhetschef ). Kopia skickas till i förekommande fall vårdenhetschef, verksamhetschef/mas och en årlig rapport till läkemedelsråd (eller motsvarande). 1.6 Delegering Då man överlåter ansvaret för att självständigt utföra en hälsooch sjukvårdsuppgift sker detta genom delegering. Det är sjuksköterska som har formell kompetens för uppgifter inom läkemedelhanteringen och är då den som bedömer om uppgift kan delegeras. 1.6.1 Delegering av läke medelsuppgift inom sluten sjukvård Läkemedel skall iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare eller farmaceut. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten (SOSFS 2000:1). Detta innebär att dessa uppgifter inte kan delegeras till personal som saknar den formella kompetensen. Föreskrift En arbetsuppgift får inte delegeras om det av en bestämmelse i en författning, en instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp eller om något liknande formellt eller praktiskt hinder föreligger. (Delegering av arbetsuppgift inom hälso- och sjukvård och tandvård SOSFS 1997:14) Exempel på sådana uppgifter är iordningställande och administrering av läkemedel med undantag för nedan nämnda fall då läkemedel ordineras på 11

1. A N S V A R recept eller ordinationskort. Delegering är inte avsedd att användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl. Arbetsuppgiften att tillföra näring via sond ska normalt utföras av sjuksköterska men kan delegeras till barnsköterska eller undersköterska. Se även kapitel 6 sida 56. Om det är nödvändigt på grund av tekniska krav, sterilitetskrav eller liknande får dock annan sjuksköterska än den som iordningställt läkemedlet ta ansvar för administreringen till patienten. Ansvarsfördelningen i sådana fall skall framgå av den lokala instruktionen. Sjuksköterska eller läkare får också begära handräckning enligt ovan (se kapitel 1 sida 10). 1.6.2 Delegering av läke medelsuppgifter inom öppen sjukvård I verksamheter där läkemedel ordineras på recept eller ordinationskort får en sjuksköterska delegera till reellt kompetent personal att iordningställa och administrera till en patient ordinerat receptfritt tarmreglerande läkemedel ordinerad injektion med insulinpenna samt administrera till en patient ordinerat läkemedel som iordningställts i patientdoser genom dosdispensering på apotek ordinerat läkemedel som av tillverkaren färdigställts för att administreras direkt till patient och som inte är avsett för injektion ordinerade läkemedelsdoser som iordningställts av en sjuksköterska och som inte är avsedda för injektion (SOSFS 2000:1). Med delegerat ansvar för uppgift att iordningställa och administrera läkemedel följer också ansvar att signera utförd uppgift på journalhandling. Vårdpersonalens ansvar Lag Den som fått ett delegerat ansvar gällande uppgift i läkemedelshanteringen har ett eget ansvar för att följa gällande författningar och bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område SFS 1998:531) Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som överlåter en arbetsuppgift till någon annan, svarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften. (Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område SFS 1998:531) För öppen hälso- och sjukvård gäller kompletterande särskilda föreskrifter (se kapitel 1 sida 14). Definition av delegering I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd definieras delegering på följande sätt; 12

