Vårdriktlinjer vid gastroesofageal refluxsjukdom

Vårdriktlinjer vid gastroesofageal refluxsjukdom Sammanfattning 3 Definitioner 4 Epidemiologi 4 Patofysiologi 4 Symtom 5 Differentialdiagnoser 5 Diagnostik 6 Behandling 8 Förslag till kvalitetsindikatorer 11

Om vårdriktlinjer Framtagande av vårdriktlinjer för Primärvården är ett systematiskt sätt att komma överens om och dokumentera önskad standard i val av diagnostik, behandling och vårdnivåer vid olika sjukdomstillstånd. Dessa vårdriktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp, granskats av en allmänmedicinsk referensgrupp och godkänts av verksamhetsföreträdare för Primärvården. Vårdriktlinjerna ska omfatta vanliga sjukdomstillstånd bygga på god kunskap och erfarenhet ha klinisk relevans i Primärvården vara korta och sammanfattande vara lätta att hantera i primärvårdens vardagsarbete vara väl förankrade i verksamheten utarbetas i nära samverkan med länsdelssjukvården tas fram då ett gemensamt synsätt är hälsoekonomiskt motiverat gagna patienterna. patienterna. Gastroesofageal refluxsjukdom är en vanlig åkomma och våra patienter kan presentera sig med skiftande symtom. De flesta specialiteter möter denna patientgrupp vars åkomma det gäller att diagnostisera och behandla på effektivt och säkert sätt. Arbetsgruppen har valt att beskriva en gemensam grundsyn som förhoppningsvis skall vara till praktisk hjälp vid patientarbetet kring dessa problem. Arbetsgruppen är tacksam för synpunkter från läsarna som kan förbättra innehållet i riktlinjerna. Synpunkterna skickas lämpligen till Stefan Sundeman, Adolfsbergs vårdcentral, Örebro. Dokumentfakta Arbetsgrupp för vårdriktlinjer vid gastroesofageal refluxsjukdom P.O. Bergemalm, ÖNH-kliniken Lindesbergs lasarett Björn Blomberg, Medicinkliniken USÖ Dan-Axel Hallbäck, Kliniken för Medicin och Geriatrik, Karlskoga lasarett Björn Sandmark, ÖNH-kliniken USÖ Stefan Sundeman, Adolfsbergs vårdcentral, Örebro Curt Tysk, Medicinkliniken, USÖ, Örebro. Yeshi Yimam, Medicinkliniken, Lindebergs lasarett Göran Ågren, Kirurgkliniken, USÖ Gäller för Gäller för Giltighetstid Skrivna 1999. Reviderade 2002. Skall revideras senast 2004. Redigering och distribution Allmänmedicinskt forskningscentrum Redaktör: Lennart Holmquist, tel: 019-602 57 81 Sekreterare: Gittan Gustavsson, tel: 019-602 57 89 e-post: afc.prim@orebroll.se Vårdpraxis:(www.orebroll.se/vardpraxis). 2

SAMMANFATTNING Diagnostik Anamnes Typiska symtom Atypiska symtom Alarmerande symtom Primärutredning Endoskopi? Ytterligare utredning Tryckmätning och 24 tim ph-mätning? Röntgen esofagus? Behandling Livsstilsråd Undvik sena måltider Undvik stora, fettrika måltider Undvik irriterande föda som t ex kaffe, alkohol Främja viktreduktion Undvik vissa mediciner (t ex NSAID) Rökstopp Medicinsk behandling Lindra symtom - syrareduktion i tillräcklig grad Läka esofagit protonpumpshämmare Kirurgi Övervägs vid verifierad refluxsjukdom där medicinsk behandling är ineffektiv eller som alternativ till kontinuerlig medicinsk behandling framförallt hos patienter <60 år 3

