VÅRDPROGRAM FÖR UTREDNING OCH BEHANDLING AV AD/HD HOS VUXNA I LANDSTINGET SÖRMLAND

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Vårdprogram för 1.0 Vårdprogram utredning och behandling av AD/HD hos vuxna i Landstinget Sörmland Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård AD/HD vuxna 2012-03-26 Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Psykiatriska klinikerna Anställda inom vuxenpsykiatrin 2015-02-28 Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Tomas Ljungberg Ansvarig för revidering: Divisionschef Närvård Hans Tanghöj Divisionschef Närvård LSN-HSF12-193 VÅRDPROGRAM FÖR UTREDNING OCH BEHANDLING AV AD/HD HOS VUXNA I LANDSTINGET SÖRMLAND MARS 2012

Innehållsförteckning 1 Inledning... 2 1.2 Uppdragsgivare och rapportansvariga... 3 2 Bakgrund och kunskapsöversikt... 4 2.1 Vad är AD/HD?... 4 2.2 Förekomst och prognos... 5 2.3 Samsjuklighet av betydelse vid utredning/behandling... 5 3 Hur ställs diagnosen AD/HD enligt DSM-IV... 7 3.1 Diagnoskriterierna för AD/HD... 7 3.2 Skattningsformulär... 8 4 Utredning av AD/HD... 10 4.1 Utredningens innehåll... 10 4.2 Utredningens genomförande... 13 5 Insatser - behandling... 15 5.1 Icke-farmakologiska insatser... 15 5.2 Farmakologisk behandling - metylfenidat... 18 5.3 Farmakologisk behandling atomoxetin... 23 5.4 Farmakologisk behandling övriga alternativ... 24 6 Kvalitetsarbete... 26 6.1 Kvalitetsregister... 26 6.2 Kvalitetsindikatorer... 26 7 Referenser... 27 8 Bilagor... 28-1 -

1 Inledning Under 2007 bestämdes att uppdraget för vuxenpsykiatrin i länet skulle utökas till att också omfatta utredning, behandling och uppföljning av patienter med AD/HD. Nyordningen skulle gälla från och med den 1 oktober 2007. För att kunna komma igång med arbetet skrevs ett översiktligt och kortfattat vårdprogram som började användas under våren 2008 (senaste revidering 2008-05-15). Användningen av vårdprogrammet kom att förlängas med ytterligare ett år under 2010, utan att dess innehåll förändrades. Allt eftersom arbetet med utredning och behandling av AD/HD inom landstinget kom att öka i omfattning och få större spridning, och i takt med att kunskapen om AD/HD ökade, uppkom ett allt större behov av mer detaljerade beskrivningar om hur vården skulle bedrivas. Som en följd av detta utarbetades lokala vårdrutiner, eller som det ibland kom att kallas kokböcker, som komplement till eller ersättning för det ursprungliga, mer överskådliga och alltför kortfattade vårdprogrammet. Under 2009 kom nya rekommendationer för läkemedelsbehandling av AD/HD från läkemedelsverket (Läkemedelsverket 1: 2009) och under 2010 blev Stockholms läns landstings regionala vårdprogram för AD/HD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd också tillgängligt, som på ett mycket mer detaljerat sätt beskriver vården av vuxna med AD/HD. Det blev allt mer uppenbart att ett behov fanns i Landstinget Sörmland om att skriva ett nytt, reviderat, utökat och länsövergripande vårdprogram för utredning och behandling av AD/HD hos vuxna. Uppdraget om att skriva ett nytt vårdprogram gavs av divisionschef Hans Tanghöj i maj 2011. Arbetet skulle i huvudsak gå ut på att sammanfoga de lokala vårdriktlinjer som redan fanns utarbetade i landstinget, tillsammans med att beakta innehållet i Stockholms läns landstings vårdprogram. Som ansvarig för arbetet utsågs Tomas Ljungberg, FoU-ansvarig inom vuxenpsykiatrin. Arbetet med vårdprogrammet skulle ske under andra halvåret 2011 så att ett färdigt vårdprogram skulle finnas klart under första kvartalet 2012. Arbetet med vårdprogrammet skulle ske i samarbete med en av verksamhetscheferna utsedd referensgrupp, som skulle läsa och diskutera innehållet i det nya vårdprogrammet allt eftersom de olika lokalt framtagna riktlinjerna redigerades ihop till ett dokument. Även flera andra personer från olika yrkes-kategorier, som också arbetar med utredning och behandling av AD/HD, har läst vårdprogrammet under tiden som det utarbetades och också gett värdefulla kommentarer till texten. - 2 -

1.2 Uppdragsgivare och rapportansvariga Uppdragsgivare: Hans Tanghöj, divisionschef, division Närvård Styrgrupp: Amin Heiwa, verksamhetschef för vuxenpsykiatrin i norra länsdelen Sven Nordlund, verksamhetschef för vuxenpsykiatrin i sydvästra länsdelen Rapportansvarig: Tomas Ljungberg, läkare, FoU ansvarig inom vuxenpsykiatrin Referensgrupp: Andersson, Jenny, psykolog, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna van den Brink, Ameli, läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett, Nyköping Larsson, Inger, arbetsterapeut, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Larsson, Margareta, sjuksköterska, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Nyström, Maria, arbetsterapeut, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Saukkonen, Leila, psykolog, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Skoglund, Margareta, läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna - 3 -

2.1 Vad är AD/HD 2 Bakgrund och kunskapsöversikt AD/HD benämns oftast för ett funktionshinder och det definieras/diagnostiseras i enlighet med det amerikanska psykiatriska sällskapets diagnosmanual DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorder, APA, 1994; 2000). Det är den fjärde versionen av DSM (DSM- IV) från 1994 som gäller idag (den textreviderades 2000, DSM-IV-TR, 2000). DSM-5 väntas ersätta DSM-IV 2013. AD/HD kännetecknas av koncentrationsproblem/uppmärksamhetssvårigheter och/eller överaktivitet/impulsivitet. Uppmärksamhetsproblem innefattar att personen är lättstörd, tappar fokus, har svårt att behålla uppmärksamhet och har svårt att planera och organisera en aktivitet. Personen kan också glömma bort saker och överenskommelser. Vid hyperaktivitet är individen mer i rörelse än andra, kan uppvisa konstanta små-rörelser och plocka med saker. Äldre behöver inte vara synligt överaktiva de kan istället beskriva en inre rastlöshet, känna ett ständigt behov av att något skall hända och blir lätt uttråkade. Impulsivitet innebär att personen har svårt att vänta med en reaktion i ord eller handling och lätt blir otålig. Vuxna med AD/HD uppvisar ofta svårigheter i det som kallas för exekutiva funktioner, dvs. de funktioner som ger oss förmågan att planera, organisera och styra våra handlingar mot uppställda mål och förväntningar. Många vuxna med AD/HD har därför stora svårigheter att få sin vardag att fungera när det gäller att planera, passa tider, komma ihåg överenskommelser och sköta hem, arbete och ekonomi. Sekundära problem som missbruk/beroende, kriminalitet, sociala problem, ekonomiska svårigheter och psykiatrisk samsjuklighet är vanligt bland vuxna med AD/HD. Som framgår av avsnitt 3 i detta vårdprogram är DSM-manualen deskriptiv och beskriver eller tolkar inte orsaksfaktorer bakom AD/HD. Olika teorier har under åren förts fram om varför AD/HD uppkommer och det finns idag en enighet om att bakgrunden till AD/HD är multifaktoriell. De flesta teorier beskriver att ärftlighet är en viktig orsaksfaktor men skillnad kan ses mellan hur stor vikt olika teorier fäster vid samtidig, ofta förekommande, psykosocial belastning. Under senare år har man kunnat visa att det finns en delvis överlappning mellan sårbarhetsgener för AD/HD och andra utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar såsom autismspektrumtillstånd och schizofreni. Även vid flera genetiska syndrom med missbildningar och/eller utvecklingsavvikelser är det vanligt med AD/HD-problematik. Att för tidig födelse och troligen rökning, alkohol- och narkotikamissbruk under graviditeten också utgör riskfaktorer är de flesta överens om. Det har också framförts att förlossningskomplikationer med syrebristtillstånd utgör en riskfaktor för AD/HD. En ökande mängd studier har emellertid också klart visat att påtagliga trauman tidigt under livet kan ge upphov till förändrade exekutiva funktioner, överaktivitet och koncentrations- och uppmärksamhetsproblem, symtom som kliniskt också uppfyller diagnoskriterierna för AD/HD. Att det förefaller finnas en sådan bred multifaktoriell orsaksbakgrund till de symtom som ingår i AD/HD gör att utredning av AD/HD också måste ha motsvarande bredd för att kunna förstå den enskilda patientens bakgrund och aktuella problematik. - 4 -

