2002:46 HV EXAMENSARBETE Förbättras balansen hos äldre individer genom balansträning? En experimentell studie KATRIN BERGSTEN CARINA KARLSSON CHRISTINA STENUDD HÄLSOVETENSKAPLIGA UTBILDNINGAR SJUKGYMNASTEXAMEN C-NIVÅ Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik Vetenskaplig handledare: Iréne Vikman 2002:46 HV ISSN: 1404-5516 ISRN: LTU - HV - EX - - 02/46 - - SE
Balanskurs 2002 Vi är gamla som bor i Humlan vid Rammelbergets fot Som livets hårda kalla skola har gått Mycket sett, lärdom av den vi fått Nu vi arbetat med tre unga flickor glada med gymnastik och balansen Påminda att inte ta i för hårt Kroppen säger till vad den orkar och tål Efter balanstidens slut så har vi kommit opp En bra bit mot Rammelbergets topp Tiden för fort från oss går En timmes tid var alldeles för kort Vi tackar hjärtligt, hjärtligt för tiden och för trevnaden Ett vackert minne tackar, tackar Väntar på forskningsresultat, det är klart Olga, 85 år
Bergsten, K., Karlsson, C., & Stenudd, C. Förändras balansen hos äldre individer genom balansträning? - en experimentell studie. Examensarbete 10 poäng, Luleå Tekniska Universitet, Institutionen för hälsovetenskap, 2002. ABSTRAKT Fall är den vanligaste orsaken till skador hos personer från 60 år och uppåt. Den mest frekventa dokumenterade riskfaktorn för fall är gång- och balansproblem. Balansens huvudfunktion är att koordinera kroppens hållning, jämvikt och rörelse. Vid normalt åldrande påverkas balansförmågan. Syftet med den här studien var att undersöka om balansen förbättrades hos äldre individer genom balansträning. Arton personer (68-89 år) indelad i kontroll- och träningsgrupp deltog i studien. Deltagarna testades med Timed Up & Go och Bergs balansskala före och efter träningsperioden. Däremellan följde träningsgruppen ett balansträningsprogram under sex veckor, två träningstillfällen per vecka. Resultatet av Bergs balansskala visade en signifikant förbättring av träningsgruppens balans och upplevelsen var generellt att balansen förbättrats. Slutsatsen är att äldre individers balans kan förbättras med balansträning i grupp. Vidare studier bör inriktas på ett större antal personer, samt pågå under en längre tid. Nyckelord: Balans, balanstest, balansträning, gruppträning, särskilda boenden, äldre.
Sverige hade 1994 den högsta andelen 65-åringar och äldre jämfört med hela världen. Andelen 65-åringar och äldre beräknas öka ytterligare fram till år 2025, med ytterligare ca 400 000 (Dehlin & Rundgren, 1995). Medellivslängden i Sverige är bland de högsta i världen (Fagius, 1994). För personer från 60 år och uppåt innebär fall den vanligaste orsaken till skador. Av dessa skador utgörs 79 % av frakturer. Konsekvenser av fallolyckor utgör ett stort hälsoproblem för den äldre befolkningen. Incidensen av frakturer ökar dessutom som följd av låg fysisk aktivitet och av att benskörhet blir allt vanligare bland äldre. Den mest frekventa dokumenterade riskfaktorn för fall är gång- och balansproblem (Gustafson, Nyberg & Ramnemark, 1994; Lundin-Olsson, 2000; Åberg, 1994). Kroppens läge och rörelse i förhållande till omgivningen och dess krav kontrolleras av det posturala systemet. Systemet kan indelas i statisk och dynamisk balans. Statisk balans innebär att understödsytan är konstant och tyngdpunktens verkningslinje förflyttas, dynamisk balans innebär att både understödsytan och tyngdpunktens verkningslinje förflyttas (Shumway-Cook & Woollacott, 1995). Funktionellt kan man dela in balans med utgångspunkt från om en person kan bibehålla en position, om personen kan bibehålla en position och samtidigt göra en viljemässig rörelse samt om personen kan bibehålla en position trots störningar från och i omgivningen (Lundin-Olsson, Jensen & Waling, 1996). Balans eller postural kontroll är en komplex funktion som upprätthålls genom att information från flera typer av sensoriska system kombineras. Dessa sensoriska system utgörs av visuell (information från ögonen), vestibulär (balansorganet i innerörat) och somatosensorisk information. Receptorer för det somatosensoriska systemet finns i hud, muskler, senor, leder och hjälper till att hålla kroppen i position. Signalerna från detta system styrs från det centrala nervsystemet och ger information till motoriska enheter för koordination av muskelkontraktioner och rörelser. Huvudfunktionen för det posturala kontroll systemet är att koordinera kroppens hållning, jämvikt och rörelse (Balogun, Akindele, Nihinlola & Marzouk, 1994; Fagius, 1994; Lee, 1989; Lännergren, Ulfendahl, Lundeberg & Westerblad, 1998; Massion, 1994; Ringsberg, 2001). Vid upprätt hållning sker en mängd små spontana rörelser, posturalt svaj (Shumway-Cook & Woollacott, 1995). Vid förändringar av underlaget finns två olika strategier för det posturala svajet, dels ankelstrategin som utgår från ankelns muskulatur, dels höftstrategin som utgår från höftens muskulatur. Yngre individer använder i större utsträckning ankelstrategin, medan 1
