Sammanfattning År 1992 var Nacka kommun först i landet med att införa ett kundvalssystem inom hemtjänsten. Det innebar att kunderna själva fick välja om de ville ha hemtjänsten utförd av den kommunala verksamheten eller av något av de privata hemtjänstföretag som fanns. Till en början valde de flesta att stanna inom den kommunala verksamheten, men allt eftersom tiden gick förlorade den kommunala hemtjänsten allt fler marknadsandelar till den privata verksamheten. I oktober 2007 fattades beslutet om att lägga ned den kommunala hemtjänsten och sedan månadsskiftet mars/april 2008 finns, med något enstaka undantag, enbart privata alternativ att välja bland för kunderna. Vad som ledde fram till att den kommunala hemtjänstverksamheten fick läggas ned och vilka konsekvenserna av detta kan bli har granskats i denna studie. Huruvida kundvalssystemet fungerar avseende hemtjänsten i Nacka kommun har också studerats. Intervjuer har genomförts med representanter för både kommunal och privat hemtjänst. Orsaken till att den kommunala hemtjänsten avvecklades var att den inte gick ihop sig ekonomiskt. På frågan hur det kommer sig att de privata företagen fick det hela att gå runt ekonomiskt när den kommunala verksamheten inte klarade det, finns flera svar. Konkurrensen har inte skett på riktigt lika villkor eftersom de privata aktörerna har fått en momskompensation som gynnat dem samt att de även kunnat sälja tilläggstjänster. Till skillnad från kommunen har de också kunnat välja att rikta in sig på ett visst område och att profilera sig på olika sätt. Andra faktorer som kan ha medverkat till att privata utförare får det att gå runt är att de arbetar mer, ofta saknar kollektivavtal, att personalsammansättningen ser annorlunda ut samt att de kan vara mer flexibla och anpassningsbara. Personerna som intervjuats är överens om att kundvalssystemet fungerar. Valmöjligheterna har dock minskat för kunderna i och med nedläggningen av den kommunala verksamheten. Alla kunder kan och vill inte välja och inte många byten görs. Att den kommunala hemtjänstverksamheten lagts ned har lett till konsekvenser för såväl kunder, personal och kommunen. Ett hundratal kunder har fått göra nya val och anställda har fått byta arbetsplats och/eller arbetsgivare. Kommunens ekonomi kommer att förbättras då de inte har kvar en verksamhet som länge dragits med underskott. På sikt kan också hemtjänsten i stort påverkas av denna nedläggning. Nacka kommun har ofta varit först med införandet av nya idéer som sedan genomförts även på andra platser. När nu Nacka kommun tagit ytterligare ett steg kring kundvalsmodellen genom att lägga ned den kommunala verksamheten är det därför möjligt att detta steg så småningom kommer att följas i fler kommuner i landet och på fler områden än hemtjänsten. Nyckelord: hemtjänst, äldreomsorg, kundval, checksystem, Nacka, alternativa driftformer, konkurrensutsättning 1
Innehåll Sammanfattning... 1 Introduktionskapitel... 3 Inledning... 3 Bakgrund... 3 Problemformulering... 3 Problemdiskussion... 4 Syfte... 4 Metod... 5 Urval... 5 Kvalitativa intervjuer... 5 Reliabilitet och validitet... 6 Teori... 8 En förändrad förvaltningsform... 8 Alternativa driftformer och kundvalssystem... 8 Orsaker till den förändrade förvaltningsformen... 11 Effekter av den förändrade förvaltningsformen... 12 Referensram... 13 Hemtjänst... 13 Nacka kommun... 14 Kundvalssystemet i Nacka kommun... 14 Satsningar på hemtjänsten i Nacka... 16 Empiri och analys... 20 Intervjuer... 20 Nedläggning av den kommunala verksamheten... 21 Privat kontra kommunal hemtjänstverksamhet... 22 Kundvalssystemet... 26 Konsekvenser av nedläggningen... 28 Slutsatser... 31 Avslutande diskussion... 33 Referenslista... 35 Bilaga... 38 2
Introduktionskapitel Inledning När jag tillbringade påsken i min hemstad Jönköping, lyste rubrikerna mot mig i den lokala tidningen Jönköpings-Posten: Full fart mot valfrihet i hemtjänsten och S vill påverka kundval för äldre livlig debatt väntas om kundvalet i hemtjänsten med mera. Jönköpings kommun beslutade nämligen den 29 mars att införa ett kundvalssystem inom hemtjänsten. Som det ser ut nu finns det inga alternativ till den kommunala verksamheten men från och med den 1 januari 2009 ska även privata utförare få etablera sig. Kunderna ska få välja vilken hemtjänst de vill ha hjälp från. I artiklarna togs Nacka upp som ett exempel. Där infördes denna modell redan år 1992 och man har nu tagit ytterligare ett steg genom att lägga ned den kommunala hemtjänsten helt. Kring detta ämne var jag just i full färd med att skriva min magisteruppsats. Det var därför intressant att få följa debatten kring detta i Jönköping och se att ämnet är aktuellt även utanför Nacka och Stockholm. Bakgrund Stora förändringar har skett i den offentliga sektorns arbete sedan början av 1990-talet. Då började den traditionella förvaltningsformen allt mer att ge vika för målstyrning och konkurrensutsättning. Synen på den offentliga sektorn började likna den på privata företag, vilket ledde till att arbetssätten förändrades. Den verksamhet som kommuner tidigare varit ensam utövare av kom att konkurrensutsättas. Konkurrens uppstod genom införandet av bland annat upphandlingar, entreprenaddriven verksamhet och privata alternativ. Nacka kommun har varit något av en föregångare vad gäller att låta privata verksamheter utöva det som traditionellt sett hört till det offentligas uppgift. För bland annat hemtjänsten finns i kommunen ett kundvalssystem, vilket innebär att brukaren av hemtjänst själv får välja vilket företag som ska anlitas. Från månadsskiftet mars/april 2008 finns dock inte längre något kommunalt alternativ att välja bland. Problemformulering I Nacka kommun finns sedan länge ett kundvalssystem. Det är ett checksystem som innebär att invånarna själva får välja vilken aktör som ska utföra olika tjänster. Detta gäller bland annat för förskola, skola, äldreboenden och hemtjänst. I denna studie fokuseras på hemtjänsten. Följande frågeställningar har granskats i denna studie: Varför valde Nacka kommun att lägga ned den kommunala hemtjänsten och vilka konsekvenser kan detta få? Fungerar kundvalssystemet inom hemtjänsten i Nacka kommun? Hur kommer det sig att den kommunala hemtjänstverksamheten inte fick det att gå runt ekonomiskt när den privata verksamheten gör det? 3