2.2 Förekomst och prognos AD/HD förekommer i västvärlden hos 5-6 % av alla barn i skolåldern. Det är 3-4 gånger vanligare hos pojkar än hos flickor. Mer uttalad AD/HD, med samtidiga uppmärksamhetsoch aktivitetsproblem (ofta kallat för kombinerad AD/HD) förekommer hos en fjärdedel till hälften av dessa. De symtom som uppvisas vid AD/HD avtar i vissa fall med åldern, framför allt gäller det för överaktivitet. Man anger idag att för c:a hälften av de barn som uppvisat AD/HD under skolåldern kvarstår problemen även upp i vuxen ålder. I mycket ungefärliga tal skulle detta innebära att ungefär 1 % av den vuxna befolkningen kan uppvisa AD/HD av en lite mer uttalad grad. För Sörmlands del, som har en befolkning på c:a 210 000 invånare över 18 år, skulle detta innebära att lite drygt 2.000 personer skulle kunna uppvisa detta funktionshinder i sådan grad att sjukvårdens insatser kan behövas. Det är också viktigt att känna till att i vissa grupper är förekomsten betydligt högre. Bland personer med missbruks-/beroendeproblematik förekommer AD/HD hos 20 30 %, bland kriminalvårdens klienter hos mellan 25 45 % och bland allmänpsykiatrins patienter hos drygt 20 %. 2.3 Samsjuklighet av betydelse vid utredning/behandling Koncentrations- och uppmärksamhetsstörning, liksom rastlöshet, överaktivitet och impulsivitet, är mycket vanliga symtom vid avvikelser i utvecklingen och vid psykiatriska sjukdomar. För att ställa diagnosen AD/HD behöver såväl symtomens grad, frekvens och varaktighet tas hänsyn till, liksom när under livet symtomen började uppträda och hur de påverkar personen i det dagliga livet. Ett flertal andra tillstånd kan förekomma samtidigt med AD/HD och/eller finnas med som förhållanden av betydelse för att förstå den aktuella symtombilden. De vanligaste samtidigt förekommande sjukdomarna/tillstånden av betydelse beskrivs nedan. 2.3.1 Utagerande beteenden/antisocial personlighetsstörning och missbruk Mellan 50 75 % av alla barn med AD/HD uppvisar någon form av utagerande beteendestörning (uppförandestörning och/eller trotssyndrom enligt DSM-IV). Vanligt är att denna bakgrund följer med som antisocial personlighetsstörning hos den sedermera vuxne personen med kvarstående AD/HD. AD/HD är i sig en riskfaktor för att utveckla missbruk/-beroende (se ovan), men risken förefaller än högre om uppförandestörning/trotssyndrom också funnits med i anamnesen. Personer med AD/HD har beskrivits ha en tidigare missbruksstart än sina jämnåriga och har en mer allvarlig utveckling. Personer med AD/HD har också svårare att uppvisa följsamhet till behandlingsprogram. AD/HD är överrepresenterat hos ungdomar och vuxna inom kriminalvården. 2.3.2 Bristande kognitiv utveckling och tidigare hjärnskador Många personer med AD/HD uppvisar tecken på parallella kognitiva svårigheter. Det kan röra sig om språk-, läs- och skrivsvårigheter. I vissa fall kan man även se intellektuell funktionsnedsättning eller utvecklingsstörning. Barn som råkat ut för hjärnskador efter nyföddhetsperioden, t.ex. vid olycksfall eller efter svåra infektioner som påverkar hjärnan, kan i efterförloppet utveckla symtom förenliga med AD/HD. Även förhållanden under graviditet och förlossning som inneburit påfrestning på hjärnans syreförsörjning kan finnas med anamnestiskt hos personer som utvecklar AD/HD. - 5 -

2.3.3 Autismspektrumtillstånd I kliniskt arbete ser man ofta att problem inom autismspektrumområdet förekommer samtidigt med AD/HD. Vissa forskare har t.ex. angett att 25 50 % av alla individer med AD/HD också uppvisar problem inom autismspektrumområdet i sådan grad att det är kliniskt relevant, och omvänt, att 25 50 % av personer med någon autismspektrumdiagnos också uppvisar AD/HD-symtom av sådan grad att de behöver sjukvårdens insatser. I vissa fall har högre grad av samsjuklighet nämnts. Att bedöma om samtidig diagnos inom autismspektrumområdet föreligger hos patienter med AD/HD är dock något problematiskt beroende på hur det diagnostiska kriteriet E för AD/HD tolkas (se avsnitt 3 och bilaga 1). Vissa anser att det som står i kriterium E innebär att man inte samtidigt kan sätta diagnos AD/HD och en diagnos inom autismspektrumområdet. Andra tolkar kriteriet så att man kan ställa båda diagnoserna samtidigt. 2.3.4 Tics och Tourettes syndrom Motoriska tics kan finnas samtidigt med AD/HD, ibland tillsammans med vokala tics så att diagnosen Tourettes syndrom stämmer in. Tics är viktigt att dokumentera då de kan förvärras vid behandling med centralstimulerande läkemedel. 2.3.5 Affektiv sjukdom och ångest Hos personer med AD/HD förekommer relativt ofta även inåtvända symtom som depression och/eller ångest. Det har angivits att upp mot en tredjedel av alla barn med AD/HD kan uppvisa ångest och/eller depressiva problem. Oftast tolkas detta som sekundära problem som uppkommit som en följd av att personen också har AD/HD. Problemen kan utlösas och/eller förvärras av stress och en påfrestande livssituation, t.ex. när krav ställs på individen med AD/HD som de inte har möjlighet att motsvara. Patientens livssituation bör därför kartläggas innan man överväger behandling med läkemedel mot ångest. Bipolär sjukdom, huvudsakligen i manisk fas, kan likna AD/HD rent symtommässigt. Den stora skillnaden ligger i förloppet och varaktigheten. Kännetecknande är att personer med hypomani/mani, särskilt i början av skov, själv har en positiv upplevelse av att orka och kunna mer än vanligt och att må ovanligt bra. Differentialdiagnostiken är dock inte alltid enkel och hos vuxna med AD/HD finns en ökad risk för samtidig bipolär sjukdom. Denna måste upptäckas och behandlas innan läkemedelsbehandling av AD/HD kan påbörjas. 2.3.6 Schizofreni och andra psykostillstånd Schizofreni och andra psykostillstånd är viktiga differentialdiagnoser till AD/HD hos vuxna och symtomen kan delvis överlappa. Det är viktigt att hålla i minnet att det som i den aktuella situationen ser ut som AD/HD kan vara tidiga tecken på psykossjukdom. Förekomst av hallucinationer/vanföreställningar och en mer eller mindre tydlig symtomdebut, oftast efter puberteten, är inte kännetecknande för AD/HD. En noggrann utvecklingsanamnes är i dessa fall av stor betydelse. 2.3.7 Personlighetsstörningar Personlighetsstörningar är relativt vanliga diagnoser hos vuxna med odiagnostiserad AD/HD och ett flertal symtom för AD/HD överlappar t.ex. med borderline-personlighetsstörning. I de fallen både AD/HD och borderline-personlighetsstörning föreligger kan detta påverka behandlingen (kombination av läkemedel och psykoterapi). Det är också viktigt att diagnostisera samtidig antisocial personlighetsstörning, då detta påtagligt påverkar behandling och prognos. - 6 -