äldre individer i högre grad använder sig av höftstrategin (Carr & Shepard, 1998). Det posturala svajet ökar vid normalt åldrande (Judge, Lindsey, Underwood & Winsemius, 1993; Manchester, Woollacott, Zederbauer-Hylton & Marin, 1989). Skillnader hos äldre när det gäller posturalt svaj kan bero på otillräcklig muskelstyrka i underbenen, för svag sensorisk feedback från t.ex. fotsulan eller sämre balanskontroll (Carr & Shepard, 1998). En god interaktion mellan det visuella, vestibulära och det somatosensoriska systemet är viktig när det gäller god balanskontroll (Carr & Shepard, 1998). Inkommande information från det vestibulära systemet får ökad betydelse, eftersom visuell information kan antas minska med åldern. Med ökad ålder sker även muskulär degeneration och informationen från nervsystemet blir långsammare. (Lee, 1989; Lännergren, Ulfendahl, Lundeberg & Westerblad, 1998; Manchester, Woollacott, Zederbauer-Hylton & Marin, 1989; Massion, 1994; Ringsberg, 2001). De sensoriska receptorernas förmåga till fortledning försämras normalt med ökad ålder. Denna försämrade förmåga påverkar balansen mer negativt för äldre, förmågan att stå och gå med god balans förändras. De posturala balansreflexerna, förmågan att kompensera tyngdpunktsförskjutningar, är intakta vid hög ålder men är svagare och aktiveras långsammare. Detta kan indirekt innebära ökad risk för att falla, och nedsatt förmåga att klara av det dagliga livets aktiviteter (Balogun, Akindele, Nihinlola & Marzouk, 1994; Fagius, 1994; Massion, 1994). Fall utgör ett allvarligt hot mot äldres hälsa och oberoende. Personer som känner rädsla för att falla kan uppleva en stor funktionell begränsning i dagliga, fysiska och sociala aktiviteter och löper därmed en större risk att bli beroende av hjälp (Hu & Wollacott, 1994; Tinetti, Mendes de Leon, Doucette & Baker, 1994). Genom den begränsning som rädsla kan leda till hamnar den äldre individen lätt i en ond cirkel där balansförmågan försämras till följd av minskad aktivitet. Detta ger ytterligare nedsättning av balansen eftersom balansförmågan måste provoceras för att bibehållas eller förbättras (Simmons & Hansen, 1996). En stor andel av de äldre som vårdats på sjukhus för fallskador kan inte återvända till eget boende, utan måste flytta till någon typ av särskilt boende (Hu & Wollacott, 1994; Tinetti, Mendes de Leon, Doucette & Baker, 1994). Inom olika typer av särskilda boenden för äldre, såsom t.ex. servicehus, sjukhem eller demensboenden, drabbas ofta äldre av både fallolyckor och frakturer (Gustafson, Nyberg & Ramnemark, 1994). 2
Flertalet studier visar att balansen hos äldre kan förbättras genom träning (Bengtsson & Eliasson, 1996; Möller, 1994; Shoenfelder, 2000; Skelton & Dinan, 1999). Balansträning är en viktig komponent i träningsprogram som syftar till att minska fallrisken. Det är viktigt att programmet anpassas efter deltagarnas fysiska kapacitet och att svårighetsgraden anpassas i takt med att balansen förändras. De bör bestå av specifika dynamiska balansövningar hellre än statiska balansövningar. Exempel på dynamiska balansövningar är Tai Chi liknande övningar som inriktar sig på tyngdöverföringar inom understödsytan, kropps- och bålrotationer samt armpendlingar. Vid dynamiska balansövningar är det bättre att använda benen och flytta fötterna för att bibehålla balansen, istället för att gripa tag i ett stöd med händerna (Gardner, Buchner, Robertson & Campbell, 2001; Gardner, Robertson & Campbell, 2000; Skelton & Dinan, 1999). Inom den kinesiska rörelseformen Tai Chi har Jacques Dropsy utvecklat Basal Kroppskännedom (BK) som förövning i sin undervisning. Övningarna har sedan vidareutvecklats av sjukgymnasten Gertrud Roxendal. Inom BK strävar man efter förbättrad balans och hållning, samt kontroll av muskelspänning ur ett helhetsperspektiv (Dropsy, 1988; Roxendal, 1987; Winberg, 1999). I fallpreventionsprogram för äldre som Allen och Simpson (1999), Skelton och Dinan (1999) använde i sina studier fanns utöver ett allmänt program även funktionella övningar, t.ex. att resa sig upp från en stol, komma ner på golvet och sedan ta sig upp igen. Momentet med uppresning innebär en stärkande psykologisk faktor för att minska rädslan och ge ökad trygghet. Detta kan leda till att man efter fall som inte leder till skada själv kan klara av att resa sig upp och inte bli liggande en längre tid. Buchner, Cress, de Lateur, Esselman, Margherita, Price och Wagner (1997) har studerat äldre personer i åldern 68-85 år. I studien jämfördes tre olika träningsformer, cykling på motionscykel, gång och aerobics, utifrån styrka, kondition och balans. De fann att gång och aerobics gav en förbättring av balansen. I studien ställdes hypotesen att uthållighetsträning ökar balansen hos äldre personer om träningen innehåller moment som provocerar balansen. Resultatet av studien visade att det är svårt att förbättra balansen hos äldre med endast lättare balansnedsättning. En orsak till detta kan vara att träningen som användes inte provocerade balansen tillräckligt. Kronhed och Olsson (1989) har studerat om balansförmågan hos 70-75 åringar kan förbättras genom regelbunden träning i grupp. Träningen bedrevs i nio veckor, två gånger per vecka och bestod av gångövningar, förflyttningar och lägesändringar, balans- och koordinationsövningar med hjälp av boll, studsmatta och balansplatta. Träningen utvärderades 3
