Algoritm för långvarig smärta efter ryggmärgsskada

Algoritm för långvarig smärta efter ryggmärgsskada

framtaget av Cecilia Norrbrink Med.dr. och leg. sjukgymnast Institutionen för kliniska vetenskaper Karolinska Institutet, Stockholm och Per Ertzgaard Överläkare och verksamhetschef Rehabiliteringsmedicinska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping RTP

Inledning Kroniska smärtor och allodyni/dysestesier (obehagliga abnorma sensationer, spontana eller utlösta) efter en ryggmärgsskada är ett välkänt problem och smärtorna är ofta invalidiserande, kontinuerliga och svårbehandlade 1,2. Smärtproblematiken kan debutera omedelbart efter ryggmärgsskadan eller uppstå med en latens på flera år. Ca 2/3 får smärtor p.g.a. ryggmärgsskadan varav 1/3 får svåra smärtor 1. Personer med ryggmärgsskador drabbas både av a smärtor och av belastningsrelaterade smärtor. I den kroniska fasen dominerar de a smärtorna, som är de mest invalidiserande 3. Bortåt hälften av alla som får en ryggmärgsskada kommer att få smärta 2. Möjligheten till förbättring är liten 4 och många upplever istället en ökande smärta med tiden. Många av de som får en förvärvad ryggmärgsskada upplever att den a smärtan är det primära problemet och inte funktionshindret i sig 5.

Ryggmärgsskaderelaterad smärta* + - Lokaliserad i region med normal känsel Nociceptiv Se sid 5 Neuropatisk Se sid 10 - - - - Relaterad till position, aktivitet, rörelse, somatisk ömhet Relaterad till visceral funktion, lokaliserad till buken Lokaliserad ovanför neurologisk funktionsnivå Lokaliserad i övergångszonen Lokaliserad nedom neurologisk funktionsnivå + + + + + Muskuloskelettal Visceral Ovan skadenivå I skadenivå Under skadenivå Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). * En enskild patient kan ha kombinationer av olika smärttyper varför varje smärta får analyseras separat. Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna.

Nociceptiv Relaterad till position, aktivitet, rörelse, somatisk ömhet - - - - Lokaliserad till buken och/eller relaterad till visceral funktion Lokaliserad ovanför skadenivån Lokaliserad i skadenivån Lokaliserad nedom skadenivån + + + + + Muskuloskelettal Visceral Ovan skadenivå I skadenivå Under skadenivå Dold smärta Instabilitet eller strukturell förändring vid RTG - - - Relaterad till upprepad belastning Ökad muskeltonus Huvudvärk Obstruktiva symptompatologi vid RTG,ultraljud CT, MRT Feber, förhöjda LPK, CRP, SR, positiva odlingar + + + + + + - Fraktur/ dislokation/ subluxation Överbelastningssyndrom Spasticitet Autonom dysreflexi, se under dold smärta Obstruktion Infektion/ inflammation Se sid 6 Behandling Se sid 7 Sedvanlig behandling Se sid 8 Se sid 9 Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD. Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna

Fraktur/dislokation/ subluxation Besvär relaterade till skelettala förändringar är relaterade till hur förändringen ligger i förhållande till den neurologiska funktionsnivån. Pga. den nedsatta eller förändrade sensibiliteten nedom skadenivån ska man vara generös med radiologisk kontroll även vid modest misstanke på skada. Symptomen är ofta diffusa och indirekta (se dold smärta, sid 9). Några viktiga områden att tänka på är: Instabilitet i ryggfraktur Felställning i fraktur (kyfosering innebär ökad risk för smärta) Degenerativa förändringar i närliggande segment Fraktur i nedre extremiteten (osteoporos) Luxation eller subluxation i höft (relaterat till spasticitet)

Kurativ behandling Kirurgisk behandling Prevention, regim Dekompression Ledrekonstruktion Artrodes Sittställning Körergonomi Förflyttningsteknik Viloställingar Fysisk aktivitet/träning Daglig aktivitet Överbelastningssyndrom Leddegeneration Tendalgi Impingement Muskelsmärta Symptomatisk behandling Icke-farmakologisk behandling Hjälpmedel Stretching TENS Akupunktur Nerv-Mobilisering Fysisk aktivitet/träning Manuell rullstol Elektrisk rullstol Drivaggregat Förflyttningshjälpmedel Gånghjälpmedel Bostadsanpassning Farmakologisk behandling Paracetamol NSAID s/ Cox-2-hämmare Cortisoninjektion Opioider