2.3.8 PTSD, desorganiserad anknytning och psykosocial belastning Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), desorganiserad anknytning och en uppväxtmiljö som innehåller psykosociala belastningar (ex. familjedysfunktion, missbruk, psykisk ohälsa hos föräldrar) har visats vara av betydelse för utvecklingen av förmågan till uppmärksamhet, koncentration och aktivitetsreglering och kan påverka/förstärka uppvisandet av AD/HDsymtom. Utvecklingsanamnes bör därför innehålla frågor om trauman och psykosocial situation under uppväxten och psykologbedömning kan ge vägledning i differentialdiagnostiska ställningstaganden. 2.3.9 Somatiska överväganden Somatiska sjukdomar kan leda till AD/HD-liknande symtom. Hyperthyreos kan t.ex. ge koncentrationssvårigheter och rastlöshet. Vidare kan allergier, gastro-intestinala besvär och hudåkommor också vara av betydelse (t.ex. har födoämnesallergi visat sig vara relaterat till uppvisandet av AD/HD-symtom). Risken för stressrelaterade sjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdomar är något förhöjd liksom risken för komplikationer till rökning, alkohol och narkotika. Inte heller är ovanligt att det hos vuxna med AD/HD förekommer eller har förekommit missbruk med centralstimulantia. Även missbruk av andra droger och/eller alkohol kan ha förekommit. Ätstörningar förekommer hos personer med AD/HD och risken är förhöjd för övervikt. 3 Hur ställs diagnosen AD/HD enligt DSM-IV 3.1 Diagnoskriterierna för AD/HD Diagnosen uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet (här förkortat AD/HD) ställs utifrån kriterier givna i diagnosmanualen DSM-IV och utgår ifrån att svaren ja eller nej ges på 18 speciellt framtagna frågor om symtom i vardagen. Nio av frågorna avser uppmärksamhet och nio frågor avser hyperaktivitet/impulsivitet (se bilaga 1). För att AD/HD ska diagnostiseras ska, till att börja med, sex eller fler symtom för antingen ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet/impulsivitet ha förelegat i minst 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån (kriterium A). Förutom detta ska symtom ha funnits före 7 års ålder (kriterium B), funktionsnedsättning på grund av symtomen ska finnas inom minst 2 områden (kriterium C), funktionsnedsättningen ska vara av kliniskt signifikant grad (kriterium D) och inte enbart förekomma i samband med annan psykisk sjukdom (kriterium E för detaljer se bilaga 1). AD/HD förekommer i olika subtyper. Om bara diagnoskriteriet uppfylls (dvs. 6 eller flera ja ges) inom området ouppmärksamhet benämns det för uppmärksamhetsstörning/- hyperaktivitet, huvudsakligen bristande uppmärksamhet (314.00; F98.8). Om diagnoskriteriet uppfylls inom området hyperaktivitet-impulsivitet benämns det för uppmärksamhetsstörning/- hyperaktivitet, huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet (314.01; F90.0). Om diagnoskriterierna inom båda områden är uppfyllda benämns det för uppmärksamhetsstörning- /hyperaktivitet, i kombination (eller oftare, AD/HD av kombinerad typ 314.01; F90.0). Om en patient uppvisar klara symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet men inte uppfyller de fulla kriterierna kan man ge diagnosen uppmärksamhetsstörning/-hyperaktivitet UNS (314.9; F90.9). Hos patient där tydliga symtom tidigare under livet avklingat så att personen inte längre uppfyller kriterierna för AD/HD skall tillägget i partiell remission anges. - 7 -

I DSM version III från 1980 förekom diagnosen Attention Deficit Disorder (ADD). Denna diagnos togs bort när DSM reviderades och DSM III-R gavs ut 1987. I vissa fall kan man se att subtypen uppmärksamhetsstörning/-hyperaktivitet, huvudsakligen bristande uppmärksamhet (314.00; F98.8) kallas för ADD. ADD är en praktisk benämning att använda för denna subtyp av AD/HD men man ska vara uppmärksam på att ADD enligt DSM-III inte är det samma som uppmärksamhetsstörning/-hyperaktivitet, huvudsakligen bristande uppmärksamhet (314.00; F98.8) enligt DSM-IV. Diagnosen AD/HD ställs således utifrån att svaren ja eller nej ges på de 9 + 9 speciellt framtagna frågorna. Det finns inga psykologiska/neuropsykologiska tester eller laboratorieprover för att säkert ställa diagnosen AD/HD. För att kunna ge genomarbetade svar på frågorna behövs en noggrann utredning göras, som bland annat bör innehålla en psykologisk undersökning samt en anamnestisk kartläggning. Vilka delar en sådan utredning kan innehålla beskrivs i del 4 av detta vårdprogram. Till hjälp under utredningen kan också olika skattningsformulär användas och förslag på lämpliga skattningsformulär ges under avsnitt 3.2 nedan. 3.1.1 Hur kan diagnoskriterierna anpassas för att gälla vuxna? Ett problem att hantera när diagnosen AD/HD ska ställas hos vuxna är att de diagnoskriterier som används i DSM-IV är anpassade för barn (egentligen pojkar) i skolåldern (7 18 år). Kompletterande förslag om hur dessa diagnoskriterier kan användas hos vuxna har därför utarbetats (utdrag ur Vägledningsdokument ADHD hos vuxna från Socialstyrelsen, 2007). Dessa vägledande kommentarer visas i bilaga 2. 3.1.2 Andra vanliga symtom vid AD/HD hos vuxna som också kan vara viktiga Det finns en rad symtom eller svårigheter som inte utgör diagnostiska kriterier i sig, men som är vanligt förekommande vid AD/HD och som kan vara viktiga att uppmärksamma i en utredning eftersom de kan ha stor betydelse för individens funktionsnivå. Sådana viktiga symtom eller svårigheter redogörs för i bilaga 3. 3.1.3 Kriterium B har ifrågasatts Enligt DSM-IV skall symtomdebuten ha skett före 7 års ålder. Många som har arbetat med AD/HD hos vuxna har dock kommit till slutsatsen att hos många vuxna med uttalade AD/HD-symtom förefaller symtomdebuten ha skett senare än vid 7 års ålder. Många använder därför istället symtomdebut före 12 eller till och med 14 års ålder som godtagbar åldersgräns för diagnos AD/HD hos vuxna. Förhållandet har även uppmärksammats under arbetet med DSM-5 och förslaget är för närvarande att höja åldersgränsen för symtomdebut till 12 års ålder. För att vara i överensstämmelse med hur andra arbetar, och som en förberedelse för DSM-5, används i detta vårdprogram en åldersgräns för symtomdebut för AD/HD hos vuxna på 12 år. 3.2 Skattningsformulär Som underlag för att ställa diagnosen AD/HD hos vuxna kan med fördel skattningsformulär användas under utredningsfasen. Dessa är i sig inte diagnostiska men kan ge hjälp i att svara på de diagnostiska frågorna som ingår i DSM-manualen. Som förstahandsval rekommenderas ASRS. Vid behov kan detta kompletteras med WRASS. Att kartlägga förekomst av AD/HDsymtom under uppväxten är avgörande för att kunna ställa diagnos AD/HD hos vuxna. Som - 8 -