med manuella balanstest och dynamisk posturografi. Resultatet visade att balansförmågan hos träningsgruppen ökade. Johansson och Jarnlo (1991) genomförde en studie på trettiofyra 70- åriga kvinnor med tränings- och kontrollgrupp. Träningsgruppen tränade balansen under fem veckor, två gånger i veckan. Träningsprogrammet bestod av gång i olika riktningar och hastigheter, ofta kombinerat med rörelse i armar, nacke och bål. Uppresning och nedsittning på stol övades samt tyngdöverföring i sittande och stående. Syftet med övningarna var att öka deltagarnas rörlighet och styrka i bål och nedre extremitet. Före och efter träningsperioden utfördes balanstester, som efter perioden visade en signifikant förbättring av balansen i träningsgruppen. Hällgren (1999) hade i sin studie en kontroll- och en träningsgrupp med trettio personer i vardera. Balans tränades i grupp under tolv veckor, två gånger per vecka, programmet innehöll övningar i stående, gående, sittandeoch liggande samt stationsträning. Övningarna försvårades med hjälp av varierande underlag, samt att övningarna innehöll ögonoch huvudrörelser. Även Horak, Jones-Rycewicz, Owen Black och Shumway-Cook (1992) fann att denna typ av övningar hade god effekt hos personer med balansproblem. SYFTE Syftet med denna studie var att undersöka om balansen förbättrades hos äldre individer genom balansträning. FRÅGESTÄLLNINGAR Förbättras balansen hos äldre individer genom balansträning? Upplever deltagarna någon skillnad av balansen, före jämfört med efter träningsperioden? Upplever deltagarna någon förändring vad gäller att klara av aktiviteter i det dagliga livet? 4
MATERIAL OCH METOD Försökspersoner I studien ingick tjugoen försökspersoner. Ett introduktionsbrev (bilaga 1), tilldelades trettioåtta tilltänkta deltagare inom Kalix kommuns särskilda äldreboenden. Personer som samstämde med studiens inklusions- och exklusionskriterier utsågs av sjukgymnast och arbetsterapeut anställda inom Kalix kommun. Introduktionsbrevet informerade om studiens syfte och upplägg och innehöll förfrågan om personerna får kontaktas av författarna för eventuellt deltagande. Information om att deltagandet var frivilligt, samt att deltagandet när som helst kunde avbrytas utan att ange orsak förmedlades både muntligt och skriftligt. Inklusionskriterier: - Personer 65 år och uppåt, boende i särskilda äldreboenden. - Gångare, som får använda käpp, kryckkäpp eller rollator inom och/eller utomhus. Exklusionskriterier: - Påvisad demens eller pågående demensutredning. - Svårare fall av hjärt-, kärlsjukdomar. Efter en vecka utgick påminnelse och deltagarnas skriftliga svar till studien samlades in av sjukgymnast och arbetsterapeut varvid dessa förmedlades till författarna av studien. Därefter tog författarna personlig kontakt med de tillfrågade om medverkan i studien. Av dessa tackade tjugoen personer ja och sjutton personer nej. Indelningen till träningsgrupp (TG) och kontrollgrupp (KG) har utgått från resultaten av de två inledande balanstesterna, Timed Up & Go (TUG) och Bergs balansskala. Två försökspersoner (FP) med likvärdiga resultat ställdes mot varandra och lottades sedan till varsin grupp, detta för att få två så likvärdiga grupper som möjligt. I TG ingick elva FP (6 kvinnor, 5 män) med medelåldern 81,2 år (68 89), och i KG ingick sju FP (3 kvinnor, 4 män) med medelåldern 81,1 år (70 85). Under studiens gång har tre FP i KG avbrutit studien av tre olika anledningar, fallolycka, ökad smärtproblematik respektive sjukdom. Dessa bortfall inträffade i slutet av studien. Försökspersonerna i både KG och TG uppmanades via introduktionsbrevet att under träningsperioden inte utöka sin dagliga fysiska aktivitet. Detta för att inte påverka testresultatet. Projektet godkändes av Etiska gruppen vid Luleå Tekniska Universitet, Institutionen för hälsovetenskap. 5
Mätmetoder Före och efter träningsperioden testades FP med två balanstest, Timed Up & Go (TUG) (Podsiadlo & Richardson, 1991), och den svenska versionen av the Balance scale, Bergs balansskala (Berg, Wood-Dauphinée, Williams & Gayton, 1989; Lundin-Olsson, Jensen & Waling, 1996). Timed Up & Go (TUG) Utrustning som behövs för att utföra testet är en 46 cm hög stol med rygg- och armstöd, måttband samt tidtagarur eller klocka med sekundvisare. Försökspersonen reser sig ur en stol, går i valfri takt tre meter fram, vänder och går tillbaka och sätter sig ned igen. Tiden mäts från det att FP rygg lämnar stolens ryggstöd, till det att denne åter sitter med stjärten mot stolssitsen igen. Vid behov får man använda sitt gånghjälpmedel. Testet är utvecklat för bedömning av äldre personers balansförmåga. Personer som är fritt rörliga och har god gångförmåga kan utföra testet på mindre än 10 sekunder (Podsiadlo & Richardson, 1991). Timed Up & Go anses ha hög reliabilitet och validitet, samt interbedömarreliabilitet (Lundin- Olsson, 2000; Podsiadlo & Richardson, 1991). Bergs balansskala Testet innehåller fjorton