Problemdiskussion Nacka kommun var tidigt ute med att införa ett kundvalssystem där kommuninvånarna så småningom kom att få välja allt från förskola till äldrevård. En liknande modell infördes senare även i Stockholm och finns också i fler kommuner i landet. Att frågan om privata alternativ som konkurrerar med den kommunala verksamheten fortfarande är aktuell visas inte minst av den pågående debatten i Jönköping kring denna fråga. Ytterligare ett steg gällande kundvalssystemet för hemtjänst har nu tagits av Nacka kommun, som lagt ned den kommunala verksamheten och nu enbart erbjuder privata alternativ. Nacka har ofta varit först med införandet av nya saker och det är möjligt att även detta beslut kommer att få efterföljare i övriga Sverige. Det är därför av intresse att närma granska vad som lett fram till beslutet om nedläggning och vilka konsekvenser det kan få. Att en kommun inte erbjuder någon kommunal hemtjänstverksamhet utan kunderna hänvisas till enbart privata alternativ är ett helt nytt fenomen. Det är också tänkbart att denna utveckling kommer att sprida sig och ske även inom andra områden. Exempel på områden där privatiseringar redan idag är vanliga är förskolor och skolor. En debatt pågår i samhället om huruvida privata aktörer i ännu större utsträckning ska få komma in på marknaden och driva exempelvis sjukhus och skolor i vinstsyfte. Detta är en fråga som troligtvis kommer bli ännu mer aktuell i framtiden och därför intressant att belysa. Syfte Denna studie behandlar frågor kring alternativa driftsformer, kundvalssystem och privat kontra kommunal verksamhet. För att kunna få empiriskt material och konkreta exempel från verkligheten har studien avgränsats och fokus har lagts på hemtjänstverksamheten i Nacka kommun. Syftet med studien är att granska vad som kan leda fram till att kommunens verksamhet läggs ned och ersätts med privat samt vilka konsekvenser detta kan få. Detta kan sedan tillämpas i andra sammanhang, dels avseende hemtjänstverksamhet i andra kommuner än Nacka och dels inom andra områden än hemtjänst. Huruvida kundvalssystemet fungerar vad gäller hemtjänsten i Nacka kommun har också undersökts, liksom vad som gör att privata aktörer får verksamheten att går runt när verksamheten i kommunal regi inte gjorde det. Skillnader mellan kommunal och privat verksamhet granskas och analyseras för att se vari olikheten består som gör att ersättningen för det ena alternativet inte räcker till, men för det andra är tillräcklig. Förväntat bidrag är att genom att granska ett konkret exempel kunna se vilka för- och nackdelar utlokaliseringen av verksamheten har inneburit i just detta fall för att sedan kunna tillämpa resultatet i ett större perspektiv. Jämförelsen mellan verksamheter i kommunal och privat regi kan också ligga till grund för fortsatta diskussioner kring införandet av privat verksamhet, ersättningsnivåer för denna samt kring kundvalssystemet i stort. 4
Metod För att förstå de bakomliggande orsakerna till beslutet att lägga ned den kommunala hemtjänsten i Nacka kommun har tjänsteskrivelser, beslut och rapporter granskats. Till hjälp för att få en grundläggande referensram till detta beslut har också annat material studerats. Det har rört sig om litteratur, artiklar, uppsatser och utvärderingar som på olika sätt knyter an till hemtjänst och annan äldreomsorg, kundvalssystem och andra alternativa driftformer, Nacka kommun och olika privata hemtjänstutövare. För att komplettera och konkretisera den bild som framkommit har sex intervjuer genomförts. Intervjuerna har skett i Nacka med representanter på olika nivåer för såväl den kommunala som den privata hemtjänstverksamheten. Urval Urvalet av personer att intervjua kan ske på olika sätt. Ett så kallat bekvämlighetsurval innebär att den som ska genomföra intervjuerna helt enkelt tillfrågar lämpliga personer som kommer i dennes väg. Till viss del genomfördes urvalet av intervjupersoner i denna studie på detta sätt. Vissa kriterier hade dock satts upp som respondenterna skulle uppfylla. Urvalet av privata aktörer att intervjua tog sin utgångspunkt i den lista över auktoriserade hemtjänstanordnare som återfinns på Nacka kommuns hemsida. Kontakt togs via mail med en rad av dessa utförare. Av dem som ställde sig positiva till att delta i en intervju valdes tre olika stora aktörer ut. Även om resultatet av kvalitativa intervjuer bygger på små urval och inte kan göra anspråk på att vara statistiskt sett representativa 1, gjordes valet att intervjua aktörer som skilde sig åt. Trost pekar på betydelsen av variation hos de intervjuade i en kvalitativ undersökning. 2 Den undersköterska som deltog i studien kontaktades genom att de privata aktörer som deltog i intervjun tillfrågades om de hade någon anställd med erfarenhet från både kommunal och privat hemtjänst, som var intresserad av att ställa upp på en intervju. Vad gäller kommunala representanter att intervjua var urvalet inte så stort utan intervjuer skedde med dem som ansvarar för kommunens hemtjänst på myndighets- respektive verksamhetsområdet. Kvalitativa intervjuer Intervjuerna som gjorts är kvalitativa, vilket innebär att avsikten är att försöka förstå människors tankar och känslor 3. Av störst betydelse i intervjun är den intervjuades egna uppfattningar och synsätt. 4 I denna studie har avsikten med intervjuerna varit att se på hemtjänstverksamheten i Nacka kommun ur olika perspektiv samt att få ta del av synpunkter från dem som bäst känner till verksamheten. Enligt Trost handlar kvalitativa intervjuer om att: man ställer enkla och raka frågor och på dessa enkla frågor får man komplexa, innehållsrika svar 5 1 Trost, 2005 2 Ibid 3 Trost, 2005 4 Bryman, 2001 5 Trost, 2005, s. 7 5
Kvalitativa intervjuer kan delas upp i ostrukturerade och semi-strukturerade beroende på förekomsten av uppställda frågor och hur pass fritt respondenterna får berätta. Intervjuerna i denna studie har varit semi-strukturerade, vilket innebär att de har varit relativt öppna men att det ändå funnits vissa uppställda frågor som intervjuaren velat få svar på. 6 Dessa frågor har varit relativt lika i de olika intervjuerna, men en viss anpassning har dock skett beroende på vem som skulle intervjuas. Nackdelar med kvalitativa intervjuer är att de bygger på små urval och inte är statistiskt sett representativa för befolkningen i stort. Innan intervjuerna genomfördes fastställdes en intervjuguide, där frågeområden tecknades ned. Respondenterna fick möjlighet att styra ordningsföljden i vilken dessa områden diskuterades. Frågeområdena var öppna och möjlighet fanns för respondenterna att utveckla sina svar och för intervjuaren att ställa följdfrågor. Avsikten med att ha en intervjuguide är att få ett antal intervjuer som är möjliga att jämföras med varandra eftersom samma frågeområden tagits upp. Formen gör också att nya och oförutsedda aspekter kan uppstå under själva intervjun. 7 Intervjuerna inleddes med en presentation av den intervjuade och uppsatsämnet samt med några allmänna frågor för att få den intervjuade att känna sig bekväm med situationen. Sedan kom frågorna in på själva syftet med undersökningen, nämligen att se på kundvalssystemet och nedläggningen av den kommunala hemtjänsten i Nacka kommun ur olika aktörers perspektiv. Genom intervjuerna framkom också en hel del om hur verksamheterna fungerar, vilket kunde ligga till grund för ytterligare frågor och gav en djupare förståelse för ämnet. Intervjuerna genomfördes vid besök på de olika aktörernas arbetsplatser. Det finns flera fördelar med att intervjuaren och respondenten träffas. Intervjuaren kan uppfatta svaren bättre, samt kan även uppfatta andra signaler än ord, så som kroppsspråk och blickar. 8 Möjligheten finns att ställa följdfrågor eller be om förtydliganden. 9 Genom att göra besök på arbetsplatsen får den som intervjuar också ett intryck av hur verksamheten fungerar. En av intervjuerna i denna studie genomfördes dock i form av en telefonintervju. Anledningen till detta var att respondenten inte hade möjlighet att komma ifrån för en intervju under arbetstid. Fördelen med att intervjun hölls i telefon var i detta fall att restid sparades. En nackdel med intervjuer kan vara att den som leder intervjun medvetet eller omedvetet påverkar respondenten, det vill säga att så kallade intervjuareffekter uppstår. Risken finns att de intervjuade ger de svar som de tror förväntas av dem, samt att de vill framstå så positivt som möjligt. Reliabilitet och validitet Termer som brukar diskuteras i samband med kvantitativa intervjuer är reliabilitet och validitet. Reliabilitet handlar om undersökningens tillförlitlighet, att undersökningen mäter det den ska, och validitet om dess giltighet. Vid kvalitativa undersökningar är dock inte dessa begrepp av lika stor betydelse. 10 Bryman tar upp den diskussion som flera forskare fört om alternativa begrepp som exempelvis trovärdighet och äkthet. 6 Bryman, 2001 7 Krag Jacobsen, 1993 8 ibid 9 Trost, 2005 10 ibid 6
