Webbutbildning om läkemedelsbehandling av äldre för läkare som inte påbörjat ST

Webbutbildning om läkemedelsbehandling av äldre för läkare som inte påbörjat ST delrapport juni 2013

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-7555-078-7 Artikelnr 2013-6-29 Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2013 2

Förord Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla en webbutbildning för AT-läkare om läkemedelsbehandling av äldre. Detta är en delredovisning av uppdraget som ska slutredovisas i december 2013. Rapporten innehåller en övergripande beskrivning av vad som bör ingå i webbutbildningen i sin helhet samt en beskrivning av den del av utbildningen som Socialstyrelsen ska producera under 2013. Vidare innehåller rapporten en beskrivning av inriktningen för det kommande arbetet och en kostnadsberäkning för utvecklingsarbetet 2014. Arbetet i detta pilotprojekt sker i samråd med Läkemedelsverket, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och läkarprofessionerna genom Läkarförbundet och Svenska Läkaresällskapet. Delredovisningen vänder sig till Social-departementet. Lars-Erik Holm, generaldirektör 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Bakgrund 8 Ett förslag för vidare diskussion 8 Avgränsningar i pilotprojektet 9 Relaterade uppdrag och utbildningar 9 Projektets genomförande 12 Förstudie 12 Om delprojekten strategi och produktion 13 Om kommunikation och lansering 14 Övergripande tidsplan 14 Resultat från förstudien 15 Behovsområden 15 Kompetensmål utbildningens innehåll 16 Hur ska utbildningen utformas? 18 Beräkning av kostnader för 2014 20 Inriktning för kommande arbete 22 Publicering 22 Kartläggning av mottagarstrukturer 22 Pilotlansering 2013 23 Uppföljning och utvärdering 23 Referenser 25 Bilaga 1. Projektorganisation 27 5

6

Sammanfattning Socialstyrelsen föreslår fyra övergripande kompetensmålsområden i webbutbildningen för AT-läkare om läkemedelsbehandling av äldre. Områdena är: läkarens ansvar klinisk farmakologi med inriktning mot äldre patienter kommunikation och dokumentation beslutsstöd och informationskällor. Myndigheten föreslår vidare att webbutbildningen för AT-läkare utgår från patientfall och struktureras så att den följer allmäntjänstgöringens blockindelning, dvs. att utbildningen i val av patientfall anknyter till invärtesmedicin, allmänmedicin, psykiatri samt opererande specialiteter. Utbildningen bör utöver patientfall erbjuda en teoretisk fördjupning som svarar mot identifierade kompetensmål samt möjligheter till självtestning. Socialstyrelsen avser att under 2013 påbörja uppbyggnaden av utbildningsmodulen som anknyter till invärtesmedicinblocket. Förstudien visar att en rimlig tidsomfattning för webbutbildningen i sitt grundutförande är cirka fyra till sex timmar totalt, fördelade över hela AT-utbildningen. Varje block bör bestå av flera mindre moduler och bör sammantaget inte ta mer än ca en timme att slutföra. Med utgångspunkt i förstudien har Socialstyrelsen beräknat utvecklingskostnaderna för 2014. Kostnaderna beräknas uppgå till mellan 7 500 000 och 7 800 000 kr. Socialstyrelsen kommer under hösten 2013 att fortsätta diskussionen med landsting och professionsföreträdare om hur lansering och stöd till implementering av webbutbildningen bör utformas. Myndigheten kommer också att planera för uppföljnings- och utvärderingsinsatser som kan ta vid då utbildningen är lanserad i sin helhet. 7

Inledning Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla en nationell webbutbildning i syfte att stärka kompetensen hos AT-läkare inom området äldre och läkemedel. Uppdraget bedrivs i form av ett pilotprojekt under 2013, med syftet att lägga grunden för ett fortsatt uppdrag under 2014. Under 2013 ska den första delen av webbutbildningen utvecklas och lanseras. Återstående utbildningsmoduler kommer att produceras och lanseras under 2014. I uppdraget ingår dels att lämna en delrapport till Socialdepartementet senast den 30 juni 2013, dels att slutrapportera pilotprojektet senast den 20 december 2013. I den här rapporten redovisar Socialstyrelsen resultaten från den förstudie som genomförts inom ramen för uppdraget. Förstudiens huvudsakliga syfte är att kartlägga de behov och förutsättningar som är utgångspunkt för webbutbildningens innehåll och struktur i sin helhet valet av delar som bör prioriteras för produktion under 2013 utvecklingskostnader för det fortsatta arbetet 2014. Bakgrund I den nationella läkemedelsstrategins handlingsplan för 2013 [1] beskrivs bakgrunden till uppdraget: Förskrivningen av läkemedel till personer 75 år och äldre har ökat med nära 70 procent de senaste 20 åren. Ett flertal studier har visat att det förekommer irrationell och potentiellt olämplig behandling med vissa läkemedel, bland annat antipsykotiska, antikolinergika, långtidsverkande lugnande medel och sömnmedel. Okunskap om de särskilda hänsynstaganden som måste göras vid läkemedelsbehandling av äldre är ett skäl till att olämplig behandling förekommer. I Socialstyrelsens rapport, Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, redovisas de problem som felaktig läkemedelsanvändning orsakar; bl.a. nedsatt kognitiv förmåga och ökad risk för fall. Uppemot 30 procent av akuta inläggningar av äldre på sjukhus idag beror på den omfattande läkemedelsanvändningen och de biverkningar det medför hos äldre. För att minska förekomsten av läkemedelsrelaterade vårdskador är det angeläget att öka och sprida kunskapen om äldres läkemedelsanvändning. Ett förslag för vidare diskussion I föreliggande rapport redovisar Socialstyrelsen förslag till kompetensmål och utbildningsstruktur för en webbutbildning för AT-läkare. Förslaget blir en utgångspunkt för produktionen av den pilotutbildning som ska tas fram under 2013. Samtidigt vill myndigheten betona att både föreslagna kompetensmål och föreslagen utbildningsstruktur är just förslag som behöver diskuteras och revideras under andra halvan av 2013. Socialstyrelsen ser med 8

