Præparering og diagnostik af EBUS TBNA - Lund Lunds domkyrka Skånes universitetssjukhus, Lund Lars Övergaard CT(MIAC) EFCS-gyn Cytodiagnostiker VO Klinisk Patologi, Lund Labmedicin Skåne
EBUS Påvisa/utesluta (udelukke) maligna/benigna lymfkörtelförändringar Diagnos av mediastinala tumörer. Stadieindelning av lungcancer.
Med ett bronkoskop (fiberoptik) ser man slemhinnan samtidigt som man får en ultraljudsbild i monitorn.
Position 4L Position 4R Position 10 L Position 7
1 Lungkliniken bokar in patienter Ca 200/år. Kommer öka! Varje vecka (uge) meddelas cytologen (via mail) hur många patienter som är inbokade och när de ska komma. 3 Lungkliniken ringer cytodiagnostikern. Vi kommer! Den cytodiagnostiker (cytobioanalytiker) som ansvarar för veckan svarar lungkliniken på mail. 2
Läkaren berättar för oss vad de misstänker Malignitet? Carcinoid? Epiteloidcellsgranulom? Tuberkulos
Undersköterska Lungläkare Sjuksköterska (sygeplejersker) Vid undersökningen! Patient Sjuksköterska Representativt? Sven Svensson 810416-3258 Cytodiagnostiker
EBUS punktion i Edinburgh 2009 BMJ 2006, 10,1136/jcp.2006.038901 Endobronchial Ultrasound Guided Fine Needle Aspiration and Liquid Based Thin Layer Cytology av WAH Wallace, HM Monaghan, DM Salter, MA Gibbons och KM Skwarski. Besök hos William Wallace och Kris Skwarski
I Edinburgh tar man allt material i cytolyt. I Lund bestämde vi att snabbfärga (hurtigfarve) materialet för att bedöma representativiteten och påverka vad som bör göras. Kris Skwarski med kollegor
Kris Skwarski William Wallace
VAD ÄR OPTIMALT? A Dålig representativitet Inga maligna celler C Dålig representativitet Maligna celler? B God representativitet, lymfocyter Inga maligna celler D God representativitet, lymfocyter Maligna celler OK
Vad gör cytodiagnostikern? Mikroskopi på plats. Ett lufttorkat glas för snabbgiemsa (Diff quick) + ett spritfixerat glas/punktion (tills vi är nöjda). Resterande material i cytolyt. Ett cytolyt-rör / position. (om det behövs)
Klart för undersökning! Glas redo. Kuvetter med 95% etanol. Cytolyt rör. Hank s Balanced Salt Solution (Sigma)
MGG Quick Stain A Fixative B Eosin Stain Solution 5 dopp 5 dopp C Thiazin Staining Solution 7 dopp Skölj i kranvatten.
EBUS undersökningen är igång!
EBUS i Lund
Vi torkar glaset för hand eller med denna.
Diff Quick färgning
Mikroskopi på plats. Lite våta glas utan täckglas. (dækglas)
Representativt? SnabbGiemsa
Våra frågeställningar.. Är provet representativt? Finns lymfoida celler eller maligna celler? Epiteloidcellsgranulom? Carcinoid? Behövs material för immuncytologi? (fokus på cytolytrör) Behövs material för flödescytometri? Misstänks lymfom? (Hankrör) Skall material tas till FTA Microcard? (T-cellslymfom), för PCR.
Dialog förs med lungläkaren under provtagningen. - Är vi nöjda? - Kan vi punktera en gång till..?
SnabbGiemsa Materialet innehåller rikligt med lymfoida celler. Representativt.
Direkt bedömning med snabbgiemsa (hurtig): Lufttorkade glas Första punktionen På laboratoriet färgas (pap): Andra punktionen Ställningstagande till ytterliggare analyser. Flödescytometri, Microcard Spritfixerade glas Från cytolytrör prepareras Thinprepglas Kompletterande undersökningar = Diagnos
Faldgruber Lymfocyter Småcellig bronkialcancer
Pap Diff Quick Giemsa Thinprep Alla glas kommer från lymfkörtel position 7!