moment, där förmågan att bibehålla en position med eller utan viljemässig rörelse, samt förmågan att byta position bedöms. Varje moment poängsätts enligt en femgradig skala (0-4), som summeras till en totalpoäng (max 56). För att utföra testet behövs en manual med skattningsformulären, standardstol med armstöd samt en stol utan armstöd eller säng, tidtagarur eller klocka med sekundvisare, en linjal, sko eller toffel och ett steg i en trappa eller en pall med motsvarande steghöjd. Personer som uppnår en poäng under 45, kan löpa ökad risk att falla och kan därmed behöva assistans. Testet har hög validitet, reliabilitet samt inter- och intrabedömarreliabilitet. Den svenska versionen är utarbetad i enlighet med och har godkänts av upphovsmannen till det ursprungliga testet K. Berg (Berg, Wood-Dauphinée, Williams & Gayton, 1989; Lundin-Olsson, Jensen, & Waling, 1996). Berg, Wood-Dauphinee, Williams och Maki (1992) har funnit att testet korrelerar väl med vårdgivares skattning, äldres självskattning och laboratoriemätningar av posturalt svaj. Berg, Maki, Williams, Holliday och Wood-Dauphinee (1992), Podsiadlo och Richardson (1991) fann i sina studier att TUG och Bergs balansskala korrelerar väl med varandra vid mätning av äldres balansförmåga. 6
Procedur Intervention Träningsperioden har pågått under sex veckor, med två träningstillfällen per vecka. Varje träningstillfälle har varat i ca en timme, varav 30 minuter har åtgått till träning. Resterande tid har använts till vila och praktiska förfaranden som att förklara övningar och byta träningsredskap. Träningen har bedrivits i grupp under ledning av författarna, vilka även utformat programmet (bilaga 2). Övningarna ackompanjerades av musik. Övningarna i träningsprogrammet har varit detsamma, men svårighetsgraden har anpassats till balansförmågan hos varje FP i TG. Träningen inleddes med uppvärmning i sittande och följdes av balansfrämjande övningar i stående. De FP som inte klarade av att stå utan sitt gånghjälpmedel utförde övningarna i sittande, vilket var en lättare svårighetsgrad av träningsprogrammet. Övningarna bestod av tyngdöverföringar i olika riktningar, uppresningar, bålrotationer, armpendlingar och koordinationsövningar. Efter detta gick FP en hinderbana, med en levande skugga i närheten för att ge stöd vid behov. Hinderbanan innehöll gång på varierande underlag (ojämnt med hjälp av bönpåsar under mjuk matta, skumgummidynor av olika tjocklek), olika höjdskillnader (trappsteg), stegkombinationer (olika längd och bredd på stegen, slalomgång), tyngdöverföring i stående (kasta prick med bollar). Under de olika övningarna vävdes ögon- och huvudrörelser in. Detta för att stegra svårighetsgraden. Bild 1. Hinderbana ( koner och stegplattor var i olika färger). Träningen fortsatte med fallskärmsövningar i sittande, eftersom flertalet deltagare ej klarade av detta i stående. Fallskärmen är en cirkelformad tunn duk med ett hål i mitten. 7
Bild 2. Fallskärm (duken fördes uppåt-nedåt, skickades runt, en boll skulle hållas kvar på duken och sedan rullas ner i hålet). Avslutningsvis genomfördes BK-inspirerade övningar i sittande, följt av töjning av nack- och axelmuskulatur, vader och hamstrings. Test Försökspersonerna i både TG och KG testades före och efter träningsperioden. Kontrollgruppen deltog inte i träningen, och uppmanades att inte utöka sina dagliga fysiska aktiviteter under denna tid. Ansvar för de olika testerna och intervju delades upp mellan författarna. Samma person ansvarade för respektive test vid testtillfälle 1 och 2. Testtillfälle 1 genomfördes en vecka innan påbörjad träning, testtillfälle 2 i direkt anslutning till avslutandet av träningsperioden. Testerna inleddes med TUG och följdes av Bergs balansskala. För att säkerställa validitet och reliabilitet har testtillfälle 1 och 2 genomförts i samma lokal och under så identiska förhållanden som möjligt, t.ex. vad gäller FPs skor och klädsel, samt testutrustning såsom stol, tidtagarur. Vid testtillfälle 2 intervjuades FP i TG av författarna om sina upplevelser av träningen och eventuell förändring av balansen (bilaga 3). STATISTIK Insamlad data har bearbetats med SPSS 10.0 för Windows. Icke parametrisk statistik har använts. Vid jämförelse av resultaten före träningsperioden mellan grupperna har two independent sample test, Mann-Whitney U använts. Two related sample test, Wilcoxon har använts vid jämförelse av resultaten före och efter träningsperioden inom grupperna. Signifikansnivån bestämdes till 0,05. 8