anledning av detta ett behov av att fördjupa dialogen med representanter för huvudmännen och professioner inom hälso- och sjukvården under hösten och tror att denna rapport kan vara utgångspunkten för en sådan diskussion. Avgränsningar i pilotprojektet Socialstyrelsen avser att i ett första skede främst rikta webbutbildningen till läkare i allmäntjänstgöring (AT-läkare). Främsta skälen är att gruppen utgör majoriteten av de läkare som befinner sig mellan examen och ST-utbildning samt att gruppen är förhållandevis enkel att nå genom befintliga strukturer såsom landstingens studierektorer för AT. På sikt bör dock utbildningen rekommenderas till samtliga läkare som befinner sig mellan läkarexamen och specialistutbildning. En viktig aspekt att väga in det fortsatta utvecklingsarbetet, är att AT föreslås försvinna i det förslag till ny läkarutbildning som presenterades under våren 2013 [2]. Socialstyrelsen bedömer att webbutbildningen som nu utvecklas, även efter avskaffandet av allmäntjänstgöring för läkare, kan vara både ett stöd för nyblivna läkare och ett komplement till den nya grundutbildningen för läkare. Frågan om hur webbutbildningen på längre sikt ska utvecklas och förvaltas är dock central och måste lyftas i en diskussion med universiteten. I pilotprojektet vilar fokus på att utforma ett starkt webbutbildningskoncept. Socialstyrelsen bedömer dock att webbutbildningen redan under 2014 bör kompletteras med exempelvis instuderings- och handledningsmaterial för att ge möjligheter till så kallat blandat lärande. Vidare kommer utbildningen att produceras på svenska. Enligt 2 kap. 1 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), PSF, krävs goda kunskaper i det svenska (eller norska, danska) språket för att få svensk läkarlegitimation. Men med tanke på det stora antalet läkare som kommer från andra länder, både europeiska och utomeuropeiska, kan det bli aktuellt att översätta och texta delar i utbildningen så att utbildningen kan bli ett stöd i förberedelserna inför ansökan om svensk läkarlegitimation. Relaterade uppdrag och utbildningar Socialstyrelsens arbete med att utveckla en webbutbildning för AT-läkare utgår från två rapporter från Socialstyrelsen publicerade 2009 och 2010 [3, 4]. Flera frågor som identifierades i dessa rapporter kommer att lyftas i det pågående pilotprojektet, exempelvis en fördjupad kartläggning av landstingens mottagarstruktur och tillgång till Learning Management Systems (LMS). Parallellt med Socialstyrelsens arbete med att utveckla webbutbildningen pågår en mängd nationella, regionala och lokala utbildningsinitiativ med anknytningar till läkemedelsbehandling, äldreområdet och läkarprofessionen. I den nationella läkemedelsstrategins handlingsplan för 2013 [1] beskrivs flera av de nationella projekten. Socialstyrelsen tog under 2013 över delar av Institutet för professionell utveckling av läkare i Sveriges (IPULS) verksamhet med flera utvecklingsprojekt som rör vidareutbildning för läkare. Det projekt som har flest beröringspunkter syftar till att utveckla kompetensmål för blivande specialist- 9

läkare inom läkemedelsintensiva specialiteter, delprojekt 3.3 i Nationella läkemedelsstrategin, det så kallade SKiLLS-projektet. Genomförandet av AT-projektet förutsätter i flera delar en nära samordning med SKiLLS. Arbetet sker parallellt i tid och engagerar delvis samma experter. Detta har medfört att ett nära samarbete har upprättats mellan projekten. Bland annat för att samordna kommunikationsinsatser. Dessutom har insatser, som genomförts i SKiLLS för att identifiera läkarnas kompetensbehov, använts även i AT-projektet och vice versa. I utformningen av webbutbildning inom äldre och läkemedel för ATläkare ingår att identifiera kompetensmål som ska vara uppnådda efter genomgången utbildning. En viktig aspekt av detta är att identifiera en lämplig progression så att kompetensmålen för läkarprofessionen successivt höjs efter grundutbildning genom fortbildning under AT och ST (se figur nedan). Figur 1. Tänkt förhållande mellan grundutbildning, webbutbildning för AT-läkare och fördjupning för ST-läkare. Specialisters fortbildning Ingår inte i uppdraget Specialitetsspecifika kompetensmål Specialitetsspecifika kompetensmål Specialitetsspecifika kompetensmål Specialitetsspecifika kompetensmål Ingår inte i uppdraget ST-utbildningens generella kompetensmål AT-utbildningens specifika kompetensmål övriga områden AT-utbildningens kompetensmål Äldre och läkemedel Ingår i uppdraget AT-utbildningens generella kompetensmål läkemedel Grundutbildningens kompetensmål Ingår inte i uppdraget Vid sidan av ovan nämnda insatser arbetar Socialstyrelsen med att ta fram ett webbaserat stöd för läkare, vård- och omsorgspersonal utifrån vägledningen om läkemedelsgenomgångar [5], delprojekt 2.1 i den nationella läkemedelsstrategin (NLS). Innehåll som tas fram inom det uppdraget kommer att utgöra underlag även för AT-projektet. Läkemedelsverket har i uppdrag att utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning i NLS delprojekt 3.2 [1]. Inom ramen för detta uppdrag avser Läkemedelsverket att ta fram en webbutbildning om läkemedel under amning. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket diskuterar fortlöpande hur utbildningsinsatserna kan samordnas för att ta tillvara synergieffekter. Även SKL har planer på att utveckla webbutbildningar inom området äldre och läkemedel, delprojekt 2.3 i NLS [1]. Om SKL väljer att gå vidare 10