Kriterier: småcellig bronkialcancer Små celler, ungefär 2 x lymfocytstorlek Sparsam cytoplasma eller ingen Molding Sköra celler utststryksartefakter Nekros
Andra svårigheter (vanskeligheder) kan vara
Antrakos?
CASE 67 årig man. Rökare. (ryger) Behandlad med kemoterapi för storcelligt non Hodgkin lymfom 2007. PET-CT visar hypermetabola förändringar. EBUS punktioner mot position 3p. Material skickas för flödescytometri.
DQ x 10 pos 3p
DQ x 40 pos 3p
pap x 40 pos 3p
thinprep x 10 pos 3p
thinprep x 40 pos 3p
Diagnose Mikroskopiskt undersökning visar en bild av små lymfocyter, inga cancerceller. Material har skickats (sendt) till immunofenotypning. Kompletterande svar kommer. Cytomorfologiskt och flödescytometriskt bild förenlig med låggradig non-hodgkin-lymfom av B-cellstyp som kan vara av follikulärt ursprung
Kriterier B-cells Non-Hodgkin lymfom Kärnstorlek som makrofagkärna eller större. Ungefär 2-4 gånger så stor kärna som normal lymfocyt
CASE 26 årig kvinna. Oklar mediastinal och hilär adenopati. EBUS punktioner mot position 4L, 4R, 10R, 10L samt position 7. Epiteloidcellsgranulom? Malignt? MG-G x 10 pos 2R MG-G x 10 pos 4L
Pap x 10 pos 7
Thinprep x 40 samlade positioner i cytolyt Pap x 40 pos 7
Diagnose: Lymfkörtelpunktat med förekomst av icke nekrotiserande epiteloidcelliga granulom som kan ses vid exempelvis sarkoidos. Histologi: Preparat 1, px septum höger ovanlob, icke nekrotiserande granulomatös inflammation. Preparat 2, px septum vänster ovanlob, kronisk inflammation.
Kriterier Sarkoidos: Langhans jättecell (Schaumann s bodies) Reaktiva alveolarmakrofager Epiteloidceller Ej nekros
Procent EBUS 2007-2010 % Antal fall 2007 56 2008 98 2009 143 2010 189 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 2007 2008 2009 2010 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Otillräckligt Benignt Atypi/oklart Misst mal Småcellig Ej småcellig Misst lymfom Lymfom Diagnos
Förr Nu
Sarkoidos Sarkomatoid cancer Malignt melanom Bröstcancer Cancer colli uteri Adenocarcinom Skivepitelcancer Njurcancer Seminom Lymfom EBUS erfaring Småcellig ca Ovarialcancer Prostata ca Uroepitelial ca Storcellig ca Coloncancer
Diffquick och Thinprep Fördelar Ersätter mediastinoskopi i många fall. Snabbare utredning av patienten. Med direktmikroskopi erhålls bättre cytologiskt material. Färre ompunktioner. Mindre antal glas att diagnostisera. Optimera cellmaterialet för kompletterande undersökningar. Samarbete med lungläkarna. LEAN! Nackdelar Lymfocyter blir små och svårtolkade i thinprep. Tidskrävande för cytodiagnostiker i samband med punktion. Antrakos kan vara på cellerna.
Vi gör: Immunologi FISH, EGFR Flödescytometri Utmaningar (udfordringer) Mer immunologi? Molekylära metoder, Alk-4? CD 4, CD 8 vid Sarkoidos? ANNAT?
Sammanfattning On site evalutation är ett bra sätt att få cytologiskt material. Färre besök för patienten. Snabbare handläggning. Dialog med provtagande läkare ger bättre resultat.
Lung och Allergikliniken, SUS Samarbete mellan kliniker ökar förutsättningen för ett bra resultat. Anna, Gunilla, Ronny, Maj-Lis, Anna
TACK! Lars Övergaard Cytodiagnostiker Labmedicin Skåne VO Klinisk Patologi, Lund Skånes Universitetssjukhus lars.overgaard@skane.se
Koss Diagnostic Cytology Volume I Link till WHO bok Tumours of the Lung http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/index.php Frågor: lars.overgaard@skane.se anna-maria.domanski@skane.se