Allmänmedicin. Bra för hälsan? Kostnadseffektiv? Hur blir den bäst?

Allmänmedicin Bra för hälsan? Kostnadseffektiv? Hur blir den bäst?

Socialstyrelserapport 1999:19 Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården

Engstrom S, Foldevi M, Borgquist L. Is general practice effective? A systematic literature review. Scand J Prim Health Care 2001;19(2):131-44.

Resultat av värdering av artiklar Design och Metod Hög Medium Låg Representativitet Hög 1 7 2 Medium 1 25 3 Låg 3 1 2

Finns det något samband mellan primärvårdens andel av sjukvårdens resurser och befolkningens hälsotillstånd?

Shea et al Frånvaro av en egen primärvårdsläkare var en starkare riskfaktor för svår okontrollerad hypertoni (Odds Ratio 4,4) än missbruk eller frånvaro av sjukförsäkring.

Jämförelser mellan USA:s olika delstater: Ökad tillgång på primärvårdsläkare: lägre totalmortalitet, lägre dödlighet i stroke, lägre postneonatal dödlighet, ökad förväntad livslängd. Ökad tillgång på läkare totalt: lägre dödlighet i stroke lägre postneonatal dödlighet Shi, Starfield et al 1999

Shi, Starfield et al (1999) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 :a kvart 2 :a kvart 3 :e kvart 4:e kvart Öst Väst Nord Inga korrektioner gjorda. Korrelation 0,54 * jämför med rökning 0,59

Starfield 1991 Nio västländer jämfördes Primärvården rangordnades efter olika kvalitetsmått. Studerade samband med spädbarnsdödlighet dödlighet, livslängd. En högre rankad, primärvård korrelerade till en bättre folkhälsa och en befolkning som var nöjdare med sitt sjukvårdssystem.

Blir det billigare sjukvård med mera primärvård?

Personer som vände sig till primärvårdsläkare hade 33 procent lägre sjukvårdskostnader än de som vände sig till en organspecialist. 5 års mortalitetsratio: primärvårdsläkare/specialist = 0,81. Franks & Fiscella (1998)

Mindre inläggningar Patienter med en primärvårdsläkare som första instans för sjukvård hade 35 procent färre vårdtillfällen på sjukhus. Kelman & Thomas (1988)

I områden med bättre tillgång till primärvårdsläkare var vårdkostnaderna lägre. Welch et al. (1993 Mark et al. (1996).

Sjukdomsepisoder som började hos egen primärvårdsläkare var i genomsnitt 53 procent billigare än de episoder som började hos annan läkare. Forrest & Starfield (1996). Start på akutmottagningen 4 ggr dyrare

Sverige Utbyggd primärvård minskade. Antalet besök på - Akutmottagningar, - Sjukhusmottagningar - Totala antalet läkarbesök per år - Sjukhusinläggningar Sjönell 1984 Krakau 1984 Westman 1986

Hur skall det ekonomiska ersättningsystemet till allmänpraktikerna vara?

Ersättningssystem - jämförelser Kapitation Mera samordning av pat.s vård Prestationsersättning Bättre tillgänglighet Bättre kontinuitet Bättre bemötande Safran et al 1994 41 % mera slutenvård 12% mera läkemedel Mera diagnostiska test Greenfield et al 1992

Gosden et al 1999 Review av 19 studier Kapitation Prestationsersättning Fast lön Mindre sjukhusvård Lägre antal läkarbesök Mer sjukhusvård Flest läkarbesök o. hembesök Mest lab.prov o. Röntgen Minst sjukhusvård Längre konsultationer Minst antal läkarbesök Mera preventivt arbete

Cochrane metaanalys om hur betalningssystem påverkar GPs 4 randomiserade studier totalt 640 GPs o. 6400 patienter. Prestationsersättning - jämfört med fast lön Mera besök,prover och röntgen. Mera remisser och besök hos specialister. Mindre remisser till sjukhus. Färre telefonrecept. Mera kontinuitet. Lägre patientbetyg på tillgänglighet!

Cochrane metaanalys om hur Target payments påverkar GPs Endast 2 randomiserade studier Som man inte kunde dra några statistiskt säkra slutsatser av men: Influensavaccinationer ökade 7%. Barnvaccinationer här ökade andelen läkare som nådde 95% täckning med 50%.

Belby et al 1997 Review om hur kostnadsinfo påverkar GP-beteende Upplysning om kostnader vid förskrivning - ökade generisk förskrivning Upplysning om kostnader vid beställning av diagnostiska test - minskade antalet utförda test

Integrerad Kapitation innefattar även med.service,läkemedel och delar av sjukhusvården Pressar läkaren att noga överväga hur viktiga undersökningar och remisser är Stimulerar till att själv ta hand om det mesta till låg kostnad. Stor risk för undvikande av mycket dyra patienter.

Doctors go where the money is! Ersättningssystem styr Starkare ju mera läkaren egen inkomst påverkas. In the light of this patients should have the right to know how their physician is paid. Gosden et al 1999

Finns det något samband mellan sättet att organisera läkarverksamhet i primärvård och primärvårdens resultat /effekt?

Grindvaktsfunktion I medeltal var sjukvårdskostnader per capita lägre i länder med grindvaktssystem. Delnoij et al 1999 Färre besök och vårdagar ej alltid lägre kostnad Martin et al 1989, Gervas 1994 Nöjdare patienter en aning friskare Meyer et al 1996

Ensam eller gruppraktik Ensampraktik 30 procent större slutenvårdsutnyttjande Greenfiels et al 1992 Community health centers hade signifikant bättre kvalitetsscores Starfield 1994

Kontinuitet är det bra? Tidigare kännedom om patienten minskade tidsåtgång och användandet av medicinsk service Hjortdahl & Borchgrevink (1991

God tidigare kännedom om patienten ökade sannolikheten för att läkaren tog hänsyn till sociala förhållanden i sin handläggning av sjukdomen. Gulbrandsen et al. (1997)

De som huvudsakligen vände sig till samma läkare hade hälften så stor risk att hamna på akutmottagningen som övriga Rosenblatt (2000) Ju flera primärvårdsläkare en patient träffade under året desto större vårdutnyttjande och kostnader. Raddish (1999)