DEFINITIONER Gastroesofageal refluxsjukdom Gastro-Esophageal Reflux Disease = GERD. Regurgitation av ventrikelinnehåll upp i esofagus under en tidsrymd, där det: 1. ger upphov till symtom, specifika för denna exposition och/eller 2. ger upphov till slemhinneskada. Esofagit Endoskopiskt och/eller histologiskt verifierad inflammation av esofagusslemhinnan. EPIDEMIOLOGI Refluxsymtom är vanliga och i stort sett alla har åtminstone någon gång i livet haft sådana. Graden och durationen varierar dock mycket från person till person, och ofta är symtomen så lätta att de inte kräver någon behandling. Många patienter med lätta-moderata besvär uppsöker inte sjukvården utan medicinerar med receptfria preparat. Nedanstående är ungefärliga siffror: 5 % av befolkningen har dagliga refluxsymtom. 2 % av befolkningen har refluxsymtom och dessutom esofagit. 20% av patienterna som remitteras för skopi har esofagit. PATOFYSIOLOGI Refluxsjukdomens symtom och slemhinneskador orsakas av aggressiva faktorer i ventrikelinnehållet, där pepsin och saltsyra är de viktigaste. Normalt har man en väl fungerande backventil i diafragmanivå som endast tillåter ett begränsat antal refluxer. Orsak till refluxsjukdom kan vara: Defekt nedre esofagussfinkter. Hiatushernia med den nedre esofagussfinktern belägen i thorax. Eventuellt kombinerat med: Nedsatt esofagusclearance. (Nedsatt förmåga att återställa normal miljö och ph i esofagus efter reflux.) Nedsatt mucosaskydd i esofagus Långsam ventrikeltömning Gallreflux De flesta patienter med refluxsjukdom har en normal saltsyraproduktion i ventrikeln. Det finns inget säkert samband mellan refluxsjukdom och Helicobacterinfektion. 4

SYMTOM Typiska symtom Bröstbränna (Halsbränna). Brännande sveda från epigastriet till halsen. Bakom bröstbenet". Uppstötningar Vätska/mat kommer upp i svalget eller i munnen. Kan smaka surt, beskt. Ibland bara känsla av att "det stiger upp bakom bröstbenet". Epigastralgier Ovanliga/atypiska symtom Bröstsmärtor Luftvägssymtom, hosta, ffa efter sänggående/nattetid. Astmaliknande symtom. Larynxsymtom, heshet.. Laryngospasm. Klumpkänsla i svalget, (globus) Ökad salivation En patient som saknar refluxsjukdomens typiska symtom men som har något eller några av ovanstående atypiska tecken har oftast inte refluxsjukdom även om det inte kan uteslutas. Alarmerande symtom Dysfagi Viktnedgång Anemi/ Blödning DIFFERENTIALDIAGNOSER Primära motorikrubbningar tex achalasi, esofagospasm. Sekundära motorikrubbningar. Vid t ex diabetes, sclerodermi. Esofaguscancer. Dysfagi ffa för fast föda och med rel. kort anamnes. Ischemisk hjärtsjukdom. Ansträngningsutlöst smärta? Ulcussjukdom. Kan givetvis förekomma samtidigt med refluxsjukdom. Reflux kan också vara sekundär till ulcussjukdom. Funktionella mag-tarmstörningar. Ofta multisymtomatologi som fyllnadskänsla i epigastriet, illamående, tidig mättnadskänsla, nedsatt aptit, rapningar och halsbränna. Pankreas och gallvägssjukdomar. 5

DIAGNOSTIK Anamnes Ibland räcker en typisk anamnes tillsammans med ett positivt behandlingssvar för att man, med tillräcklig säkerhet, ska kunna ställa diagnos. Det är svårt att explicit ange när skopi inte är nödvändig. Under förutsättning att patienten är < 45 år, har typiska symtom, blir symtomfri på intermittent behandling och inte har alltför täta recidiv (6mån) så behöver man i normalfallet inte göra skopi. Esofago-gastro-duodenoskopi Avsikten med skopi är att ställa en diagnos, att bekräfta en sådan eller att skaffa sig en långtidsstrategi för behandling. Värdera förekomst av esofagit, som underlag för behandlingsstrategi eller vid terapisvikt Ovanliga/atypiska symtom, t ex bröstsmärta eller luftvägsproblem där man innan behandling vill ha en mer definitiv diagnos. Malignitetsmisstanke, dvs symtomen dysfagi, blödning, anemi eller viktnedgång. Är skopi tidigare utförd krävs sällan ny skopi vid likartade symtom, men ska övervägas om symtomen återkommer efter längre tids symtomfrihet. Ge inte patienten recept på protonpumpshämmare eller H 2 -receptorblockerare om remiss skrivs till endoskopi! Om patienten har uttalade symtom, sök hellre telefonkontakt för snabb skopi. (Örebro: 019-602 38 70. Karlskoga: 0586-660 50. Lindesberg: 0581-852 32.) Vi vill inte att eventuella sår läker under väntetiden. Patienten kan under tiden använda antacida eller Gaviscon. Endoskopifynd Typiska sår i esofagus talar för att gastroesofageal reflux föreligger. Sårens svårighetsgrad kan anges antingen enl Savary-Miller eller Los Angeles-klassifikationen.. Observera att endoskopisk svårighetsgrad bara delvis motsvarar refluxsjukdomens kliniska svårighetsgrad och omvänt. Vid mycket grav esofagit vill man kontrollskopera efter insatt behandling, annars är detta ej nödvändigt. Striktur kan ofta behandlas med dilatationsballong. Svåra långa strikturer kan kräva behandling med speciell dilatationssond under narkos. Tryckmätning och 24-timmars ph-mätning Dessa metoder används vid oklara fall efter primärutredning (inkl. endoskopi) för att bekräfta refluxsjukdom, för att utreda grava motorikrubbningar och inför antirefluxkirurgi. Vid remittering bifogas alltid kopia på genomförd endoskopi. Undersökningarna utförs på ÖNHkliniken i Örebro och på Klin.fys. i Karlskoga. Tryckmätning Esofagustryckmätning utförs med en 8-kanalig vattenperfunderad kateter. Vid mätningen undersöks motoriken i esofagus, nedre esofagussfinkterns läge och trycket där. I Örebro utförs också en buktrycksprovokation för att undersöka hur hiatus och sfinktern står emot denna provokation. 6