screening för att avgöra om AD/HD-symtom funnits under uppväxtåren kan t.ex. WURS, Conners och 5-15 användas. 3.2.1 ASRSv1.1 ASRS (Adult ADHD Self-report Scale) är ett självskattningsinstrument som innehåller 18 frågor. Det kan användas vid screening, då bara de 6 första frågorna används, samt vid en mer fullständig utredning, då alla frågorna används. Instrumentet visas i bilaga 4, tillsammans med instruktioner för användning och ett förslag på hur resultaten kan tolkas. En version för tolkning (med mörklagda fält) och en icke-ifylld version för patienten att fylla i finns bifogad i bilaga 4. En alternativ tolkningsmöjlighet är att ge respektive fråga poäng, från 0 ( aldrig ) till 4 poäng ( mycket ofta ). Frågorna 1-4 och 7-11 rör ouppmärksamhet och frågorna 5-6 och 12-18 rör hyperaktivitet/impulsivitet. 0-16 poäng inom respektive område anger att diagnos AD/HD är osannolik, 17-23 poäng talar för sannolik AD/HD och 24-36 talar för mycket sannolik AD/HD. 3.2.2 WRASS för självskattning WRASS (Wender Riktad ADHD SymtomSkala) innehåller totalt 35 frågor, uppdelade i 7 underavdelningar. Den efterfrågar patientens upplevelser i nutid. WRASS finns i några olika utföranden, och i detta vårdprogram har den inkluderats som är mest kompakt (ryms på två sidor). WRASS tillsammans med ett formulär för sammanställning bifogas som bilaga 5. WRASS finns även i en anhörig version (också inkluderat som bilaga i vårdprogrammet). 3.2.3 WURS för självskattning WURS (Wender Utah Rating Scale) är ett instrument som efterfrågar hur personen minns hur det var under 5-10 årsåldern (se bilaga 6). Det omfattar totalt 61 frågor, varav 27 enligt tolkningsmallen anses ha speciell relevans för retrospektiv AD/HD-diagnos. Även här bifogas en mer kompakt variant av instrumentet, tillsammans med en tolkningsmall för de 27 mest relevanta frågorna. Om poängsumman är 36 eller mer anger man att detta identifierar 96 % av vuxna med AD/HD i barndomen. Observera dock att numret på respektive fråga är olika mellan frågeformuläret och mallen för utvärdering. WURS finns även som ett skattningsformulär för anhöriga (också inkluderat som bilaga i vårdprogrammet). 3.2.4 Conners barnets beteende i hemmet/i skolan Conners är ett skattningsinstrument som fylls i av anhöriga föräldrar och/eller lärare. Det består av 10 frågor och speglar framförallt tidigare förekomst av hyperaktivitet/impulsivitet. Ju högre poäng, desto större avvikelse och 10 poäng eller högre har använts som gräns för funktionshinder. Över 20 poäng har räknats som svårt funktionshinder. Conners formulär bifogas som bilaga 7. 3.2.5 Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende; 5 15 I vissa fall kan det vara befogat att göra en fördjupad barndomsanamnes med hjälp av skattningsformulär. I sådana fall kan Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende, ofta kallat för 5 15, användas. Det består av 181 frågor och fylls i av anhöriga. Instrumentet bifogas som bilaga 8. 3.2.6 AQ och ASSQ Utredning och behandling av Aspergers syndrom och autism ingår inte i uppdraget för vuxenpsykiatrin i landstinget Sörmland. Det kan dock i vissa fall vara värdefullt att göra en - 9 -

screening för symtom inom autismspektrumområdet, antingen för att utesluta problem inom detta område eller för att ha ett bättre underlag när en remiss skrivs till vuxenhabiliteringen med frågeställningen Aspergers syndrom eller autism. Två skattningsformulär kan då användas i första hand; AQ (Autism Quotient) och/eller ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire). AQ (Autism Quotient) är ett självskattningsformulär utvecklat av Baron-Cohen som innehåller 50 frågor uppdelade i 5 kategorier. Det rekommenderas kanske främst att användas som utgångspunkt i en diskussion med personen snarare än som ett diagnostiskt instrument då det kan ge både falskt negativa och falskt positiva svar. Formuläret är endast utvärderat för Aspergers syndrom. Formuläret, tillsammans med en utvärderingsmall, visas i bilaga 9. En poängsumma på 26 poäng eller mer indikerar möjlig autismspektrumproblematik vilket gör det berättigat att gå vidare med fördjupad utredning. ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire) är ett screeningformulär utvecklat av Ehlers, Gillberg & Wing som fylls i av annan än patienten själv (föräldrar, lärare, vårdpersonal, etc). Innehöll i ursprungsversionen 27 frågor men formuläret har senare kompletterats med ytterligare 18 frågor som ska vara mer känsliga för flickor med autismspektrumstörning. Maxpoängen för de ursprungliga 27 frågorna är 54. Högre poäng anger större avvikelse och poängsumman 15-19 eller högre (av maximalt 54) poäng indikerar möjlig autismspektrumproblematik. ASSQ bifogas som bilaga 10. 4.1 Utredningens innehåll 4 Utredning av AD/HD 4.1.1 Utredningen görs av ett team i samverkan med patienten och anhöriga Utredning av AD/HD görs inom ett team där läkare, psykolog, arbetsterapeut och sjuksköterska ingår. I vissa fall kan även kurator ingå. De olika yrkeskategorierna inom teamet samverkar, t.ex. genom upprepade möten, och samverkan sker även med patient och oftast också med anhöriga. Nätverksmöten, där t.ex. försäkringskassan eller socialtjänsten också medverkar, kan behöva anordnas som en del av utredningen. Allt eftersom olika delar av utredningen blir klar träffas man inom teamet, diskuterar erhållna utredningsresultat och bestämmer gemensamt vad som blir nästa steg i utredningen. Skattningsinstrument används som en viktig del i utredningen. Generellt gäller att utredningen inte görs för sin egen skull, dvs. att inte nödvändigtvis alla utredningsmoment måste genomföras för alla patienter. Istället ska utredningen göras i planerade steg, med återföring till teamet efter varje steg, och bara bedrivas till dess diagnosen har kunnat fastställas eller avslås. En annan anledning till utredningen är att hjälpa patienten att förstå de problem och symtom denna upplever i sin vardag, identifiera eventuella behov av anpassning, stöd och hjälp, samt att få fram ett tillräckligt underlag för att kunna utforma en vårdplan. Då läkemedelsbehandling kan bli aktuell som en del av vårdplanen bör utredningen också innehålla moment som gör sådan behandling möjlig. I normalfallet utförs en basutredning, som i princip blir densamma för alla patienter. Om osäkerhet eller frågetecken kvarstår efter en sådan basutredning kan utredningen behöva - 10 -