Andel patienter som under 1 år vårdats på sjukhus Patienter med låg mottagningskontinuitet 14,0 % hög mottagning- men låg läkarkontinuitet 13,4 % hög personlig läkarkontinuitet 9,8 % Mainous & Gill 1998

Välja läkare själv? Studie av 10 205 patienter 35-85 år Enkäter om man själv valt sin läkare och om - Sociodemografi - Hälsa SF 12 - Uppfattning om vad som styr hälsan Den viktigaste faktorn beträffande allmän tillfredställelse med den vård läkaren givit var att man valt sin doktor själv, (OR: 2,2). Schmittdiel et al 1997

Kalla patienter? Diabetes Computerised central recall, with prompting for patients and their family doctors, can achieve standards of care as good or better than hospital outpatient care. Unstructured care in the community is associated with poorer follow up, greater mortality and worse glycaemic control than hospital care. Cochrane review: Systems for routine surveillance for people with diabetes mellitus

Kalla patienter? forts Astma. Studier i Östergötland visar på färre akutmottagningsbesök och bättre hälsa hos de som kallas regelbundet. Tandvård. Många studier visat på klart bättre tandhälsa i populationer som kallas för kontroller. Bilar. Svensk Bilprovning ökat bilars medellivslängd

Hemsjukvård i stället för sjukhusvård Inte billigare! Inte sämre kvalitet. Nöjdare patienter. Kan nog vara bra för att möjliggöra tidigare utskrivning efter elektiv kirurgi och för äldre med medicinska sjukdomar. Hospital at home versus In-patient Hospital care Cochrane review 16 studier.

Samordnad planering vid utskrivning Minskade vårdtiden. Minskade återinläggningar Mera kontroller hos GP:s Nöjdare patienter Svaga tendenser dock Discharge Planning from Hospital to Home Cohranre review 8 stuider

Specialsköterskor ASTMA I Östergötland visat bättre förmåga till egenvård,mindre symtom av astman, färre akutbesök,lägre kostnader. Lindberg, 2002 Cochrane funnit endast en studie som kunde accepteras visade mera egenmätning av PEF och mindre nattliga symtom

Specialsköterskor DIABETES Bättre diabetesinställning Vrijhoef, 2002 Bättre patientkunskaper, följsamhet och resultat Interventions to improve management of diabetes Cochrane- review cirka 40 studier

Samtalsbehandling i primärvård Utbildade terapeutrer jf med vanlig läkarvård Kortidsresultat: en större reduktion av psykiatriska symtom Långtidsresultat: inga skillnader Effectiveness and Cost effectiveness of Counselling i Primary Care Cochrane 7 studier

Information av Farmaceuter Jf med råd till patienter av vårdpersonal mera planerade besök men mindre inläggningar o akutbesök Jf med inga råd alls till patienterna färre specialistbesök, färre läkemedel till lägre kostnad Råd till läkare om läkemedel de önskade förändringarna i förskrivning inträffade Expanding the role of outpatient pharmacists Cochrande review

Specialistkliniker utom sjukhus Ger ökad tillgänglighet men ej bättre resultat Om specialistkliniken samarbetar med primärvård, skola eller socialtjänst blir det bättre resultat vad gäller hälsa och en mera effektiv vård som i högre grad följer guidelines Specialist outreach clinics in primary care and rural hospital settings. Cochrane review

Telemedicin Teknologin fungerar bra Kliniska fördelar ej visade Telemedicine versus Face to Face Patient Care- Cochrane reviewsju studier 800 pat

Förbättra praxis Audit and feedback har effekt speciellt om man börjar långt från målen Föreläsningar ger sannolikt ej någon effekt Interaktiva workshops ger moderat effekt Datoriserade påminnelser vid dosering av läkemedel har effekt

Allmänmedicin Bra för hälsan? Kostnadseffektiv? Hur blir den bäst? Klicka för att lägga till text

Socialstyrelserapport 1999:19 Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården 2

Engstrom S, Foldevi M, Borgquist L. Is general practice effective? A systematic literature review. Scand J Prim Health Care 2001;19(2):131-44. Denna artikel är en vidareutveckling av den litteraturstudien som var underlaget till socialstyrelserapporten. Sökningen efter artiklar är mera systematisk och artiklarna är värderade Hög Randomiserad kontrollerad studie med beskrivning av protokoll, material &metod. Medium Stor konsekutiv kohort eller tvärsnitts- studie med ambitiösa korrektioner för störande faktorer. Systematisk översikt med välbeskrivet material, inklusive sökkriterier och kvalitetsanalys Låg Mindre kohort eller tvärsnittstudie Stor konsekutiv kohort eller tvärsnittstudie utan korrektioner för störfaktorer. Litteratur översikt materialet ej välbeskrivet Hög Läkare: Familjemedicin / General Practice samhällsbaserad Patienter: motsvarande vanlig allmänpraktik Medium Läkare: Familjemedicin / General Practice samhällsbaserad Patienter: Patienter motsvarande delar av vanlig allmänpraktik. Låg Läkare: Familjemedicin / General Practice och/eller allmän invärtesmedicin som arbetar på sjukhusmottagningar Patienter: ej representativa för vanlig allmänpraktik 3

Resultat av värdering av artiklar Design och Metod Hög Medium Låg Representativitet Hög 1 7 2 Medium 1 25 3 Låg 3 1 2 Hög Randomiserad kontrollerad studie med beskrivning av protokoll, material &metod. Medium Stor konsekutiv kohort eller tvärsnitts- studie med ambitiösa korrektioner för störande faktorer. Systematisk översikt med välbeskrivet material, inklusive sökkriterier och kvalitetsanalys Låg Mindre kohort eller tvärsnittstudie Stor konsekutiv kohort eller tvärsnittstudie utan korrektioner för störfaktorer. Litteratur översikt materialet ej välbeskrivet Hög Läkare: Familjemedicin / General Practice samhällsbaserad Patienter: motsvarande vanlig allmänpraktik Medium Läkare: Familjemedicin / General Practice samhällsbaserad Patienter: Patienter motsvarande delar av vanlig allmänpraktik. Låg Läkare: Familjemedicin / General Practice och/eller allmän invärtesmedicin som arbetar på sjukhusmottagningar Patienter: ej representativa för vanlig allmänpraktik 4