24-timmars ph-mätning Efter tryckmätningen nedsättes en ph-sond genom näsan till ett läge 5 cm ovan nedre esofagussfinktern. Patienten bär en liten digital uppsamlingsenhet som mäter ph-värdet i esofagus. Patienten anger lägesförändringar, födointag och symtom. Vid mätningen skall ph falla under 4 för att definieras som en reflux. Normala personer har enstaka refluxer i samband med måltid och få refluxer nattetid. Övre gränsvärden Total refluxtid 5 % I upprätt position 8 % I liggande position 3 % 24-timmars ph-mätning är den mest tillförlitliga metoden för att mätningsmässigt ange om en patient sannolikt har en refluxproblematik. Röntgen Esofagusröntgen är ofta indicerad vid sväljningsbesvär och ibland används denna undersökning som ett komplement vid utredning av gastroesofageal reflux. Patienter med nytillkommen dysfagi och normal röntgen bör remitteras för endoskopi. Vid undersökningen kan man finna: Organiska förändringar (tumörer, divertiklar, strikturer, hernia etc). Motorikrubbningar. Tecken på inkompetent hiatus- och/eller sfinkterfunktion. Utförs undersökningen av en van röntgenolog på ett adekvat sätt har undersökningen ett stort värde. Undersökningen har en låg sensitivitet för gastroesofageal reflux, varför man använder provocerande tester (mat- eller buktrycksprovokation) för att öka utbytet av undersökningen. Finns ett hiatushernia så kan man bedöma om hiatus är kompetent (dvs förhindrar att kontrast går upp i herniat). Patienter med grav refluxproblematik har i princip alltid en hiatusinkompetens vid buktrycksprovokation. Filmning av sväljningsakten kan ge en del information vid sväljningsbesvär orsakad av malignitet eller CVL. 7

BEHANDLING Livsstilsråd Tyvärr finns det få studier gjorda på icke-farmakologisk behandling av refluxsjukdomen. Det är vår förhoppning att patienten förbättras om han/hon i vissa avseenden anpassar sin livsföring till sjukdomen. Även om medicin förskrivs så kan det vara av värde att att ge allmänna livsstilsråd vilket förhoppningsvis påskyndar tillfrisknandet och gör medicineringen kortvarigare. Kost Kostens roll fokuserar dels på den direkt irritativa effekt den kan ha på esofagusslemhinnan och dels på att den kan öka syraexpositionen i esofagus, exempelvis genom att minska trycket i den nedre esofageala sfinktern. Patienten bör undvika att äta och dricka c:a 3 timmar före sänggåendet, då nattlig reflux är särskilt skadlig. Kaffe och juice. Irriterande på esofagusslemhinnan Starkt kryddad mat. Irriterande på esofagusslemhinnan Alkohol. Irriterande på esofagusslemhinnan. Ökar syraexpositionen. Fet mat. Ökar syraexpositionen Choklad, pepparmint. Ökar syraexpositionen Kroppsläge Genom att höja sängens huvudända c:a 15 cm förbättras den esofageala clearancefunktionen och minskar refluxtendensen avsevärt. (Sängförhöjare kan patienten t ex erhålla från distriktsarbetsterapeuten). Genom att ligga på vänster sida får de flesta mindre syraexposition i esofagus. Undvik framåtböjningar och tunga lyft. Rökning Rökstopp rekommenderas. Viktreduktion En del data talar för att övervikt, graviditet och möjligen åtsittande kläder kan ge upphov till ökade refluxbesvär. Vid övervikt rekommenderas således viktreduktion. Psyke Många patienter anser själva att stress kan vara en utlösande faktor. Ofördelaktiga mediciner En del läkemedel sänker trycket i den nedre esofageala sfinktern och på så sätt kan de öka patientens refluxsymtom (t ex mediciner med antikolinerg effekt, bensodiazepiner, beta-2- stimulerare). I praktiken är det dock inte så vanligt att man av denna anledning behöver ändra på patientens mediciner. Det är dock inte ovanligt att refluxsymtomen accentueras i samband med NSAID-medicinering. 8