RESULTAT Före träningsperioden sågs inga signifikanta skillnader mellan TG och KG (TUG p = 0,659 och Bergs balansskala p = 0,860). Timed Up & Go (TUG) Vid testtillfälle 1 var TGs medelvärde 23 sekunder (11-73) och vid testtillfälle 2 var TGs medelvärde 17 sekunder (8-37). KGs medelvärde var vid första testtillfället 32 sekunder (11-105) och vid andra testtillfället 40 sekunder (10-140). Resultatet av TUG visade inga signifikanta skillnader mellan testtillfälle 1 och 2, varken för TG eller KG (tabell 1). Tabell 1. Resultatet av TUG i sekunder vid testtillfälle 1 och 2 för TG och KG Medelvärde (SD) p-värde Testtillfälle 1 Testtillfälle 2 Träningsgrupp 23 (17,6) 17 (8,5) 0,061 Kontrollgrupp 32 (33,4) 40 (45,7) 0,051 p 0,05 Bergs balansskala Vid testtillfälle 1 var TGs medelvärde 42 poäng (4-53) och vid testtillfälle 2 var TGs medelvärde 46 poäng (16-55). KGs medelvärde var vid första testtillfället 39 poäng (4-53) och vid andra testtillfället 38 poäng (4-53). Efter träningsperioden visar TGs resultat en signifikant förbättring av balansen (tabell 2). Tabell 2. Resultatet av Bergs balansskala vid testtillfälle 1 och 2 för TG och KG Medelvärde (SD) p-värde Testtillfälle 1 Testtillfälle 2 Träningsgrupp 42 (13,6) 46 (10,4) 0,005 Kontrollgrupp 39 (16,8) 38 (17,6) 0,680 p 0,05 9
KG1 KG2 KG3 KG4 KG5 KG6 KG7 Tabell 3. Resultat på individnivå av TUG i sekunder vid testtillfälle 1 och 2 för KG. Ökad tid i sekunder vid testtillfälle 2 innebär ett sämre resultat. Test 1 Test 2 Förändring KG 1 11 12 + 1 KG 2 12 14 + 2 KG 3 12 10-2 KG 4 33 42 + 9 KG 5 105 140 + 35 KG 6 24 27 + 3 KG 7 25 35 + 10 Tabell 4. Resultat på individnivå av TUG vid testtillfälle 1 och 2 för TG. Ökad tid i sekunder vid testtillfälle 2 innebär ett sämre resultat. Test 1 Test 2 Förändring TG 1 25 28 + 3 TG 2 17 18 + 1 TG 3 11 8-3 TG 4 16 11-5 TG 5 73 37-36 TG 6 19 17-2 TG 7 11 12 + 1 TG 8 27 18-9 TG 9 16 10-6 TG 10 25 18-7 TG 11 11 13 + 2 Tabell 5. Resultat i poäng på individnivå av Berg balansskala vid testtillfälle 1 och 2 hos KG. 60 Tabell 6. Resultat i poäng på individnivå av Bergs balansskala vid testtillfälle 1 och 2 hos TG. 60 50 50 40 40 Poäng 30 Poäng 30 20 20 10 BERG1 10 BERG1 0 BERG2 0 BERG2 Försökspersoner TG11 TG10 TG9 TG8 TG7 TG6 TG5 TG4 TG3 TG2 TG1 Försökspersoner Resultat av intervju Upplever du någon skillnad av balansen, före jämfört med efter träningsperioden? Nio av elva upplevde förbättring, urval av kommentarer den har börjat bli lite bättre, oj, oj mycket mycket bättre och ja faktiskt, vågar mera. Två deltagare kunde inte ange att de upplevde någon förbättring, kommentar vet ej. Ingen av deltagarna upplevde dock någon försämring av balansen. Upplever du någon förändring vad gäller att klara av aktiviteter i det dagliga livet? Tio av elva upplevde någon eller några positiva förändringar, urval av kommentarer kan mer utan att vara rädd, uppresningarna är lättare och lättare med rörelser och säkrare. En deltagare upplevde inte någon förändring. 10
DISKUSSION Metoddiskussion Vi valde att använda Bergs balansskala och TUG med tanke på att de mäter funktionell balanskapacitet, samt att de korrelerar väl med varandra (Berg, Wood-Dauphinee, Williams & Maki, 1992; Podsiadlo & Richardson, 1991). Båda testerna är lätta att använda, inte så tidskrävande och kräver minimal utrustning. I TG fann vi förbättring av balansen mätt med TUG, men förändringen nådde ej signifikant nivå. Kontrollgruppen i vår studie visade en nästintill signifikant försämring av TUG. Denna försämring samstämde inte med resultaten som Bergs balansskala visade. Att resultaten inte korrelerade så väl med varandra kan bero på flera olika faktorer, t.ex. att deltagarantalet var för lågt. En annan förklaring kan vara att testerna mäter balansen på olika sätt, och att vårt träningsprogram innehöll många moment som liknade testmomenten i Bergs balansskala vilket kan ha påverkat resultatet. Timed Up & Go mäter balans, gånghastighet och funktionell kapacitet. Individer som utför testet på mellan 20-29 sekunder kan bedömas vara i behov av hjälp. Testet kan visa både negativ och positiv förändring, vilket kan ge värdefull information (Podsiadlo & Richardson, 1991). Timed Up & Go är lätt att instruera med få eller inga felkällor (Hällgren, 1999.) Funktionellt testar Bergs balansskala en persons förmåga att bibehålla en position, att bibehålla en position och samtidigt göra en viljemässig rörelse. Testet mäter dock inte förmågan att bibehålla en position vid störning från omgivningen. Detta begränsar användandet av testet hos aktiva personer med endast små balansstörningar. Skalan är mer känslig för individer med större balansnedsättning och låg grad av aktivitet (Berg, Wood- Dauphinee, Williams & Gayton, 1989; Lundin-Olsson, Jensen & Waling, 1996). Resultatdiskussion Resultatet visade en signifikant förbättring av balansen hos TG mätt med Bergs balansskala. Balanstestet TUG visade ingen signifikant förändring av balansen i någon av grupperna. Vår förväntning var att TGs balans skulle förbättras jämfört med KGs. Utifrån resultaten av Bergs balansskala drar vi slutsatsen att vårt balansträningsprogram har förbättrat eller bibehållit TGs balans. 11
