Artros i höft och knäled Jon Tjörnstrand Ortopediska kliniken USiL
Höft- och knäledsartros Etiologi Symtom Behandling Icke kirurgiska alternativ Kirurgiska alternativ till protes Protes Ortopediska aspekter på röntgen
Etiologi Ärftlighet? Lätt förhöjd risk Utsliten via arbete? Lantbrukare Ballettdansare Ledskador Brosk, menisk, korsband, artroskopi Övervikt 2-4 gånger högre risk för operation Kön Kvinnor Ålder Bilateral 25-40%
Symtom Smärta vid rörelse och belastning Oftast minst (10 års) besvär innan röntgenförändringar Upphakning, låsning Stelhet Muskelatrofi Vilovärk
Utredning Anamnes Undersökning Typisk smärta. Höftsmärta kan ge falsk knäsmärta! Rörelseomfång Stabilitet Annan smärta; kärl, ryggutlöst, myalgi Röntgen (Behov kan disk. vid typisk klin) Slätröntgen belastade bilder MR onödigt och förvirrande för patienten MR endast som riktad undersökning osteonekros mm.
Ledsmärta som vid artros bägge Röntgenbild som vid artros
Normalt knä AD -49
Knäartros Gonartos Medial artros Femuro-patellär artros Lateral artros progress efter 20 mån
Höftartros Coxartros
Svenska knäregistret Svenska höftregistret Nationella riktlinjer för rörelsorganens sjukdomar. Läkemedelsverket/SOS
Behandling Få Operation Några Primärvård Läkemedel, hjälpmedel Alla Information, viktkontroll, träningsråd Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations för the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee för International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2004
Hälso- och sjukvården bör ge handledd träning under lång tid till personer med artros i knä och höft. Undersökningar visar att träning har en smärtlindrande effekt som kan jämföras med smärtlindrande läkemedel. Rekommendationen kommer sannolikt att leda till en kostnadsökning för hälso- och sjukvården.» -Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012, SOS
Behandling - icke kirurgisk Trots väldokumenterade effekter - mindre än hälften av antalet patienter med artros som tränar. Orsaker: Dålig kunskap Aldrig tränat Negativa erfarenheter eller uppfattningen att träning förvärrar skadan.
Behandling - icke kirurgisk Träffat sjukgymnast 75-90 % tränar Inte träffat sjukgymnast ca 2,5 % tränar Men bara 10-28 % har träffat sjukgymnast
Behandling - icke kirurgisk Förslitning/utslitet är olyckligt som synonym till artros. Irreversibelt tillstånd? - skyddas från ytterligare belastning? Men brosket mår bra av måttlig, dynamisk belastning Spara/akta-beteende medför undvikande av aktivitet och leder till funktionshinder bl.a. pga muskelsvaghet
Behandling - icke kirurgisk Träning av muskelfunktion Gånghjälpmedel Käpp minskar belastning med upp till 60% Farmakologisk behandling Antiflogistika Paracetamol Morfinderivat SBU konsensus glukosamin + Hyaluronsyra skall ej användas.
Behandling - icke kirurgisk Viktminskning BMI >30 viktnedgång 10 kg lika god effekt som läkemedelsbehandling BMI >35 bariatrisk(fettma) kirugi övervägas före artroplastik stor ökad risk komplikationer perioperativt. Även lättare övervikt mätbara förbättring vid redan >4 kg viktminskning. Synergi viktminskn och träningseffekt BMI 25 x3 risk för artros beh med ledplastik BMI 30 x8 risk för artros beh med ledplastik
Behandling - kirurgisk Förkortningsosteotomi
valgus varus
Osteotomi Ändrar belastningen på leden
Behandling kirurgisk Open wedge Osteotomi
Behandling - kirurgisk Förlängningsosteotomi/ Distraktionsosteotomi
Behandling - kirurgisk Halvprotes
Behandling - kirurgisk Totalprotes
Osteotomi 10 år Halvprotes Totalprotes Behandling - kirurgisk Resultat 9 av 10 har protesen kvar efter 20 år
Modern protesöverlevnad det håller i 10 år är en obsolet utsaga 5% revision 15 år 70 år pat högst sannolikt protesen överlever patienten
Behandling - kirurgisk Osteotomi 50 år Halvprotes 65 år Totalprotes 69 år Kön Kvinnor 2:1 Incidens Ca 150 per 100 000/år. 12000 år 2011 i Sverige Demografi
Prevalens
Behandling - kirurgisk Resultat Alla op, alla orsaker SHR 2012
Behandling - kirurgisk Resultat Shr 2012
Incidens Behandling - kirurgisk Demografi Ca 200 per 100 000/år. 16000 op 2011 i Sverige Medelålder män 66,9, kvinnor 69,8 Kvinnor 59,3%, män 41,7% Cementfritt/Hybrid 15 % Bencement 85 %
Knäplastik Primäroperationer ökar. 2010: 12861 Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor
Artrosgrad (rtg) GRAD I GRAD II GRAD III S. Ahlbäck Acta Radiol Diagn 1968
Kontraindikation vid knäplastik Arteriell insufficiens. Uttalad muskelsvaghet / neurologisk sjuka Hud och mjukdelar känsliga (Multipla ärr = risk för hudnekroser) (Demens) Hudnekros djup infektion patellarsena saknas = artrodes)= katastrof!