kompletteras med ytterligare moment. Nedan följer en beskrivning på vad som bör ingå i en basutredning, kompletterat med ytterligare utredningsmoment som kan användas vid behov. 4.1.2 Allmänpsykiatrisk anamnes och bedömning Till den allmänpsykiatriska anamnesen och bedömningen kan alla yrkeskategorier bidra utifrån sina respektive perspektiv och kompetenser. Viktigt är att bestämma eventuell samsjuklighet samt att upptäcka och beskriva eventuellt missbruk. Audit och Dudit ska ingå (se bilaga 11 och 12). En noggrann uppväxt- och utvecklingsanamnes ska också ingå, t.ex. i enlighet med beskrivning i bilaga 13. Om en mer systematiserad psykiatrisk utredning önskas göras kan instrument som M.I.N.I eller SCID-I användas. Skattningsinstrument för depression eller ångest, såsom MADRS/BDI eller BAI, kan också användas vid behov. Vem som gör vad vid den allmänpsykiatriska undersökningen bestäms lokalt. Några faktorer som är viktiga att beakta redovisas nedan. - Psykiskt status - Tidigare psykogena trauman - Patientens upplevelse av sina problem - Psykosocial livssituation/belastning - Våldsbenägenhet och suicidrisk - Tidigare eller aktuellt missbruk - Affektiva symtom och ångest - Tidigare journalhistoria - Sårbarhet för psykos - Graviditet, förlossning - Tecken på personlighetsstörningar - Tidig utveckling, ex språk, motorik - Hereditet för psykisk sjukdom - Kontakt med andra vårdgivare 4.1.3 Medicinsk/somatisk utredning En medicinsk/somatisk bedömning/utredning utförs av läkaren i teamet. I somatiskt status undersöks speciellt allmäntillstånd, hjärta/kärl, blodtryck samt motorik, neurologiska funktioner samt perception. Ett förslag på vad ett utökat neurologiskt status kan innehålla visas i bilaga 14. Omfattningen av den somatiska undersökningen bestäms av ansvarig läkare i det enskilda fallet. Om patienten har aktuell kontakt med vårdcentral eller somatisk klinik kan resultat från undersökningar vid dessa enheter vägas in i den samlade bedömningen. Följande riskfaktorer beaktas speciellt vid den medicinska undersökningen: - Ärftliga faktorer för CNS-utveckling - Händelser med syrebrist - Traumatiska hjärnskador - Störningar i ämnesomsättningen - Infektioner, ffa med CNS engagemang - Tecken på hormonella förändringar - Förgiftningar, krampsjukdom - Levnadsvanor som kost och motion - Yttre stigmata/avvikande drag - Rökning - Anamnes på hjärt-/kärlsjukdom - Drog och/eller alkoholmissbruk Den medicinska utredningen bör också innehålla laboratorieundersökningar och en basutredning rekommenderas innehålla följande: - 11 -

- Hb - TSH och fritt T4 - Leukocyter, trombocyter - ASAT, ALAT, ALP, GT, CDT - Elektrolyter, inklusive kalcium - B12-kobolamin och folsyra - Kreatinin - Drogscreening i urin Urinprover för droganalys görs brett för att kunna hitta många substanser (se t.ex. bilaga 12) samt utförs vid ett flertal tillfällen med ojämna intervaller under utredningen. Hos patient med anamnes på missbruk/beroende och positivt urinprov vid den inledande kontakten med mottagningen skall negativa urinprover uppvisas i tre månader innan utredningen sätts igång. Hos patient utan anamnes på missbruk/beroende och som redan inledningsvis uppvisat negativa urinprover kan utredningen starta efter en månad med verifierad drogfrihet. Leverprover tas för att upptäcka hög alkoholkonsumtion, och förhöjda alkoholmarkörer leder också till att utredning inte kan sättas igång. Minst en månad med icke-avvikande prover för överkonsumtion av alkohol krävs för att utredning skall kunna genomföras. Vid riktad misstanke bör undersökningen kompletteras med att också spåra dopningsmedel. Också vid riktad misstanke, t.ex. fynd av neurologiska avvikelser, kan utredningen kompletteras med t.ex. EEG eller MR. Kromosomanalys kan även vara aktuellt i enstaka fall, ffa. när samtidiga somatiska utvecklingsavvikelser kan dokumenteras. Sjukgymnastbedömning kan behövas vid avvikande motorik liksom en logopedundersökning vid avvikande tal. 4.1.4 Psykologens utredning En psykologisk utredning/bedömning ingår vid den allmänpsykiatriska utredningen (se punkt 4.1.2). Strukturerade instrument (ex. M.I.N.I) liksom användandet av skattningsskalor ingår (ex. MADRS, ASRS). Förutom detta ingår en fördjupad neuropsykologisk utredning i normalfallet, som syftar till att ställa individens allmänintellektuella förmågor i relation till funktioner som är specifikt relevanta vid frågeställningen AD/HD. En kartläggning av generell kognitiv nivå liksom styrkor och svagheter i kognitiva funktioner såsom t.ex. närminne, inlärning, kognitiv snabbhet/flexibilitet, språk och problemlösning ingår. Bedömning av exekutiva funktioner utförs. Som bas används standardtestdelen ur senaste versionen av WAIS (Wechsler s Adult Intelligence Scale), som bedömer allmänintellektuell nivå. Vid behov kan detta kompletteras med delar ut testbatteriet D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Functions System), som mäter exekutiva funktioner (t.ex. delarna mönsterflöde och/eller verbalt flöde; ColorWord eller Tornet). Även Connors Continous Performance Test (CPT), som mäter uppmärksamhet, impulsivitet och vigilans, kan användas. Psykologen i teamet är den som tar ansvar för vilka funktioner som behöver testas hos den enskilda patienten och vilka instrument som då ska användas. Den neuropsykologiska utredningen sammanfattas i ett skriftligt utlåtande och tillsammans med testresultaten journalförs det på sedvanligt sätt. Resultaten återkopplas dels till utredningsteamet, dels till patienten. Ett förkortat utlåtande med tyngdpunkt på funktionsbedömning och diagnostik, bör erbjudas patienten. Detta utlåtande är också användbart som vägledning för planering av stödinsatser och för samordning med andra vårdgivare och myndigheter. - 12 -