I flertalet balansstudier är dokumentationen av träningsprogrammets utformning bristfällig. Möller (1994) anser att detta kan ge svårigheter vid upprepning av liknande studier. Idéer till vårt träningsprogram har vi hämtat från tidigare studiers träningsprogram. Kronhed och Olsson (1989) och Hällgren (1999) använde i sina balansträningsstudier med gott resultat bl.a. tyngdöverföringar i sidled, framåt-bakåt och hinderbana med varierande underlag och slalomgång, ögon- och huvudrörelser vävdes in i övningarna. Johansson och Jarnlo (1991) använde sig av liknande övningar, där även uppresning och nedsittning på stol ingick. Tai Chi liknande övningar kombinerat med ögon- och huvudrörelser, samt tyngdöverföringar kan ge förbättring av balansen när de ingår som en del i ett balansträningsprogram (Skelton & Dinan, 1999). Vi valde att använda BK i vårt program med tanke på dess likhet med Tai Chi. Först när balansförmågan nått en viss nedsättning påverkas det dagliga livet (Gardner, Robertson & Campbell, 2000). Personer med mindre balansnedsättning kan kanske med träning behålla sin balansnivå så att det dagliga livet inte påverkas. För att balansträning skall ge bästa möjliga resultat är det viktigt att programmet anpassas till deltagarnas förmåga. Allen och Simpson (1999) poängterar att säkerhet är en primär aspekt när gruppträning för äldre organiseras. En stor fördel med övningar i sittande är att vem som helst kan delta oavsett funktionsnivå. En faktor som försvårade vår studie var deltagarnas mycket varierande balansförmåga. Detta gjorde det svårt att anpassa träningen för alla deltagarna, då Simmons och Hansen (1996) menar att balansen måste provoceras till det yttersta för att förbättras. Samtidigt får inte övningarna bli för svåra för de deltagare med större balansproblem eftersom rädsla för att ramla kan hämma dem. Ström (1992) anser att sjukgymnaster inom äldrevården har små möjligheter att ge alla enskild träning. Det är viktigt att all vårdpersonal som arbetar med äldre får kunskap om att äldres balans kan förbättras, men att förmågan måste utnyttjas för att förbättras eller bibehållas. Detta kan åstadkommas med funktionella vardagliga aktiviteter, t.ex. uppresningar, gång, förflyttningar. Personal behöver närvara vid aktiviteterna för att ge vårdtagaren uppmuntran och känsla av säkerhet. Under vår studie framkom att personer i TG påverkades av bakomliggande sjukdomar, som inverkade på dagsformen och gjorde att personen inte kunde delta vid alla träningstillfällen. En längre träningsperiod hade ökat möjligheten för FP att kunna delta vid flera träningstillfällen. Vidare kan balansförmågan och risken att falla påverkas av andra faktorer 12
såsom läkemedel, synnedsättningar, yrsel och sjukdomar såsom t.ex. slaganfall, diabetes och Parkinson (Gard, G, 2000).Vi anser att en balansförbättring är viktig, speciellt för dem med ett lägre utgångsläge. Denna balansförbättring kanske inte alltid når upp till vad som bedöms som god balans vid balanstest, men för den enskilde individen kan det betyda mycket. Av de intervjuade FP i TG var det ingen som upplevde någon försämring av balansen. Flertalet deltagare upplevde att aktiviteter i det dagliga livet gick lättare att utföra och kändes säkrare. De deltagare i TG som från början hade höga värden i testerna upplevde generellt mindre förändring av balansen. Några av deltagarna i TG drabbades under sista träningsveckan av sjukdom och trodde att detta påverkat deras resultat negativt. Balogun, Akindele, Nihinlola och Marzouk (1994), Tinetti, Mendez de Leon, Doucette och Baker (1994) skriver att personer med nedsatt balansförmåga kan uppleva funktionell nedsättning i dagliga fysiska och sociala aktiviteter. Vi uppmärksammade att den sociala kontakten som gruppträningen gav kan ha motiverat deltagarna att komma till träningstillfällena, samt att de sporrade varandra vid de olika momenten. Vår upplevelse av deltagarnas balans var att den förbättrades, detta kunde märkas t.ex. i hinderbanan, vid gång till och från träningslokalen. Även vårdpersonal kommenterade balansförbättringarna. Vi anser att det skulle vara intressant att upprepa mätningarna efter ytterligare sex veckor för att se om den förbättrade balansen kvarstår hos deltagarna i träningsgruppen. Fortsatt forskning bör inriktas på ett större antal försökspersoner, samt sträcka sig över en längre tid. Vi instämmer med Gardner, Robertson och Campbell (2000), Möller (1994) som konstaterar att det behövs mer forskning för att ta fram det mest effektiva balansträningsprogrammet för äldre. Detta gäller typ av övningar, frekvens, intensitet och duration. 13
KONKLUSION Denna studie visar att äldre individers balans kan förbättras efter sex veckors balansträning i grupp. En majoritet av träningsgruppens deltagarna upplevde förbättring av balansförmågan och förmågan att klara av aktiviteter i det dagliga livet. ACKNOWLEDGEMENT Författarna vill uttrycka ett varmt tack till de personer som deltagit i studien, rehabiliteringspersonal inom Kalix kommuns äldreomsorg som hjälpt till med rekrytering av försökspersoner och tillhandahållit lokal, träningsredskap. Ett stort tack till personalen på Sociomedicinska biblioteket för all hjälp med litteratur. Tack till Mats Engström och Gunvor Gard för hjälp med statistiken mm. Tack till Olga för den fina balansdikten. Till sist ett hjärtligt tack till Irene Wikman, vår handledare för hennes goda råd och stöd under arbetets gång. 14
