Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Fullständigt kunskapsunderlag Omvårdnad och rehabilitering vid astma Bilaga 1
2 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd.
Fullständigt kunskapsunderlag Omvårdnad och rehabilitering vid astma Det fullständiga kunskapsunderlaget innehåller dokumentation av sökstrategier, resultat av litteratursökningar och referenslistor för samtliga tillståndsoch åtgärdspar. Resultaten av sökningarna redovisas i tabeller med inkluderade studier, effektsummering och evidensstyrka samt i löpande text med formulerade slutsatser. Detta material har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdspar. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Tabellerna i kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturlästa varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. 3
Innehåll Fullständigt kunskapsunderlag Omvårdnad och rehabilitering vid astma... 3 Omvårdnad och rehabilitering vid astma... 6 Därför belyser vi området... 6 Detta ingår i området... 6 Rad: A03.01... 7 Tillstånd: Astma... 7 Åtgärd: Interprofessionell samverkan... 7 Rad: A03.02... 21 Tillstånd: Astma... 21 Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan... 21 Rad: A03.03... 32 Tillstånd: Astma, vuxna... 32 Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård, individuellt eller i grupp... 32 Rad: A03.05... 47 Tillstånd: Astma, ungdomar... 47 Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård, individuellt eller i grupp... 47 Rad: A03.07... 60 Tillstånd: Astma, barn... 60 Åtgärd: Föräldrautbildning, individuellt eller i grupp... 60 Rad: A03.08a... 72 Tillstånd: Astma, rökare... 72 Åtgärd: Rökstopp... 72 Rad: A03.08b... 83 Tillstånd: Astma, barn, exponering för tobaksrök... 83 Åtgärd: Minskad (ingen) tobaksröksexponering i hemmet... 83 Rad: A03.09... 93 Tillstånd: Astma, allergisk... 93 Åtgärd: Miljöåtgärd genom kvalsterreduktion med kemiska och fysiska metoder... 93 Rad: A03.10... 101 Tillstånd: Astma, allergisk, svår, okontrollerad trots behandling steg 4, vuxna och barn 6 år... 101 Åtgärd: Miljöåtgärd genom temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA)... 101 Rad: A03.11... 109 4
Tillstånd: Astma, otillräcklig fysisk kapacitet... 109 Åtgärd: Konditions- och styrketräning... 109 Rad: A03.12... 128 Tillstånd: Astma, ansträngningsutlösta andningsbesvär... 128 Åtgärd: Specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta andningsbesvär... 128 5
Omvårdnad och rehabilitering vid astma Därför belyser vi området Socialstyrelsen har valt att belysa omvårdnad och rehabilitering vid astma eftersom sjukdomen påverkar cirka 8 10 procent av befolkningen. Det är vanligast att man får astma i barndomen, men man kan få sjukdomen i alla åldrar. Astma kan delas in i två olika typer, allergisk och icke-allergisk. Hos barn är allergisk astma vanligast, medan icke-allergisk astma är vanligare ju äldre man blir. Behandlingen är framför allt farmakologisk men det är även viktigt med patientutbildning. Enligt målet med behandlingen ska patienten vara symtomfri, inte ha någon begränsning i dagliga aktiviteter eller fysiska aktiviteter, ha normal lungfunktion, inte ha några störande biverkningar av behandlingen och inte behöva symtomatisk behandling. Omvårdnad och rehabilitering vid astma är åtgärder som syftar till att stödja personer med astma till välbefinnande och en god sjukdomskontroll. En personcentrerad vård och olika former av egenvårdstöd kan minska sjukdomens konsekvenser och ge patienten förutsättningar att själv påverka sin sjukdom. Under arbetets gång har Socialstyrelsen observerat att det finns utrymme för att kvalitetsförbättra vården och omhändertagandet av patienterna. Sjukvården behöver även vägledning när det gäller att utforma olika former av egenvårdsstöd så att patienten själv kan påverka sin sjukdom. Detta ingår i området Riktlinjerna visar nyttan med flera olika åtgärder inom omvårdnad och rehabilitering vid astma hos barn och vuxna. Urvalet gäller dock tillstånd och åtgärder där det funnits misstanke om praxisskillnader eller där det framkommit nya resultat sedan de tidigare riktlinjerna publicerades 2004. Riktlinjerna belyser rökstopp som en av de viktigare behandlingsåtgärderna vid astma, eftersom åtgärden har effekt på livskvalitet och symtom. Att minska exponering för tobaksrök hos barn med astma är också centralt. I omvårdnadsåtgärderna ingår interprofessionell samverkan och patientutbildning i kombination med olika egenvårdsstrategier. I detta sammanhang belyses också effekten av att i samråd med patienten utforma en skriftlig behandlingsplan. I rehabiliteringsåtgärderna ingår konditions- och styrketräning samt specifika träningsråd vid ansträngningsutlösta andningsbesvär. Vid påvisad kvalsterallergi är det vanligt att förskriva olika former av kvalsterskydd och riktlinjerna tar därför upp nyttan av dessa skydd. Riktlinjerna tar även upp den nya behandlingen med temperaturkontrollerat laminärt luftflöde utifrån indikationen svår allergisk astma. 