4.1.5 Arbetsterapeutens utredning En arbetsterapeutisk funktionsbedömning är inte heller diagnostisk i sig men ger kompletterande, värdefull information om patientens fungerande i vardagen och behov av stödinsatser. Syftet är att beskriva och kartlägga kognitiva och motoriska förutsättningar samt att analysera färdigheter/förmågor, resurser och begränsningar i vardagliga aktiviteter. Bedömningen blir ett komplement till den neuropsykologiska funktionsbedömningen, som sker inom ramen för en mer strukturerad testsituation. Den arbetsterapeutiska utredningen innehåller dels en del med intervju och självskattning, dels en observationsdel. Omfattningen av den arbetsterapeutiska utredningen i det enskilda fallet diskuteras i teamet och ansvarig arbetsterapeut beslutar vilka undersökningar som ska genomföras och vilka instrument som ska användas. En klartläggning görs genom intervju om patientens resurser och begränsningar. Särskild uppmärksamhet riktas bl.a. på impulsivitet, perception, tids- och rumsuppfattning, sociala egenskaper, förmåga att utföra aktiviteter i sekvens, att upprätthålla/skapa rutiner, organisera, planera, aktivitetsreglering samt vakenhet. Även kroppsvård, boende, matlagning, inköp, ekonomi, resor, sociala miljöer, studier, arbete samt fritidsaktiviteter undersöks. Uppgifterna från personen kan kompletteras med information från t.ex. anhöriga, lärare eller arbetsgivare, vilket kräver patientens medgivande. Ett lämpligt instrument att använda är OCAIRS-S vs. 4.0 (Occupational Case Analysis Interview and Rating Scale, svensk översättning) eller dess svenska vidareutveckling BDA (Bedömning av Delaktighet i Aktivitet). Ett alternativt instrument är ADL-taxonomin (se bilaga 15). Genom direkta observationer av hur personen utför aktiviteter som han/hon anser viktiga erhålls en mer direkt information om aktuell aktivitetsförmåga. Lämpliga instrument är AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) och/eller PRPP (Perceive, Recall, Plan and Perform). Resultaten från den arbetsterapeutiska bedömningen sammanställs, journalförs och återrapporteras till övriga i utredningsteamet samt till patienten. Utredningsresultaten får stor betydelse vid utformandet av vårdplanen och för de stödinsatser som skall ges till patienten. 4.1.6 Sjuksköterskans uppgifter En av sjuksköterskans uppgifter är att ombesörja provtagningarna. Sjuksköterskan träffar patienten, och ibland även anhöriga, för information angående provtagningarna och genomför sedan dessa. Sjuksköterskan arbetar även med regelbunden uppföljning och utvärdering av läkemedelseffekter, där kontroll av puls och blodtryck ingår. Sjuksköterskan kan även delta i insamlandet av anamnestiska uppgifter, handha och tolka självskattningsinstrument (ffa. Audit, Dudit och ASRS) samt delta i den allmänpsykiatriska bedömningen. Sjuksköterskan bidrar även med psykosocial och pedagogisk behandling genom stödsamtal i samband med provtagning och effektutvärdering och är patientens kontaktperson genom hela behandlingen. Sjuksköterskan är även en viktig resurs i kontakten med patientens anhöriga och vid möten med t.ex. försäkringskassan och arbetsförmedlingen. 4.2 Utredningens genomförande 4.2.1 Utredningsteamets plats i organisationen Utredning, och sedermera behandling, av AD/HD är ett uppdrag för specialistpsykiatrin. Om inget annat bestämts lokalt skall varje enskilt team/mottagning eller motsvarande utse repre- - 13 -

sentanter från de yrkeskategorier som beskrivits ovan till att bilda ett team med uppdrag att utreda och behandla AD/HD. Alla patienter i länet ska ha tillgång till ett specialiserat team för sådan utredning och behandling. Lämplig placering av teamen är inom respektive psykiatriskt öppenvårdsmottagning. Om patient som ska ingå i utredningen har aktivt drogmissbruk kan delar av eller hela utredningen göras på specialiserad beroendemottagning (Beroendecentrum). 4.2.2 Patienten aktualiseras i teamet Patient kan komma till utredningsteamet genom egenanmälan, internremiss eller via extern remiss. Vid egenanmälan gäller att tillräcklig information om patienten och dennes situation kan samlas in i förväg så att ett bra underlag finns tillgängligt vid remisskonferensen. När så bedöms lämpligt kan självskattningsformulär skickas hem till patienten i förväg. För korrekt bedömning av inkommande remisser bör dessa vara så fullständiga som möjligt och de bör innehålla följande: - Uppgifter om signifikant och sammanhängande funktionsnedsättning inom två olika sociala områden, t.ex. inom skolan, vid dagliga aktiviteter eller vid arbetet - Debutålder för symtom före 12 års ålder - Tidigare vårdkontakter, med t.ex. BUP, skolhälsovård, Habiliteringen, AF, psykiatrin - Psykiatriska och somatiska sjukdomar - Pågående medicinering - Aktuellt eller tidigare missbruk - Aktuella eller tidigare kontakter med kriminalvården En bedömning av de anamnestiska uppgifterna, tillsammans med resultat från eventuella tidigare utredningar, görs vid en remisskonferens och beslut tas om patienten ska kallas till ett bedömningsmöte. 4.2.3 Första bedömningsmötet Vid första bedömningsmötet deltar i normalfallet läkare, psykolog, patient samt anhörig. En inledande anamnes tas och aktuella symtom, beteenden och funktioner kartläggs. Eventuellt insamlade självskattningsskalor gås igenom. Om inte godkännande till anhörigmedverkan och journalrekvisitioner redan har inhämtats görs detta vid det första bedömningsmötet. Vid eller i direkt anslutning till mötet tas ett preliminärt beslut om patienten ska gå vidare i utredningen. Om så är fallet träffar patienten en sjuksköterska, om möjligt vid samma tillfälle på mottagningen som bedömningsmötet sker. Sjuksköterskan informerar om provtagningarna, genomför dessa och låter patienten utföra Audit, Dudit och ASRS (om patienten inte gjort det tidigare). Utifrån insamlade självskattningsinstrument, tidigare dokumentation, bedömningarna vid det första mottagningsbesöket och utfallet av laboratorieproverna diskuteras patienten inom utredningsteamet. Om beslutet kvarstår att patienten ska genomgå en mer fullständig utredning bestäms vid detta möte vilka ytterligare utredningsinsatser som skall göras för denna patient, t.ex. neuropsykologisk testning, arbetsterapeutisk bedömning, fördjupad utvecklingsanamnes, somatiskt status eller andra kompletterande utredningar. Om journalkopior ska rekvireras bestäms det också vilka, så att dessa kan rekvireras utan fördröjning. Det bestäms också vem som skall göra de respektive delarna i utredningen och när de ska vara utförda. Om misstanke finns om pågående narkotikamissbruk tas också beslut om - 14 -

utökade urinprover för droganalys, liksom beslut om huruvida detta ska ske vid beroendemottagning. 4.2.4 Sammanfattning av utredningens resultat och återlämning till patienten När utredningsarbetet är slutfört träffas man inom teamet och går gemensamt igenom utredningsresultaten. Erhållna resultat vägs mot varandra och patientens svaga och starka sidor lyfts fram. Utredningsresultaten jämförs mot de diagnostiska kriterierna för AD/HD och det beslutas om diagnoskriterierna för AD/HD är uppfyllda eller inte. Om så är fallet bestäms också vilken subtyp av AD/HD som patienter har. Utredningsresultaten används vidare för en genomgång om patienten också har behandlingskrävande samsjuklighet, med t.ex. ångest, depressivitet eller bipolaritet. Eventuell missbruks- /beroendeproblematik uppmärksammas och dokumenteras. Den arbetsterapeutiska utredningen ligger till grund för en förståelse för patientens svårigheter i vardagsnära aktiviteter. Bedömningarna av utredningsresultaten sammanfattas och journalförs. Den psykologiska utredningen sammanfattas separat, helst också i ett mer kortfattat och överskådligt format som patienten själv kan få ta del av. Genomgången och sammanfattningen kommer sedan att ligga till grund för den vårdplan som upprättas, där planerade behandlingsinsatser för patienten specificeras (se avsnitt 5). Återkoppling görs även vid ett gemensamt möte där patienten, och ev. patientens anhöriga om denne så önskar, deltar. Utredningsresultat gås igenom och diskuteras. Då svårigheter med informationshantering ofta ingår vid AD/HD måste återkopplingen anpassas utifrån patientens förutsättningar. Eventuellt kan återkopplingen behöva delas upp till flera samtalstillfällen. Skriftlig information som patienten i lugn och ro kan gå igenom mellan mötena är då fördelaktigt att använda. Patientens egna reflektioner av stöd och hjälp diskuteras och grunderna i den gemensamt utformade vårdplanen kan bestämmas. 5.1 Icke-farmakologiska insatser 5 Insatser behandling Behovet av insatser varierar från individ till individ. Några kanske nöjer sig med att en diagnos ställs och att de därigenom får förståelse för sitt funktionshinder. Andra behöver kanske aktiv hjälp från psykiatrin och kanske även från vårdgrannar, arbetsförmedling, försäkringskassan eller kommunen. Information om länkar till patient- och anhörigföreningar erbjuds den person som har genomgått AD/HD-utredning. Utredningsresultaten om patientens funktionssvårigheter ligger till grund både för den vårdplan som tas fram inom psykiatrin samt för de insatser som ges av t.ex. socialpsykiatrin, försäkringskassan och arbetsförmedlingen. När enbart stödåtgärder inte visat sig vara tillräckliga kan läkemedelsbehandling bli aktuell. En person med AD/HD kan ha behov av stödinsatser för att klara påfrestningar i vardagen. En coach (case manager) kan ses som en person som försöker förenkla och strukturera tillvaron för patienten. Coachen är en rådgivare, ett bollplank och någon med vilken patienten kan resonera sig fram till lösningar och att hitta strategier. Exempel på stödperson/coach är personligt ombud, boendestödjare, kontaktperson eller god man. Vem en sådan stödperson- - 15 -