med satsningen, avser man i första hand att rikta utbildningen till kommunernas hemtjänstpersonal. På samma område har Läkemedelsindustriföreningen (LIF) utvecklat webbutbildningar under konceptet Läkemedelsuniversitetet. Utbildningarna finns tillgängliga på FASS.se [6]. Exempel på utbildningar som ges av landstingen Västerbottens läns landsting har tagit fram webbutbildningar kring äldre och läkemedel som man tillhandahåller genom sin kunskapsportal Lärandelandsting.se [7]. Man har tagit fram dels en basutbildning om äldre och läkemedel som främst vänder sig till undersköterskor och vårdbiträden, dels en utbildning om läkemedelsrelaterade indikatorer som vänder sig till läkare och sjuksköterskor. I Region Skåne arbetar man just nu med att ta fram en webbutbildning kring potentiellt olämpliga läkemedel till äldre, riktad till sjuksköterskor. Denna utbildning planeras vara klar under sommaren 2013 och kommer sedan att finnas tillgänglig via webben. Region Skåne har medvetet valt målgruppen sjuksköterskor, då man identifierat flera nationella insatser riktade till läkarprofessionen. Läkemedelsenheten inom Region Skåne har en bred utbildningsverksamhet och där har man under våren 2013 haft potentiellt olämpliga läkemedel till äldre som ett av fokusområdena. I Jönköpings läns landsting inbjuder läkemedelskommittén länets ATläkare till producentobunden läkemedelsinformation inom olika terapiområden tre gånger per termin. Varje pass innehåller basal farmakologi om aktuella läkemedel, med särskilt fokus på den äldre patienten. Norrbottens läns landsting gör under 2013 en utbildningssatsning inom området vård av sjuka äldre. Satsningen sker tillsammans med kommunerna, med syftet att erbjuda utbildning i att optimera läkemedelsanvändningen för äldre. Utbildningen kommer att ske i interaktiv form och vänder sig till primärvårdsläkare och sjuksköterskor samt rehabiliteringspersonal i kommunerna [8]. Möjlighet att följa effekterna I arbetet med att utveckla en webbutbildning för AT-läkare har Socialstyrelsen diskuterat möjligheten att följa effekterna av webbutbildningen med Landstinget i Kalmar och Linnéuniversitetet. De bedriver ett forskningsprojekt för att studera och utvärdera insatser som genomförs i syfte att höja patientnyttan inom läkemedelsområdet. Projektet kallas God Läkemedelsanvändning i Småland, (GLAS-projektet) [9]. Om GLAS-projektet ska kunna genomföra en effektutvärdering av webbutbildningen för ATläkare är det en förutsättning att Socialstyrelsen tillför projektmedel. En skattning av kostnaderna redovisas därför under avsnittet: Beräkning av kostnader för 2014. 11

Projektets genomförande Socialstyrelsen utvecklar webbutbildningen för AT-läkare i samråd med Läkemedelsverket, SKL och läkarprofessionerna genom Läkarförbundet och Svenska Läkaresällskapet. I projektets referensgrupp ingår även Läkemedels-kommittéernas (LOK) ordförande. I projektarbetet har Socialstyrelsen även informerat och att diskuterat knäckfrågor med SKL-nätverket Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning (NSK). Samarbetet med landstingen behöver fördjupas ytterligare under hösten 2013 då projektet påbörjar planeringen för lansering av den första utbildningsmodulen. Till projektet har ett flertal experter rekryterats. Socialstyrelsen har eftersträvat en klinisk förankring och en bred kompetens i sammansättning av projektledningsgruppen. I gruppen finns specialiteterna internmedicin, geriatrik, klinisk farmakologi samt allmänmedicin representerade. Vidare finns en koppling till AT-tentamen genom AT-nämndens ordförande samt läkare som befinner sig i allmäntjänstgöring och specialisttjänstgöring (se bilaga 1). Socialstyrelsen genomför arbetet i fyra delprojekt, som delvis löper parallellt. Delprojektens huvudsakliga innehåll redovisas i figuren nedan. Figur 2. Övergripande projektupplägg. Förstudie Målgrupp och behovsanalys Definiera övergripande kompetensmål och moduler Produktion Fördjupade kompetensmål och moduler Kursinnehåll Manus Utveckling & test Kommunikation och lansering Kommunikation Lansering Strategi Delrapport Utredning av mottagarstrukturer Plan för förvaltning Slutrapport Förstudie I Socialstyrelsens uppdrag ingår att genomföra en behovs- och målgruppsanalys inom ramen för förstudien. Förstudien syftar till att tillhandahålla det underlag som krävs för att ta beslut om webbutbildningens innehåll och utformning samt om vilka insatser som krävs för att stödja användandet när utbildningen lanseras. Inom ramen för förstudien har också webbutbildningens övergripande kompetensmål formulerats. 12