Finns det något samband mellan primärvårdens andel av sjukvårdens resurser och befolkningens hälsotillstånd? 5

Shea et al Frånvaro av en egen primärvårdsläkare var en starkare riskfaktor för svår okontrollerad hypertoni (Odds Ratio 4,4) än missbruk eller frånvaro av sjukförsäkring. Shea et al 1992. Shea et al. (1992) gjorde en fall-kontroll studie av 93 svarta eller spansktalande personer som under åren 1989-91 sökte akutmottagningarna vid två sjukhus i New York för svår okontrollerad hypertoni. Kontrollgrupp var personer som sökte akutmottagningen för ej hypertonirelaterad sjukdom. Man fann efter korrektion för sociodemografiska faktorer, rökning, utbildning mm. att frånvaro av primärvårdsläkare var en starkare riskfaktor (odds ratio = 4,4 ) för allvarlig livshotande hypertoni än frånvaro av sjukförsäkring eller alkohol- och drogmissbruk. Kommentar Resultatet gäller en grupp utsatta personer och kan inte utan vidare överföras till andra grupper 6

Jämförelser mellan USA:s olika delstater: Ökad tillgång på primärvårdsläkare: lägre totalmortalitet, lägre dödlighet i stroke, lägre postneonatal dödlighet, ökad förväntad livslängd. Ökad tillgång på läkare totalt: lägre dödlighet i stroke lägre postneonatal dödlighet Shi, Starfield et al 1999 Jämförelser mellan USAs olika delstater Ingående data: Läkartillgång: primärvårdsläkare respektive specialister Folkhälsoindikatorer: neonatal dödlighet, förväntad livslängd, totalmortalitet, död i cancer resp. hjärtsjukdom. Korrektioner: medelinkomst, ojämnheter i inkomst, utbildning, urbaniseringsgrad, andel rökare, mm. Shi (1992) och Shi (1994) jämförde USAs olika delstater och korrelerade tillgång på primärvårdsläkare respektive specialister med ett antal folkhälsoindikatorer som neonatal dödlighet, förväntad livslängd, totalmortalitet och död i cancer och död i hjärtsjukdom. Korrektioner gjordes för skillnader mellan delstaterna i medelinkomst, utbildning, urbaniseringsgrad, andel rökare, andel överviktiga mm. Shi fann signifikanta samband mellan en ökad tillgång på primärvårdsläkare och lägre totalmortalitet, lägre dödlighet i hjärtsjukdom och cancer, lägre neonatal dödlighet, mindre andel med låg födelsevikt och en ökad förväntad livslängd. Vogel & Ackermann (1998) ökad tillgång på primärvårdsläkare minskade neonatal dödlighet, och ökade medellivslängd.sociala faktorer hade dock en klart starkare inverkan. Shi, Starfield et al (1999) korrigerade även för skillnader i ojämnhet i inkomstfördelningen 7

Shi, Starfield et al (1999) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 :a kvart 2 :a kvart 3 :e kvart 4:e kvart Öst Väst Nord Inga korrektioner gjorda. Korrelation 0,54 * jämför med rökning 0,59 8

Starfield 1991 Nio västländer jämfördes Primärvården rangordnades efter olika kvalitetsmått. Studerade samband med spädbarnsdödlighet dödlighet, livslängd. En högre rankad, primärvård korrelerade till en bättre folkhälsa och en befolkning som var nöjdare med sitt sjukvårdssystem. Starfield (1991) jämförde 9 västländers (Australien, Belgien,Kanada,Danmark,England, Holland, Sverige, Finland, USA, Västtyskl.) primärvårdssystem och rangordnade dessa efter ett antal kvalitetsparametrar. Man graderade primärvård med avseende grad av myndighetsstyrd läkarfördelning, finansiell tillgänglighet., andelen specialister i primärvården, i vilken utsträckning primärvården är 1. grindvakt 2. står för vård över lång tid.3. I vilken grad primärvårdsläkaren koordinerar vården, samt 4. graden av familjecentrering och samhällsorientering. Utfallsmått var bl.a. spädbarnsdödlighet, mortalitet, förväntad livslängd samt patienters tillfredsställelse med landets sjukvårdssystem satt i förhållande till landets sjukvårdskostnad per capita. Starfield fann att en bättre, d.v.s i studien högre rankad, primärvård gav en bättre folkhälsa, som den kunde utläsas av de angivna måtten, och en befolkning som är nöjdare med sitt sjukvårdssystem. Hon konstaterade också att i frånvaro av ett bra välfärdssystem i övrigt räcker det inte med en bra primärvård för att ge bra folkhälsa. 9

Blir det billigare sjukvård med mera primärvård?

Personer som vände sig till primärvårdsläkare hade 33 procent lägre sjukvårdskostnader än de som vände sig till en organspecialist. 5 års mortalitetsratio: primärvårdsläkare/specialist = 0,81. Franks & Fiscella (1998) Franks & Fiscella (1998) Kohortstudie: N= 13270 Sjukvårdskostnader registrerade under 1år och dödlighet under 5 år. Korrektioner :sociala faktorer, sjuklighet och upplevd hälsa Resultat: De som i första hand vände sig till primärvårdsläkare hade 33 procent lägre sjukvårdskostnader än de som vände sig till en organspecialist. Franks & Fiscella (1998) studerade 13270 personers totala sjukvårdskostnader, sjuklighet, subjektivt upplevda hälsa och 5-års mortalitet. Alla deltagande personer intervjuades 4 gånger under 1987 och de fick dessutom besvara en enkät. Mortalitet följdes i nationella dödsregistret i 5 år. Den av patienten identifierade personlige läkaren var för 12213 personer en primärvårdsläkare och för 1624 en organspecialist. Gruppen som i första hand vände sig till primärvårdsläkare hade efter justering för sociala faktorer, sjuklighet och subjektivt upplevd hälsa 33 procent lägre sjukvårdskostnader än den grupp som vände sig till en organspecialist. 11