1. A N S V A R Någon som tillhör hälso- och sjukvårdpersonalen och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens men har reell kompetens för uppgiften. Reell kompetens Annan person Stor restriktivitet Förfarande Dokumentation Omprövning/återkallelse Upphörande Ansvar för delegerad uppgift Utförandet av en uppgift förutsätter, att det inte finns risker för patientsäkerheten och att den, som utför uppgiften, har reell kompetens för denna. Reell kompetens innebär att någon genom praktisk yrkeserfarenhet eller genom fortbildning och uppföljning erhållit och vidmakthåller de kunskaper och färdigheter som krävs för att utföra en uppgift på ett korrekt och säkert sätt. Med annan person avses undersköterska/skötare och vårdbiträde. Det är alltså sjuksköterskan eller läkaren själv som måste besluta hur och när hon/han delegerar till annan person enstaka uppgift. Detta får inte ske slentrianmässigt utan måste ske med stor restriktivitet. Verksamhetschef/MAS är ytterst ansvarig att delegeringar inom verksamheten sker på ett korrekt sätt. Följande föreskrifter gäller. Den arbetsuppgift som skall delegeras skall vara klart definierad. Ett beslut om delegering är personligt. Den som delegerar skall vara såväl formellt som reellt kompetent för uppgiften. Den som delegerar skall förvissa sig om att den som åtar sig uppgiften har reell kompetens för uppgiften. Den som åtar sig en uppgift skall upplysa den som skall delegera om sin förmåga att utföra den. Om mottagaren av en uppgift inte anser sig ha tillräckliga kunskaper och erfarenheter för uppgiften får denna inte delegeras. Ett delegeringsbeslut skall utfärdas för att gälla för viss tid högst ett år eller för ett visst bestämt tillfälle. Varje delegeringsbeslut skall dokumenteras och undertecknas av såväl den som delegerar som av den som mottar delegeringsbeslutet. Verksamhetschef/MAS skall informeras om delegeringsbeslut inom verksamhetsområdet. Den som meddelat ett delegeringsbeslut skall bevaka att uppgifterna fullgörs på ett sätt som är förenligt med god och säker vård. Beslutet skall omprövas när omständigheterna påkallar det och omedelbart återkallas om det inte längre är förenligt med god och säker vård. Ett delegeringsbeslut upphör att gälla då den som utfärdat beslutet lämnar sin befattning eller då uppgiftsmottagaren lämnar sin tjänst. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina uppgifter (SFS 1998:531). 13

1. A N S V A R 1.7 Ansvaret för den enskildes läkemedelsbehandling inom öppen hälso- och sjukvård Den enskilde patientens eget ansvar Individuella lösningar Stort vårdbehov När den enskilde inte kan ansvara för sin medicinering Grunden för läkemedelshanteringen inom den kommunala hälsooch sjukvården är att den skall vara individuellt anpassad och säker utifrån den enskildes sjukdom och personliga förutsättningar. Utgångspunkten är att den enskilde själv svarar för omhändertagande och förvaring av de läkemedel som ordinerats samt för den egna medicineringen När misstanke föreligger om att personens medvetenhet sviktar, skall personalen informera ansvarig läkare, sjuksköterska och anhörig om situationen. Den sjuksköterska som svarar för patientens vård får då försöka finna en praktisk lösning i samråd med behandlande läkare, personal och/eller närstående. När det gäller personer, som på grund av gravt nedsatt funktionsförmåga inte själv klarar sin medicinering, bör läkaren skriftligen överlåta ansvaret för den enskildes läkemedelhantering till ansvarig sjuksköterska. Se bilaga nr 4 Ansvarsöverlåtande och kapitel 5 sida 49. Då den enskilde inte själv kan förvara sina läkemedel eller klara sin medicinering övertas ansvaret för detta av kommunens personal och följande principer för ansvaret gäller. Läkaren: Den enskildes läkare ordinerar och förskriver läkemedel, ger anvisningar om behandlingen samt följer upp patientens tillstånd i enlighet med sitt medicinska yrkesansvar. Ansvarig sjuksköterska informeras. Sjuksköterskan: Den sjuksköterska som svarar för den enskildes vård ansvarar i enlighet med sitt medicinska yrkesansvar för att ordinationer och anvisningar genomförs, utvärderar effekten samt håller erforderlig kontakt med läkaren. Dokumentation: Övertagande av ansvaret för medicineringen skall antecknas i såväl sjuksköterskans som läkarens journal. Vårdpersonalens ansvar: Den som fått ett delegerat ansvar gällande uppgift i läkemedelshanteringen har ett eget ansvar för att följa gällande författningar och bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område SFS 1998:531). 14