Följande metoder har använts för att inventera mottagargruppens behov och förutsättningar: Fokusgrupper med AT-läkare, ST-läkare, specialister och patienter Webbenkäter till studierektorer för AT Intervjuer med studierektorer för AT Analys av innehållet i läkarnas grundutbildning Analys av behov och problemområden som identifierats i SBU:s och Socialstyrelsens rapporter på området. Socialstyrelsen har anlitat en extern konsult för genomförandet av flera fokusgrupper, webbenkäter och workshops. Projektet har också tagit del av underlag som arbetats fram inom ramen för SKILLS-projektet. Socialstyrelsens projektledningsgrupp har utgått från insamlat material för att definiera behov. Utifrån behoven har kompetensmålen för webbutbildningen för AT-läkare formulerats. Kompetensmålen kan härledas från identifierade behov men är även möjliga att koppla till de övergripande målen i den nationella läkemedelsstrategin [1]. Dessa övergripande mål är: Medicinska resultat och patientsäkerhet i världsklass Jämlik vård Kostnadseffektiv läkemedelsanvändning Attraktivitet för innovation av produkter och tjänster Minimal miljöpåverkan. Socialstyrelsen har också inom ramen för förstudien beställt ett övergripande koncept för webbutbildningen från Centrum för medicinsk pedagogik vid Karolinska Institutet. Konceptet har tagits fram med stöd av forskningsresultat om hur vuxna lär och vilka konsekvenser detta har för utbildning och utbildningsdesign, speciellt med fokus på utbildning som sker via webbverktyg och på distans. Konceptet är en viktig utgångspunkt för webbutbildningens pedagogik och struktur. Om delprojekten strategi och produktion De två övriga delprojekten startades i maj 2013 och beskrivs summariskt nedan. I delprojektet strategi ingår det att utreda mottagarstrukturerna vad gäller landstingens Learning Management Systems (LMS) och andra informationskanaler, såsom landstingsutvecklade kunskapsportaler. Projektet kommer vidare att utreda hur webbutbildningen för AT-läkare ska förvaltas och uppdateras efter produktion. Projektet ska också ta fram processbeskrivningar för produktion av webbutbildningar och andra utbildningar, utifrån bästa tillgängliga kunskap. Delprojektet ansvarar för den genomförandeplan som ska redovisas i slutrapporten till Socialdepartementet i december 2013. 13

Genomförande- och förvaltningsplanen ska innehålla: en tidsplan för lansering av återstående utbildningsmoduler en kostnadsanalys för drift och förvaltning en plan för uppföljning, utvärdering och uppdatering. Inom delprojektet produktion kommer kursinnehållet att tas fram utifrån den genomförda behovsanalysen, de uppsatta kompetensmålen och det framtagna konceptet. Innehållet i utbildningen ska utgå från den bästa tillgängliga kunskapen inom området. Där underlag saknas kommer innehållet att tas fram med hjälp av en konsensusprocess. Innehållet kommer att kvalitetssäkras med hjälp av experter på området. Socialstyrelsen kommer att upphandla en extern konsult för att producera webbutbildningen i samarbete med Socialstyrelsen. Utvecklad webbutbildning kommer att testas på användare före lansering. Om kommunikation och lansering I samarbete med projekten webbaserat stöd för läkare och vårdpersonal, som baseras på vägledningen om läkemedelsgenomgångar, och SKiLLS har en gemensam kommunikationsstrategi utarbetats och gemensamma kommunikationsinsatser har identifierats. Strategin kommer att utgöra en bas för kommunikations- och lanseringsaktiviteter under hösten 2013 och vid ett eventuellt fortsatt uppdrag 2014. Övergripande tidsplan Socialstyrelsen fick uppdraget från Regeringen i januari 2013. Januari och februari 2013 ägnades åt projektuppstart och rekrytering av projektgruppsdeltagare och referenspersoner. Förstudiearbetet planerades och initierades under mars månad och kunde slutföras i maj. Från och med juni inleds arbetet med att ta fram ett fördjupat utbildningskoncept och innehåll samt påbörja den tekniska produktionen av webbutbildningen. Den övergripande tidsplanen redovisas i figuren nedan. Figur 3. Övergripande tidsplan 2013. januari - mars april - juni juliseptember oktoberdecember Projektuppstart Start av förstudie Avslut förstudie Delrapport Produktionsstart Produktion innehåll Teknisk produktion Föreberedelser för lansering Slutrapport Lansering Stöd till implementering 14

Resultat från förstudien I följande kapitel redovisas resultat och slutsatser från förstudien. Målsättningen för förstudien har varit att besvara följande frågeställningar: På vilka områden finns behov av utbildning? Vilket innehåll ska webbutbildningen ha (kompetensmål)? Vilken struktur ska utbildningen ha? Vilka är förutsättningarna för att införa webbutbildning i AT? I arbetet med förstudien har flera rapporter tagits fram av externa konsulter. Det gäller bland annat sammanställning av resultat från fokusgrupper, telefonintervjuer, webbenkäter samt koncept för webbutbildning. Behovsområden Socialstyrelsens projektledningsgrupp identifierade ett antal behovsområden som kortfattat beskrivs nedan. Läkarens ansvar Det finns ett behov av att diskutera läkarens ägarskap i vårdkedjan. Var slutar det egna ansvaret för patienten och var tar nästa behandlande läkare över? Medvetenheten om patientrisker som följer av andra organisatoriska faktorer behöver också öka. Det gäller exempelvis kännedom om vilka risker som tidsbrist i mötet med patienten kan medföra eller hur sjukvårdens många it-system påverkar vården. Man lyfter särskilt ett ökat behov av utbildning i flera av it-systemen. Det är vidare viktigt att läkaren har en grundläggande kännedom om gällande regelverk, som exempelvis föreskrifter och rekommendationer, samt har en förståelse för hälsoekonomiska aspekter av sjukvården. Klinisk farmakologi På väg mot legitimation behöver AT-läkaren tränas i att integrera teorin i praktiken. Viktigt är att tränas i att ha en öppenhet inför att omsätta ny kunskap i den kliniska vardagen. Det finns en brist på fördjupad kunskap, exempelvis inom klinisk farmakologi. Det gäller särskilt kunskap om interaktioner mellan läkemedel. Det brister även i kunskaper om de fysiologiska förändringar som följer med det normala åldrandet. Det finns också ett behov av ökad kunskap kring vanliga biverkningar av vanliga läkemedel. Det finns även ett behov av att särskilt höja kompetensen i att individanpassa läkemedelsbehandling för äldre personer. Därtill finns ett behov av mer frekvent uppföljning med åtföljande eventuell omvärdering av läkeme- 15