I begreppet trovärdighet ingår begreppen tillförlitlighet och pålitlighet, som har ett samband med reliabilitet och validitet. Tillförlitlighet hänger samman med reliabilitet på så sätt att det handlar om att forskningen utförts på rätt sätt och att det finns en koppling mellan undersökningen som gjorts och teorierna som läggs fram i resultatet. Här ingår respondentvalidering som en viktig del, vilket innebär att de som deltagit i undersökningen får ta del av resultaten. Det som talar för att denna studie är trovärdig är att flera intervjupersoner tagit upp samma saker. Materialet kommer inte enbart från en enda källa utan har på olika sätt stöd och kopplingar från olika håll. En nackdel kan vara att urvalet till viss del kan anses vara ett bekvämlighetsurval och att personlig kontakt har använts, men då det rör sig om en kvalitativ undersökning är, som tidigare nämnts, inte det viktigaste att studien är representativ. Tillförlitligheten höjs också av att det under intervjuerna fanns möjlighet för intervjuaren att ställa följdfrågor, vilket minskar risken för missförstånd och att frågor/svar tolkas felaktigt. Intervjupersonerna kommer då uppsatsen tryckts att få varsitt exemplar av uppsatsen sänt till sig och har då möjlighet att komma med eventuella reaktioner. Pålitlighet hänger samman med validitet genom att det handlar om att resultaten av en eventuell senare gjord undersökning ska likna resultaten som framkom i den första undersökningen. Ofta är dock detta kriterium svårt att uppnå vid kvalitativa uppsatser eftersom det är svårt och kanske inte heller önskvärt att genomföra en exakt likadan undersökning. Pålitlighet inbegriper också att läsaren ska kunna lita på att undersökningen har gått rätt till, det vill säga att synsättet har varit granskande, att inte personliga värderingar påverkat forskaren och att det går att följa hela undersökningsprocessen. Äkthet handlar om att den kvalitativa undersökningen ska uppfylla vissa allmänna kriterier som gäller överlag då det handlar om undersökningar och redogörelser av olika slag. Det handlar exempelvis om att ge en rättvis bild av undersökningsdeltagarna och de olika åsikter som finns. I denna uppsats kommer flera olika ställningstaganden och argument för och emot olika synsätt fram genom att aktörer som sinsemellan skiljer sig åt har intervjuats. Detta har varit ett medvetet ställningstagande för att kunna belysa ämnet ur olika perspektiv. Äkthet kan också handla om utveckling för de i studien deltagande personerna, om huruvida de har fått en bättre förståelse för den situation de och andra runt omkring befinner sig i och om de fått möjlighet att förändra denna. Bryman diskuterar även ytterligare ett kriterium, som lyfts fram av en forskare vid namn Hammersley, nämligen relevans. Huruvida ämnet för undersökningen har någon betydelse inom sitt område samt vilket bidrag som kan lämnas är kanske den viktigaste frågan att ställa sig då man står inför en kvalitativ undersökning. 7
Teori En förändrad förvaltningsform De två senaste decennierna har stora förändringar skett av den offentliga sektorns arbetssätt. Vissa menar att förändringen som skett i kommunerna är så stor att det är befogat att tala om ett paradigmskifte. 11 New Public Management (NPM) är ett sammanfattande begrepp för de förändringar som skett inom den offentliga sektorn. NPM innebär i korthet att den offentliga sektorn började tillämpa metoder och synsätt som fanns hos privata företag. Grundläggande idéer är konkurrensutsättning, kontraktsstyrning och kontroll. 12 Det skedde en slags företagisering av kommunerna, som också började ses som aktörer på en större marknad. Med det privata näringslivet som förebild skedde flera djupgående förändringar i tänkandet kring den offentliga verksamhetens roll och uppgift i samhället. Kommunerna skulle nu, liksom företag, arbeta mot mål. Dessa mål skulle formuleras och noggrant följas upp. Verksamheten skulle inte styras med tanke på resurser utan med tanke på målet. Det nya tänkandet kring offentlig sektor innebar även att de verksamheter som traditionellt sett varit statens, kommunens eller landstingets uppgift att sköta inte längre behövde vara det. Dessa verksamheter skulle utsättas för konkurrens genom att de skulle kunna utkontrakteras till privata utförare. 13 Förändringen av den traditionella förvaltningsformen kan delas in i tre steg. Det första var en förnyelse och en ökad marknadsorientering, som skedde inom ramen för den kommunala förvaltningsformen. Sedan ökade förekomsten av alternativa driftformer. Det tredje steget är att det kommunala huvudmannaskapet avvecklas och en privatisering sker. 14 Alternativa driftformer och kundvalssystem Sedan början av 1990-talet har allt fler kommuner konkurrensutsatt delar av sin verksamhet. 15 Att verksamheter bedrivs i alternativa driftformer har blivit allt vanligare. Alternativa driftformer föreligger när en verksamhet som har drivits eller kan drivas i förvaltningsform drivs av någon annan än kommunen, i regel en privaträttslig organisation, och helt eller delvis finansieras av kommunen. 16 Det finns olika varianter av alternativa driftformer, till exempel entreprenader, kommunala bolag, privata företag finansierade av bidrag från kommunen och kundvalssystem. En entreprenad uppstår när en kommun anlitar en utomstående aktör för att utföra kommunens verksamhet. Entreprenören driver alltså en kommunal verksamhet. Kommunen har fortfarande kvar det övergripande ansvaret. För kommunala driftentreprenader finns kommunen kvar som huvudman, vilket den inte gör för kommunala företag och bidragsfinansierad, enskild verksamhet. Kommunala företag är skattefinansierade företag där kommuner äger minst tio procent av aktierna. Bidragsfinansierad enskild verksamhet är verksamhet som inte drivs på uppdrag av kommunen, men som får kommunala bidrag och stöd för verksamheten. Den privata aktören har inte valts ut genom någon 11 Hallgren, 2001 12 Almqvist, 2006 13 ibid 14 Hallgren, 2001 15 Blom och Hallgren, 1999 16 Hallgren, 2001, s.20 8