Mindre inläggningar Patienter med en primärvårdsläkare som första instans för sjukvård hade 35 procent färre vårdtillfällen på sjukhus. Kelman & Thomas (1988) Kelman & Thomas (1988) Tvärsnittsstudie: 1855 personer över 65 år -1 års sjukvårdskonsumtion Korrektioner :sociala faktorer, sjuklighet och upplevd hälsa Resultat: De som uppgav att en primärvårdsläkare var deras första instans för sjukvård hade 35 procent lägre antal vårdtillfällen på sjukhus. Kelman & Thomas (1988) gjorde ett slumpmässigt urval av invånare i en församling i Bronx i New York. Urvalet var 1855 personer över 65 år som alla intervjuades. De som uppgav att en primärvårdsläkare var deras första instans för sjukvård hade efter korrektioner för sociala faktorer, sjuklighet och upplevd hälsa 35 procent lägre antal vårdtillfällen på sjukhus än de som uppgivit någon annan första instans för sjukvård. 12

I områden med bättre tillgång till primärvårdsläkare var vårdkostnaderna lägre. Welch et al. (1993 Mark et al. (1996). Welch et al. (1993) Tvärsnittsstudie: Databas. Ersättningskrav ang.500 000 läkarbesök och vårdtillfällen för patienter över 65 år. Korrektioner för skillnader i diagnoser och svårighetsgrad. Resultat: I områden med bättre tillgång till primärvårdsläkare var vårdkostnaderna lägre. Welch et al. (1993) analyserade ersättningskrav till sjukförsäkringen gällande 500 000 läkarbesök och vårdtillfällen för patienter över 65 år. Man justerade för lokal prisnivå, och via angivna DRG-vikter även för skillnader i diagnoser och svårighetsgrad. ( DRGvikter är ett system som används för beräkning av ersättningar till vården i framförallt USA men som försöksvis använts även i Sverige. Vid beräkning av en DRG vikt väger man in diagnos, sjukdomens allvarlighetsgrad, patientens ålder m.m. och konstruerar så fram ett system för vårdtyngdsberäkning. Därur härleds standardersättningar för, framförallt slutenvård av olika sjukdomstillstånd.) Studien visade att i områden med bättre tillgång till primärvårdsläkare var vårdkostnaderna lägre medan detta inte gällde för en bättre tillgång till specialister. Mark et al. (1996) Tvärsnittsstudie: Databas. Medicare ersättningar i 738 counties. Korrektioner: för sociodemografi, lokal sjukvårdsprisnivå m.m. Resultat: Ett ökat antal primärvårdsläkare per 100 000 invånare - lägre totala kostnader för öppen sjukvård Mark et al. (1996) gjorde en undersökning av sjukvårdskostnader uppdelat på countynivå. Studien omfattade 738 counties fördelade över i stort sett hela USA. Både före och efter justering för sociodemografi, lokal sjukvårdsprisnivå m.m. erhölls en signifikant korrelation så att ett ökat antal primärvårdsläkare per 100 000 invånare innebar lägre totala kostnader för öppen sjukvård. 13

Sjukdomsepisoder som började hos egen primärvårdsläkare var i genomsnitt 53 procent billigare än de episoder som började hos annan läkare. Forrest & Starfield (1996). Start på akutmottagningen 4 ggr dyrare Forrest & Starfield (1996) Kohortstudie: Databas 130 000 läkbes o VTF. Konstruerade ur detta material 20 282 öppenvårdsepisoder (19835 individer) Material från 1987 USA Vanliga sjukdomar -förväntat vårdbehov i högst 3 månader Korrektioner för socioekonomi, case-mix och diagnos Resultat: Sjukdomsepisoder som började hos egen primärvårdsläkaren i genomsnitt 53 procent billigare än de episoder som började hos annan läkare. Kommentar: Stor och välgjord undersökning Forrest & Starfield (1996) utnyttjade data från National Expenditury Survey. Den omfattar ca 29 000 personer som via en serie intervjuer, kvittoinsamling m.m. redovisat sin vårdkonsumtion. Denna studie avser 19835 individer som uppgav att de hade en identifierad personlig primärvårdsläkarkontakt utanför sjukhus. De hade gjort 129 255 öppenvårdsbesök under 1987. Man konstruerade ur detta material 20 282 öppenvårdsepisoder och analyserade kostnader för vården via räkningar till sjukförsäkringsbolagen. Diagnoserna grupperades så att de som ingick i varje grupp av diagnoser hade samma vårdtyngd-vårdbehov. Vanliga sjukdomar med förväntat vårdbehov i högst 3 månader utvaldes. Undersökningen visade att sjukdomsepisoder som började hos den egna personlige primärvårdsläkaren i genomsnitt blev 53 procent billigare än de episoder som började hos annan läkare. Som ett specialfall kan nämnas att sjukdomsepisoder som började på akutmottagningen vid sjukhus blev 4 gånger dyrare än de som började hos den personlige primärvårdsläkaren. 14

Sverige Utbyggd primärvård minskade. Antalet besök på - Akutmottagningar, - Sjukhusmottagningar - Totala antalet läkarbesök per år - Sjukhusinläggningar Sjönell 1984 Krakau 1984 Westman 1986 Sjönell (avhandling 1984) visade att en utbyggnad av primärvården i ett område i centrala Stockholm kraftigt minskade besöken på sjukhusens mottagningar (minus 25 procent) och akutmottagningar (minus 40 procent). Sjönell visade också att en utbyggd primärvård minskade den totala konsumtionen av läkarbesök från 3,57 besök per invånare och år till 2,66 besök per invånare och år. Krakau (avhandling 1984) fann att en ökning av distriktsläkartätheten i en Stockholmsförort minskade antalet besök på akutmottagningar och hos privatläkare. I denna studie sågs, till skillnad mot Sjönells studie, ingen minskning av besöken på sjukhusens planerade mottagningar. Westman (avhandling 1986) visade att utbyggnad av primärvård i Vännäs i Västerbotten minskade antalet akutmottagningsbesök och vidare sågs en minskning av den andel av befolkningen som någon gång under ett år legat inne på sjukhus. 15