/coach är och på vilket sätt denne kan hjälpa en patient får utformas individuellt i varje enskilt fall. Vårdplanen utarbetas i samverkan med patienten och den sedermera fastlagda vårdplanen återrapporteras till patienten i både muntlig och skriftlig form. I vårdplanen ska framgå: - vilka insatser för behandling och stöd som behövs - vem/vilka som tillhandahåller dessa insatser och deras kontaktuppgifter/kontaktpersoner - hur patienten kan kontakta dessa alternativt hur de kommer att ta kontakt med patienten - ansvarig läkare - hur de planerade insatserna kommer att följas upp, ev. via ett uppföljningsmöte - intresse- och anhörigföreningar samt litteraturtips som kan vara av intresse 5.1.1 Psykologiska insatser/behandling efter utredningens avslutande Efter en diagnostisk utredning uttrycker många patienter ett behov av samtal för att få hjälp att förstå vad funktionshindret inneburit för uppväxten och hur det påverkar den aktuella livssituationen. En del behöver hjälp med att hantera ångest, depressiva känslor, tvång eller lättväckt ilska. Viktigt är att behandlaren har kunskap om funktionshindret, ger struktur till samtalet och fokuserar på problemlösningar. Med psykopedagogiska insatser kan patienten, och dennes närstående, få hjälp att förstå vad diagnosen innebär och få hjälp med kunskap och råd för att tackla svårigheter i olika vardagssituationer och livsskeenden. Patient- och anhörigutbildning i grupp betonar ökad insikt genom information och faktakunskaper om svårigheterna vid AD/HD, samtidigt som man erbjuder verktyg och strategier som kan mildra de negativa effekterna av funktionsnedsättningen. De bör också ge utrymme för deltagarna själva att ge varandra stöd och dela erfarenheter. Genom att också bjuda in patientens närmaste nätverk kan man underlätta ett förändringsarbete för både patient och närstående. Under senare år har forskning visat på positiva behandlingseffekter av anpassad KBT för patienter med AD/HD, både i grupp och individuellt och även om patienterna står på samtidig läkemedelsbehandling. För närvarande är Landstinget Sörmlands möjligheter att erbjuda patienter med AD/HD anpassad KBT begränsad men inom de närmaste åren bör allt fler vuxna med AD/HD kunna erbjudas sådan behandling, när behov och önskemål om detta finns. I enlighet med de brittiska rekommendationer i NICE (www.nice.se) rekommenderas sådan behandling för a) patienter med starka önskemål om att avstå från medicinering, b) ingen eller begränsad effekt av medicinering, c) svårt att tolerera biverkningar av medicinering, och d) milda till måttliga symtom, och där psykologisk behandling bedöms som tillräcklig. 5.1.2 Arbetsterapeutens insatser/behandling efter utredningens avslutande Efter avslutad utredning kan det vara aktuellt med information om och stöd i att använda metoder och hjälpmedel för att planera och organisera vardagsaktiviteter, minska effekterna av distraherande faktorer och hantera tendenser till undvikande och uppskjutande beteenden. Det kan också vara aktuellt att i samverkan med kommunen utforma lämpligt boendestöd. Arbetsterapeuten kan också hjälpa till med att hitta lämpliga former av arbetsträning, arbete, studier eller sysselsättning. För de personer som börjar använda nya metoder och hjälpmedel - 16 -

för att planera och organisera vardagsaktiviteter behöver den uppföljande kontakten fortsättas till dess att användandet har blivit till en vana. Personer med AD/HD kan t.ex. få hjälp med att hantera tids- och tidsuppfattning genom hjälpmedel såsom timers, äggklocka, mobiltelefon, timstock eller motsvarande. För att bättre kunna planera sin tillvaro kan behövas ett vecko-/dagsschema med påminnelser i t.ex. en kalender eller genom kom-ihåg-lappar. Hemmet kan organiseras med t.ex. förvaringssystem, uppmärkningsrutiner och inköpslistor och ekonomin kan förenklas genom budgetplanering, rutiner för att betala räkningar och hjälp med att hantera kontokort. De arbetsterapeutiska insatserna för hjälp i vardagsnära aktiviteter specificeras i vårdplanen. Hjälpen i vardagsnära aktiviteter, som specificerats i vårdplanen utifrån den arbetsterapeutiska utredningen, är ett gemensamt ansvar mellan landstinget och andra aktörer, där framför allt de kommunala insatserna är viktiga. I landstingets uppdrag ingår utredning och kartläggning av behov samt mer kortvariga insatser av terapeutisk karaktär, t.ex. KBT-behandling eller specifik hjälp att lära sig att använda ett visst hjälpmedel. Långsiktig hjälp och stöd i hemmet är inte ett uppdrag för landstinget. 5.1.3 Misstanke om autismspektrumstörning Autismspektrumstörning utreds och behandlas inte inom psykiatrin men screening kan behövas i enskilda fall. Vid misstanke om autismspektrumstörning remitteras patienten till Habiliteringsverksamheten, där uppdraget för utredning och behandling/uppföljning ligger. 5.1.4 Körkortsärenden och riskbedömningar I varje fall med mer allvarlig psykisk sjukdom skall en bedömning om lämplighet att inneha körkort göras. I vissa fall kan det bli aktuellt att överväga olämplighet även vid AD/HD. Det formella ansvaret för inrapportering till länsstyrelsen ligger på läkaren men bedömningen bör vid minsta osäkerhet eller vid komplicerade ärenden vara en sammanvägning av medicinska utredningsresultat och psykologiska/neuropsykologiska och arbetsterapeutiska funktionsbedömningar. Alla yrkeskategorier skall göra riskbedömningar utifrån sin egen yrkeskompetens. Riskbedömningar ska dokumenteras i enlighet med lokala administrativa riktlinjer. Om risken är svårbedömd, hög eller akut ska ansvarig läkare konsulteras, som bär det formella ansvaret för beslut om t.ex. akut inläggning eller anmälan till berörd myndighet. Andra exempel på riskbedömningar än lämplighet för körkort är hot/våld, suicid och vapeninnehav. Om person med AD/HD ansöker om körkortstillstånd skall ett läkarintyg, utfärdat på särskild blankett eller fritt formulerat, bifogas. Det ska vara tillräckligt utförligt så att länsstyrelsens konsultläkare, med intyget som grund, kan till- eller avstyrka tillstånd. Om möjligt bör intygsskrivande läkare ta ställning till om körkortstillståndet ska till- eller avstyrkas. Man bör också ta ställning till om behov av speciella körkortsvillkor föreligger, t.ex. läkemedelsbehandling. Symtomen vid AD/HD hos den enskilda patienten ska prövas från trafiksäkerhetssynpunkt och störningar av impulskontroll, koncentrationsförmåga och uppmärksamhet beaktas. Körkortsintyg vid AD/HD krävs att det utfärdas av läkare med specialistkompetens i psykiatri eller annan specialistkompetent läkare med god kunskap inom området (för ytterligare information, se http://www20.vv.se/vvfs/pdf/2008nr158.pdf (kapitel 15)- - 17 -