anbudsupphandling och oftast sluts inget avtal med kommunen. Slutligen finns också varianten med kundvalssystem med check, där utföraren kan vara både kommunal och privat. Systemet innebär att kommunen erbjuder privata utförare att på lika villkor till en viss bestämd ersättning konkurrera med den kommunala verksamheten inom ett visst område. De kunder som har rätt till en viss tjänst tilldelas en check och kan med denna sedan betala den valda utföraren. Gemensamt för de olika driftformerna är att kommunen har ett obligatoriskt eller förväntat ansvar för verksamheten som sådan. 17 Kundvalsmodeller i kommunal verksamhet är ett uttryck för idén om en fungerande marknad och är inspirerad av nationalekonomiska marknadsteorier. Modellen, som utarbetades under 1950-talet, ger uttryck för nyliberala tankar. I liberalismen ses en uppdelning mellan politik och förvaltning viktig och så sker även i kundvalsmodellen genom att utföraren är någon annan än kommunen. Eftersom förvaltning och utförare har separerats finns i modellen tre komponenter, nämligen brukare, producenter och politiker. Milton Friedman (1912-2006) var upphovsman till kundvalsmodellen. 18 Friedman var professor i nationalekonomi vid universitetet i Chicago och en förespråkare av avregleringar och marknadsekonomi. Han gjorde följande uttalande: Allt, som produceras i offentlig regi, kostar dubbelt så mycket som om det hade producerats på en fri marknad. 19 Avsikten med införandet av en kundvalsmodell är alltså att skapa en marknad. Enligt nationalekonomiska teorier kommer då utbud och efterfrågan till slut att mötas och perfekt konkurrens uppstå. Skillnaden mellan denna marknad som skapas av kommuner och en helt igenom privat marknad är att prismekanismen inte fungerar likadant. I kundvalsmodellen kan priset inte användas som konkurrensmedel eftersom det fastställts av politiker och är detsamma för alla. Konkurrensen kommer istället att handla om vad och hur mycket de olika aktörerna erbjuder för den fastslagna prissumman. 20 En marknad definieras inom nationalekonomin som en mötesplats för köpare och säljare av varor och tjänster. 21 Med kundvalssystemets införande släpptes privata aktörer in som konkurrenter till den kommunala verksamheten. Om en perfekt marknadssituation uppstod kan dock diskuteras eftersom priset är fastställt på förhand. Därmed finns ett av de klassiska konkurrensmedlen inte tillgängligt för aktörerna. Istället får de välja att konkurrera genom något av de andra medlen för konkurrens som Kotler talar om, nämligen produkt, plats, påverkan och personal. Produkten är i det här fallet ganska given, nämligen service- och omvårdnadstjänster inom hemtjänsten. Aktörerna kan dock konkurrera genom så kallade tilläggstjänster. Platsen vissa aktörer verkar inom hela kommunen och kanske till och med över kommungränserna, medan andra väljer att rikta sig enbart till kunder i ett visst område. Det tenderar att vara särskilt populärt att etablera sig i brukartäta områden där det är nära mellan kunderna och inte mycket tid förspills i restid. Tilläggstjänster är ett sätt för kunden att påverka den köpta tjänsten. Personal kan vara ett konkurrensmedel på så sätt att vissa företag har valt att ha personal som talar olika språk eller personal med en viss specialkompetens. 17 Hallgren, 2001 18 Kastberg, 2005 19 Uppslagsverket Wikipedias hemsida, 2008, http://sv.wikipedia.org/wiki/milton_friedman 20 Kastberg, 2005 21 Uppslagsverket Nationalencyklopedin, 2008, http://www.ne.se 9
När kundvalsmodellen infördes i Nacka kommun var förhoppningen att aktörerna skulle tvingas att konkurrera med kvalitet då de inte kunde använda priset som konkurrensmedel. Hela resonemanget om att kundvalsmodellen leder till en verksamhet med högre kvalitet faller dock om den så kallade exit-voice teorin inte fungerar. Denna teori lades fram 1970 av Hirschman, som menade att den var grundläggande inom både politik och ekonomi. Exit innebär att en kund som inte är nöjd med en vara eller tjänst på marknaden istället väljer en annan vara eller tjänst. Voice (i svensk översättning protest ) innebär att kunden istället stannar kvar och försöker ändra på det som inte är bra. Att kunderna försöker förbättra verksamheten istället för att bara gå därifrån är ett tecken på lojalitet. 22 Att möjligheten finns till både exit och voice är en grundförutsättning för en fungerande marknad, men det kan ifrågasättas om denna förutsättning är uppfylld på hemtjänstmarknaden. Om kunderna inte lämnar den producent de inte är nöjda med utan bara accepterar vad som gäller har marknadsmekanismerna satts ur spel. För att ett kundvalssystem ska fungera är det naturligtvis också av största vikt att personen det gäller kan och vill välja utförare. Den som beviljas hemtjänsthjälp får det för att den inte klarar av att själv sköta det som behöver göras i vardagen. Kanske är personen gammal och trött, sjuk eller skadad. Då är det inte säkert att den personen orkar och kan sätta sig in i ännu ett val som ska göras. Många kan nog känna igen sig i att vara trött på alla de val vi ständigt ställs inför idag. Allt från elbolag till pensionsfonder ska väljas och ofta finns inte tid och/eller ork att undersöka alla alternativ och ta ställning till vad som är bäst. Det är möjligt att denna situation blir ännu svårare när det handlar om just äldrevård och även detta kan bidra till att underminera kundvalssystemet. Det finns en rad fördelar med att utkontraktera verksamheten. Genom att inte var och en gör allt själv utan riktar in sig på olika saker kan var och en göra det den är bäst på. Organisationer kan satsa på sin kärnverksamhet och låta någon annan sköta andra områden, som de antagligen gör bättre eftersom det är deras kärnverksamhet. Om arbetet då görs mer effektivt kan kostnaderna bli lägre än vad de skulle blivit om verksamheten bedrivits i kommunal regi. Rollerna som beställare och utförare specificeras genom att beställaren fokuserar på vad som ska presteras och utföraren på hur det ska presteras. Risker som finns med så kallad outsourcing är att det kräver mer administrativt arbete, vilket blir kostsamt samt att beställaren tappar utförarkompetens. Då flera parter är inblandade i en fråga finns förstås alltid en risk för att konflikter ska uppstå. Kanske regleras inte alla informella aspekter i kontraktet och därmed kan konflikter som uppstår bli både komplicerade och kostnadskrävande. 23 22 Gidlund och Gidlund, 1999 23 Almqvist, 2006 10