Hur skall det ekonomiska ersättningsystemet till allmänpraktikerna vara? 16

Ersättningssystem - jämförelser Kapitation Mera samordning av pat.s vård Prestationsersättning Bättre tillgänglighet Bättre kontinuitet Bättre bemötande Safran et al 1994 41 % mera slutenvård 12% mera läkemedel Mera diagnostiska test Greenfield et al 1992 Safran et al. (1994) Material: USA 1988 303 läkare 1208 patienter med hypertoni, diabetes, hjärtsvikt, hjärtinfarkt. Patientenkäter i 4 år med frågor om tillgänglighet, kontinuitet, förtroende och vårdkoordination Korrektioner: socioekonomi, morbiditet Författarna jämförde öppen läkarvård ersatt med kapitation inom HMO med öppen läkarvård ersatt per åtgärd där patienten också fick betala en del av kostnaden. Författarna fann att kapitation medförde positiva effekter i form av att patienter inte avstod att söka vård av ekonomiska skäl och att primärvårdsläkare tog ansvar för koordination av sina patienters vård. Kapitation medförde emellertid också sämre kontinuitet. Läkare som betalades per åtgärd tog, jämfört med flertalet läkare på HMO, hand om flera typer av sjukdomar hos sina patienter, hade bättre tillgänglighet och patienterna upplevde även deras bemötande bättre Kommentar:Litet antal patienter per läkare mellan 1-14. Greenfield et al. (1992 Material: drygt 20 000 patienter över 18 år hos 349 läkare som utgjorde ett representativt urval av både läkare på kapitationsersatta HMO och läkare ersatta per åtgärd som arbetade ensamma eller i grupp. Patienterna följdes 1986-1990 med regelbundna patientenkäter. Författarna undersökte socioekonomiska data, sjuklighet, vårdutnyttjande och resursförbrukning. I en jämförelse mellan kapitationsersatta och prestationsersatta vårdgivare sågs att de senares patienter hade 50 procent större slutenvårdsutnyttjande och 12 procent större läkemedelsförskrivning Kommentar Bägge:Ingen analys av totala kostnader eller resultat av vården 17

Gosden et al 1999 Review av 19 studier Kapitation Prestationsersättning Fast lön Mindre sjukhusvård Lägre antal läkarbesök Mer sjukhusvård Flest läkarbesök o. hembesök Mest lab.prov o. Röntgen Minst sjukhusvård Längre konsultationer Minst antal läkarbesök Mera preventivt arbete Omfattande genomgång av studier man sin sökning hittade 32 men fick ej texten till 9 och 6 hade inte tillfredställande kvalitet varför det blev 19 studier som man evaluerade. Physician practice is strongly influenced by financial incentives. In fee-for-service practices, physicians tend to order more tests, consultations, elective procedures and hospitalisations compared to those financed by capitation. When physicians have ownership of consulting services their rates of utilisation of these ancillary services is higher [Goodson, 2001 #307]. In the light of this patients should have the right to know how their physician is paid. Capitation contains incentives to defer care beyond the prepayment interval and to hesitate before undertaking the care of complex or chronically ill patients. Randomised studies impractical. Physicians may hesitate to be randomised to different incomes and it is not possible to conceal for them how they are being paid. 18

Cochrane metaanalys om hur betalningssystem påverkar GPs 4 randomiserade studier totalt 640 GPs o. 6400 patienter. Prestationsersättning - jämfört med fast lön Mera besök,prover och röntgen. Mera remisser och besök hos specialister. Mindre remisser till sjukhus. Färre telefonrecept. Mera kontinuitet. Lägre patientbetyg på tillgänglighet! Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Man hade tänkt studera 5 olika saker 2. om ersättningen påverkade läkarnas arbetstillfredställense men ingenh av studierna mätte detta. 3. Kvantitet och kostnader för sekundärvård här blev det inget tydligt resultat 4. Kvantitet och kostnader för GP vård. En övergång från kapitation till ett blandat system med även prestationsersättning ökade antalet besök, minskade telefonrecept, 5. Tillgänglighet ej studerat! 6. Påverkan på patienters hälsa ej studerat. Main Results Four studies were included involving 640 primary care physicians and more than 6400 patients. There was considerable variation in study setting and the range of outcomes measured. FFS resulted in more primary care visits/contacts, visits to specialists and diagnostic and curative services but fewer hospital referrals and repeat prescriptions compared with capitation. Compliance with a recommended number of visits was higher under FFS compared with capitation payment. FFS resulted in more patient visits, greater continuity of care, higher compliance with a recommended number of visits, but patients were less satisfied with access to their physician compared with salaried payment. Reviewers' conclusions It is noteworthy that so few studies met the inclusion criteria. There is some evidence to suggest that the method of payment of primary care physicians affects their behaviour, but the findings' generalisability is unknown. More evaluations of the effect of payment systems on PCP behaviour are needed, especially in terms of the relative impact of salary versus capitation payments. 19

Cochrane metaanalys om hur Target payments påverkar GPs Endast 2 randomiserade studier Som man inte kunde dra några statistiskt säkra slutsatser av men: Influensavaccinationer ökade 7%. Barnvaccinationer här ökade andelen läkare som nådde 95% täckning med 50%. Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sergison M, Leese B, Pedersen L, Sutton M Target payments in primary care: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Main Results Two studies were included involving 149 practices. The use of target payments in the remuneration of PCPs was associated with improvements in immunisation rates, but the increase was statistically significant in only one of the two studies. Reviewers' conclusions The evidence from the studies identified in this review is not of sufficient quality or power to obtain a clear answer to the question as to whether target payment remuneration provides a method of improving primary health care. Additional efforts should be directed in evaluating changes in physicians' remuneration systems. Although it would not be difficult to design a randomised controlled trial to evaluate the impact of such payment systems, it would be difficult politically to conduct such trials. 20

Belby et al 1997 Review om hur kostnadsinfo påverkar GP-beteende Upplysning om kostnader vid förskrivning - ökade generisk förskrivning Upplysning om kostnader vid beställning av diagnostiska test - minskade antalet utförda test Beilby JJ, Silagy CA. Trials of providing costing information to general practitioners: a systematic review. Med J Aust 1997;167(2):89-92. RESULTS OF THE REVIEW Two studies reported significant effects on drug prescribing following various methods of informing GPs of drug costs. One showed an increase in generic prescribing from 14 to 67% (p = 0.01). The other showed a decrease in the prescribing of target drugs of 13% compared to the control group (p = 0.002). Both of these studies showed a sustained effect 9 to 12 months later. Three studies reported significant reductions in diagnostic test orders following intervention. One of these studies found that there were no significant differences in the rate of hospitalisation, outpatient, or emergency department visits. The final study used the GP as a 'gatekeeper' but did not show a significant difference in ambulatory charges. WAS ANY COST INFORMATION REPORTED?Cost data were provided for 4 of the studies. Academic detailing reduced prescribing costs by US $105 per physician over nine months, compared to US $38 in a newsletter group. A study to reduce diagnostic test costs showed a US $3.96 reduction per encounter when both the patient and physician were educated. Immediate computer feedback reduced the cost of diagnostic test by US $6.68 per visit. The gatekeeper approach resulted in a reduction of US $21 in ambulatory charges per person per year. All other cost data were reported as percentage reductions. AUTHOR'S CONCLUSIONS The provision of costing information can change GP behaviour in all service areas. Sustainability of these changes and linking of cost savings to health outcomes have not been well studied. 21