Ledytor och menisker avlägsnas, ligament förutom främre korsband sparas. Protesen riktas in efter mekaniska axel vilken avviker från anatomisk (lårbenets) axel Protesen måste passa benytor och i form och rörelsemönster passa ligament. Finjustering av ligamentens balans
Total knäledsprotes
Postoperativt Omedelbar mobilisering. Stå vid sängen / gå efter förmåga med gåbord efter op, när spinal släppt Kryckor 4-6 veckor (?) Trappgång, Träning av rörelseomfång och gångteknik. Rtg dag 1 Hem efter (1) 2-4 dagar (fasttrack utveckling) 14d Suturtagning på ortoped mott samt kontroll sjukgymnast. Kontroll 3 månader, därefter vid behov.
Efter knäplastik Gå, cykla, simma Varierande rehabiliteringstid. 3mån +-3 Viss smärta kan förekomma fortsatt Något högre infektionsrisk jmf höftprotes Svårare att reoperera
Sir John Charnley började med cementerade höftproteser på 1950-talet. Första i Sverige 1968
Behandling - kirurgisk Rotationsosteotomi
Behandling kirurgisk Cementerad protes
Behandling kirurgisk Ocementerad protes
Behandling kirurgisk Ytersättningsprotes
Höftled Ledskål (acetabulum) Ledhuvud (caput) Lårbenshalsen (collum)
Total höftprotes Huvud (caput) Skål (cup) Stam (stem) Centralisering (centralizer)
Upplägg sidoläge
Upplägg ryggläge
Avsågning Sikta mot övergången collum-trochanter och såga 45 o mot femurs längsriktning Hur skall sågbladet vara riktigt när de sätts i sågen?
Preparering av acetabulum Börja med en liten reamer och gå uppåt oftast i 2mm steg
Cup i acetabulum
Ingången i femur vidgas lateralt och baktill för att säkra rak ingång i femur och undvika det att raspen tar fel spår i varus.
Märghålan vidgas ytterligare med den raka raspen. Sedan börjar man använda de stamformade rasparna. OBS! Börja alltid med den minsta raspen oavsett hur vid märghålan ter sig vara och gå upp endast en storlek i taget.
Provhuvud av rätt storlek och diameter träs på provprotesen/raspen. Provreposition utförs.
Stam i femur
Blödning Normalt ca 100-500 ml Tranexamsyra (Cyklokapron) Preop reducerar blodförlust. (Ej vid ökad trombosrisk!=waranbeh) Desmopressin (Octostim) i kombination med Cyklokapron vid blödningsproblem
Postoperativt Omedelbar mobilisering. Stå vid sängen / gå med gåbord direkt efter op, efter spinal. Kryckor 4-6 veckor (?) Trappgång Rtg Hem efter (1) 2-4 dagar Suturtagning på särskild artroplastik sår mott och sjukgymnast kontroll 2v postop Kontroll 3 månader, därefter vid behov
Djup ventrombos Asymptomatiska tromber 15 35% (med profylax - screening!). Klinisk trombosfrekvens 1,5 3,5%. Lågmolekylärt Heparin (Klexane 40 mg x 1) i 7-10 dagar eller 4 v om riskfaktorer.
Efter höftplastik Gå, cykla, simma Ej hoppa, springa Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot = luxationsrisk Benlängdsskillnad kan förekomma
Komplikationer inom 10 år % Infektion 0.5-1 Luxation 1-4 Lossning 3-8 Fraktur 0.5-1
Infektion 0,5% Diagnos; anamnes, status, Lab, Rtg, punktion Antibiotika under lång tid Reoperation, mjukdelar/ byte i en eller två seanser Profylax:-antibiotika perioperativt (Ekva 2 gr x3) - Antibiotika i cementen (Gentamycin) - Hög effektiv ventilation (box)
Luxation 1-4% Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot. Mycket teknik beroende (operatör, snitt, protes)
Lossning 3-8 % / 10 år Slitageprodukter Dålig protes, teknik Reoperation
Fraktur 0.5-1 % Sekundär till lossning Traumatisk Ny protes eller fraktur fixation
Kul eller besvärligt?
That s it Folks