Orsaker till den förändrade förvaltningsformen Varför började då förvaltningsformen att förändras? Flera samverkande faktorer bidrog till förändringen. Redan år 1945 ifrågasattes den rådande centraliseringen och byråkratiseringen i en bok av Simon. Därmed var grunden lagd för en decentraliserad styrprincip. 24 Under ett par decennier kom kommunerna att förändrades på flera olika plan. Antalet kommuner minskade genom kommunsammanslagningar, som också gjorde att kommunerna blev större. Den kommunala verksamheten kom att bli allt mer omfattande och antalet anställda inom den offentliga sektorn ökade starkt. Under 1970-talet blev det vanligare bland företag att införa mer decentraliserade arbetsformer, vilket senare också spred sig till den offentliga sektorn. Decentralisering stod i fokus under 1980-talet. 25 I valet 1991 tillsattes en borgerlig regering i Sverige. Överhuvudtaget var det tidiga 90-talet en tid då många stora förändringar skedde i Sverige och i övriga världen. Det ansågs nu finnas ett behov av att konkurrensutsätta den offentliga sektorn. Det talades om att renodla, prioritera, utveckla och effektivisera verksamheten. 26 När Socialdemokraterna sedan kom tillbaka till makten 1994 skedde ingen tillbakagång till den tidigare förvaltningsformen, utan det påbörjade förändringsarbetet fortsatte. 27 Det handlade inte längre om att förvalta det som fanns utan om att förändra, förbättra och se effektiviseringsmöjligheter. 28 Till den offentliga sektorns förändring fanns både ideologiska och ekonomiska orsaker. Att öka konkurrensen var ett sätt att öka mångfalden och valfriheten för kommuninvånarna. Kommunala monopol kunde brytas genom att den offentliga sektorn minskade till förmån för det privata näringslivet. 29 Svenska kommunförbundet skriver att det huvudsakliga motivet får nog dock ändå ses som att agerandet var en följd av det kommunalekonomiskt pressade läge som rådde. 30 Det handlade om att definiera och klargöra vilken verksamhet kommunen skulle ägna sig åt för att kunna bli mer effektiv. 31 Privata företag framställdes som effektivare än de offentligt drivna. Kanske berodde detta på resultatet av en studie från 1982 som visade att privat drift är kostnadseffektivare än offentlig drift. 32 Genom att införa konkurrens på området hoppades kommunerna kunna få en kostnadseffektiv verksamhet. 33 Eftersom organisationer blivit allt större och mer komplexa var det inte längre möjligt att fatta alla beslut på ledningsnivå, utan en decentralisering blev ofta en nödvändighet. Att decentralisera organisationer innebar också att högavlönade chefer inte behövde fatta beslut på detaljnivå utan kunde ägna sig åt annat, vilket blev mer kostnadseffektivt. Dessutom kunde det ha den fördelen att besluten blev bättre när de fattades av den som berördes av dem och kände till problematiken på området. I en snabbt föränderlig värld är det viktigt att snabbt kunna reagera på förändringar, vilket inte är lätt om beslutsvägarna är långa och hierarkiska. Att det var positivt för motivationen i organisationen var ytterligare ett argument för att förändra förvaltningsformen. 34 24 Almqvist, 2006 25 ibid 26 Hallgren, 2001, s. 12 27 Pihlquist och Swenson, 2001 28 Kastberg, 2005 29 Hallgren, 2001 30 Blom och Hallgren, 1999, s.53 31 Blom och Hallgren, 1999 32 Wahlgren, 1996, s. 31 33 Almqvist, 2006 34 ibid 11
Effekter av den förändrade förvaltningsformen Vilka effekter gav då dessa förändringar? Uppfylldes de förväntningar som fanns vid införandet? Till följd av de senaste årens förändringar har produktiviteten i den kommunala sektorn förbättrats skrev Hallgren år 2001. 35 Studier som gjorts visar att entreprenörer driver en mer kostnadseffektiv verksamhet än den kommunala. Det finns dock tecken på att skillnaderna avtar med tiden. Att glappet mellan privat och kommunal verksamhet minskar kan dock bero på att den kommunala verksamheten blivit mer effektiv. Studier visar nämligen också att kostnaden för den kommunala verksamheten brukar minska vid anlitandet av entreprenörer. Det kan till och med räcka med hotet om kommande konkurrens för att den kommunala verksamheten ska bli mer kostnadseffektiv. 36 Forskning visar att det inte är så att det privata alternativet är mer effektivt än det offentliga, utan det är det faktum att de befinner sig i konkurrens som ökar effektiviteten. 37 Socialstyrelsen skriver i en sammanställning av olika studier (1996) att de ekonomiska motiven bakom införandet av entreprenadverksamhet har alltså infriats i dessa studier. 38 Eftersom det dock inte bara handlar om ekonomi utan om människor i behov av hjälp, är också kvaliteten i verksamheterna av stor betydelse. Studier visar dock att entreprenörer uppfyller de av kommunen uppställda kvalitetskraven och att vissa till och med har högre kvalitet än föreskrivet. 39 Socialstyrelsen skriver i sin rapport (1996) att de inte funnit några negativa konsekvenser vad det gäller kvaliteten i den entreprenaddrivna verksamheten, men om kvaliteten har förbättrats går inte att avgöra. 40 Just detta att kommunerna måste formulera kvalitetsmål för verksamheten kan ses som en av fördelarna med att lägga ut verksamhet på entreprenad. 41 Forskning kring anbudskonkurrens i offentlig verksamhet visar att konkurrensutsättning bidrar till kostnadsreduceringar. Institutet för kommunal ekonomi vid Stockholms universitet (IKE) har vid granskning av det så kallade Konkurrensprogrammet kommit fram till att bruttobesparingar på i genomsnitt 12 procent kunnat göras inom äldreomsorgen sedan anbud börjat upphandlas i konkurrens. 42 Alla resultat är dock inte enbart positiva. Almqvist menar att det är svårt att veta huruvida resultatet av NPM varit bra eller inte. Vilka slutsatser som dras beror på vems perspektiv det analyseras utifrån. Effekter är alltid svåra att isolera och analysera och inte tillräckligt mycket forskning har gjorts kring effekterna av NPM. 43 35 Hallgren, 2001, s.12 36 Socialstyrelsen, 1996 37 Almqvist, 2006 38 Socialstyrelsen, 1996, s. 21 39 Socialstyrelsen, 1996 40 Socialstyrelsen, 1996, s. 24 41 Socialstyrelsen, 1996 42 Almqvist, 2006 43 ibid 12
Referensram Hemtjänst På 1800-talet togs gamla, sjuka, föräldralösa barn och andra i behov av hjälp om hand av fattigvården. I början av 1900-talet uppkom de första ålderdomshemmen, som enbart vände sig till äldre personer. År 1918 blev det obligatoriskt för kommunerna att tillhandahålla ett ålderdomshem. Hemtjänst i den äldres eget hem infördes på 1950-talet och denna verksamhet kom att byggas ut allt mer. Antalet personer med hemtjänst ökade stadigt fram till början av 1980-talet, då nästan var fjärde pensionär var beviljad hemtjänst. Sedan dess har denna siffra minskat. De som får hjälp idag tenderar att ha allt större hjälpbehov. Äldre som inte har ett fullt så stort hjälpbehov får idag i större utsträckning istället hjälp av anhöriga eller köper privata tjänster. Det är faktiskt så att den största delen av vård av omsorg till äldre personer i eget boende ges av anhöriga. Andelen äldre som får hjälp av hemtjänst har minskat trots att andelen äldre som bor kvar i det egna hemmet har blivit allt större. För att få flytta till ett särskilt boende krävs idag att personen har ett omfattande vård- och omsorgsbehov. Idag bor majoriteten av alla personer över 65 år i sitt eget hem. År 2004 fick ungefär 132 000 av de äldre som bodde hemma hjälp i form av hemtjänst, vilket motsvarar cirka 8,5 procent av ålderspensionärerna. 44 I Sverige gäller den så kallade kvarboendeprincipen. Den innebär att individen så länge han/hon själv vill ska kunna bo kvar i sitt eget hem. När en person inte längre klarar att utföra de uppgifter som krävs ska det ska det vara möjligt att få hjälp för att kunna bo kvar. 45 I Socialtjänstlagen står att den som inte längre klarar sig själv har rätt till stöd från samhället. Det är kommunerna som ansvarar för att ge det stöd och den hjälp som behövs. Detta kan exempelvis ske i form av hemtjänst. Vilken hjälp som behövs avgörs av någon av kommunens biståndshandläggare utifrån de individuella behov som finns. Hjälpen omfattar vanliga sysslor i ett hem såsom hjälp med inköp, ärenden, städning och tvätt samt personlig omvårdnad. 46 Graden av hjälp från hemtjänsten kan variera från att få hjälp med städning en gång varannan vecka till att få omvårdnad flera gånger om dagen samt kväll och natt. För de tjänster som hemtjänsten utför betalar brukaren en hemtjänstavgift. Denna avgift är densamma oavsett om brukaren genom kundvalsmodellen valt en kommunal eller privat aktör. Kommunen kan även ta över ansvaret för hemsjukvården. Detta sker då efter en överenskommelse med landstinget, som ju annars ansvarar för sjukvården. 47 År 1992 trädde den så kallade Ädelreformen i kraft. Denna reform innebar att kommunerna fick det samlade ansvaret för all långvarig vård och service av äldre. Tidigare hade landstingen ansvarat för allt som hörde till sjukvård. 48 44 Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum, 2006 45 Äldreförvaltningen, 2007 46 Stockholms stads hemsida, 2008, http://www.stockholm.se 47 Socialstyrelsen, 1996 48 Wahlgren, 1996 13