delbehandlingen. I detta ingår också att mer kritiskt värdera tillgänglig information om patientens läkemedelslista. Läkaren behöver särskild utbildning i hur han eller hon ska agera i situationer då läkemedel ska sättas ut. I dessa situationer kan det också krävas mod att i bland ifrågasätta kollegor. Kommunikation och dokumentation Det saknas ofta en helhetsbild kring patienten och dennes läkemedel. Det finns därför ett behov av att utöka antalet läkemedelsgenomgångar och att genomföra dessa med regelbundenhet. Rutiner för samverkan mellan olika vårdinstanser behöver förtydligas. Kommunikationen mellan läkare och andra professioner inom vården behöver tydliggöras för att garantera en kvalitetssäkrad kunskapsöverföring. Särskilt viktig är interaktionen och kommunikationen mellan specialister. Det finns en bristande medvetenhet om vanliga fallgropar i vårdkedjan, vilket leder till att patienter hamnar mellan stolarna. Var ansvaret ligger är idag ibland otydligt. Läkaren behöver också bli bättre på att möta både oinformerade och välinformerade patienter för att kunna motivera till god följsamhet till läkemedelsbehandlingen. En viktig aspekt är att diskutera generikautbyte med patienten eftersom det förekommer att aktiva substanser dubbleras i läkemedelslistan till följd av att samma läkemedel kan ha olika försäljningsnamn. Beslutsstöd och informationskällor Läkarna har idag svårt att hitta all relevant information kring läkemedel och kring patienten på grund av tidsbrist och på grund av att den inte finns samlad på ett ställe. Dokumentationen kan också vara bristfällig och läkaren behöver därför tränas i att värdera källorna. Arbetet underlättas inte av att det på ett övergripande plan inom vissa fält saknas vetenskapliga studier om läkemedlens effekter på äldre personer. Kompetensmål utbildningens innehåll Med utgångspunkt i tidigare beskrivna behov har Socialstyrelsen tagit fram följande kompetensmål. Kompetensmålen presenteras utan inbördes ordning. Läkarens ansvar Inom området läkemedelsbehandling av äldre, och med fokus på läkarens ansvar, ska den legitimerade läkaren efter genomförd utbildning kunna: Tillämpa grundläggande föreskrifter och lagar som styr läkemedelsbehandlingen, som föreskrift om läkemedelsgenomgångar, licenspreparat m.fl. Beskriva vikten av att rapportera relevanta läkemedelsbiverkningar. Beskriva vikten av att ha ett etiskt förhållningssätt som vid beslut om att behandla eller avstå, på ett professionellt sätt mäta patienten oberoende av kön, religion, språk, demens m.fl.). 16

Förklara vikten av att arbeta i team med kollegor och personer inom närgränsande yrkesgrupper som sjuksköterskor, undersköterskor, kliniska apotekare m.fl. Förklara hur läkemedel påverkar miljön och informera patienten om detta, samt att kunna beskriva vilka läkemedel man bör undvika pga. en hög miljöpåverkan. Beskriva vikten av att arbeta enligt ett hälsoekonomiskt förhållningssätt. Klinisk farmakologi med inriktning mot äldre patienter Inom området läkemedelsbehandling av äldre, och med fokus på klinisk farmakologi med inriktning mot äldre patienter, ska den legitimerade läkaren kunna: Värdera fysiologiska förändringar relaterade till det normala åldrandet som har betydelse för läkemedelsbehandling. Jämföra skillnader mellan det naturliga åldrandets inflytande och sjukdomars organpåverkan på läkemedelsbehandling riktad till de mest sjuka äldre. Beskriva läkemedelsbehandlingar som är relevanta och värdefulla för de äldre. Särskilja vilka läkemedel som är olämpliga för äldre. Beskriva viktiga biverkningar för de vanligast förekommande läkemedlen bland äldre. Beskriva viktiga typer av interaktioner för vanliga läkemedel och värdera klinisk betydelse av identifierade läkemedelsinteraktioner. Särskilja sjukdomssymptom från läkemedelsbiverkningar. Tillämpa en enkel läkemedelsgenomgång. Ge exempel på olika former av läkemedelsrelaterade problem, samt hur dessa skall åtgärdas. Förklara innebörden av en fördjupad läkemedelsgång. Skapa en individuellt anpassad läkemedelsbehandling med avseende på patientens fysiologiska förutsättningar, symptomatologi, sjukdomstillstånd samt uppsatta behandlingsmål. Förklara när och hur man avslutar en läkemedelsbehandling. Värdera nytta respektive risk med farmakologisk kontra ickefarmakologisk behandling. Kommunikation och dokumentation Inom området läkemedelsbehandling av äldre, och med fokus på kommunikation och dokumentation, ska den legitimerade läkaren kunna: Beskriva viktiga informationskällor om patienten för val av rätt läkemedelsbehandling, som anamnes samt information från journal, anhöriga, mina sparade recept, läkemedelsförteckningen mm. Analysera och sammanfatta information inför val av läkemedelsbehandling. 17