5.1.5 Missbruks- och/eller beroendeproblematik I de fall där missbruks-/beroendeproblematik dokumenteras under utredningsfasen kan det vara lämpligt att remittera patienten till en enhet för specialiserad beroendevård (Beroendecentrum) där utvecklade rutiner finns för urinprovstagning och där stor kunskap finns om arbete med patienter med missbruks-/beroendeproblematik. Om läkemedelsbehandling övervägs hos patient med AD/HD och där dokumenterat missbruk/beroende finns eller har funnits är rekommendationen att patienten för sådan läkemedelsbehandling alltid remitteras till ett beroendecentrum. 5.2 Farmakologisk behandling - metylfenidat Medicinering vid AD/HD ska ingå i ett mer omfattande program av åtgärder (se avsnitt 5.1) och kan inledas när sådana åtgärder inte visat sig vara tillräckliga. Huvudprinciperna vid läkemedelsbehandling finns fastställda i Information från Läkemedelsverket (1; 2009; http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer /informationfran-lakemedelsverket/info_fr_lv_2009-1.pdf ). Den medicinska-/psykiatriska utredningen i enlighet med rutinerna i avsnitt 4.1.2 och 4.1.3 ska ha föregått insättning av läkemedelsbehandling vid AD/HD så att förvissning finns om att kontraindikationer inte föreligger. Den medicinska utredningen ska kompletteras med fördjupad anamnes om kardiovaskulär sjuklighet när läkemedelsbehandling övervägs. EKG behöver inte tas i de fall patienten är hjärtfrisk. I de fall där hypertoni förekommer är det obligatoriskt med remiss till primärvården med fråga om planerad behandling med metylfenidat. Patienten ansvarar för att återkoppling sker till AD/HD-teamet om åtgärder från primärvården. I förekommande fall diskuteras också behovet av antikonception före insatt behandling och kvinnor i fertil ålder ska ha säkert preventivmedel då graviditet är kontraindicerat för flertalet läkemedel vid AD/HD. Det rekommenderas också att patient, anhöriga och andra viktiga närstående ska utbildas och informeras om t.ex. verkningsmekanism, förväntad effekt och biverkningar. Ett problem vid läkemedelsbehandling av vuxna med AD/HD är att inga läkemedel har detta som godkänd indikation, och för de två viktigaste medlen metylfenidat och atomoxetin rekommenderar till och med tillverkarna att nyinsättning inte ska göras hos vuxna. I just detta fall ser dock verkligheten annorlunda ut och båda dessa medel används för läkemedelsbehandling av vuxna med AD/HD, vilket också tillstyrks av läkemedelsverket i deras rekommendationer. Det centralstimulerande medlet metylfenidat är rekommenderat förstahandsmedel och atomoxetin (Strattera) räknas som andrahandsmedel, förutom i vissa speciella fall (t.ex. vid missbruk/beroende; se nedan). Metylfenidat kan endast förskrivas av läkare med specialistkompetens i psykiatri, rättspsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Dispens kan undantagsvis beviljas av Läkemedelsverket för läkare med annan specialistkompetens. 5.2.1 Behandling med metylfenidat - översikt Viktigt vid behandling med metylfenidat är att den farmakologiska effekten ska erhållas under den del av dygnet då patienten är vaken och aktiv, dvs. från ca 8 på morgonen och ca 10-12 timmar framåt. För hög morgondos kan ge tendens till huvudvärk, hjärtklappning, svettningar och uppvarvning. För hög eftermiddags- och kvällsdos kan ge svårigheter att - 18 -

komma till ro på kvällen och sömnsvårigheter. För kortvarig effekt kan upplevas som obehagligt av vissa patienter, vilket man kan komma till rätta med genom att öka på effektdurationen. Att ge metylfenidat dygnet runt anses öka risken för toleransutveckling. Flera olika beredningsformer finns tillgängliga för metylfenidat och dessa skiljer sig åt ifråga om hur snabbt upptaget sker, vilket i sin tur styr effektkurvan. I tablett Ritalin och Medikinet absorberas hela dosen utan fördröjning (IR = immediate release). Det finns flera olika preparat med fördröjt upptag och dessa skiljer sig åt vad gäller hur stor andel av substansen som tas upp utan fördröjning (IR) och som absorberas med fördröjning (ER = extended release). Vid uttalad laktosintolerans bör kortverkande tabletter undvikas då dessa innehåller laktos. Preparat andel IR andel ER effektduration Concerta 22 % 78 % 12 tim Equasym Depot 30 % 70 % 8 tim Kapsel Ritalin 50 % 50 % 8 tim Medikinet Depotkapsel 50 % 50 % 8 tim tabl Ritalin 100 % 0 % 4 tim tabl Medikinet 100 % 0 % 4 tim I det enskilda fallet gäller det att prova ut vilket preparat och vilken dos, eventuellt till och med vilken kombination av preparat (t.ex. ett av depotpreparaten med tillägg av tablett med omedelbart upptag), som ger bäst symtomlindring över den vakna och aktiva delen av dygnet, utan att kvarvarande effekter finns vid sänggåendet. Behandlingen inleds med den lägsta dosen, företrädesvis med något av depotpreparaten. Efter utvärdering av behandlingseffekten (se nedan) ökas sedan dosen veckovis till dess lägsta effektiva behandlingsdos uppnåtts. 5.2.2 Kontraindikationer och försiktighet vid behandling med metylfenidat Flera kontraindikationer finns för behandling med metylfenidat och utredningen före insättningen ska ge besked om att inga sådana föreligger. Pågående missbruk är inte förenligt med insättning av metylfenidat. Patient utan anamnes på tidigare missbruk ska ha uppvisat en sammanhängande period av drogfrihet på minst 1 månad för att behandling ska vara aktuell. Patient med anamnes på tidigare missbruk och som uppvisat positiva urinprover för droganvändning under kontakten med utredningsteamet ska ha uppvisat negativa urinprover under minst 3 månader innan behandling med metylfenidat kan inledas (se också punkt 4.1.3 ovan och 5.2.6 nedan). Hjärtsjukdom utgör också en kontraindikation för metylfenidat. Centralstimulantia, liksom även atomoxetin, påverkar det sympatiska nervsystemet och tenderar att ge ökad hjärtfrekvens och kan höja blodtrycket. Noggrann anamnes på hereditet för hjärtsjukdom ska inhämtas. Vid hypertoni innan inledd behandling med centralstimulantia ska remiss skrivas till primärvården, med frågan om behandling med centralstimulantia är möjlig. I vissa fall - 19 -