Depression hos äldre Symtom, utredning och behandling Västerås 14 02 06 Per Allard docent, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap/enheten för psykiatri, Umeå universitet och Äldrepsykiatriska enheten, Psykiatriska kliniken, NUS
Depression hos äldre en egen sjukdomsentitet? Vanligt och handikappande tillstånd Ökande förekomst med ålder Fördubblar mortalitet Fördubblar risk för demens Starkt samband mellan självmord och depression hos ä Ångestsymtom och kognitiva nedsättningar mkt vanliga DSM-diagnostik begränsat tillämpbar
Depression hos äldre 10-15% i befolkning Egentlig depression 1-3 % Orsaker: Organiskt-biologiska processer och sjukdomar, fr a inom det vaskulära systemet Psykosociala faktorer Farmaka Hereditära faktorer är av mindre betydelse
Förekomst av depressioner efter ålder % Hur vanligt? 65+ 10-15% På institution eller sjukhus: 20-40% Vid demens, Parkinson, stroke: 30-50% Minor depression/ subsyndromal d. Egentlig depression? Mindre än 65år Mer än
Depression hos äldre och samsjuklighet Psykiatrisk Hälften av deprimerade har även ett ångestsyndrom Var fjärde med ångestsyndrom har även depression Vid demens: AS: 10-20%, VaD: 6-45%, LBD: 14-50% Kroppslig depression i 30-40 % vid: cerebrovaskulär sjd kardiovaskulär sjd Parkinsons sjd cancer
Kliniska symtom vid depression hos äldre glädjelöshet (anhedoni) nedstämdhet hämning initiativlöshet passivitet ångest, fr allt morgonångest, vanligt skuldkänslor, ringhetsidéer saknas ofta sänkt stämningsläge förekommer inte alltid!
Vaskulär depression Hypotes avseende patogenes och symtom vid DHÄ Cerebrovaskulära riskfaktorer eller etablerad c.v. sjukdo Striatofrontala skador av vaskulär el neurodegenerativ Kognitiva nedsättningar; framför allt exekutiv dysfunktio Vanliga symtom är hämning, glädjelöshet Ej vanligt med typiskt depressivt tankeinnehåll Bristande sjukdomsinsikt
Exekutiv funktion: Målinriktat beteende (Luria,1966) Exekutiva svårigheter omfattar bl.a: planering att organisera abstraktion flexibilitet impulskontroll Lednings problem Vaskulära Neurodegenerativa
Kognitiva dysfunktioner hos äldre deprimerade 20-75 % av äldre deprimerade Reduktioner av minne, processhastighet, visuell perception, uppmärksamhet, koncentration Dominerande kognitiv bortfallsprofil: Exekutiv dysfunktion 15-30 % utvecklar demens inom en 3-årsperiod.
Depressiv pseudodemens En depression som har demenssymtom Snabb debut Ofta depressiv dygnsrytmik Kognitiva symtom kvarstår ofta efter behandling 40-50 % utvecklar demens inom en treårsperiod
Diagnostik av depression hos äldre Övergripande problem: Äldres depressionssymtom avviker från vuxnas Kognitiva bortfall och kroppsliga symtom påverkar dessutom symtombilden påtagligt Referensstandard saknas!!
Diagnostik av depression hos äldre, forts. Riktad screening: Geriatric Depression Scale GDS-15 (sens 87%, spec 71%) GDS-30 (sens 87%, spec 76%) Cornellskalan är framtagen för dementa. Dock otillräckligt vetenskapligt underl Diagnos: Noggrann värdering av symtom enl. DSM samt klinisk bedömning. SCID I, MINI kan användas som stöd. obs LEAD (Longitudinal, Experts, All Data procedure) Bedömning av svårighetsgrad: MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale)
Demensutredning! Vanlig läkarundersökning hereditet anamnes psykiatriskt status, skattningsskala GDS screening somatiskt status fokal neurologi rytmrubbningar blåsljud hjärta, halskärl Lab., ex.thyr.status, homocystein Kognitiv screening, MMSE-SR, klocktest Nätverk, hjälpbehov (ssk, kurator, arbetsterapeut) V.b. hjärnavbildning
Klinisk differentiering mellan depression och tidig demens DEPRESSION DEMENS debut snabb långsam psykiatrisk vanlig ovanlig anamnes affektiva obligata mindre uttalade, symtom situationsvarierande Kognitiv mindre mer dysfunktion uttalad uttalad högre MMT p lägre MMT p Vegetativa tidiga, sena symtom typiska atypiska
Behandling av depression hos äldre
Noradrenaline Apathy Lack of interest Anxious Serotonine Tense Irritable Lack of energy Mood thoghts Appetite Sex Lack of pleasure Dopamine
Antidepressiva läkemedel Start low, go slow but get there Behandlingstid 12 månader. Obs effektduration Välj i första hand sertralin, citalopram eller escitalopram Undvik paroxetin och fluoxetin pga interaktioner med andra läkemedel via isoenzym CYP II D6 i leverns cytokrom P 450 system, samt lång t 1/2 för fluoxetin Partiellt behandlingssvar på SSRI: Tillägg av noradrenergt preparat Bristande behandlingssvar: Välj ett preparat ur annan farmakologisk klass. I regel ett preparat som påverkar både serotonin och noradrenalin. Venlafaxin, duloxetin eller mirtazapin Återfallsförebyggande underhållsbehandling kan ges även till äldre
SSRI biverkningar att beakta Rubbning i saltbalans (även SNRI) hyponatremi (SIADH) äldre, kvinnor högre risk Urinvägsbiverkningar Inkontinens Även retention rapporterat Aptitnedsättning Fall Benskörhet
SSRI biverkningar att beakta, forts Blödningsbenägenhet pga nedsatt adhesionsförmåga hos trombocyter via hämmat återupptag Risk 1,5-3 x vid kombination SSRI och ASA 5 x och NSAID 10 x Waran Störst risk för interaktioner (via CYP-450 systemet) för fluoxetin och fluvoxamin. Minst risk för sertralin och citalopram Extra kontroll före insättning och utsättning av SSRI
Översikt antidepressiva läkemedel SSRI = Serotonerga återupptagshämmare: Citalopram (Cipramil) Escitalopram (Cipralex) Paroxetin (Seroxat) Sertralin (Zoloft) Fluoxetin (Fontex) Fluvoxamin (Fevarin) Dopaminerg och noradrenerg återupptagshämmare: Bupropion (Voxra) (Zyban) Kombinerade serotonerga och noradrenerga återupptagshämmare: Venlafaxin (Efexor) Duloxetin (Cymbalta) (Yentreve) Noradrenerg återupptagshämmare: Reboxetin (Edronax)
Översikt antidepressiva läkemedel, forts. Serotonerg och noradrenerg verkningsmekanism via presynaptisk autoreceptorblockad: Mirtazapin (Remeron) Noradrenerg verkningsmekanism via presynaptisk autoreceptorblockad: Mianserin (Tolvon) Tricykliska antidepressiva; serotonerg och noradrenerg återupptagshämning: ex. Klomipramin (Anafranil), Amitryptilin (Tryptizol) Nortriptylin (Sensaval) MAO hämmare: Moclobemid Övr.: Agomelatin (Valdoxan) (Aurorix) melatoninagonist, 5 HT2 antagonist
Andra läkemedel: Mot ångest: Oxazepam 5 mg 1x1-3. Behandling, forts. Pregabalin kan övervägas vid behandling av ångestkomponent. Risk för kognitiv påverkan. Dos 100-150 mg/d Förstärkning, stämningslägesstabilisering: Litium