2. Ordination Socialstyrelsen har i sin tillsynsverksamhet i ett flertal sammanhang kunnat konstatera, att det vid tillämpningen av reglerna för ordination och övrig läkemedelshantering förekommit förväxlingar och feldoseringar. Många misstag har kunnat härledas till en otydlig eller ofullständig ordination. Grundregeln är att all ordination skall ske skriftligt och styrkas med ordinerande läkares signum. I kapitlet definieras olika ordinationstyper och vilka krav som finns för att följa reglerna. Inom den slutna vården används ordinationslistor medan den öppna vården hanterar recept och ordinationskort. Detta kapitel beskriver: 2.1 Krav 15 2.2 Ordinationstyper 16 2.3 Ordinationshandling/dokumentation 17 2.4 Förskrivning av läkemedel till patient i öppen vård 22 2.1 Krav Befogenhet Ordination av läkemedel får endast göras av läkare/tandläkare, tandhygienist samt av distriktssköterska/sjuksköterska/barn morska med förskrivningsrätt. Ordinationen skall ges skriftligt på ordinationshandlingen och styrkas med den ordinerandes signum. Ordinationen skall omfatta: läkemedlets namn läkemedelsform styrka administrationssätt dosering i antal/volym tidpunkt för administrering ändamålet med medicineringen (recept och ordinationskort) Om det är nödvändigt för att göra ordinationen tydlig för ett enskilt läkemedel kan dosering anges i mängd verksam substans per dos. Sådana läkemedel skall finnas beskrivna i den lokala instruktionen. Exempel på sådana läkemedel kan vara elektrolyter som ordineras i mmol/l och insulin som ordineras i internationella enheter. Antalet sådana undantag bör begränsas till ett fåtal. I ordinationssammanhang skall förkortningen för internationella enheter alltid skrivas som E med hänsyn till risken för feltolkning. Om nödvändiga anvisningar av betydelse för ordinationen av utrymmesskäl inte får plats i ordinationshandlingen, kan där hänvisas till fastställda spädningsscheman etc. 15

2. O R D I N A T I O N 2.2 Ordinationstyper Följande ordinationstyper finns. Patient med stående behov av läkemedel Stående ordination Kontinuerlig ordination Ordination vid behov Patient med tillfälligt behov av läkemedel Tillfällig ordination Tillfällig ordination Ordination enligt generella direktiv Stående ordination Tillfällig ordination Muntlig ordination En stående ordination är antingen en kontinuerlig ordination eller en ordination vid behov och avser en planerad behandling. Med tillfällig ordination avses läkemedel som ges vid ett enstaka behandlingstillfälle. Detta i motsats till ordination vid behov som ordinerats i förväg och avser en planerad behandling. I akuta behandlingssituationer kan den tillfälliga ordinationen göras muntligt av läkare till sjuksköterska. Denna repeterar, dokumenterar och signerar utförandet av ordinationen. Så snart som möjligt signeras den av ordinerande läkare. Observera att muntliga ordinationer alltid kan vara en källa till missuppfattningar. Patientansvarig läkare skall informera sig om samtliga tillfälliga ordinationer och om läkemedel givna vid behov eller genom generella direktiv. Telefonordination Generella direktiv Telefonordination får ske endast i undantagsfall och aldrig om det inte är absolut nödvändigt. Ordinationen skall tas emot, dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av en sjuksköterska. Tidpunkt för ordinationen samt vem som ordinerat skall anges. Ordinerande läkare skall snarast, om inte synnerliga skäl finns, i efterhand signera sin egen ordination. Bekräftelse får göras med fax eller elektronisk post, om säkra rutiner för elektronisk informationsöverföring finns. Generella direktiv för läkemedelsbehandling får endast ordineras/ utformas av läkare. Direktiven skall vara skriftliga och avser de läkemedel som utan särskild individuell ordination, efter behovsbedömning av legitimerad sjuksköterska, på vissa indikationer får överlämnas/administreras utan att läkare kontaktas vid varje enskilt tillfälle. En ordination enligt generella direktiv är inte en delegering från läkare till sjuksköterska. Det är sjuksköterskans egen bedömning som ligger till grund för beslutet att använda de generella direktiven för läkemedelsbehandling. Direktiven skall uppta indikation, kontraindikationer, dosering samt antal tillfällen läkemedlet får ges till en patient utan att läkare kontaktas. Antalet läkemedel som upptas på listan för generella direktiv bör begränsas till ett fåtal. För patienter som upp- 16