Nacka kommun Nacka kommun är en inflyttningskommun. Befolkningstillväxten har varit stor de senaste decennierna och denna utveckling ser ut att fortsätta. I dagsläget har kommunen cirka 83 000 invånare. På tio år beräknas kommunens invånarantal öka med nästan en fjärdedel. Den åldersklass som beräknas öka mest är 65-74 åringarna. 49 Med tanke på denna prognos blir det än viktigare att äldreomsorg och hemtjänst fungerar effektivt! Nacka är en förändringsbenägen kommun som ofta varit först ut med att testa nya idéer. 50 Kommunen präglas av en långtgående decentralisering. 51 Kommunens vision är öppenhet och mångfald och något av kommunens motto är förtroende och respekt för människors kunskap och egen förmåga samt för deras vilja att ta ansvar. 52 Att valfrihet, inflytande och decentralisering prioriteras kommer till uttryck genom kundvalssystemet, där kommuninvånarna i hög grad själva får välja allt från förskola till äldreomsorg. Kommunen har åtta övergripande mål, varav tre starkt knyter an till tanken om fria val och kundvalssystem: ett starkt medborgarinflytande, stor valfrihet och effektivt resursutnyttjande. 53 Nacka kommun har varit tidigt ute med saker som sedan blivit vanliga företeelser även i övriga landet. Kundvalssystem och privata aktörer som utför hemtjänst är exempel på sådana saker som Nacka varit en pionjär för. I en artikel i SAF-tidningen Näringsliv står att läsa att Nacka kommun räknas av både borgerliga och socialdemokrater som en moderat mönsterkommun, alternativt ett nyliberalt experiment. 54 Alltsedan kommunsammanslagningarna 1972 har Nacka styrts av en borgerlig majoritet. Att kommunen inte haft majoritetsskiften kan vara en av förklaringarna till att så många förändringar kunnat genomföras inom den kommunala verksamheten. 55 Kundvalssystemet i Nacka kommun År 1992 var Nacka kommun först i Sverige med att börja tillämpa ett kundvalssystem inom hemtjänsten. 56 Idag finns kundvalssystem för hemtjänst i ett 30-tal svenska kommuner och ungefär lika många håller på att införa det. 57 Redan år 1985 hade Nacka börjat använda ett kundvalssystem i form av kuponger för fotvård. År 1991 var ett vallöfte från sittande majoritetspartier att införa kundvalsmodeller inom ett flertal områden, vilket infriades bland annat inom hemtjänstens verksamhet. 58 Kundvalssystemet omfattar idag förutom hemtjänst även skola, vuxenutbildning, barnomsorg, äldreboenden, dagverksamhet, familjerådgivning och familjebehandling. Ett kundvalssystem är dessutom på gång att införas inom missbrukarvården och delar av handikappomsorgen. 59 Det senaste förslaget är att högstadie- och gymnasieelever ska välja studievägledare genom ett kundvalssystem. 60 49 Nacka kommuns hemsida, 2008, http://www.nacka.se 50 Kastberg, 2005 51 Blom och Hallgren, 1999 52 Nacka kommuns hemsida, 2008, http://www.nacka.se 53 ibid 54 SAF-tidningen Näringsliv, 2000 55 Kastberg, 2005 56 Dagens samhälle, 2007 57 Svenska Dagbladet 071030 58 Kastberg, 2005 59 Dagens samhälle, 2007 60 Nacka Värmdö Posten 080226 14
I Nacka har kommunen utlokaliserat många av de tjänster som traditionellt sett sköts av kommunen själv. Om tjänster som direkt rör individen får individen själv bestämma genom kundvalssystemet. Exempel på sådana tjänster är förskola, skola och äldreomsorg. Här föreligger inget uppdragsförhållande från kommunens sida. Enskilda aktörer startar på eget initiativ en egen verksamhet och finansierar den med bidrag från kommunen. 61 Ett pris har satts på tjänster som utförs inom den offentliga verksamheten och att kommuninvånarna får en check att de köpa tjänster för som annars skulle ha utförts i kommunal regi. Prissättningen av de olika tjänsterna gick till på så sätt att man tittade på alla hemtjänstens kostnader så som lön, lokaler, administration och overheadkostnader. Sedan delades kostnaden med antalet anställningstimmar. Denna siffra dubblades eftersom den produktiva tiden uppmätts till cirka 50 %. Några senare koller gjordes också för att justera priset. 62 Den enskilda invånaren får genom kundvalssystemet inflytande över vilken aktör som ska utföra tjänsterna. 63 För politikerna kommer det mindre att handla om att detaljstyra verksamheter och mer om att sätta övergripande mål och policys. Brukaren som tagit emot hjälp från kommunen blir nu en kund med allt vad det innebär av makt att själv välja och att ställa krav på produkten/tjänsten som köps. 64 Att brukaren själv väljer utförare av tjänsten är den stora skillnaden mellan kundvalssystem och entreprenader. Vid entreprenader väljer kommunen vilken privat aktör som ska utföra arbetet. 65 Det handlar då om en kommunal verksamhet som utförs på kommunens uppdrag och det förekommer en upphandlingssituation där Lagen om offentlig upphandling (LOU) gäller. I Nacka kommun hålls upphandlingar när det gäller tjänster som riktar sig till hela samhället, till exempel snöröjning, parkunderhåll och skötsel av vägar. 66 Motiven till att införa kundvalsmodeller i Nacka kommun var både ideologiska och ekonomiska. Eftersom kommunen var borgerligt styrd var den ökade valfriheten för den enskilda individen av stor betydelse. Makt flyttades från politiker och tjänstemän till enskilda individer. Ett marknadstänkande fördes in genom att det som tidigare varit en monopoliserad verksamhet utsattes för konkurrens. Genom att välja just en kundvalsmodell med fasta priser fanns förhoppningen att det skulle leda till att företagen konkurrerade med kvalitet istället för med pris, som är fallet vid exempelvis upphandlingar. En annan fördel med kundvalsmodellen ansågs vara att den främjar kontinuitet och ett långsiktigt tänkande. Dessutom motiverades det hela med att det var ett bra resursfördelningssystem, som dessutom gynnar en decentraliserad verksamhet. Pengarna går till dem som nyttjar dem och hamnar direkt i produktionen. Kundvalsmodellen sågs som en enkel och rättvis modell som alla kan förstå. 67 När kundvalssystemet inom hemtjänsten i Nacka infördes år 1992 fanns det till en början inte särskilt många privata alternativ att välja bland för brukarna. Eftersom kommunen tidigare hade haft hand om all hemtjänst valde till en början nästan alla brukare att stanna kvar. Sedan skedde dock en successiv ökning av de privata aktörernas marknadsandel. År 2001 hade kommunen 60 procent av 61 Pihlquist och Swenson, 2001 62 Intervju med Greger Bengtsson 63 SAF-tidningen Näringsliv, 2000 64 Kastberg, 2005 65 SAF-tidningen Näringsliv, 2000 66 Nacka kommun, Styrning i Nacka 67 Kastberg, 2005 15