Exemplifiera orsaker till bristande följsamhet, som kommunikation kring generikabyte, information kring indikation för behandlingen mm. Tillämpa metoder för att skapa en ökad följsamhet, som skriftlig information angående indikation för behandling, läkemedelsberättelse samt att förse patienten med en korrekt, skriftlig läkemedelsberättelse. Skapa relevant och korrekt utskrivningsinformation och kommunicera den till nästa vårdgivare. Beskriva hur behandlingsmål skall dokumenteras och tydliggöras för patienten. Beslutsstöd och informationskällor Inom området läkemedelsbehandling av äldre, och med fokus på beslutsstöd och informationskällor, ska den legitimerade läkaren kunna: Exemplifiera olika källor för information (t.ex. janusinfo, sfinx, läkemedelsboken, pascal, rekommendationer från SBU, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen, kloka listor, m.fl.) Värdera och kritiskt granska befintlig kunskap från olika källor (t.ex. tillämpa evidensbaserad medicin, information från industri, m.m.) Hur ska utbildningen utformas? I förstudien har Socialstyrelsen bett både AT-läkare, ST-läkare, specialister och studierektorer för AT att fundera över hur webbutbildningen bör utformas. Diskussionen har fokuserat på hur utbildningen ska läggas upp för att på bästa sätt ge AT-läkarna möjlighet till lärande. I de följande avsnitten presenteras dels en sammanfattning av behoven gällande utformning, dels ett förslag till utformning av utbildningen. Utöver genomförda fokusgrupper och intervjuer i förstudien har Karolinska Institutet på uppdrag av Socialstyrelsen lämnat ett förslag till utbildningskoncept för webbutbildningen för AT-läkare. Dessa två komponenter utgör grunden för Socialstyrelsens förslag till utbildningsstruktur. Utbildningens utformning När lär man sig bäst? I fokusgrupperna diskuterades denna fråga med utgångspunkt från vad som skulle ge mest inom en webbutbildning för ATläkare. Det framkom att det finns flera preferenser och att olika inlärningsstilar passar olika personer. AT-läkarna betonade dock följande: Webbutbildningen bör bygga på patientfall. Fallen bör om möjligt vara hämtade från verkligheten. Via fallen bör man ha möjlighet att läsa mer om bakomliggande teori. Det är bra att blanda teori med praktik. Man lär sig bäst om man möter något på kliniken och sedan läser på och funderar utifrån det. Det är bra med olika typer av repetition, exempelvis om vanliga interaktioner. Repetitionen borde förläggas till början av AT. Man lyssnar och tar till sig informationen på ett helt annat sätt under AT-perioden än under grundutbildningen. 18

Det vore bra om utbildningen fanns med i samtliga AT-block. Man skulle då kunna ta till vara olika delar, beroende på vilket block man befinner sig i. Eftersom man har olika behov under olika block skulle man t.ex. kunna välja, akutläkemedel och primärvårdsläkemedel i utbildningen. Det kan också finnas ett värde i att gå utbildningen i början av varje AT-block. Det skulle kunna vara en bra förberedelse inför tiden på avdelningen. Specialister, ST-läkare och studierektorer för AT instämmer i AT-läkarnas åsikt om att utbildningen borde vara fallbaserad. Man menar också att webbutbildningens utformning är avgörande eftersom utbildningen kommer att konkurrera om AT-läkarens uppmärksamhet med mycket annat som den nyblivne läkaren ska notera, observera, genomföra och lära sig. Utöver fallbaserat lärande lyfter de fram följande: Webbutbildningen behöver kompletteras med handledningstillfällen, gruppövningar och seminarier. Utbildningen behöver skapa förutsättningar för AT-läkarna att lära av varandra i fysiska och digitala diskussionsforum, där de exempelvis kan diskutera egna fall som de stött på. Det är viktigt att tonvikten ligger på färdigheter snarare än på teoretiska kunskaper. Webbutbildningen placeras lämpligast i anslutning till primärvådsblocket, alternativt till den internmedicinska placeringen. Detta eftersom det är just distriktsläkarna eller de internmedicinska specialisterna som sedan ska vara ansvariga för den övergripande läkemedelsbehandlingen. Alternativt kan utbildningen spridas över hela AT eftersom aspekter av läkemedelsbehandling av äldre är viktiga även för andra verksamheter. Det finns en önskan om att AT-läkaren också ska bidra till att ny kunskap förs in i sjukvården, vilket talar för att utbildningen bör spridas över hela AT-tiden och över de olika blocken. Utbildningens omfattning För att få en bild av hur omfattande webbutbildningen bör vara ställde Socialstyrelsen frågan till studierektorer för AT. Majoriteten menar att utbildningen bör kunna genomföras på en till fyra timmar. Studierektorer för allmänmedicin-, invärtesmedicin och psykiatriblocken är mer positiva till att avsätta tid för webbutbildning än studierektorer för kirurgiblocket. Socialstyrelsens förslag till utformning av webbutbildningen Med utgångspunkt från resultaten från förstudien och Karolinska Institutets rapport har följande förslag till utbildningsutformning tagits fram. Arbetet med utbildningens struktur kommer att fördjupas under hösten 2013. Webbutbildningen bör vara fallbaserad och fallen bör anknyta till allmäntjänstgöringens block. På så vis skapas en klinisk förankring, vilket bör stödja att utbildningen uppfattas som relevant och prioriterad. Vidare bör upplägget underlätta för AT-läkaren att föra ut ny kunskap i verksamheter- 19

na, då innehållet i webbutbildningen borde kunna uppfattas som relevant även från verksamhetens sida. Till patientfallen bör teoriavsnitt kopplas. Man kan tänkas sig en teoretisk basplatta som fördjupas inom valda områden. Till både patientfallen och teoriavsnitten bör det finnas kunskapstest för att AT-läkaren ska kunna stämma av den egna kompetensen mot uppställda mål. Socialstyrelsen föreslår att den första utbildningsmodulen läggs upp inom blocket invärtesmedicin (se figur nedan). Figur 4. Översiktlig bild av webbutbildningens utformning. Ingång via teman Invärtesmedicin Allmänmedicin Kirurgi Psykiatri Patientfall med fördjupningar A Fall 1 B C D Fall 2 Kunskapstest Teoretisk fördjupning Test 1 Test 2 Test 3 Område Population Fördjupning Webbutbildningen bör kombineras med övningar och handledningsmaterial som stimulerar till aktiviteter i grupp och som kan ske bredvid den individuella utbildningen på webben. En rimlig omfattning om utbildningens grundläggande del är omkring fyra timmar, fördelat över allmäntjänstgöringens 18 månader. Utöver dessa fyra timmar skulle det vara lämpligt att lägga till två timmar fördjupning. Beräkning av kostnader för 2014 Kostnader för utveckling av webbutbildningen för AT-läkare under 2014 har beräknats utifrån att utbildningen i sin helhet kommer att omfatta omkring fyra till sex timmar. Utbildningstimmarna bör fördelas över både ett antal patientfallsbaserade moduler och ett antal teoriavsnitt. Utöver detta bör utbildningen även på sikt tillhandahålla annat valbart självtestmaterial och handlednings- och övningsmaterial. Vidare föreslår myndigheten att hösten 2013 används för att producera motsvarande en till två timmes webbutbildning och att återstående utbildningstimmar produceras under 2014. Utöver rena produktionskostnader 2014 tillkommer kostnader för marknadsförings- och spridningsaktiviteter. 20