Läkemedelsbehandling Behandlingsmål Lindra symtom. Läka esofagit och på så sätt förhindra komplikationer. Refluxsjukdomen förekommer med varierande klinisk svårighetsgrad, varför behandlingen bör individualiseras så att både under- och överbehandling undviks. Om endoskopi inte påvisat esofagit kan behandlingen således styras av patientens symtom. Med en individualiserad terapi kan två olika strategier användas. "Step-up therapy" innebär att man börjar med den minst potenta behandlingen och trappar upp tills patienten blir symtomfri. Om patienten inte har alltför uttalade besvär använder man ofta denna strategi. Motsatsen är "stepdown therapy", då det mest potenta medlet används först och trappas ned (lägre dos eller intermittent terapi eller mindre potent medel) när patienten blivit symtomfri. Man kan givetvis starta någonstans mitt i trappan. Vilken strategi som ska användas får avgöras i det enskilda fallet. Kostnaden för dessa läkemedel är betydande. Därför är det angeläget att inte använda onödigt dyra läkemedel, inte i onödigt hög dosering och inte under onödigt lång tid. När det finns behov av en hög dosering kan man istället för att skriva ut medicin i den högre styrkan förskriva den lägre styrkan och be patienten ta flera tabl./kaps. dagligen. På så sätt kan det bli lättare att sedan sänka dosen. Det finns ett flertal läkemedel som är receptfria i mindre förpackningar. Vid tillfälliga besvär kan man mycket väl rekommendera sådan egenvård. Följ Läkemedelskommitténs rekommendationer. Antacida/alginsyra/sukralfat Antacida/alginsyra har en lång terapitradition och är idag i huvudsak egenvårdspreparat. Bland högkonsumenter av antacida återfinns en andel patienter med esofagit och dessa bör uppmärksammas speciellt eftersom dessa patienter kanske ska skoperas. Antacida/alginsyra kan förskrivas vid tillfälliga, milda refluxbesvär. Dokumentationen av sukralfat vid refluxsjukdom är relativt liten, men har i några studier visats ha en effekt jämförbar med H 2 - receptorblockerare. H 2 -receptorblockerare Syraproduktionen reduceras med cirka 50%. Preparatgruppen har sin kliniska plats vid symtomatisk behandling av refluxsjukdom utan påvisad esofagit. Vid esofagit är effekten sämre och underlägsen protonpumpshämmare. Protonpumpshämmare (PPI) Syraproduktionen reduceras dosberoende med omkring 80%. Man kan hålla ph>4 i ventrikeln under betydligt högre andel av dygnets timmar jämfört med H 2 -receptorblockerare, vilket är bakgrunden till skillnaden i effektivitet. Om esofagit föreligger bör PPI användas eftersom dess effekt är helt överlägsen andra farmaka. Vid esofagit ger 8 veckors behandling med standarddos PPI en läkning i c:a 80% av fallen, medan endast 30-40% är läkta med H 2 -receptorblockerare i standarddos. Enstaka patienter kan behöva en högre dos än standarddos för att få tillräcklig behandlingseffekt. Recidivrisken är mycket stor efter avslutad terapi, vilket avspeglar tillståndets kroniska karaktär, och en strategi för kontinuerlig, intermittent eller vidbehovsmedicinering måste 9