2. O R D I N A T I O N repade gånger får läkemedel med stöd av generella direktiv bör stående ordination övervägas. Exempel på hur generell läkemedelsordination kan utformas ges i bilaga 2. Primärvård/kommunal hälso- och sjukvård Ordination enligt generella skriftliga direktiv kan utarbetas inom en verksamhet för t.ex. ett sjukhem eller en viss sjuksköterskegrupp. Ansvarig läkare kan i samråd med MAS utarbeta en förteckning, som förutom läkemedel och användningsområde även skall uppta dosering och maximal dygnsdos och antal tillfällen läkemedlet får ges till patienten utan att läkarkontakt tas. Det är alltså viktigt att direktiven innehåller klar information om när läkemedlet får ges, hur mycket samt vilka begränsningar som eventuellt finns. Sjuksköterskan måste observera och iaktta sådana begränsningar, liksom att klargöra vilka läkemedel som patienten erhåller enligt den normala ordinationen, så att inte dubbelmedicinering sker. De generella direktiven förvaras tillsammans med avdelningens läkemedelsinstruktion och skall hållas aktuella genom regelbundna revideringar. Observera att både den lokala instruktionen för läkemedelshantering och generella direktiv för läkemedelsbehandling skall godkännas av verksamhetschef eller motsvarande. Synonymlista för läkemedel Läkemedelskommittén i Göteborg har i sina rekommendationer av läkemedel en lista med synonyma läkemedel. I den lokala instruktionen för läkemedelshantering kan hänvisning göras till denna lista med medgivande att utbyte till rekommenderat preparat får göras av sjuksköterska utan läkarkontakt. Detta möjliggör att läkemedelsförrådet kan minimeras, då endast rekommenderade synonymer behöver lagerhållas. 2.3 Ordinationshandling/Dokumentation Både patienter och personal flyttar ofta mellan olika vårdenheter och vårdformer. Det är nödvändigt att kunna säkerställa patientens trygghet och säkerhet i vård och behandling. Det är därför viktigt att rutiner för dokumentation av ordinationer utformas likartat inom den slutna vården och i primär- och kommunalsjukvård. Journal i sluten hälso- och sjukvård Läkemedelslista Inom den slutna vården har patienten en gemensam journal för medicinsk vård och omvårdnad, men vanligt är att anteckningarna förs i olika delar av journalen. Inom sluten hälso- och sjukvård och i verksamhet där läkemedel inte ordineras på recept eller ordinationskort skall läkemedelsordinationerna föras på en särskild ordinationshandling. Inom såväl öppen som sluten vård skall alla ordinationer anges på journalhandling. Inom sluten vård dokumenteras läkemedelsbehandlingen på särskilt journalblad, läkemedelslista. Läkemedelskommittén har tagit fram en sådan lista. Den kan beställas med eller utan temperaturkurva och finns i både stående och liggande format. För avdelningar med stor mängd infusionsläkemedel finns det en 17

2. O R D I N A T I O N särskild infusionslista. Det är en fördel ur säkerhetssynpunkt, om man inom olika områden kan använda samma typ av läkemedelslista. Läkemedelslistan skall ge en samlad bild av patientens ordinerade och tillförda läkemedel. Överföringar till andra arbetsunderlag (t.ex. vätskelistor) får inte förekomma. Hänvisning kan dock göras till behandlingsscheman (t.ex. för antikoagulantia). Detta innebär att såväl stående som tillfälliga ordinationer återfinns på samma dokument, läkemedelslistan utgör både ordinations- och dispenseringsunderlag, registrering sker när ordinerade läkemedel tillförts, läkemedel som ges enligt generella direktiv skall skrivas dit av sjuksköterskan med noteringen enligt generell ordination i stället för läkarsignum. Datorjournal Anestesiverksamhet Normalrutin Det blir allt vanligare att dokumentation och journalföring sker med hjälp av datorjournal t.ex. Melior, Journalia och Medidoc. Läkemedelslistor och signeringsrutiner som finns i dessa system följer de regler som finns för ordination och signering. Inom anestesiverksamhet får en ordination avse sådan sammanhållen anestesiform som finns förtecknad i den lokala instruktionen för läkemedelsbehandling. (SOSFS 2000:1 ersätter SOSFS 1988:26 som upphör att gälla) Vid fortsatt oförändrad ordination görs ingen markering (ingen pil, inget signum). När ordinationen ändras bekräftas detta av ansvarig läkare med signum. Vid uppehåll i ordinationen markeras detta med X Vid utsättning av läkemedlet markeras detta med 0 Använd endast pennor som är arkivbeständiga och reproducerbara. 18