Socialstyrelsen har möjlighet att genom GLAS-projektet [9] utvärdera effekterna av införandet av en webbutbildning för AT-läkare på området äldre och läkemedel. En förutsättning är dock att Socialstyrelsen delfinansierar satsningen. Delfinansieringen uppgår till 300 000 kr 2014. Kostnaderna summeras enligt följande: Tabell 1. Beräkning av utvecklingskostnader för 2014. Aktivitet 2014 Arvoden experter för faktasammanställning Kostnad 800 000 Produktion av utbildning 2 900 000 Kommunikation och stöd till implementering Licenskostnad för LMS samt tester och revidering av 1:a modulen Personalkostnader för 2,5 heltidstjänster på Socialstyrelsen Total kostnad exklusive effektutvärdering Total kostnad inklusive effektutvärdering 100 000 200 000 3 500 000 7 500 000 kr 7 800 000 kr 21

Inriktning för kommande arbete Pilotprojektets första del har utgjorts av en förstudie i syfte att kunna avgränsa och utforma webbutbildningen för AT-läkare. Projektets följande fas fokuserar på produktion samt löpande diskussion med landsting och professionsföreträdare om lansering och stöd till implementering av webbutbildningen. En viktig del är också att förbereda för de nödvändiga uppföljningsoch utvärderingsinsatser som bör följa efter lanseringen. Dessa och ytterligare frågor kommer att redovisas i Socialstyrelsens slutrapport. Slutrapporten kommer att innehålla en tidsplan för lansering av återstående utbildningsmoduler en kostnadsanalys för drift och förvaltning en plan för uppföljning, utvärdering och uppdatering av utbildningen. Publicering En viktig fråga att utreda är på vilken eller vilka webbplatser som webbutbildningen för AT-läkare ska publiceras. En möjlighet är att Socialstyrelsen publicerar webbutbildningen på Kunskapsguiden.se. Det finns flera fördelar med publicering på Kunskapsguiden. Dels är vård och omsorg om äldre ett av Kunskapsguidens fokusområden idag, dels är Kunskapsguiden ett samarbetsprojekt mellan flera myndigheter med upparbetade rutiner. Det skulle underlätta om webbutbildningar från samtliga myndigheter, som står bakom Kunskapsguiden, samlades på ett ställe. Socialstyrelsen kommer i dialog med landstingen även att undersöka behoven av att integrera webbutbildningen i landstingens egna lärplattformar. Kartläggning av mottagarstrukturer En central uppgift i projektet blir att kartlägga och analysera vilken driftsform som på sikt är den bästa. Med driftsform avses i vilken teknisk miljö som webbutbildningen ska erbjudas för AT-läkarna. Detta arbete kommer att genomföras under perioden juni till september. Det går dock redan nu att urskilja flera alternativa lösningar: 1. Socialstyrelsen tillhandahåller utbildningen via en egen lärplattform. Landstingen länkar till utbildningen från egna utbildningsportaler. 2. Socialstyrelsen erbjuder utbildningen dels via en egen lärplattform, dels genom distribution till de landsting som vill driftsätta webbutbildningen via sina befintliga lärplattformar. 3. Socialstyrelsen distribuerar utbildningen endast för drift i regionala och lokala lärplattformar. Hur utbildningen distribueras kommer att påverka möjligheterna till att följa upp hur många som har tagit del av utbildningen. 22

Pilotlansering 2013 Den första utbildningsmodulen planeras att vara klar i november 2013, då den ska testas på användare i mindre skala. Efter användartester och revision följer lansering i ett urval av landsting. Detta planeras till december 2013. Under våren 2014 utvärderas utbildningskoncept och innehåll inför en bred lansering till samtliga landsting i juni 2014. Se figur nedan för planerad arbetsgång. Figur 5. Plan för etappvis lansering av pilotmodul och utbildningen i sin helhet. November 2013: Grundläggande utbildningsmodul färdigställd November -december 2013: Användartester December 2013: Lansering av grundläggande utbildningsmodul i ett fåtal landsting för utvärdering Juni 2014: Bred lansering av grundläggande utbildningsmodul Juni-december 2014: Lansering av kompletterande utbildningsmoduler Hösten 2014: Uppföljning och utvärdering Uppföljning och utvärdering För att kunna mäta effekterna av införande av en webbutbildning för ATläkare behöver Socialstyrelsen identifiera relevanta effektmått. Dessa utgörs delvis av olika mått på användandet av webbutbildningen såsom antal anslutna landsting eller andel AT-läkare som genomgått utbildningen. För att identifiera mer patientnära effektmått är en utgångspunkt de övergripande målen i den nationella läkemedelsstrategin [1]. En annan är indikatorerna för god läkemedelsterapi för äldre som Socialstyrelsen beskrivit i flera rapporter, senast i en rapport från 2010 [10]. Indikatorerna för god läkemedelsterapi för äldre bör kunna användas för att mäta om och i vilken grad webbutbildningen bidrar till måluppfyllelsen enligt målen i läkemedelsstrategin. Behov och kompetensmål ska i sin tur gå att kunna koppla till målen i den nationella läkemedelstrategin (se figur nedan). 23