Patologi från inre organ obstruktion, inflammation, infektion En person med ryggmärgsskada kan precis som vem som helst drabbas av sjukdomar i inre organ. Det största problemet är diagnostiken då symptombilden ofta kan vara diffus och smärtbeskrivningen atypisk, vilket innebär att diagnosen blir avsevärt fördröjd med onödigt lidande för patienten, men också risk för bestående sequelae. Vissa åkommor är även mer frekventa. Uppenbart rör detta förstoppning och urinvägspatologi såsom urinvägsinfektioner och stenar i urinvägarna. Utredningsgången skiljer sig inte från den för icke ryggmärgsskadade förutom att en lägre grad av kliniska fynd krävs för att initiera undersökning.

Dold smärta Vår definition på begreppet dold smärta är; en patologisk process i område med sensorisk nedsättning som vid normal sensorik skulle ha genererat smärta och där indirekta symptom finns på att kroppens smärtsystem är aktiverade, men patienten har ingen kognitiv upplevelse av smärta. Vid ett smärtsamt stimuli nedanför skadenivån vilket kan vara en fraktur, urinvägsinfektion, sår med mera sker ett inflöde av signaler via de perifera smärtbanorna. Dessa ger en excitation av spinala reflexsystem nedom skadenivån med en ökad icke viljemässig motorisk aktivitet i det somatiska nervsystemet med ökad spasticitet som följd och/eller en ökad aktivitet i det autonoma nervsystemet med blodtrycksstegring (autonom dysreflexi). Det sistnämnda tillståndet kräver en skadenivå rostralt om Th 6 och kan vara mycket allvarligt med livshotande blodtrycksstegring. För symptom i övrigt på autonom dysreflexi se separat litteratur om ryggmärgsskador. Tillsammans innebär detta att nytillkommen spasticitetsökning och/eller tecken på autonom dysreflexi ska tolkas som tecken på att en akut smärta kan ha uppkommit och orsaker till denna ska eftersökas.

Neuropatisk Relaterad till position, aktivitet, rörelse, somatisk ömhet - Relaterad till visceral funktion,lokaliserad till buken - Lokaliserad ovanför skadenivån Lokaliserad i skadenivån Lokaliserad nedom skadenivån + + + + + - - Muskuloskelettal Visceral Ovan skadenivå I skadenivå Nedom skadenivå Nervrotskompression CT/MRT Neurofysiologisk Undersökning medpåverkad nervfunktion Myelopati, cystisk eller icke cystisk, MRT Autonom dysfunktion + + + + - Nervrotskompression Perifer nervskada Progredierande myelomalaci Sympatikusmedierad smärta Kirurgisk dekompression Lösning av fjättrad märg Shuntning av cysta Sympatikusblockad Symptomatisk behandling se sid 11 Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD. Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna 10

Neuropatisk smärta Farmakologisk behandling (se sid 12) Icke farmakologiskbehandling (se sid 12) TCA* (amitriptylin) Gabapentin Pregabalin Kognitiv beteendeinriktad behandling TENS** Akupunktur Fysiskaktivitet Kombination TCA + gabapentin Tramadol eller annan svag opioid Möjliga andra farmaka: SNRI*** Andra antiepileptika Möjliga andra icke farmakologiska behandlingar: Massage Ryggmärgsstimulering Stark opioid Intrathekal behandling * Tricykliska antidepressiva ** Transkutan Elektrisk Nervstimulering *** Serotonin och noradrenalin återupptagshämmare Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD. 11