Integrerad Kapitation innefattar även med.service,läkemedel och delar av sjukhusvården Pressar läkaren att noga överväga hur viktiga undersökningar och remisser är Stimulerar till att själv ta hand om det mesta till låg kostnad. Stor risk för undvikande av mycket dyra patienter. Författarna föreslår som ett ideal en modifierad integrerad kapitation med extra ersättningar för speciellt önskade aktiviteter. Ersättning på praktikgruppsnivå i stället för direkt till läkaren kan minska de ekonomiska riskerna och stimulera till samarbete. 22

Doctors go where the money is! Ersättningssystem styr Starkare ju mera läkaren egen inkomst påverkas. In the light of this patients should have the right to know how their physician is paid. Gosden et al 1999 Physician practice is strongly influenced by financial incentives. In fee-for-service practices, physicians tend to order more tests, consultations, elective procedures and hospitalisations compared to those financed by capitation. When physicians have ownership of consulting services their rates of utilisation of these ancillary services is higher [Goodson, 2001 #307]. In the light of this patients should have the right to know how their physician is paid. Capitation contains incentives to defer care beyond the prepayment interval and to hesitate before undertaking the care of complex or chronically ill patients. 23

Finns det något samband mellan sättet att organisera läkarverksamhet i primärvård och primärvårdens resultat /effekt? 24

Grindvaktsfunktion I medeltal var sjukvårdskostnader per capita lägre i länder med grindvaktssystem. Delnoij et al 1999 Färre besök och vårdagar ej alltid lägre kostnad Martin et al 1989, Gervas 1994 Nöjdare patienter en aning friskare Meyer et al 1996 Delnoij 1999 Officiell statistik OECD. Jämförelser av sjukvårdskostnader och finansiering i förhållande till grindvaktsfunktion Grindvaktsfunktion gav lägre ökningstakt av öppenvårdskostnader. Hög andel offentlig sjukvårdsfinansiering gav lägre kostnader Välgjord statistisk bearbetning. Martin et al 1989 USA 287 pat. randomiserades till primärvårdsläkare med eller utan grindvaktsfunktion Man studerade vårdkonsumtion och kostnader för vården Grindvaktsfunktion minskade konsumtion av specialist och sluten vård men inga signifikanta skillnader Hälften av pat. i bägge grupperna hade tidigare haft grindvakt. Samma läkare kunde både vara grindvakt och inte vara det dvs. svag intervention. Gervas et al 1994 Europa, USA Data från OECD. Jämförelse mellan länder av ålder, medelinkomst, sjukvårdskostnader, spädbarnsdödlighet, livslängd, försäkrings- och ersättningssystem, antal invånare per primärvårdsläkare Inga samband mellan sjukvårdsanlag per kapita och folkhälsomått. Bra primärvård gör att befolkningen uppskattar hela sjukvårdssystemet bättre. Kapitation har samband med gruppmott. Grindvakt minskar totala antalet läkarbesök. Man har inte redovisat att man gjort några korrektioner för socioekonomi, ålder mm. Meyer et al 1996 USA Frekventa patienter på ett sjukhus randomiserades till utbildningsläkare i invärtesmedicin med eller utan grindvaktsfunktion Man studerade vårdkonsumtion, upplevd hälsa och tillfredställelse med vården Grindvakt gav nöjdare och aningen friskare patienter samt lägre konsumtion av läkarbesök, slutenvård, medicinsk service och läkemedel. Inga signifikanta skillnader dock. Kommentar: Liten studie och svag intervention kan ha gjort att observerade skillnader ej blev signifikanta. 25

Ensam eller gruppraktik Ensampraktik 30 procent större slutenvårdsutnyttjande Greenfiels et al 1992 Community health centers hade signifikant bättre kvalitetsscores Starfield 1994 Ensam- eller gruppraktik? Greenfield et al. (1992), se ovan, fann att patienter hos ensampraktiker och små enspecialitets-mottagningar hade 30 procent större slutenvårdsutnyttjande i en jämförelse med HMOmotagningar och större flerspecialitetsmottagningar. Starfield et al. (1994:2)( se sid 10) fann i en jämförelse mellan sjukhus, community health centers och ensampraktiserande läkare att ensampraktiker hade signifikant sämre kvalitetsscores för 3 av de 7 studerade sjukdomstillstånden. Community health centers hade signifikant bättre kvalitetsscores för barnhälsovård. Utöver diagnoser studerades även journalkvalitet, dvs man undersökte om det fanns problemlista, medicinlista, psykosociala diagnoser, dokumentation av besök hos andra vårdgivare samt om inläggningar på sjukhus kunde undvikas. Totalt studerades 16 olika diagnoser och strukturvariabler. De community health centers som låg på medelkostnads-nivå hade bäst kvalitetsscores för 7 av dessa 16 diagnoser och var näst bäst på ytterligare 4. 26

Kontinuitet är det bra? Tidigare kännedom om patienten minskade tidsåtgång och användandet av medicinsk service Hjortdahl & Borchgrevink (1991 Hjortdahl & Borchgrevink (1991) Tvärstittsstudie. 3918 konsultationer Enkät t. läkare och patient Resultat: tidigare kännedom om patienten minskade tidsförbrukningen, och användandet av medicinsk service 27