6 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Rad: A03.01 Tillstånd: Astma Åtgärd: Interprofessionell samverkan Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har stor patientnytta eftersom den leder till minskade symtom och ökad sjukdomskunskap. Det finns även god klinisk erfarenhet av interprofessionell samverkan. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Effektmått Symtomreduktion Effektmått Sjukvårdskonsumtion ( Effektmått ACQ/HRQoL 1 Clark, 2010 [1] SÖ Cochrane Collaboration, MEDLINE, PUBMED 1998-2009 Syfte: att undersöka vilka interventioner som utfördes av olika yrkesgrupper/eller team och effekten av dessa. 50 RCT varav multidisciplinära team (n=20) läkarprogram (n=5) Sjuksköterskeledda program (n=4) 28 % av studierna omfattade vuxna, 65 % barn K vanlig vård I. Utbildningsprogram utförda av läkare, sjuksköterskor, apotekare eller multidisciplinära team Läkarledda interventioner: 33 % (n=2) Sjuksköterskeledda interventioner: 36 % (n=4) Team: 55 % (n=20) Success rate (framgång i att nå resultat (dvs minskning) Läkarledda interventioner: 83 % (n=5) Sjuksköterskeledda 73 % (n=8) Interventionerna varierade stort i omfattning och innehåll. Ex på innehåll, patientutbildning, förskrivning av behandlingsplan, stöd till egenvård, kommunikation läkare-patient Team; 50 % (n=10) 2 Walders, N, 2006 [2] RCT Syfte: Att studera effekten av en interdisciplinär intervention för barn med astma 175 barn med astma (med minst 2 akut besök för astma eller sjukhusinläggning och avsaknad av skriven behandlingsplan) Randomiserade till endera en interdisciplinär intervention eller kontrollgrupp K: vanlig vård I: Interdisciplinär samverkan i teamvård Bägge grupperna hade en signifikant minskning i astmasymtom och förbättrad HrQoL Sjukvårdskonsumtion (1 eller flera akut besökpå sjukhus eller mottagning eller sjukhusinläggning) 6 månader Intervention 27 % Kontrollgrupp 23% Alla deltagare fick en skriven behandlingsplan (utfärdad av en lungläkare), PEF mätare och spacers. Interventionsgruppen fick också träffa en astmasjuksköterska för utbildning och stöd till egenvård, samt möjlighet att ringa denna dygnet rund. Interventionsgruppen fick också en astma profilbedömning av en psykolog. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
12 månader K: 41%I: 28% adj OR 1,92 (95 % KI 1,00 3,69) Kontrollgruppen en 90 % ökad risk för akutbesök 3 Lim et al 2014 [3] RCT Syfte: Att undersöka om en multidisciplinär intervention leder till bättre astma kontroll 60 gravida kvinnor med astma (grav vecka 20) K: vanlig vård I: teamvård Teamet bestod av: apotekare, astmasjuksköterska, familjeläkare och speciallistläkare Vid 3 och 6 månader Minskning i ACQ score Kontrollgrupp: (mean±sd) 3 mån: 0,15±0,63 6 mån: 0,18±0,73 Interventionsgruppen: minskning i ACQ score (mean±sd) 3 mån: 0,46±1,05 i i 6 mån: 0,89±0,98 Studien omfattade en multidisciplinär intervention inkluderande astma monitorering, återkoppling och uppföljning 1 ggr/månad. Klinisk signifikant skillnad i ACQ vid 6 månader. Skillnad mellan grupperna 3 månader: -0,22 (95 % CI -0,54 0,10) ns 6 månader: -0,60 (-0,85 (- 0,36)) p= <0,001 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA 9
# Författare, år 4 Lisspers K, 2010 [4] Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Tvärsnittsstudie. Syfte: att studera patientnyttan med att gå på en astmamottagning i primärvård Totalt 1477 patienter (slumpvis utvalda) med astma från 42 vårdcentraler slumpvis utvalda, 14 Ingen astmamottagning 14 med delvis komplett astmamottagning K: Ingen astmamottagning I1: Delvis komplett astmamottagning I2: Godkänd astmamottagning Effektmått Patientens kunskap om sjukdomen (Patientrapporterad) K: N= 217 (64,6 %) I1: N= 289 (73,2 %) I2: N= 315 (81 %) P for trend= < 0,001 Effektmått Livskvalitet (Mean Mini-AQLO score) K: N=153 (5,5) I1: N=388 (5,54) I2; N=374 (5,48) P för trend 0,37 (ns) Effektmått Astmakontroll (beta 2 < 2 ggr/vecka, inga nattliga besvär, inga akutbesök) K: N= 111 (33,5 %) I1: N=132 (33,9 %) I2: N= 140 (36,2 %) p för trend 0,45 (ns) Kriterier för godkänd astmamottagning: Team med ansvarig distriktsläkare, utbildad astmasjuksköterska Patienterna på en godkänd astmamottagning hade signifikant bättre kunskaper om sin sjukdom. 