2. O R D I N A T I O N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Teckenförklaring; se nästa sida 19

2. O R D I N A T I O N Läkemedelslista För datorjournaler finns särskilda instruktioner. 1. Insättningsdatum skall om möjligt anges för läkemedel som patienten stått på före vårdperiodens början och som skall ordineras fortlöpande. Råder tveksamhet om insättnings-datum anges år och/eller månad. Saknas denna uppgift helt markera med pil i rutan för insatt datum att patienten vid vårdtillfällets början står på läkemedlet. 2. Läkemedel, beredningsform och styrka ur vilket en viss dos skall tas. Skriv ingen dosering i receptdelen. Det kan uppstå fel i administreringen om det blir ordinationsändring längre fram. Utrymmet ger möjlighet till individuella instruktioner om exempelvis maxdos/dygn. Finns skriftliga behandlings- respektive spädningsschema inom verksamheten kan läkaren hänvisa till dessa. Om synonymer skall användas kan läkaren dra ett streck över ordinerat preparatnamn och anteckna synonymt läkemedel. 3. Administrationssätt skrivs in exempelvis p.o, i.v, i.m, epiduralt etc. 4. Tidpunkt för administrering skall anges med klockslag. Om administreringstillfällena är fler än fyra används även nästa receptruta. 5. Här skall alltid dosen anges i antal eller volym. Volym uttrycks i ml. Observera! Insulin skrivs alltid i E. 6. I de fall läkaren för tydlighetens skull anser det nödvändigt att ange dosen även i verksam substans exempelvis mg, g. 7. Sjuksköterskan signerar överlämnandet av dos och ansvarar därmed också för patientens intag. I de flesta fall sköter patienten själv sitt intag. Om patienten av någon anledning inte vill ta det överlämnade läkemedlet kryssar sjuksköterskan över sitt signum och journalför varför patienten inte tagit sin medicin. Sjuksköterskesignum visar fortsatt behandling och är på så sätt en rapport till läkaren. 8. Läkarsignum, vilket intygar läkemedlets namn och styrka, ur vilket en viss dos skall tas, insättningsdatum, administrationssätt, tidpunkt för administrering samt första ordinationen av antal/ volym i doseringsdelen. 9. Läkarsignum vid ordinationsändring. Vid tillfälligt utsatt markera med X. Vid utsättande markera med 0 i varje rad. Anteckna datum för utsatt behandling. 10. Ändrade ordinationer vad gäller dos, överlämnandetider, uppehåll (markeras med X), utsatt (markeras med 0) anges i denna kolumn. 20

2. O R D I N A T I O N a b c d e f g Infusionslista För datorjournaler finns särskilda instruktioner. Börja med tunna vätskor längst upp. Lämna några raders mellanrum före nästa sort för eventuell upprepad ordination. Utrymmet kan också användas för expanderlösningar, plasma och erytrocytkoncentrat. Skriv i så fall dessa längst ner på infusionshandlingen. a) Infusionsvätskor med tillsatser inkl. infusionshastighet och infusionstid b) Infusionsvätskans styrka c) Ordinerad mängd anges i milliliter exempelvis 1000 ml, 500 ml varje enhet för sig d) Ordinerande läkares signatur e) Sjuksköterskan signerar när infusionen sätts f ) Sjuksköterskan signerar när infusionen är avslutad g) Anmärkningen kan t.ex. användas för att notera om inte hela infusionsvolymen har gått in 21