Farmakologisk behandling vid smärta efter ryggmärgsskada Behandlingsalgoritmen är baserad på gällande evidens för behandling av smärta i allmänhet och ryggmärgsskaderelaterad smärta i synnerhet. Primär variabel är smärtintensitetsreduktion men vikt har också lagts vid biverkningsprofil och kostnadseffektivitet vid val av läkemedel. Vid farmakologisk behandling rekommenderas i första hand antingen tricykliska antidepressiva (TCA) 8-10, t.ex. amitryptilin, eller gabapentin 8-12 alternativt pregabalin 8,10, 13 (båda anti-epileptikum). God evidens finns för behandling med TCA men bör användas med försiktighet i den äldre populationen. Generellt sett bör behandling med gabapentin prövas före pregabalin men i särskilda fall kan behandling med pregabalin inledas direkt. Om dessa preparat i monoterapi ej ger tillfredsställande smärtlindring kan behandling med TCA i kombination med gabapentin prövas. För detta finns dock ingen tillgänglig evidens. Som tredjehandsval föreslås behandling med tramadol 13,14,15 (god evidens) eller annan svag opioid. Dock kan biverkningar vara ett problem vid behandling med tramadol, liksom svårigheter vid utsättning av medicinen redan efter kort behandlingstid och på låg dos 16. Om svaga opioider ej ger tillfredsställande smärtlindring kan starka opioider prövas. Det finns dock inga rekommendationer på val av substans vid behandling av smärta men i första hand bör långverkande opioider användas. Andra farmakologiska alternativ är de nyare antidepressiva läkemedlen, de s.k. serotonin och noradrenalin återupptagshämmarna (SNRI) men begränsad evidens finns idag för dessa substanser 17,20 (venlafaxin och duloxetin). Behandling med lamotrigine 21 och topiramate 22 (båda anti-epileptikum) har rapporterats ha vissa positiva smärtintensitetslindrande effekter på personer med ryggmärgsskador. Icke-farmakologisk behandling vid smärta efter ryggmärgsskada Det finns idag få studier som undersökt behandling av smärta med icke-farmakologiska metoder. Det finns ändock anledning att överväga olika behandlingsalternativ. Behandling med Transkutan Elektrisk Nervstimulering (TENS) har rapporterats ha god effekt på perifera nervsmärtor 24,25 och moderat effekt på ryggmärgsskaderelaterad smärta 26,27. Akupunktur som behandling vid smärta är dåligt studerat. Inga kontrollerade studier finns publicerade men ett par mindre studier 28,29 rapporterar positiva resultat. Fysisk aktivitet kan ge god smärtlindring vid långvariga smärtproblem 10 men ingen evidens finns när det gäller att lindra ryggmärgsskaderelaterad smärta med träning. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visats vara effektivt vid kroniska smärt tillstånd och ländryggsbesvär 10, 30. När det gäller smärta har man sett effekter på nivåer av ångest och depression på patienter med ryggmärgsskada 31 och det finns rapporterat från andra kohorter att beteendeinriktad behandling kan reducera ångest och depression oaktat smärtproblem 32,33 samt i en pilotstudie också smärtintensitet på patienter med ryggmärgsskada 34. Behandling med massage i smärtlindrande syfte för smärta finns hittills inte studerat men har rapporterats ge lägre nivåer av ångest och depression 35. Ett fåtal studier har undersökt effekten av ryggmärgsstimulering (SCS) på ryggmärgsskaderelaterad smärta och de flesta av dessa visar nedslående resultat 36. Om ovanstående behandling solitärt eller som polyfarmaci ej ger optimal smärtlindring kan andra administreringsförfarande övervägas, t.ex. intrathekal behandling med morfin ev. i kombination med klonidin 23. 12