REFERENSER Allen, A., & Simpson, J.M. (1999). A primary care based fall prevention programme. Physiotherapy Theory and Practice, nr 15, 121-133. Balogun, J.A., Akindele, K.A., Nihinlola, J.O., & Marzouk, D.K. (1994). Age related changes in balance performance. Disabil Rehabil, 16, (2), 58-62. Bengtsson, C., & Eliasson, K.-O. (1996). Balansträning av 65-70 åriga kvinnor med osteoporos. (Rapport från sjukgymnastprogrammet). Vårdhögskolan i Göteborg, Institutionen för Rehabilitering. Berg, K., Wood-Dauphinee, S., Williams, J.I., & Gayton, D. (1989). Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada, 41, (6), 304-311. Berg, K., Wood-Dauphinee, S., Williams, J.I., & Maki, B. (1992). Measuring balance in the elderly: validiation of an instrument. Canadian Journal of Public Health, 83, (suppl 2), S7- S11. Berg, K., Maki, B., Williams, J., Holliday, P., & Wood-Daphinee, S. (1992). Clinical and Laboratory Measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil, 73, 1073-1080. Buchner, D.M., Cress, M.E., de Lateur, B.J., Esselman, P.C., Margherita, A.J., Price, R., & Wagner, E.H. (1997). A comparison of the effects of three types of endurance training on balance and other fall risk factors in older adults. Aging Clin Exp Res, 9, (1-2), 112-119. Carr, J., & Shepard, R. (1998). Neurological rehabilitation optimizing motor performance. Oxford: Butterworth Heinemann. Dehlin, O., & Rundgren, Å. (1995). Geriatrik. Lund: Studentlitteratur. Dropsy, J. (1988). Den harmoniska kroppen - en osynlig övning. Stockolm: Natur och Kultur. Fagius, J. (1994). Synpunkter på åldrandets neurologi. S.M., Aquilonius, & J., Fagius (Red.), Neurologi (2:a uppl.). (pp 454-459). Stockholm: Almqvist & Wiksell. Gard, G. (2000). Prevention of slip and fall accdident: risk factors, methods and suggestions for prevention. Physical Therapy Reviews, nr 5, 175-182. Gardner, M.M., Buchner, D.M., Robertson, M.C., & Campbell, A.J. (2001). Practical implementation of an exercise-based falls prevention programme. Age and Ageing, nr 30, 77-83. Gardner, M.M., Robertson, M.C., & Campbell, A.J. (2000). Exercise in preventing falls and fall related injuries in older people: a review of randomised controlled trials. Br J Sports Med, 34, 7-17. Gustafson, Y., Nyberg, L., & Ramnemark, A. (1994). Fallolyckor och frakturer inom äldrevården. Socialmedicinsk tidskrift, nr 1, 26-31. 15
Horak, F.B., Jones-Rycewicz, C., Owen Black, F., & Shumway-Cook, A. (1992). Effect of vestibular rehabilitation on dizziness and imbalance. Otolaryngol Head Surgery, 106, (2), 175-180. Hu, M.-H., & Woollacott, M.H. (1994). Multisensory training of standing balance in older adults: postural stability and one-leg stance balance. Journal of Gerontology, 49, (2), M52- M61. Hällgren, B. (1999). Group training for older people with balance disturbance-an experimental study. (Project course within the Master of Science in Physiotherapy programme). Karolinska Institutet. Johansson, G., & Jarnlo, G.-B. (1991). Balance training in 70-year-old women. Physiotherapy Theory and Practice, nr 7, 121-125. Judge, J.O., Lindsey, C., Underwood, M., & Winsemius, D. (1993). Balance improvements in older women: effects of exercise training. Physical Theraphy, 73, (4), 254-262. Kronhed, A.-C., & Olsson, B. (1989). Balansträning och balanstest hos 70-75 åringar (Rapport FoUrnalen nr 1). Mjölby: Mjölby vårdcentral. Lee, W.A. (1989). A control systems framework for understanding normal and abnormal posture. Am J Occ Ther, 43, (5), 291-300. Lundin-Olsson, L., Jensen, J., & Waling, K. (1996). Bergs balansskala den svenska versionen av the balance scale. Vetenskapligt Supplement, nr 1, 16-19. Lundin-Olsson, L. (2000). Prediction and Prevention of Falls among Elderly People in Residential Care. (Avhandling för medicine doktorsexamen, Umeå Universitet). Lännergren, J., Ulfendahl, M., Lundeberg, T., & Westerblad, H. (1998). Fysiologi (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur. Manchester, D., Woollacott, M., Zederbauer-Hylton, N., & Marin, O. (1989). Visual, vestibular and somatosensory contributions to balance control in the older adult. Journal of Gerontology, 44, (4), M118-M127. Massion, J. (1994). Postural control system. Current opinion in Neurobiology, nr 4, 877-887. Möller, M. (1994). Fysisk träning i syfte att förebygga benskörhet. Socialmedicinsk tidskrift, nr 1, 52-54. Podsiadlo, D., & Richardson, S. (1991). The timed Up & Go : A test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of American Geriatrics Society, 39, (2),142-148. Ringsberg, K.A.M. (2001). Balance, gait performance and muscular strength in the elderly. (Avhandling för doktorsexamen, Lund Universitet, Malmö Universitetssjukhus). Roxendal, G. (1987). Ett helhetsperspekti- sjukgymnastik inför framtiden. Lund: Studentlitteratur. 16