2. O R D I N A T I O N Läkarjournal primärvård/kommunal hälso- och sjukvård Omvårdnadsjournal primärvård/ kommunal hälso- och sjukvård De journaler, som läkaren skriver vid vård och behandling av enskilda, tillhör läkaren eller den organisation denne tillhör (ex. primärvården). Endast läkaren får göra anteckningar i dessa journaler. Sjuksköterskorna i den kommunala hälso- och sjukvården bör dock enligt SOSFS 1991:22 kunna få tillgång till uppgifter i läkarens journaler, om dessa behövs för vårdarbetet. Sjuksköterskan är enligt Patientjournallagen skyldig att föra journal. Två separata patientjournaler kommer alltså att föras då det gäller den enskildes läkemedelsbehandling. Läkarens ordina tioner och anvisningar skrivs i läkarens journal och delges sjuksköterskan som bifogar dessa i omvårdnadsjournalen. En komplett bild av den enskildes läkemedelsbehandling erhålls via följande journalhandlingar ordinationsunderlag/medicinlista omvårdnadsjournal signeringslista stående läkemedel signeringslista vid-behovs-medicinering signeringslista vid särskild läkarordination 2.4 Förskrivning av läkemedel till patient i öppen vård Skriftlig information Vid förskrivningstillfället och vid utskrivning från sjukhus till annan vårdform skall läkaren ge patienten tillräcklig information om bl.a. sjukdomen, behandlingsmöjligheter, ordinerat läkemedel, dess verkningssätt och eventuella biverkningar samt planerad uppföljning. De viktigaste punkterna inklusive läkemedelsinformationen bör även ges i skriftlig form, som ett behandlingsmeddelande eller en läkemedelslista. En riktigt använd läkemedelslista/behandlingsmeddelande ökar säkerheten och följsamheten i behandlingen. Den bör medtagas vid varje läkarbesök och då uppdateras. Vid varje återbesök bör efterhöras hur patienten har följt ordinationen och att medicinen har tagits på rätt sätt. Viktigt är också att fråga om patienten har andra läkemedel utskrivna av annan läkare, egenvårdspreparat och/eller synonympreparat för att undvika eventuella interaktioner. I samband med förskrivning går läkare eller sjuksköterska tillsammans med patienten/anhöriga igenom den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Speciell vikt bör läggas på information om effekten av varje läkemedel. Indikationen ( mot värk, vid sömnbesvär, för hjärtat etc.) anges också på receptet enligt gällande receptföreskrifter. Detta är en förutsättning för säker läkemedelsanvändning. Undersökningar har visat att patienternas största läkemedelsrelaterade problem är att inte känna till varför de tar läkemedlet. Uppgift om indikation underlättar också säkerhetskontrollen på apoteket och minskar risken för förväxlingar av läkemedel. Säker medicinering En läkare har huvudansvaret för patientens medicinering. Det är läkarens ansvar att tillse att medicineringen kan utföras på ett säkert och medicinskt riktigt sätt. 22