marknaden 68 och år 2007 var motsvarande siffra nere i 25 procent. 69 Allt eftersom intresset för privata utövare av hemtjänst ökade, steg också antalet privata aktörer på marknaden. Idag, år 2008, finns det närmare 50 privata hemtjänstalternativ att välja bland i Nacka kommun. 70 Kommunen behöll dock ett visst ansvar över hemtjänsten även vid införandet av kundvalsmodellen och privata aktörers intåg på marknaden. Det var fortfarande kommunen som hade det övergripande ansvaret för hemtjänsten och som bestämde vilka privata företag som skulle bli auktoriserade, vilket var ett krav för att få utöva hemtjänst i kommunen. Det var även kommunala biståndshandläggare som fattade beslut om vem som skulle beviljas hemtjänst och för vilka tjänster. Det rörde sig alltså inte om en privatisering. Enligt Socialtjänstlagen har nämligen kommunen det yttersta ansvaret för hemtjänsten, liksom för en del andra verksamheter. Kommunen måste se till att denna verksamhet finns och fungerar och så länge denna lag finns är en privatisering av den offentliga sektorn inte möjlig. När andra än kommunen tar hand om det som tidigare varit kommunal verksamhet handlar det inte om en privatisering, utan för det krävs att kommunen fullständigt avsäger sig ansvaret för såväl drift som finansiering av verksamheten. Vilka verksamheter kommunen skall och bör ansvara för är en politisk fråga, men det finns en viss kärnverksamhet som inte får konkurrensutsättas. 71 Exempel på sådan kärnverksamhet är myndighetsutövning, vilket beslutanderätten om vem som har rätt till hemtjänst utgör ett exempel på. 72 Redan ett par år efter införandet av kundvalsmodellen för hemtjänsten i Nacka kunde flera positiva effekter uppmätas. Kostnaderna hade blivit synliga och hade som en följd därav kunnat minskas. En uppskattning gjordes att kommunen under tre år med alternativ inom hemtjänsten sparat 15-20 miljoner kronor. IKE genomförde år 1996 en undersökning i Stockholm som visade att besparingar på cirka 10 procent gjorts inom äldreomsorgen sedan verksamheten börjat konkurrensutsättas. 73 Satsningar på hemtjänsten i Nacka I en uppsats från år 2001 skriver författarna om att den kommunala hemtjänstverksamheten i några kommuner som studerats haft problem med att intäkterna inte helt täckte kostnaderna. Detta resulterade i att budgeten överskreds alternativt täcktes genom extra anslag. Detta var dock något som hade ändrats i Nacka, där detta förhållande medvetandegjorts och underskotten därav kunnat minskas. 74 Hemtjänstverksamheten hade under flera år haft ekonomiska svårigheter när kommunen år 2002 gjorde en satsning för att ändra på detta. 75 Nacka kommun anlitade KvaliTid AB för att göra en analys av kommunens produktion av hemtjänst och särskilda boenden. KvaliTid fann att nyttjandegraden, det vill säga den del av arbetstiden som personalen är hos kund, inte var särskilt hög. Inte heller kundtiden, det vill säga den tid som kunderna beviljats hjälp för, stämde. Mycket av personalens tid gick åt till arbete som att fylla i listor samt till restid. Vad gäller kundtiden fanns ingen koppling mellan det beslut biståndshandläggaren tagit och personalens schema. Personalen kände helt enkelt inte till besluten och kunderna fick istället hjälp utifrån hur mycket tid som fanns på personalens schema. De med servicetjänster (exempelvis städning eller promenad) fick ofta stå över 68 Pihlquist och Swenson, 2001 69 Nacka kommuns hemsida, 2008, http://www.nacka.se 70 ibid 71 Blom och Hallgren, 1999 72 Socialstyrelsen, 1996 73 Blom och Hallgren, 1999 74 Pihlquist och Swenson, 2001 75 Kommunstyrelsen i Nacka kommun, tjänsteskrivelse 070911 16
eller fick kortare hjälp på grund av att tiden inte räckte. 76 För att vända det ekonomiska underskottet gjordes bland annat personalens scheman om. Detta ledde till att mindre övertid och löner till timanställda behövde betalas ut, eftersom den ordinarie personalen i högre utsträckning fanns på plats även på helger. 77 Förändringar skedde också på så sätt att hänsyn togs till det antal timmar kunden beviljats hjälp för. När personalen verkligen var hos kunden detta antal timmar, blev ersättningen högre eftersom den byggde på tid hos kund. En utbildningssatsning genomfördes också för hemtjänstchefer, samordnare och vårdbiträden under perioden mars-oktober 2003. I oktober visade hemtjänstverksamheten ett positivt resultat. I slutrapporten för projektet står att läsa att det har uträttats stordåd i hemtjänsten i Nacka kommun, de har byggt en verksamhet som kommer att vara varaktig och den omvälvande förändringen är gjord för lång tid framöver. 78 När förändringsarbetet påbörjades gjordes en tidmätning som visade att personalen var hos kund mindre än hälften av sin arbetstid. Dessutom fick kunderna hjälp bara ungefär hälften av den tid de beviljats hjälp genom biståndsbedömning. 79 Bland annat användes handdatorer för att exakt räkna ut arbetstiden och se hur den kunde effektiviseras. 80 Ett par år senare hade dessa siffror ändrats till att 72 % av personalens tid gick direkt till kund och att kunderna till 90-95 % får hjälp den tid de har beviljats. Undersökningar visade också att kunderna hade blivit nöjdare. På en skala mellan 1-5 hade kundernas betyg på hemtjänsten ökat från 3,9 år 2003 till 4,6 år 2006. Det ekonomiska underskottet hade dessutom minskat med cirka 10 miljoner kronor. 81 Nacka kommuns kommunala hemtjänstverksamhet lyftes fram som ett gott exempel och kommunen framhölls som ett föredöme i effektivitet. 82 Att verksamheten kunnat effektiviseras och att därigenom både tid och pengar sparats var något kommunen sågs som en förebild för. Bland annat gjordes en informationskampanj och som ett led i detta en kortfilm som beskrev hur verksamheten förbättrats. 83 Trenden med alltfler privata aktörer hade vänt och siffrorna för den kommunala verksamheten var positiva. 84 Det gjordes sedan ytterligare satsningar för att förbättra den ekonomiska situationen. År 2005 flyttade hemtjänstgrupperna från sina lokaler till kommunens särskilda boenden, vilket gjorde att kostnader för lokalhyror sparades in. Året därpå öppnade Nacka Seniorcenter, där samverkan mellan olika aktörer som arbetade kring kunderna skulle ske. Det skulle vara en fördel för kunden att ha exempelvis primärvård, intresseföreningar och dagverksamhet på samma ställe, men också positivt för kommunen ur ett ekonomiskt perspektiv. Genom att integrera hemtjänsten med särskilt boende och dagverksamhet skulle personalens resurser och kompetens kunna samnyttjas. 85 Tyvärr höll den positiva trenden som förändringsarbetet medfört inte i sig utan ett par år efter genomförd satsning lades verksamheten istället ned. Den kommunala hemtjänsten i Nacka kommun gick inte ihop ekonomiskt utan visade ett underskott. År 2007 var omsättningen runt 27 miljoner kronor och underskottet beräknades till 6,6 miljoner kronor. Detta innebar att verksamheten gick med ett underskott på 67 kronor för varje utförd timme. 76 Kvalitid, 2002 77 Kommunstyrelsen i Nacka kommun, tjänsteskrivelse 070911 78 Kvalitid, 2002 79 Kommunstyrelsen i Nacka kommun, tjänsteskrivelse 070911 80 Nacka kommun, 2004, http://www.nacka.se/artikelsidor/artikelsida/artid.10238/platsid.221/vis 81 Kommunstyrelsen i Nacka kommun, tjänsteskrivelse 070911 82 Svenska Dagbladet 071030 83 Nacka kommun, 2004, http://www.nacka.se/artikelsidor/artikelsida/artid.10238/platsid.221/vis 84 ibid 85 Kommunstyrelsen i Nacka kommun, tjänsteskrivelse 070911 17