God tidigare kännedom om patienten ökade sannolikheten för att läkaren tog hänsyn till sociala förhållanden i sin handläggning av sjukdomen. Gulbrandsen et al. (1997) Gulbrandsen et al. (1997) Tvärstittsstudie. 1401 patientkonsultationer hos 89 allmänläkare. Patienterna och läkarna fick vardera fylla i ett frågeformulär. Resultat: 34 procent av patienterna upplevde att de hade psykosociala problem som påverkade deras hälsa. God tidigare kännedom ökade sannolikheten för att läkaren tog hänsyn till sociala förhållanden i sin handläggning av sjukdomen. 28

De som huvudsakligen vände sig till samma läkare hade hälften så stor risk att hamna på akutmottagningen som övriga Rosenblatt (2000) Ju flera primärvårdsläkare en patient träffade under året desto större vårdutnyttjande och kostnader. Raddish (1999) Rosenblatt (2000) Tvärsnittsstudie: Datafil med sjukförsäkringskrav år 1994 för personer > 65 år N= 354 782 Korrektioner: Sociodemografi och sjuklighet Resultat: De som huvudsakligen vände sig till samma läkare hade hälften så stor risk att hamna på akutmottagningen som övriga Raddish (1999) Prospektiv kohortstudie. N=12 997 följda 1 år. Korrektioner: sociodemografi och sjukklighet Resultat: Ju flera primärvårdsläkare en patient träffade under året desto större vårdutnyttjande och kostnader. 29

Andel patienter som under 1 år vårdats på sjukhus Patienter med låg mottagningskontinuitet 14,0 % hög mottagning- men låg läkarkontinuitet 13,4 % hög personlig läkarkontinuitet 9,8 % Mainous & Gill 1998 Mainous & Gill (1998) Prospektiv kohortstudie N= 13 495. Studerade kontinuitet år 1 och sjukhusvårdsutnyttjande år 2. Korrektioner: sociodemografi, antal mottagningsbesök,diagnoser och allvarlighetsgrad Mainous & Gill (1998) analyserade räkningar till Delaware Medicaid under 1993-95 och studerade kontinuitet under år 1 och sjukhusvårdsutnyttjande under år 2 för 13 495 patienter. Andelen patienter som under år 2 vårdats på sjukhus var för patienter med låg mottagningskontinuitet 14,0 procent. För patienter med hög mottagningskontinuitet men låg läkarkontinuitet var den 13,4 procent medan andelen sjukhusvårdade bland patienter med hög personlig läkarkontinuitet var 9,8 procent. Efter korrektion för sociodemografi, antal mottagningsbesök och skillnader i diagnoser och allvarlighetsgrad framkom att ökande personlig kontinuitet signifikant minskade hospitaliseringsfrekvensen. Detta gällde inte för hög mottagningskontinuitet utan samtidig hög läkarkontinuitet. 30

Välja läkare själv? Studie av 10 205 patienter 35-85 år Enkäter om man själv valt sin läkare och om - Sociodemografi - Hälsa SF 12 - Uppfattning om vad som styr hälsan Den viktigaste faktorn beträffande allmän tillfredställelse med den vård läkaren givit var att man valt sin doktor själv, (OR: 2,2). Schmittdiel et al 1997 Schmittdiel J, Selby JV, Grumbach K, Quesenberry CP, Jr. Choice of a personal physician and patient satisfaction in a health maintenance organization. JAMA 1997;278:1596-9. CONTEXT: Being able to choose one's health care plan has been shown to increase subsequent patient satisfaction with the plan, but it is not known whether choosing one's own primary care physician affects patient satisfaction with the physician. OBJECTIVE: To compare satisfaction with care between members of a group-model health maintenance organization (HMO) who chose their primary care physician and members who were assigned a physician. DESIGN: Cross-sectional mailed survey with response rate of 71.4%. SETTING: A large group-model HMO in northern California. MAIN OUTCOME MEASURE: Nine questions on satisfaction with the primary care physician. SUBJECTS: Random sample of HMO members 35 to 85 years of age who were impaneled with a primary care physician. RESULTS: Among the 10205 survey respondents, patients who chose their personal physician (n=4748) were 16 to 20 percentage points more likely to rate their satisfaction as "excellent" or "very good" than patients who were assigned a physician (n =5457) for 9 satisfaction measures (P<.001 for each comparison). The association of choice with satisfaction was not due to physicians with higher patient satisfaction being chosen more often, or to differences in patient demographic or socioeconomic characteristics, health values, or health beliefs, or to differences in physician demographics or specialty. In a logistic regression model that adjusted for all of these characteristics, having chosen one's physician was the single predictor most strongly related to having high overall satisfaction (odds ratio, 2.18, 95% confidence interval, 1.95-2.42). CONCLUSION: These results suggest that even in a setting of limited physician choice, the opportunity to select one's personal physician may influence subsequent satisfaction. 31

Kalla patienter? Diabetes Computerised central recall, with prompting for patients and their family doctors, can achieve standards of care as good or better than hospital outpatient care. Unstructured care in the community is associated with poorer follow up, greater mortality and worse glycaemic control than hospital care. Cochrane review: Systems for routine surveillance for people with diabetes mellitus Griffin S, Kinmonth AL Cochrane review. Main Results Five trials involving 1058 people were included. Results were heterogeneous between trials. In those schemes featuring more intensive support through a prompting system for general practitioners and patients, there was no difference in mortality between hospital and general practice care (odds ratio 1.06, 95% confidence interval 0.53 to 2.11), HbA1 tended to be lower (a weighted difference in means of -0.27%, 95% confidence interval -0.59 to 0.03) and losses to follow up were significantly lower (odds ratio 0.37, 95% confidence interval 0.22 to 0.61) in primary care. However, schemes with less well-developed support for family doctors were associated with adverse outcomes for patients. Quality of life, cardiovascular risk factors, functional status and the development of complications were infrequently assessed. Reviewers' conclusions Unstructured care in the community is associated with poorer follow up, greater mortality and worse glycaemic control than hospital care. Computerised central recall, with prompting for patients and their family doctors, can achieve standards of care as good or better than hospital outpatient care, at least in the short term. The evidence supports provision of regular prompted recall and review of people with diabetes by willing general practitioners and demonstrates that this can be achieved, if suitable organisation is in place. 32