14 med godkänd astmamottagning Påverkade ej astmakontroll eller livskvalitet NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA 10
Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/ risk (K I) Std mean diff Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Symtomreduktion 20 studier (program) (ref 1) 33 % läkargrupp 36 % ssk grupp Medel 34,5% 20,5 % ++ Begränsat vetenskapligt underlag Oklarheter kring upplägg och innehåll av intervention Sjukvårdskonsumtion 20 program (ref1) 83 % läkargrupp 73 % ssk grupp 50 % Team 13 % ++ Begränsat vetenskapligt underlag Enskilda interventioner ledde till minde sjukvårdskonsumtion 175 barn (ref 2) 41 % 13 % Adj OR 1,92 (95 % KI 1,00 3,69) Interdisciplinära team ledde till en minskning i akut besök och inläggning på grund av astma Astmakontroll (ACQ) 60 gravida med astma (ref 3) 3 månader -0,22 (95 % KI -0,54 0,10) ns ++ Begränsat vetenskapligt underlag Ökad astmakontroll vid 6 mån (klinisk signifikant). Bra studie men relativt liten Astmakontroll (enligt modifierat GINA) 888 vuxna med astma (ref 4) Ingen astmamottagning: 33,5 % Godkänd astmamottagning: 36,2% 6 månader -0,60 (-0-85 (- 0,36)) p= 0,001 p-for trend 0.45 (NS) Ingen skillnad mellan grupperna Patientkunskap 821 vuxna med astma (ref 4) Ingen astmamottagning: 64,6 % Godkänd astmamottagning: 81 % -16,4 % -0,25 ++ Begränsat vetenskapligt underlag Patienterna med tillgång till astma/kol mottagning hade signifikant högre kunskaper NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA 11
Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Symtomreduktion, 20 utbildningsprogram (ref 1) Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ SÖ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklarheter kring inkluderade Vissa begränsningar (ev. avdrag) studier, kvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Ingen osäkerhet (inget avdrag) Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Oklart kring innehåll och upplägg av interventioner Publikations- och/eller rapporteringsbias Oprecisa data (-1) -1 Klar risk för publikationsbias (-1) Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Inte relevant ++ Begränsat vetenskapligt underlag att teamvård minskar symtom. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Effektmåttet: Sjukvårdskonsumtion (ref 1 & 2) Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ SÖ + RCT Kriterier Observationsstudie (++) Alternativ Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklarheter kring innehåll, Vissa begränsningar (ev. avdrag) omfattning och upplägg av intervention Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Problem, då en studie visar negativt samband och Viss osäkerhet (ev. avdrag) X en studie positivt samband Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Oklarheter kring innehåll, omfattning och upplägg av intervention Oprecisa data (-1) -1 Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till ned gradering? Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1) Inte relevant Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Begränsat vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag. Oklart om sjukhuskonsumtion minskar NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, 13 FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Effektmåttet: Astmakontroll (ref 3) Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 RCT ref 3 Kriterier Observationsstudie (++) Alternativ Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Bra studie Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie samt Viss osäkerhet (ev. avdrag) viss oklarhet då apotekare var mkt aktiv i studien (finns ej i Sverige). Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) -2 Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x Övriga kommentarer Kriterier Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Alternativ Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Inte relevant ++ Begränsat vetenskapligt underlag för viss ökning i astmakontroll (ACQ) NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, 14 FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Effektmåttet: Sjukdomskunskap (patient) Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) 1 tvärsnittsstudie (ref 4) Kriterier Studie kvalitet Observationsstudie (++) ++ Alternativ Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en stor studie med Viss osäkerhet (ev. avdrag) x patienter från 42 slumpvis utvalda vårdcentraler i Osäkerhet (-1) Sverige Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inget avdrag Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till ned gradering? Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Inget avdrag nej Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1) Inte relevant Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Begränsat vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag för ökad patientkunskap NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, 15 FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Beskrivning av tillstånd och åtgärd Astma är vanligt förekommande i befolkningen, svårighetsgraden av sjukdomen varierar från liten till mycket stor. Vården av personer med astma består av flera olika delar såsom farmakologisk behandling, stöd till egenvård och livsstilsförändring. Denna vård har traditionellt sett getts av enskilda vårdgivare men under de senaste åren har vården också börjat ges av interprofessionella team. Dessa team består av läkare, sjuksköterskor, och vid behov av andra yrkesgrupper som till exempel sjukgymnaster och dietister som arbetar i samverkan med ett gemensamt mål och där varje yrkesgrupp bidrar med sin specifika yrkeskunskap. Viktigt är att patienten själv ingår som en deltagare i den interprofessionella samverkan. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid astma ger samverkan i interprofessionella team jämfört med sedvanlig vård av enskilda vårdgivare minskade symtom och viss ökning av astmakontroll (begränsat vetenskapligt underlag) oklar effekt på sjukvårdskonsumtion (begränsat vetenskapligt underlag) ökad sjukdomskunskap hos patienterna (begränsat vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 1 systematisk översikt, 2 randomiserade kontrollerade studier (RCT) och 1 tvärsnittsstudie [1-4]. Slutsatserna baseras på 20 olika interventionsprogram som studerade effektmåtten symtomreduktion och sjukvårdskonsumtion, dessutom ingick 1 RCT omfattande 175 personer för effektmått sjukvårdskonsumtion och 60 personer för astmakontroll. Observationsstudien omfattade 1 477 patienter med astma. Interventionerna var olika i omfattning och upplägg vilket försvårade jämförelser mellan de olika åtgärderna. För att betraktas som intervention krävdes dock samverkan mellan minst två yrkesgrupper (läkare och sjuksköterska). Saknas någon information i studierna? En tydlig beskrivning av innehåll, upplägg och omfattning av studierna saknas till viss del. Det finns även få studier som gjort en direkt jämförelse mellan vård av enskilda vårdgivare jämfört med vård som ges av interprofessionella team. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH 16 KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Referenser 1. Clark, NM, Griffiths, C, Keteyian, SR, Partridge, MR. Educational and behavioral interventions for asthma: who achieves which outcomes? A systematic review. J Asthma Allergy. 2010; 3:187-97. 2. Walders, N, Kercsmar, C, Schluchter, M, Redline, S, Kirchner, HL, Drotar, D. An interdisciplinary intervention for undertreated pediatric asthma. Chest; 2006. s. 292-9. 3. Lim, AS, Stewart, K, Abramson, MJ, Walker, SP, Smith, CL, George, J. Multidisciplinary Approach to Management of Maternal Asthma (MAMMA): a randomized controlled trial. Chest. 2014; 145(5):1046-54. 4. Lisspers, K, Stallberg, B, Hasselgren, M, Johansson, G, Svardsudd, K. Primary health care centres with asthma clinics: effects on patients knowledge and asthma control. Prim Care Respir J. 2010; 19(1):37-44. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH 17 KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2014-03-13 (slutsökning 150212) Ämne: Astma Multidisciplinärt omhändertagande (kvantitativa och kvalitativa studier) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH, FT ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 89936 2. MeSH, FT ("Patient Care Team"[Mesh]) OR (interdisciplinary[tw] OR multidisciplinary[tw] OR integrated care[tw] OR integrated disease management[tw] OR integrated management[tw] OR rehabilitation[ti] OR care team[tw]) 3. 1 AND 2 584 4. 3 Filters: Systematic Reviews, English 5. 3 Filters: Randomized Controlled Trial, English 6. MeSH, FT (("Nursing Methodology Research"[Mesh] OR "Qualitative Research"[Mesh] OR "Interviews as Topic"[Mesh] OR "Anthropology, Cultural"[Mesh])) OR (audiorecording*[tiab] OR constant comparative method[tiab] OR content analysis[tiab] OR ethnogra*[tiab] OR ethogra*[tiab] OR experience[tiab] OR field note*[tiab] OR field study[tiab] OR field studies[tiab] OR finding*[tiab] OR focus group*[tiab] OR grounded theory[tiab] OR hermeneutic*[tiab] OR life quality[tiab] OR lifequality[tiab] OR lived experience[tiab] OR narrative analysis[tiab] OR narrative*[tiab] OR observational method*[tiab] OR participant observation*[tiab] OR phenomenogra*[tiab] OR phenomenolog*[tiab] OR qualitative*[tiab] OR thematic analysis[tiab] OR interview*[tiab]) 7. 3 AND 6 96 8. 7 Filters: Review; English *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten 160633 28 (7) 33 (4) 2283446 16 (2) NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH 18 KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2014-03-13 (slutsökning 150216) Ämne: Astma Multidisciplinärt omhändertagande (kvantitativa och kvalitativa studier) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:149 DARE:290 Central:8384 HTA:97 2. FT asthma:ti (Word variations have been searched) CDSR:173 DARE:231 Central: 11931 HTA: 92 3. 1 OR 2 CDSR:187 DARE:290 Central: 15273 HTA: 99 4. MeSH MeSH descriptor: [Patient Care Team] explode all trees 5. FT interdisciplinary or multidisciplinary or "integrated care" or "integrated disease management" or "integrated management" or rehabilitation or "care team":ti,ab,kw CDSR:12 DARE:89 Central: 1029 HTA: 23 CDSR:251 DARE:377 Central: 12795 HTA:158 6. 