År 2008 beräknades kostnaderna öka ytterligare på grund av nya löneavtal. För att kunna få verksamheten att bli lönsam skulle tilldelade medel behöva ökas med 30 %. 86 En omfattande satsning på att effektivisera och förbättra hemtjänstverksamheten hade tidigare genomförts med gott resultat. När det nu trots förbättrade siffror ändå inte gick ihop ekonomiskt bedömdes det inte som särskilt troligt att kundtiden och nyttjandetiden skulle kunna ökas ännu mer och ytterligare effektiviseringar göras. 87 Därmed gjordes nu bedömningen att underskottet inte skulle kunna vändas. I oktober 2007 fattades beslut om att den kommunala hemtjänsten som inte gick ihop ekonomiskt skulle upphöra. Detta gällde från och med månadsskiftet mars/april 2008 och rörde hemtjänsten i alla kommundelar med två undantag. Förutom dessa två undantag kommer det alltså inte längre att finnas någon kommunal hemtjänst i Nacka, utan enbart privat sådan. 88 Beslutet att lägga ned den kommunala hemtjänsten gick inte obemärkt förbi utan det skedde både demonstrationer och insamling av namnunderskrifter i protest mot beslutet. Det blev dock ändå bestämt att verksamheten skulle läggas ned. Motiveringen till detta var, enligt Erik Langby (ordförande i kommunstyrelsen i Nacka sedan början av 90-talet) i Nacka Värmdö Posten: Det går inte runt och då måste kommunen ta de beslut som är nödvändiga. Hemtjänst är vi inte bra på. 89 Därmed blev Nacka återigen först i landet den här gången med att inte ha någon kommunal hemtjänstverksamhet utan enbart privat. 90 Att den kommunala hemtjänsten skulle upphöra innebar att de som var anställda inom denna verksamhet fick byta arbetsplats och/eller arbetsgivare. De flesta av de kommunalt anställda inom hemtjänsten valde att gå till något privat företag när den kommunala hemtjänsten lades ned. Många som arbetade tillsammans valde att byta till samma privata arbetsgivare. Detta motiverades med att de kunder som då ville skulle kunna följa med dem och slippa byta personal. Endast 14 långtidssjukskrivna samt ett tiotal andra personer valde att stanna inom kommunen. Eftersom det inte längre fanns någon kommunal hemtjänst att arbeta inom fick de istället arbeta på äldreboende. De som bytte arbetsgivare till någon privat utförare beviljades två års tjänstledighet från kommunen. Vissa av dem som var kommunalt anställda valde att istället starta eget och därmed bli sina egna arbetsgivare. 91 Vartannat år genomförs i Nacka kommun en brukarundersökning där brukarna av hemtjänst genom en enkät får betygsätta sina vårdgivare. Resultatet av denna enkätredovisning finns sedan tillgänglig på Nacka kommuns hemsida. En avsikt med enkäten är att den ska vara ett mätinstrument för kommunen, som ska kunna se hur väl de olika aktörerna uppfyller sina åtaganden. Den ska också vara till hjälp för nya brukare som står i begrepp att göra sitt hemtjänstval eller för den som funderar på att byta vårdgivare. 92 I enkäten får respondenterna betygsätta olika saker mellan ett och fem, där ett motsvarar att kunden helt tar avstånd från påståendet och fem att kunden instämmer helt. Resultatet visar på genomgående höga betyg för alla aktörer. Detta kan naturligtvis vara ett gott tecken, som visar att kvaliteten är god, men behöver nödvändigtvis inte vara så. Det kan lika gärna vara så att många kunder inte vill vara till besvär och är tacksamma för den hjälp de ändå får. Det kan 86 ibid 87 Kommunstyrelsen i Nacka kommun, tjänsteskrivelse 071007 88 Nacka kommuns hemsida, 2008, http://www.nacka.se 89 Nacka Värmdö Posten 071023 90 Svenska Dagbladet 071030 91 Nacka Värmdö Posten 080129 92 Nacka kommuns hemsida, 2008, http://www.nacka.se 18
också vara så att kunden inte har erfarenhet av någon annan vårdgivare än den han/hon har och tror att det är så det ska vara. Siffror visar också på att inte många byter vårdgivare, även om brukaren på intet sätt är låst vid sitt första val utan har möjlighet att byta. Orsakerna till detta kan vara desamma som för de höga betyg som ges, nämligen att kunden inte vill klaga och vara otacksam. För många äldre, som kanske är trötta eller sjuka, kan det också upplevas som jobbigt och krångligt att byta vårdgivare och därför håller de fast vid den vårdgivare de har. 19
Empiri och analys I detta kapitel presenteras resultatet av de genomförda intervjuerna och kopplas till vad som framkommit i tjänsteskrivelser, brukarundersökningar, tidigare gjorda studier samt till övrigt som tagits upp i teori och referensram i denna studie. Analys görs i direkt anslutning till resultatredovisningen. Olika synsätt och infallsvinklar kring de undersökta frågeställningarna tas upp till diskussion och resonemang förs kring de möjliga förklaringar som framkommit. Intervjuer Sex stycken intervjuer har genomförts. Respondenterna har varit ansvariga för kommunal äldreomsorg och hemtjänst, ansvariga för privat hemtjänst och anställda inom hemtjänsten. Alla de intervjuade har varit verksamma inom Nacka kommun. Från den kommunala verksamheten har intervjuer gjorts med Greger Bengtsson och Malin Westerback. Greger Bengtsson är chef för socialtjänstens äldreenhet och ansvarar för myndighetssidan av hemtjänsten, som utgör beställarrollen och bland annat har hand om auktorisation och uppföljningar av privata företag. Malin Westerback är verksamhetschef för äldreomsorgen i Nacka kommun och ansvarade för den kommunala produktionen av hemtjänst i Nacka kommun. Intervjuer har genomförts på tre privata hemtjänstföretag. Den första intervjun skedde på Orrens Vård och Omsorg AB. Orren startade när kundvalssystemet precis införts år 1992 och var då ett av endast två privata hemtjänstföretag i Nacka kommun. Sedan dess har Orren vuxit en hel del. Idag har företaget runt 28 fast anställda, cirka 30 timanställda och 117 kunder. Nästa intervju skedde på Nyponrosens hemtjänst, vars verksamhet startade för 5,5 år sedan med personaluthyrning. Sedan ett par år tillbaka är Nyponrosen en privat utförare av hemtjänst i Nacka kommun. Vid starten var det tre personer som arbetade i verksamheten. Idag sysselsätter verksamheten 12 heltidstjänster. Tre personer är fast anställda, resten timanställda. Den tredje privata vårdgivaren som besöktes var Attendo Care, som finns representerat på ett 70-tal orter i Sverige, Danmark och Norge. Därmed är Attendo Care det största privata företaget i Norden inom entreprenaddriven vård och omsorg. Till Nacka kom företaget för 2-3 år sedan, då det tog över kunder och personal från det privata Lindalen. Idag har företaget 15 anställda, varav de allra flesta är timanställda, och 150 kunder. En intervju har även skett med en undersköterska med erfarenhet från både kommunal och privat hemtjänstverksamhet. 20