Kalla patienter? forts Astma. Studier i Östergötland visar på färre akutmottagningsbesök och bättre hälsa hos de som kallas regelbundet. Tandvård. Många studier visat på klart bättre tandhälsa i populationer som kallas för kontroller. Bilar. Svensk Bilprovning ökat bilars medellivslängd Lindberg, M. Et al Asthma nurse practice improves outcomes and reduces costs in primary health care. Scand J Caring Sci 16: 2002 BJECTIVE: The aim of this study was to elucidate the care of patients with asthma in primary health care from medical, patient selfmanagement, health, quality of life, and health economic perspectives. METHODS: Asthma nurse practice (ANP), an alternative asthma selfmanagement strategy, was compared with traditional asthma care in primary health care in southern Sweden regarding medical history, lifestyle, self-management, symptoms caused by asthma, effects on sick leave, state of health, quality of life and health care costs. The first part of the investigation comprised a retrospective study of a randomly selected sample of patient records of asthmatics (n=152). The second part, lasting 3 months, was prospective and included consecutive patients visits (n=347). RESULTS: The ANP approach showed better results in most of the evaluated outcomes such as asthma quality documentation and selfmanagement and the number of asthma symptoms was significantly lower. From a health economic perspective the results were encouraging with respect to ANP. CONCLUSION: This alternative asthma strategy, ANP, improved asthma care in primary health care and resulted in economic advantages in the health care sector. However the result may only be generalized to other practices working with asthma nurses in the same way. 33

Hemsjukvård i stället för sjukhusvård Inte billigare! Inte sämre kvalitet. Nöjdare patienter. Kan nog vara bra för att möjliggöra tidigare utskrivning efter elektiv kirurgi och för äldre med medicinska sjukdomar. Hospital at home versus In-patient Hospital care Cochrane review 16 studier. Shepperd S, Iliffe S. Hospital at home versus in-patient hospital care. Cochrane Database Syst Rev 2001(3):CD000356. Main Results For the update, 11 trials were added to the five included in the original review. Trials evaluating hospital at home for elderly patients with a mix of medical conditions and those recovering from elective surgery failed to detect a difference for patient health outcomes. The data for those recovering from a stroke was conflicting. One trial reported an increase in independence for those allocated to hospital at home, and another decreased communication and psychosocial well being at three months follow-up but not at six months follow-up. Patients allocated to hospital at home expressed greater satisfaction with care than those in hospital. Carers however expressed less satisfaction with hospital at home compared with hospital care. Allocation to hospital at home resulted in a reduction in hospital length of stay, but hospital at home increased overall length of care. 3. Admission avoidance schemes Three trials included in this review performed an admission avoidance function, one recruited patients directly from the community (Wilson 1999) and two from an accident and emergency department providing an outreach service (Caplan 1999; Davies 2000). Patient outcomes Admission avoidance schemes Data from two trials were combined (Wilson 1999; Davies 2000). Meta analysis failed to detect a difference between groups for mortality (OR 0.83, 95% CI 0.48 to 1.44). No significant heterogeneity was observed. One of these trials (Wilson 1999) recruited patients with a mix of medical conditions, and the other recruited patients with chronic obstructive airways disease (Davies 2000). Clinical complications One trial measured adverse events and medical complications (Caplan 1999). No difference was detected between groups when all complications were analysed together. Fewer patients were assessed as being confused in the hospital at home group compared with the hospital group (difference -20.4%, 95% CI -32% to -9%), fewer patients allocated to hospital at home reported bowel complications (difference -22.5%, 95% CI -34% to -10.8%) and urinary complications (difference -14.4%, 95% CI -25.4% to -3.3%). One trial that recruited patients with chronic obstructive airways disease (Davies 2000) reported the treatments patients were receiving in hospital or hospital at home. 34

Samordnad planering vid utskrivning Minskade vårdtiden. Minskade återinläggningar Mera kontroller hos GP:s Nöjdare patienter Svaga tendenser dock Discharge Planning from Hospital to Home Cohranre review 8 stuider Main Results Eight studies were included involving 4837 patients. Four studies recruited patients with a medical condition; four recruited patients with a mix of medical and surgical conditions, and one of these recruited medical and surgical patients as separate groups. There was a small reduction in hospital length of stay for elderly medical patients allocated to discharge planning (weighted mean difference -1.01, 95% CI -2.06 to 0.05). The effects of discharge planning on readmission rates were mixed. No statistically significant differences were detected for patient health outcomes. Patients with medical conditions allocated to discharge planning reported increased satisfaction compared with those receiving routine discharge. No statistically significant differences were reported for overall health care costs, although one study reported a significant reduction in readmission costs for medical patients allocated to discharge planning. Reviewers' conclusions The studies showed mixed results, which may reflect the different study populations and the different ways the intervention was implemented. There is some evidence that discharge planning may lead to reduced hospital length of stay, and in some cases reduced readmission to hospital. There is also some evidence that discharge planning increased patient satisfaction. There was no evidence that discharge planning reduced health care costs; however few studies conducted a formal economic analysis. 35

Specialsköterskor ASTMA I Östergötland visat bättre förmåga till egenvård,mindre symtom av astman, färre akutbesök,lägre kostnader. Lindberg, 2002 Cochrane funnit endast en studie som kunde accepteras visade mera egenmätning av PEF och mindre nattliga symtom Asthma nurse practice improves outcomes and reduces costs in primary health care Lindberg et al 2002 OBJECTIVE: The aim of this study was to elucidate the care of patients with asthma in primary health care from medical, patient selfmanagement, health, quality of life, and health economic perspectives. METHODS: Asthma nurse practice (ANP), an alternative asthma selfmanagement strategy, was compared with traditional asthma care in primary health care in southern Sweden regarding medical history, lifestyle, self-management, symptoms caused by asthma, effects on sick leave, state of health, quality of life and health care costs. The first part of the investigation comprised a retrospective study of a randomly selected sample of patient records of asthmatics (n=152). The second part, lasting 3 months, was prospective and included consecutive patients visits (n=347). RESULTS: The ANP approach showed better results in most of the evaluated outcomes such as asthma quality documentation and self-management and the number of asthma symptoms was significantly lower. From a health economic perspective the results were encouraging with respect to ANP. CONCLUSION: This alternative asthma strategy, ANP, improved asthma care in primary health care and resulted in economic advantages in the health care sector. However the result may only be generalized to other practices working with asthma nurses in the same way. 36