4 OR 5 CDSR:251 DARE:378 Central: 12805 HTA:158 7. 3 AND 6 CDSR: 1 (0) DARE:3 (0) Central:101 (3) HTA:1 (0) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH 19 KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: 2014-03-13 Ämne: Astma Multidisciplinärt omhändertagande (kvantitativa och kvalitativa studier) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. DE (MH "Asthma+") 18,539 2. FT TI asthma 12,134 3. 1 OR 2 19,095 4. DE (MH "Multidisciplinary Care Team") OR (MH "Multidisciplinary Care Conference (Iowa NIC)") OR (MH "Health Care Delivery, Integrated") OR (MH "Rehabilitation") 5. FT TI ( (interdisciplinary OR multidisciplinary OR "integrated care" OR "integrated disease management" OR "integrated management" OR rehabilitation) ) OR AB ( (interdisciplinary OR multidisciplinary OR "integrated care" OR "integrated disease management" OR "integrated management" OR rehabilitation) ) 35,082 62,362 6. 4 OR 5 85,200 7. DE (MH "Grounded Theory") OR (MH "Anthropology, Cultural") OR (MH "Qualitative Studies+") OR (MH "Thematic Analysis") OR (MH "Content Analysis") OR (MH "Observational Methods+") OR (MH "Constant Comparative Method") OR (MH "Field Notes") OR (MH "Field Studies") OR (MH "Narratives") OR (MH "Audiorecording") OR (MH "Focus Groups") 8. FT TI ( audiorecording* OR "constant comparative method" OR "content analysis" OR ethnogra* OR ethogra* OR experience OR "field note*" OR "field study" OR "field studies" OR finding* OR "focus group*" OR "grounded theory" OR hermeneutic* OR "life quality" OR lifequality OR "lived experience" OR "narrative analysis" OR narrative* OR "observational method*" OR "participant observation*" OR phenomenogra* OR phenomenolog* OR qualitative* OR "quality of life" OR "thematic analysis" ) OR AB ( audiorecording* OR "constant comparative method" OR "content analysis" OR ethnogra* OR ethogra* OR experience OR "field note*" OR "field study" OR "field studies" OR finding* OR "focus group*" OR "grounded theory" OR hermeneutic* OR "life quality" OR lifequality OR "lived experience" OR "narrative analysis" OR narrative* OR "observational method*" OR "participant observation*" OR phenomenogra* OR phenomenolog* OR qualitative* OR "quality of life" OR "thematic analysis" ) 108,499 312,603 9. 7 OR 8 352,390 10. 3 AND 6 AND 9 56 11. 10 Limiters - Language: Danish, English, Norwegian, Swedish 53 *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH 20 KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Rad: A03.02 Tillstånd: Astma Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till en ökad grad av astmakontroll och följsamhet till behandling samt innebär en måttlig kostnad per effekt. : Stor risk för utebliven läkemedelsbehandling till följd av avsaknad av behandlingsplan. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Effektmått Sjukhusinläggning astma/ akutbesök Effektmått Lungfunktion (FEV1) Effektmått Följsamhet till ordination (inhalationscortison) Effektmått Astmakontroll 1 Powell, 2002 Cohrane Syfte. Att undersöka effekten av 2 former av justering av läkemedels dos för att uppnå astmakontroll, endera skriven behandlingsplan (egenvård) jämfört med regelbunden uppföljning av läkare Totalt 15 studier; n= 2460 Vuxna 6 studier K: Uppföljning av doktor I: Egenvård enligt skriven behandlingsplan med möjlighet att justera medicin dos enlig ordination. Ingen skillnad mellan grupperna Metaanalys Förbättring egenvård men ej signifikant SMD 0,10 (-0,05 0,25) Noggrann beskrivning av inkluderade studier 2 Bhogal, SK, 2006 Cohrane Syfte: Utvärdera den oberoende effekten av skriven behandlingsplan 5 studier Barn 0-17 år n=355 Alt 1. K: ingen skriven behandlingsplan I: Skriven behandlingsplan Alt 2. Symtombaserad vs PEF-baserad behandlingsplan Patienter som hade en symtombaserad behandlingsplan hade mindre försämringsperioder RR 0,73 (0,55 0,99) Numbers needed to treat 9 (95 % KI 5 138) Noggrann beskrivning av intervention NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
3 Ducharme, 2010 RCT Syfte: att undersöka effekten av att ha en skriven behandlingsplan för att uppnå följsamhet till ordinerad behandling på en akut avdelning 219 barn, 1-17 år som sökt akut för astma K: vanlig vård I: skriven behandlingsplan Använd/ordinerad 98 barn ordinerad användning >14 dagar Skriven behandlingsplan Adj analys 56 % följde behandlingen Vanlig vård 21 % Vanlig vård: 41 % Behandlingsplan 58 % RR1,36 (1,04 1,86) En skriven behandlingsplan ledde till bättre följsamhet och i högre grad astmakontroll Ingen skillnad, akutbesök, HRQOL 4 Patel, 2012 RCT Syfte: beteende för att få astmakontroll och patientnöjdhet 808 vuxna kvinnor med astma K: Ingen behandlinsgplan I: behandlingsplan Ingen behandlingsplan 283/410 (73 %) behandlingsplan 84/383 (84 %) p= 0,001 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA 23
Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/-riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Astmakontroll 219 barn, (1) #3 Andel med astmakontroll: 41 % -17 %-enheter RR 1,36 (95 % KI1,04 1,86) ++ Begränsat vetenskapligt underlag Fördel intervention i form av behandlingsplan Följsamhet till ordination 98+808, (2) #3 Andel som följde behandling: 21 % -35 %-enheter +++ Måttligt starkt vetenskapligt underlag Fördel intervention i form av skriven behandlingsplan #4 73 % -11 %-enheter (p= 0,001 för skillnad mellan grupperna) Lungfunktion n=1575 # 1 Ingen skillnad mellan grupperna SMD: 0,10, (- 0,05 0,25) +++ Måttligt starkt vetenskapligt underlag (0,10, ingen effekt enligt cohen skala) Sjukhusinläggning astma/akutbesök n= 1575 # 1 Ingen skillnad mellan grupperna +++ Måttligt starkt vetenskapligt underlag n= 355 (5) #2 RR 0,73, (0,55 0,99) Gränssignifikant effekt NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA 24
Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Astmakontroll Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast 1 studie Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) -1 Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse x Endast 1 studie Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Relativt liten studie/dålig x power Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 x x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Effektmåttet: Följsamhet till behandling Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Blandat barn/vuxenstudier Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) x Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) +++ NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, 26 FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Effektmåttet: Akutbesök/sjukhusinläggning Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Blandade barn och vuxenstuder- skillnader i in- Viss heterogenitet (ev. avdrag) tervention och kontrollgrupp Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 Oprecisa data x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) +++ NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, 27 FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Effektmåttet: Lungfunktion Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Ingen osäkerhet (inget avdrag) Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) -1 Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) x x Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) +++ NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, 28 FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Beskrivning av tillstånd och åtgärd En av grundstenarna i vården av personer med astma är behandling med läkemedel. Hur behandlingen kommuniceras till patienten skiljer sig åt. Internationella riktlinjer trycker dock på vikten av att ge patienter en egenvårdsplan eller skriven behandlingsplan med möjlighet att justera behandlingsdos utifrån symtom och till exempel infektioner. Syftet med denna frågeställning är att undersöka effekten av att patienten förskrivs en egenvårds- eller behandlingsplan. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid astma ger förskrivning av en egenvårds- eller behandlingsplan utöver sedvanlig vård ökad grad av astmakontroll (begränsat vetenskapligt underlag) ökad följsamhet till ordinerad behandling med inhalationssteroid (måttligt starkt vetenskapligt underlag) ingen påverkan på lungfunktion eller sjukhusinläggningar (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 4 studier, varav 1 systematisk översikt och 3 randomiserade kontrollerade studier [1-4]. Slutsatserna baseras på 219 barn för effektmått astmakontroll, 906 personer för följsamhet till ordinerad behandling och 1 575 personer för lungfunktion samt akutbesök eller sjukhusinläggningar. Interventionsgruppen fick förskrivet en skriftlig egenvårds- eller behandlingsplan med information om möjlighet till dosändring utifrån eventuella symtom. Kontrollgruppen fick vanlig vård och ingen skriftlig information. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning En skriftlig behandlingsplan innebär en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med enbart sedvanlig vård (skattning). Referenser 1. Powell, H, Gibson, PG. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1):CD004107. 2. Bhogal, S, Zemek, R, Ducharme, FM. Written action plans for asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (3):CD005306. 3. Ducharme, FM, Zemek, RL, Chalut, D, McGillivray, D, Noya, FJ, Resendes, S, et al. Written action plan in pediatric emergency room NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH 29 KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