Figur 6. Översiktlig bild av koppling mellan identifierade behov och indikatorer för uppföljning. Behov Kompetensmål Mål i nationella läkemedelsstrategin Indikatorer Biverkningar Interaktioner Dokumentation Individualiserad Mål 1 Mål 2 Mål 3 Mål n Medicinska resultat och patientsäkerhet i världsklass Jämlik vård Kostnadseffektiv läkemedelsanvändning Indikatorer för god läkemedelsterapi på äldre Kommunikation Mål n Attraktivitet för innovation av produkter och tjänster Ytterligare indikatorer Mål n Minimal miljöpåverkan 24

Referenser 1. Regeringskansliet. Nationell läkemedelsstrategi. Handlingsplan. 2013. 2. För framtidens hälsa en ny läkarutbildning. (SOU 2013:15). 3. Socialstyrelsen. Learning Management System i svensk hälso- och sjukvård - En förstudie. 2009. 4. Socialstyrelsen. Hur Learning Management System (LMS) kan användas - för kunskapsspridning och fortbildning kring läkemedelsförskrivning för AT-läkare. 2010. 5. Socialstyrelsen. Läkemedelsgenomgångar för äldre ordinerade fem eller fler läkemedel en vägledning för hälso- och sjukvården. 2013. 6. Läkemedelsindustriföreningen. Hämtad 2013-05-31 från http://www.fass.se/lif/lakemedelsuniversitetet/lakemedelsuniversite tet.jsp?doctypeid=75. 7. Lärandelandsting.se. Hämtad 2013-05-31 från http://www.larandelandsting.se/. 8. Norrbottens läns landsting, Hämtad 2013-05-31 från https://nllplus.se/forskning-utveckling-ochforbattringsarbete/forbattringsarbete/god-och-sakerlakemedelsanvandning/nyhetsarkiv-god-och-sakerlakemedelsanvandning/utbildningssatsning-battre-liv-for-sjukaaldre/. 9. GLAS-projektet. Hämtad 2013-05-31 från http://lnu.se/forskargrupper/ehalsoinstitutet/pagaende-projekt/glas. 10. Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. 2010. 25

26

Bilaga 1. Projektorganisation Övergripande organisationskarta för projektet. Styrgrupp Projektledningsgrupp Genomförandeorganisation - Strategi - Förstudie - Produktion - Kommunikation och lansering Intern: Socialstyrelsen Referens-_ grupper Extern: Samrådsaktörer - Fokusgrupper - Expertgrupper - Konsulttjänster: - behovsanalys - utredning av landstingens tekniska plattformar(lms) - e-lärandekoncept - e-lärandeproducent Styrgrupp Sven Ohlman, avdelningschef, avdelningen för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen Mari Forslund, enhetschef K/KÖ, Socialstyrelsen Pernilla Ek, enhetschef R/B, Socialstyrelsen Lotta Magnusson, enhetschef, KOM/DM, Socialstyrelsen Projektledningsgrupp Anders Jakobsson, projektledare, Socialstyrelsen Karin Thorheim, delprojektledare, Socialstyrelsen Henrik Toss, medicinsk ordförande, specialist i internmedicin, Landstinget i Uppsala län, Lydia Holmdahl, specialist i geriatrik, allmänmedicin och internmedicin, Region Skåne, Charlotte Asker-Hagelberg, specialist i klinisk farmakologi, Läkemedelsverket Emma Bergfelt, ST i internmedicin, Landstinget i Uppsala län Anna Josephson, professor neurokirurgi, ordf. AT-nämnden, Karolinska Institutet 27

Bo Karlsson, specialist i allmänmedicin, Landstinget i Uppsala län, Angelica Butura, AT-läkare, Landstinget Västernorrland Utökad projektledningsgrupp: Nela Söder, utredare AT och ST-föreskrift, Socialstyrelsen Mari Forslund, adjungerad, Socialstyrelsen Ulrika Freiholtz, K/KÖ, adjungerad, Socialstyrelsen Kerstin Lundin, projektledare SKiLLS, R/B, adjungerad, Socialstyrelsen Stödfunktioner Ramböll, extern konsult förstudie Karolinska Institutet, LIME extern konsult, koncept för e-lärande Christian Linders, informationsspecialist K/KÖR, Socialstyrelsen Anders Svärdh, kommunikationsstrateg R/B, Socialstyrelsen Agneta Bergman, kommunikatör K/KÖ, Socialstyrelsen Anna Bäckman, administratör, K/KÖ, Socialstyrelsen Expertgrupper Ej tillsatta positioner som bemannas efter behov. Expertgruppen deltar i fördjupningsarbete runt kompetensmål och utbildningsmoduler. Deltar även i framtagande av innehåll i utbildningen. Extern referensgrupp Thomas Parker och Hans Berglund, Sveriges Läkarförbund Charlotte Asker Hagelberg, Läkemedelsverket Ylva Böttiger, Svenska Läkaresällskapet Bo Claesson, Sveriges Kommuner och Landsting Ellen Vinge, LOK Landstingens läkemedelskommittéer i samarbete Intern referensgrupp Johan Fastbom, sakkunnig äldre och läkemedel, S/UPF, Socialstyrelsen Frida Nobel, sakkunnig äldre och läkemedel, K/VÄ3, Socialstyrelsen Birgitta Norstedt Wikner, sakkunnig läkemedel, K/VÄ3, Socialstyrelsen Maarten Sengers, samordnare läkemedel, S/VA, Socialstyrelsen Gert Alaby, samordnare äldre, S/ACS, Socialstyrelsen 28