därför övervägas i det enskilda fallet, för att ge rimlig symtomlindring. Lägsta möjliga dos ska av kostnadsskäl eftersträvas. Erfarenheterna av PPI som långtidsbehandling är goda och >90% av patienterna kan hållas i remission med kontinuerlig terapi. Motsvarande siffra om patienterna behandlas kontenuerligt med med H 2 -receptorblockerare är c:a 30%. Medicinsk långtidsbehandling av esofagit innebär således kontinuerlig behandling med PPI. Ett alternativ till detta är kirurgisk behandling. Prokinetiska läkemedel Avrådes. Kan ge hjärtarytmi. Kan prövas vid motorikrubbningar i esofagus. Specialistpreparat. Kirurgisk behandling Allmänt Den kirurgiska behandlingen syftar till att åstadkomma bestående besvärsfrihet genom eliminering av den gastroesofageala refluxen och utläkning av esofagiten. Med modern kirurgisk teknik tycks man kunna åstadkomma detta i 85-90% av utvalda fall. Innan man överhuvudtaget överväger kirurgi bör patienten ha provat behandling med protonpumpshämmare i adekvat dos under åtminstone 6 månader. Minst ett ordentligt utsättningsförsök bör ha gjorts för att värdera hur snabbt symtomen recidiverar. Operationerna kan i 90-95% genomföras med laparoskopisk teknik. Preoperativ utredning Alla patienter som man överväger att operera skall vara utredda med: Esofago-gastro-duodenoskopi + eventuellt biopsi Esofagustryckmätning och 24-timmars ph-mätning Indikationer Esofagit på grund av verifierad gastroesofageal reflux till följd av insufficient hiatus där behandling med protonpumpshämmare inte gett utläkning/besvärsfrihet. Esofagit på grund av verifierad gastroesofageal reflux till följd av insufficient hiatus som kräver kontinuerlig behandling med protonpumpshämmare för att bibehålla utläkning/besvärsfrihet. Denna indikation är relativ där utsikten av livslång behandling med protonpumpshämmare får vägas mot kirurgi i varje enskilt fall. Större paraesofageala bråck bör vanligen opereras oavsett esofagitförekomst p.g.a. risken för komplikationer. Mindre hiatusbråck utan refluxsjukdom saknar klinisk betydelse. I och med att den medicinska behandlingen numera är effektiv och lätt att genomföra övervägs kirurgisk behandling ffa hos patienter <60 år. Biverkningar Operationerna har låg, men ej försumbar morbiditet/mortalitet, "en något större operation än en galloperation". Operationen medför i åtminstone 30-40% av fallen oförmåga att rapa och/eller kräkas. Många patienter får även en ökad känsla av gaser i magen och ökad flatusavgång. 10

FÖRSLAG TILL KVALITETSINDIKATORER Regelbunden uppföljning förutsätter att man på vårdcentralen har bestämt vilka parametrar skall följas hur ofta vem skall göra det vilka skall ha resultaten. Vårdkvaliteten kan mätas på tre olika nivåer: struktur (vad behövs?) process (vad skall göras?) resultat (vad vill vi uppnå?) Gör målen mätbara: 1. Definiera lämpliga områden, indikatorer, som är användbara för att följa kvalitet i olika delar av arbetet med patienterna. 2. Klargör vilka kriterier som gäller (dvs vilka mätbara gränsvärden, åtgärder, uppföljande kontroller. Bör oftast finnas definierade i vårdriktlinjerna.) 3. Bestäm vårdcentralens standard (andelen händelser som överensstämmer med kriteriet). NIVÅ INDIKATOR KRITERIER MÅL/STANDARD Struktur Vad behövs? Vårdriktlinjer Register Vårdriktlinjer finns tillgängliga Refluxpatienter finns i register på VC. Andel DL/DS som har tillgång till vårdriktlinjerna. Process Vad ska göras? Utredning Behandling Ev. utredning ska vara gjord med Endoskopi? Tryckmätning+ 24 tim ph? Röntgen? Pat skall efter behov ha fått Livsstilsråd Antacida /alginsyra / sukralfat H 2 -receptorblockerare Protonpumpshämmare Kirurgi Andel patienter som genomgått resp.utredning Andel patienter som har/ har fått resp. behandling. Resultat Vad vill vi uppnå / undvika? Symtomlindring Komplikationer Symtomfrihet / tillräcklig symtomreduktion. Inga komplikationer som t ex esofagusulcus och striktur Andel patienter som är symtomfria / fått tillräcklig symtomreduktion. Andel patienter som fått komplikationer. 11