Referenser 1. Siddall,P.J., Yezierski,R.P., and Loeser,J.D., Pain following spinal cord injury: Clinical features, prevalence, and taxonomy, IASP newsletter. 2000:3. Finns på http://www.iasp-pain.org/tc00-3.html. 2. Norrbrink Budh, C., Lund, I., Ertzgaard, P., Holtz, A., Hultling, C., Levi, R., Werhagen, L. & Lundeberg, T. Pain in a Swedish spinal cord injury population. Clin Rehabil 2003;17:685-90. 3. Beric,A., Central pain: new syndromes and their evaluation., Muscle Nerve 1993; 16:1017-1024. 4. Störmer, S., Gerner, H. J., Gruninger, W., Metzmacher, K., Follinger, S., Wienke, C., Aldinger, W., Walker, N., Zimmerman, M. & Paeslack, V. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients: results of a multicentre study. Spinal Cord 1997;35: 446-55. 5. Levi, R., Hultling, C. & Seiger, A. The Stockholm Spinal Cord Injury Study: 2. Associations between clinical patient characteristics and post-acute medical problems. Paraplegia 1995; 33, 585-94. 6. Neumayer LA, Bull DA, Mohr JD, Putnam CW. The acutely affected abdomen in paraplegic spinal cord injury patients. Ann Surg.1990;212:561-6. 7. Bar-On Z, Ohry A. The acute abdomen in spinal cord injury individuals. 1. Paraplegia. 1995;33:704-6. 8. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005;5;118:289-305. 9. Siddall PJ, Middleton JW. A proposed algorithm for the management of pain following spinal cord injury. Spinal Cord 2005;44:67-77. 10. SBUs rapport om Metoder för behandling av långvarig smärta. en systematisk litteraturöversikt. SBU 2006. 11. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, DeLisa JA. Gabapentin in the treatment of neuropathic pain after spinal cord injury: a prospective, randomized, double-blind, crossover trial. J Spinal Cord Med 2002;25:100-105. 12. Levendoğlu F, Öğűn CÖ, Özerbil Ö, Öğűn TC, Uğurlu H. Gabapentin is a first line drug for the treatment of neuropathic pain in spinal cord injury. Spine 2004;29:743-751. 13.Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: A placebocontrolled trial. Neurology 2006;67:1792-800. 14. Hollingshead J, Dűhmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain (review). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003726. 15. Norrbrink C, Lundeberg T. Tramadol in neuropathic pain following spinal cord injury; a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Inskickad till vetenskaplig tidskrift. 16. Persson M, Thurelius J, Korkmaz S, Vikander B. Withdrawal reactions from tramadol a larger problem than expected? (Swedish). http://www.lakemedelsverket.se/tpl/newspage 5449.aspx 17. Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, Gram LF, Jensen TS. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: a randomized, controlled trial. Neurology. 2003;;60:1284-9 18.Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2004;10:697-706. Erratum in: Pain. 2005;113:248 19. Goldstein Dj, Lu Y, Detke MJ,, Lee TC, Iyengar S. Duloxetin vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116:109-118. 20. Wernicke JF, Pritchett YL, D Souza DN, Waninger A, Tran P, Iyengar S, Raskin J. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology2006;24:141..20. 21. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, Lauge Johannesen I, Jensen TS. Lamotrigine in spinal cord injury pain: a randomized controlled trial. Pain 2002;96:375-383. 22. Harden RN, Brenman E, Saltz S, Houle TT. Topiramate in the management of spinal cord injury pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study. In: Yezierski RP and Burchiel KJ (eds). Spinal Cord Injury Pain: assessment, mechanisms, management. Progress in Pain research and Management. Vol 23. Seattle:IASP Press, 2002, pp 393-407. 23. Siddall PJ, Molloy AR, Walker S, Mather LE, Rutkowski SB, Cousins MJ. The efficacy of intrathecal morphine and clonidine in the treatment of pain after spinal cord injury. Anesth Analg 2000;91:1493-8. 13

24. Meyler WJ, de Jongste MJL, Rolf CAM. Clinical evaluation of pain treatment with electrostimulation: a study on TENS in patients with different pain syndromes. Clin J Pain 1994;10-22.27. 25. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. Diabetes Care 1997;20:1702-1705. 26. Eriksson MBE, Sjölund BH, Nielzén S. Long term results of peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain. Pain 1979;6:335-347. 27. Sindou M, Keravel Y. Analgésie par la méthode d électrostimulation transcutanée. Neurochirurgie 1980;26:153-157. 28. Nayak S, Shiflett SC, Schoenberger NE, Agostinelli S, Kirshblum S, Averill A, Cotter AC. Is acupuncture effective in treating chronic pain after spinal cord injury? Arch Phys Med Rehabil. 2001 Nov;82:1578-86 32. Craig AR, Hancock K, Chang E, Dickson H. Immunizing against depression and anxiety after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(4):375-7. 33. Kennedy P, Duff J, Evans M, Beedie A. Coping effectiveness training reduces depression and anxiety following traumatic spinal cord injuries. Br J Clin Psychol 2003;42(Pt 1):41-52. 34. Ehde D, Jensen M. Feasibility of a cognitive restructuring intervention for treatment of chronic pain in persons with disabilities. Rehabil Psychol 2004;49(3):254-258. 35. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Hart S. Spinal cord patients benefit from massage therapy. Intern J Neuroscience 2002;112:133-142. 36. Vaarwerk IAM ten, Staal MJ. Spinal cord stimulation in chronic pain syndromes. Spinal Cord 1998;36:671-682. 29. Abuiasha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: a long-term study. Diabetes Res Clin Pract 1998; 39:115.21. 30. Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD002014. 31. Norrbrink Budh C, Kowalski J, Lundeberg T. A comprehensive pain management programme comprising educational, cognitive and behavioural interventions for neuropathic pain following spinal cord injury. J Rehabil Med. 2006;38:172-80 14

Box 2031, 169 02 Solna. Telefon: 08-629 27 80 E-post: info@rtp.se Webb: www.rtp.se 15