improves asthma prescribing, adherence, and control. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183(2):195-203. 4. Patel, MR, Valerio, MA, Sanders, G, Thomas, LJ, Clark, NM. Asthma action plans and patient satisfaction among women with asthma. Chest. 2012; 142(5):1143-9. Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-18 (slutsökning 150311) Ämne: Astma - Gemensam (mellan vårdgivare och patient) behandlingsplan Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 86526 2. ("Self Care"[Mesh] OR action plan[tiab] OR action plans[tiab] OR health plan[tiab] OR health plans[tiab] OR self-management plan[tiab] OR treatment plan[tiab] OR care plan[tiab]) 55852 3. 1 AND 2 1824 4. 3 Filters: Meta-analysis 5. 3 Filters: Publication date from 2010/01/01, Randomized controlled trial 15 (1) 44 (20) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2014-02-20 (slutsökning 150311) Ämne: Astma - Gemensam (mellan vårdgivare och patient) behandlingsplan Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:149 DARE:290 Central:8384 HTA:97 2. asthma:ti (Word variations have been searched) CDSR:172 DARE:231 Central: 11931 HTA: 92 3. 1 OR 2 CDSR:186 DARE:290 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH 30 KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Central: 15273 HTA:99 4. MeSH descriptor: [Self Care] explode all trees CDSR:40 DARE:267 Central:2965 HTA:83 5. "action plan" or "action plans" or "health plan" or "health plans" or "self-management plan" or "treatment plan" or "care plan":ti,ab,kw (Word variations have been searched) CDSR:37 DARE:68 Central:2317 HTA:41 6. 4 OR 5 CDSR:73 DARE:329 Central: 5159 HTA: 124 7. 3 AND 6 CDSR: 11 (2) DARE:16 (2) Central:341 (22) HTA:3 (0) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH 31 KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Rad: A03.03 Tillstånd: Astma, vuxna Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård, individuellt eller i grupp Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till färre sjukhusinläggningar, minskad sjukfrånvaro och förbättrad astmakontroll. Kostnaden per effekt är låg till måttlig. : Det går inte att särskilja effekterna av att ge patientutbildning i grupp eller individuellt. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontrolloch interventionsgrupp Effektmått Effektmått Akutbesök Effektmått Antal sjukhusinläggningar Självuppfattning Effektmått Sjuklighet och funktionell status Effektmått Lungfunktion 1. Gibson, 2002 [1] SÖ, Cohrane Syfte: att studera effekten av olika egenvårdsprogram Patientutbildning (n=36) Registrering av symtom och/eller PEF (n=33) Regelbunden uppföljning av behandling av en medicinsk personal (n=24) Skriven behandlingsplan (n=18) 36 studier Vuxna > 16 år med astma n=6090 K: Vanlig vård I: Egenvård kopplat till regelbunden uppföljning Minskad risk för Sjukhusinläggning RR 0,64, (0,50 0,82) Akutbesök RR 0,82 (0,73 0,94) Sjukfrånvaro RR 0,79 (0,67 0,93) Nattliga besvär OR 0,67, (0,56 0,79) Större effekt om skriven behandlingsplan 2. Gibson 2002 [2] SÖ, Cohrane Vuxna > 16 år med astma, N= 12 studier OBS! Studier som innehöll någon annan intervention exkluderades K: vanlig vård I: Enbart patientutbildning Sjukhusinläggning 3 studier (n=906) Enbart patientutbildning påverkade inte risken för sjukhusinläggning Medelskillnad -0,03 (-0,09 0.3) Akutbesök (4 studier) Samtliga rapporterade en signifikant minskning (färre besök) hos interventionsgruppen Medelskillnad -2,76 (-4,34 (- 1.18)) Upplevelse av astmasymtom 1 studie Interventionen upplevde en minskning av symtom OR 0,44 (0,26 0,74) Enbart patientutbildning verkade inte påverka lungfunktion Ingen signifikant påverkan på skoleller arbetsfrånvaro NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
3. Bailey 2009 [3] SÖ Medline och Cochrane sökning 1995-2008 Syfte: Undersöka om kulturspecifikt astmaprogram i jämförelse med generiskt astmautbildningsprogram förbättrar astmarelaterade utfall för barn och vuxna med astma. 4 RCT 617 vuxna/barn Varav 245 barn Från etniska minoritetsgrupper 1 studie endast barn, 2 vuxna och en vuxna och barn Vuxen studie K: Generisk astmautbildning I. Kulturspecifik astmautbildning Sjukhusinläggning/akutbesök/läkarbesök Ingen skillnad mellan grupperna Astma quality of life score Högre score i gruppen som fått kulturspecifik utbildning WMD 0.25 (95 % KI 0.09 0.41) För vuxna ingen påverkan på lungfunktion dock en signifikant mindre påverkan HrqOL Barnstudier 1 studie Astma under kontroll Minskad risk hos interventionsgruppen OR 3,34 (1,45 7,73) Försämringsperioder Mdelantal ED för astma ett år efter interventionen Ingen skillnad Barnstudie 1 studie Kunskapsfaktorer Större förbättring i den kulturspecifika gruppen Barnens astma kunskaps score Med diff 3,30 (1,07 5,53) För barn ledde interventionen till bättre kunskap om sjukdomen samt bättre astmakontroll. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA 34