Shoenfelder, D.P. (2000). A fall prevention program for elderly individuals: exercise in longterm care settings. Journal of Gerontological nursing, 26, (3), 43-51. Shumway-Cook, A., & Woollacott, M. (1995). Motor control. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins. Simmons, V., & Hansen, P.D. (1996). Effectiveness of water exercise on postural mobility in the well elderly: an experimental study on balance enhancement. Journal of Gerontology, 51A, (5), M233-M238. Skelton, D., & Dinan, S. (1999). Exercise for falls management: Rationale for an exercise programme aimed at reducing postural instability. Physiotherapy Theory and Practice, nr 15, 105-120. Ström, P. (1992). Hur utnyttjas vårdtagarnas egna resurser inom äldreomsorgen?. Vetenskapligt supplement, nr 2, 36-39. Tinetti, M.E., Mendes de Leon, C.F., Doucette, J.T., & Baker, D.I. (1994). Fear of falling and fall-related efficacy in relationship to functioning among community-living elders. Journal of Gerontology, 49, (3), M140-M147. Winberg, A. (1999). Kroppsjaget hos en grupp sjukvårdspersonal mätt med BAS-hälsa och frågeformulär. Nordisk fysioterapi, 3, (4), 174-186. Åberg, A. (1994). Olycksfall bland äldre. Socialmedicinsk tidskrift, nr 1, 10-13. 17
Bilaga 1 2002-02-08 När man åldras är det naturligt att balansen kan försämras, och det har visat sig att man med träning kan bibehålla eller öka balansen. Syftet med vår undersökning är att se om äldre individers balans förbättras genom balansträning i grupp. Träningen kommer att bestå av olika moment i stående och gående som tränar balansen, eftersom forskning visar att detta kan förbättra balansen. Trettio personer som bor i särskilda boenden inom Kalix kommun kommer att tillfrågas angående deltagande i studien. Väljer Du att delta i studien kommer Du antingen att delta i en träningsgrupp, som tränar balansen, eller i en kontrollgrupp. Båda grupperna testas med två balanstest, före och efter träningsperioden. Testtillfällena kommer att pågå under ca 45 minuter. Vid avslutad träningsperiod kommer Du som deltar i träningsgruppen att få svara på några frågor om Din upplevelse av träningen. Träningsgruppen kommer att träna två gånger i veckan i sex veckor, och bör utöver detta inte öka sin fysiska aktivitet under denna period. Deltagarna i kontrollgruppen bör inte heller utöka sin dagliga fysiska aktivitet. Varje träningstillfälle beräknas ta ca 60 minuter, där vila ingår. Uppgifterna om deltagarna som t.ex. testresultat och intervjusvar kommer att behandlas konfidentiellt, och det kommer inte att bli möjligt att identifiera enskilda personer vid resultatpresentationen. Om Du lämnar Ditt samtycke till att bli kontaktad kommer Du att få ytterligare information muntligt av oss i februari månad 2002. Kort därefter kommer tester och träning att inledas. Medföljande talong lämnas till sjukgymnast eller arbetsterapeut i Kalix kommun. Svar önskas snarast möjligt. Medverkan är frivillig och Du har rätt att avbryta deltagandet när som helst utan att ange orsak. Studien kommer att finnas tillgänglig från och med hösten 2002 på Sociomedicinska biblioteket, Institutionen för hälsovetenskap, Boden. Undrar Du över något är Du välkommen att ta kontakt med oss. Med vänliga hälsningar Katrin Bergsten Carina Karlsson Christina Stenudd Irene Vikman Sjukgymnaststudent Sjukgymnaststudent Sjukgymnaststudent Handledare 0921-109 22 0923-67 02 55 0923-772 92 Universitetsadjunkt 070-66 88 540 070-691 69 60 070-68 68 126 Luleå tekniska universitet Inst. för hälsovetenskap Hedenbrovägen 961 36 Boden
Bilaga 1 JA, jag har tagit del av informationen och ger mitt samtycke till att ni får kontakta mig NEJ, jag har tagit del av informationen men väljer att avstå Ort datum Underskrift... Namnförtydligande Denna talong lämnas till sjukgymnast eller arbetsterapeut inom Kalix kommun.
Bilaga 2 Gruppträning balans 1. Flamingokvintetten Sjätte september 2:47 min Sittande i ring och putta ballong till varandra 2. Per Myrberg Trettifyran 2:23 min Sittande: Gå på stället Dutta tå framåt Gå åt sidan Symaskinstrampa Sträck knät, böj upp foten Benlyft med motsatt hand till motsatt knä 3. Date Te Quiero 2:56 min Sittande: Dra upp axlarna Boxa framåt Krama dig själv dra ihop skulderbladen Boxas snett åt sidan Stora simtag Knäpp händerna lyft uppåt Dra upp axlarna Rodd 4. Albert Hammond It never rains in southern California 3:56 min Sittande (lättare): Uppresningar med assistans Häl i golvet Tyngdöverföring i sidled + armar åt sidan Tå i under stolen Tyngdöverföring framåt, bakåt Armpendling, diagonalt och dubbelt Vrid kroppen - titta över axeln Stående (svårare): Uppresningar Häl i framför Tyngdöverföring i sidled + armar åt sidan Tå i bakom Tyngdöverföring i gångstående växla fot Armpendling, diagonalt och dubbelt Vrid kroppen - titta över axeln 5. Lugn musik 6. Lugn musik Hinderbana: Med varierat underlag, Fallskärmsövningar: För duken uppåt-nedåt, höjdskillnader, steglängd- och bredd, skicka duken runt, rulla bollen i duken slalomgång och pricka boll i bollplank. och håll den kvar samt rulla ner den i hålet. 7. Lugn musik Sittande: BK- övningar: Relation till underlaget med fötterna och stussen Relation till mittlinjen Hållningsinrättning Fri andning Stretching: Försiktig töjning av nack- och axelmuskulatur, vader och hamstrings.
Bilaga 3 Intervjuguide 1. Upplever Du någon skillnad av balansen, före jämfört med efter träningsperioden 2. Upplever Du någon skillnad vad gäller att klara av aktiviteter i det dagliga livet, före jämfört med efter träningsperioden