2. O R D I N A T I O N Jourdoser På mottagning kan man behöva ett begränsat antal läkemedel för utdelning till patienter efter ordination av läkare. Patienten kan få med sig tillräckligt många doser för att de skall räcka tills receptet kan expedieras på apotek. Skriftlig instruktion och sortimentsförteckning utarbetas lokalt av apotek och den läkare som är ansvarig för verksamheten. Endosförpackade läkemedel bör användas. På förpackningen, oftast läkemedelspåse, skall finnas uppgifter om patientens namn och födelsedata, läkemedlets namn och styrka, datum för överlämnandet, anvisningar om läkemedlets användning, den ordinerandes namn samt signum av den som iordningställt förpackningen. Överlämnade doser skall dokumenteras i journalen. Läkemedelshandlingar Följande alternativ finns för den utskrivande läkaren att förskriva läkemedel. Recept Receptskrivning följer receptskrivningsregler som finns beskrivna i LB (Läkemedelsboken). Det är av yttersta vikt att streck koderna från arbetsplatsen används eftersom framtida ekonomiska beslut grundas på dessa. Som regel skall läkemedel från rekommendationslistan ordineras. Ordinationskort Om en patient inte kan klara sin medicinering själv eller med hjälp av anhöriga, skall läkaren hänvisa till någon av de metoder som finns för hjälp vid medicindelning, t.ex. dosdispensering. Om patienten skall delta i ApoDossystemet ersätter ett ordinationskort receptet. Dosdispensering Dosdispensering innebär att läkemedel tas ur tillverkarens originalförpackning och iordningställs för varje intagningstillfälle för minst ett dygns förbrukning till enskild patient. Sjuksköterskan Dispensering kan t.ex. utföras efter aktuell läkemedelslista/ behandlingsmeddelande i Dosett eller MediDos. Detta delningssätt kan vara lämpligt till patienter som själva kan sköta sitt intag på regelbundna tider. Apotek Dosexpedition innebär färdigställande av dosdispenserade läkemedel för utlämnande från apotek (ApoDos). Dosexpedition ordineras av läkare på medicinska grunder t.ex. handikapp, psykiska besvär, dålig följsamhet. Ordinationen sker på ordinationskort Dosexpedition som ersätter recept. Viktiga förutsättningar Dosexpedition är ett säkert, kostnadseffektivt och praktiskt hjälpmedel. För att det skall fungera bra förutsätts att patienten har en läkare med huvudansvar för patienten 23

2. O R D I N A T I O N att patientens medicinering är någorlunda stabil att patienten alltid medför sitt ordinationskort så att alla, som är inblandade i vården av patienten, känner till grundmedicineringen att apoteket meddelas om patienten är intagen på sjukhus, avliden eller av annan anledning, inte längre skall erhålla sina läkemedel. Patienten betalar endast läkemedelskostnaden och det sker en gång per månad, medan själva dosexpeditionen för närvarande är kostnadsfri för patienten. För närmare information kontakta apoteket. De hjälpmedel, som används är dosbrickor och dospåsar. Båda doseringshjälpmedlen är av engångstyp. På doseringshjälpmedlen anges patientnamn, intagningstillfälle, vilka läkemedel brickan/påsen innehåller, ordinerande läkare och när iordningställandet skett. Ordinationskort Läkaren ordinerar dosexpedition på ordinationskort (fås på apotek) eller i undantagsfall på originalrecept. Ordinationsunderlaget gäller ett år och förnyas av huvudansvarig läkare. Se ordinationskorts exempel nästa sida. Ordinationsändring Ordinationsändring meddelas det apotek som finns angivet på patientens ordinationsunderlag. Läkaren kan göra ändringar eller tillägg per fax, i undantagsfall per telefon. Normalt genomförs ändringen i samband med nästa läkemedelsleverans. Om ändringen är akut måste det anges. För läkemedel som inte kan dosdispenseras eller som ges vid behov skall förpackningsstorlek och antal expeditioner anges. Om receptblankett måste användas vid akut medicinering skriv ApoDos på receptblanketten. Efter ordinationsändring får patient och huvudansvarig läkare en ny kopia av ordinationsunderlaget så att aktuellt ordinationskort alltid finns. Apoteket har ansvar för att innehållet i obrutna brickor/påsar överensstämmer med märkningen. Innehållet i levererade brickor/påsar bör inte ändras. Apoteket ansvarar för att rätt läkemedel är dispenserat. Vid avvikelse skall rapport skickas till apoteket tillsammans med oöppnad felaktig påse/bubbla. Blankett för avvikelserapportering för den kommunala vården finns på apoteket. Det är viktigt att apoteket informeras om alla förändringar i patientens medicinering. Apoteket skall meddelas av ansvarig sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård när patient av någon anledning inte skall ha dosdispenserade läkemedel, t.ex. vid sjukhusvistelse. Apoteket skall också meddelas när dosexpedition skall återinföras. 24