4. Tapp, S 2007 [4] SÖ 13 RCT Syfte: Att studera effektiviteten av utbilningsinterventio ner till vuxna med astma som sökt aktut Typ av intervention: Information, rådgivning, medicinändring, PEF eller skriven behandlingsplan 2157 Vuxna med astma > 17 år som sökt akut med en försämringsperiod K. vanlig vård I: Utbildningsintervention Sjukhusinläggning 5 studier (n= 572) Interventionsgruppen minskad risk RR 0.50 (0.27 0.91) Uppföljning efter 24 veckor NNT=9 Hög kvalitet på studier Akutbesök Ingen skillnad mellan grupperna Låg kvalitet Ingen skillnad mellan grupperna avseende QoL, Tidpunkt och längd av intervention skiljde sig åt 5. Nokela, 2009 [5] RCT Syfte: Att studera om tillägg av en strukturerad information och monitorering i en astmadagbok förbättrar astmakontroll 141 vuxna med astma K: vanlig vård I: strukturerad patientinformation och astmadagbok Astmakontroll ACQ signifikant bättre I interventions grupp Intracluster correlation coefficient 0,03 p= 0,01 HrQoL (mini AQOL) Mini AQLO förändring medel score -5,72 p=0,001 Lungfunktion Signifikant bättre i interventionsgruppen Intracluster correlation coefficient 0,03 p= 0,02 Ingen skillnad antal akut besök NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA 35
Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/-riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Sjukhusinläggning 6090 #1 906 #2 372 # 3 0,36 0,50 RR: 0,64 (0,50 0,82) Medeldiff: -0,03 (-0,09; 0,3) ns RR: 0,50 (0,27 0,91) Måttligt starkt +++ Patientutbildning minskar risken för sjukhusinläggningar Men verkar behövas ngt mera än information 572 #4 Akutbesök 6090 #1 906 # 2 372 # 3 572 #4 141 # 5 0,18 RR 0,82 (0,73 0,94) Medeldiff -2,76 (-4,34; - 1,18) ns ns ns. Måttligt starkt +++ Patientutbildning minskar risken för akutbesök i 2 av 3 studier Sjukfrånvaro 6090 #1 0,21 RR: 0,79 (0,67 0,93) Måttligt starkt +++ Signifikant minskning Livskvalitet (QoL) 372 # 3 141 # 5 WMD 0,25 (0,09 0,41) Medelscore -5,7 P=0,001 Astmakontroll 141 # 5 Intracluster korrelation 0,03 p= 0,01 Lungfunktion 906 #2 372 #3 141 # 5 Ns Ns Intracluster corr 0,03 p= 0,02 Måttligt starkt +++ Begränsat ++ Begränsat ++ Högre score i gruppen som fått kulturspecifik utbildning. Högre score i interventionsgruppen Bättre astmakontroll i interventionsgruppen Enbart patientutbildning påverkar inte lungfunktion Strukturerad patientutbildning förbättrarar lungfunktion NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA 36
Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Sjukhusinläggning Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Signifikant heterogenitet Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Svårt att utvärdera skillnad grupp/individuellt X Olika interventioner o Oprecisa data (-1) olika lång tid både för intervention och uppföljning Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X X +++ Måttligt Starkt vetenskapligt stöd NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Effektmåttet: Akutbesök Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Överförbarhet Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Ingen osäkerhet (inget avdrag) Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Svårt att utvärdera skillnad grupp/individuellt Viss heterogenitet (ev. avdrag) X Olika interventioner o Bekymmersam heterogenitet (-1) olika lång tid både för intervention och uppföljning Oprecisa data X Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X X X +++ Måttligt Starkt vetenskapligt stöd NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, 38 FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Effektmåttet: Sjukfrånvaro Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Svårt att utvärdera skillnad grupp/individuellt Viss osäkerhet (ev. avdrag) X Olika interventioner o Osäkerhet (-1) olika lång tid både för intervention och Påtaglig osäkerhet (-2) uppföljning Överensstämmelse Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data X Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X X X Svårt att utvärdera skillnad grupp/individuellt +++ Måttligt starkt vetenskapligt stöd NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, 39 FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA
Effektmåttet: HrQoL Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Överförbarhet Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Ingen osäkerhet (inget avdrag) Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Svårt att utvärdera skillnad grupp/individuellt Viss heterogenitet (ev. avdrag) X Olika interventioner o Bekymmersam heterogenitet (-1) olika lång tid både för intervention och uppföljning Oprecisa data Två små studier Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X X X X Svårt att utvärdera skillnad grupp/individuellt +++ Måttligt starkt vetenskapligt stöd NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, 40 FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA