Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland Vägledd självhjälp vid depression Rapport-FoUrnalen 2009:1 En pilotstudie av internetoch telefonbaserad kognitiv beteendeterapi inom primärvården Jonas Almlöv Anniqa Foldemo ISSN 1102-3805
Vägledd självhjälpsbehandling vid depression - En pilotstudie av internet- och telefonbaserad kognitiv beteendeterapi inom primärvården Jonas Almlöv Anniqa Foldemo Linköping 2009
Almlöv Jonas, Foldemo Anniqa, 2009 Reproservice, Coor Service Management AB, Linköping, Sverige 2009 Rapport-FoUrnalen 2009:1 ISSN 1102 3805
Förord I syfte att pröva ett nytt sätt att behandla primärvårdspatienter med depression telefon- och internetbaserad kognitiv beteendeterapi initierade landstingsledningen i Östergötland 2006 pilotprojektet Vägledd självhjälpsbehandling vid depression som ett alternativ till redan befintliga resurser i primärvården. Projektet genomfördes 2007 av psykolog Jonas Almlöv med medicinskt stöd av distriktsläkare Lizabeth Bellander, Ljungsbro Vårdcentral. Handledare till projektet och rapporten har varit Anniqa Foldemo, Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland.
Sammanfattning I den svenska hälso- och sjukvården behandlas patienter med psykisk ohälsa främst inom primärvård och psykiatri. Patienter med svårt handikappande ångest och nedstämdhet, suicidala beteenden samt psykotiska tillstånd remitteras vanligen till den psykiatriska vården. Annan psykisk ohälsa behandlas oftast i primärvården. Många av de patienter som söker primärvården är positivt inställda till psykologisk behandling för sina besvär. Nya behandlingsmetoder som har växt fram är telefon- och internetbaserade metoder som ofta bygger på kognitiv beteendeterapi (KBT). Dessa metoder är utvärderade i forskningsmiljö medan denna pilotstudie utvärderar metoden i klinisk verksamhet. I projektet, som pågick under tiden 2007-02-01 2007-12-31, deltog sex vårdcentraler i Östergötlands län. Verksamheten utgick från en vårdcentral, basvårdcentral, där psykologen hade sitt arbetsrum. Övriga vårdcentraler besöktes ungefär var 14:e dag. De patienter som fått diagnosen depression och som remitterats till vägledd självhjälpsbehandling kunde inkluderas i studien. Exklusionskriterierna var patienter som bedömdes behöva psykiatrisk specialistvård, patienter med annan psykisk ohälsa förutom depression, patienter som inte bedömdes ha nödvändig koncentrations- eller läsförmåga för självhjälpsprogrammet, och patienter som inte ville genomgå denna typ av behandling. Den behandlande psykologen bedömde om patienten skulle inkluderas i pilotprojektet. Patienterna fick själva välja om de ville tillhöra telefon- eller internetgruppen. Båda stödformerna innefattade ett skriftligt självhjälpsmaterial, utarbetat av professor Gerhard Andersson med medarbetare, bestående av åtta moduler med tillhörande hemuppgifter. Varje modul var avsedd att ta en veckas arbete i anspråk. Före och efter genomgången behandling skattade patienterna sina depressiva symtom och sin hälsorelaterade livskvalitet med hjälp av Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS-S), Mental Health Inventory-5 (MHI-5) och EuroQol-5D (EQ-5D). Av totalt 542 patienter som fått diagnosen depression vid de sex vårdcentralerna remitterades 151 till vägledd självhjälpsbehandling. Av dessa inkluderades 48 i studien, 33 fick telefonstöd (82 % kvinnor) och 15 stöd via internet (53 % kvinnor). Gruppen som gavs telefonstöd använde självhjälpsmaterialet i något högre utsträckning än gruppen som gavs stöd via internet. Båda patientgrupperna skattade sina depressiva besvär som mindre och sin livskvalitet som högre efter avslutad behandling. Sammantaget kunde måttliga till stora behandlingseffekter påvisas i båda grupperna. Utifrån resultaten av studien är slutsatsen att vägledd självhjälpsbehandling via telefon och internet kan vara fungerande behandlingsalternativ för att hjälpa patienter med depression inom primärvården. De patienter som remitterats till behandlingen hade sällan enbart depressiva symtom. Lika vanligt, eller vanligare, var besvär som kan betecknas som ångest- och/eller stressrelaterade. En utveckling av materialet för att bättre anpassa det till primärvårdens behov är därför nödvändig. Föreliggande studie är en pilotstudie och för säkrare resultat krävs mer forskning.
Innehåll Bakgrund... 1 Depression... 1 Kognitiv beteendeterapi... 1 Vägledd självhjälpsbehandling... 2 Syfte... 3 Metod... 3 Inklusionskriterier... 4 Exklusionskriterier... 4 Utförande... 4 Självhjälpsmaterial... 5 Symtomskattning... 6 Statistisk bearbetning... 7 Resultat... 9 Symtomskattning... 9 Patienternas användning av självhjälpsmaterialet... 10 Samband mellan remissflödet och psykologens placeringsort... 11 Diskussion... 13 Metoddiskussion... 13 Resultatdiskussion... 14 Slutsats... 17 Referenser... 18
Bakgrund I den svenska hälso- och sjukvården hanteras psykisk ohälsa främst inom primärvård och psykiatri. Patienter med svårt handikappande ångest och nedstämdhet, suicidala beteenden samt psykotiska tillstånd remitteras vanligen till den psykiatriska vården. Annan psykisk ohälsa, där patienten i viss utsträckning fortfarande fungerar i vardagen, behandlas oftast i primärvården. Inom primärvården kan patienter med ångest och nedstämdhet erbjudas farmakologisk behandling och/eller kortare samtalskontakter. I primärvården i Östergötlands län genomförs nästan en kvarts miljon sjukvårdande behandlingar, inklusive läkarbesök, per år (Landstinget i Östergötland, 2006). Av patienter med psykisk ohälsa valde detta år 46 procent att i första hand söka på vårdcentralen för sina besvär. Trots att flertalet varit nöjda med den medicinska behandling de fått önskade ändå 27 procent av dem att de hade erbjudits någon alternativ form av behandling, exempelvis en samtalskontakt (Wenemark et al. 2003). Enligt Wenemark (2003) finns indikationer på att den psykiska hälsan i Östergötland försämrades mellan 1999 och 2002. Att många östgötar upplever en sviktande psykisk hälsa kan även utläsas av att antalet långtidssjukskrivna på grund av psykisk belastning eller psykisk ohälsa ökat under 2000-talets första fem år. Under 2006 skedde dock en viss minskning (Försäkringskassan, 2006). Depression Enligt American Psychiatric Association (MINI-D IV, 2002) kännetecknas depression av självrapporterade och/eller synliga symtom som nedstämdhet, intresseförlust för vanligen uppskattade aktiviteter, oro, sömnsvårigheter, irritabilitet, förändrad matlust, försämrad initiativförmåga, sänkt koncentrationsförmåga och i förekommande fall suicidtankar och suicidplaner. Diagnosen depression är, enligt de vårdprogram som används i Östergötland (Olinder et al., 2005; Westman et al., 2006), den vanligaste av de psykiatriska diagnoserna. Subkliniska depressiva symtom förekommer vid så gott som all psykisk ohälsa. Forskningsstöd finns främst för farmakologisk och psykologisk behandling av depression (SBU, 2004). Kognitiv beteendeterapi Många av de patienter som söker för psykisk ohälsa är positivt inställda till psykologisk behandling och föredrar en sådan framför farmakologisk behandling (Wenemark, 2006), även om båda har bedömts vara likvärdigt effektiva (SBU, 1
2004). Kognitiv beteendeterapi, ibland förkortat KBT, är en strukturerad metod att behandla olika former av psykisk ohälsa (Melin, 2006) där patienten och behandlaren gemensamt strävar efter att reda ut hur den psykiska ohälsan uppstått och varför den sedan kommit att vidmakthållas. Detta görs vanligen genom en beteendeanalys på detaljnivå hur reagerar, känner, tänker och beter sig patienten i olika problematiska situationer? Utifrån denna analys genomförs sedan olika interventioner, vilka syftar till att skapa ett större utrymme för känslomässiga och kroppsliga upplevelser hos individen, ökad tilltro till den egna förmågan och en mer flexibel beteenderepertoar. Det yttersta syftet med terapin är att patienten ska kunna skapa sig frihet att ägna sig åt meningsfulla aktiviteter i vardagen. KBT kan genomföras på olika sätt. Vanligen träffas patient och behandlare under 45-60 minuter vid ett tillfälle i veckan under sammanlagt 10-15 veckor. Under behandlingstiden ges hemuppgifter som patienten förväntas utföra på egen hand (Kåver, 2006). Inom primärvården i Sverige har KBT anpassats till det stora flödet av patienter med psykisk ohälsa genom kortare behandlingssessioner och en målinriktning mot ett utvalt problemområde utifrån en modell som används i USA och som har beskrivits av Robinsson och Reiter (2007). Behandlingen utformas då som beteendekonsultationer, där patienten och behandlaren träffas i ett psykopedagogisk intervention. Samtalen pågår cirka 30 minuter vid 1-3 tillfällen. Denna kortare vårdform ökar tillgängligheten till psykologisk behandling för vårdcentralens patienter och fokuserar på avgränsade problem som kan behandlas och påverkas i en mindre omfattande kontakt. Verksamheten får därmed även ett folkhälsoperspektiv, förutom det enskilda patientperspektivet. Vägledd självhjälpsbehandling Internet- och datorbaserade metoder för att behandla psykisk ohälsa används idag i många länder, bland annat i Australien, Nederländerna och USA (Andersson et al., 2005; Copeland & Martin, 2004; Clarke, et al., 2005). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har påvisat evidens för att internetbaserade interventioner har gynnsam effekt vid behandling av vissa ångestsyndrom och depressionstillstånd (2007). I en metaanalys av 13 randomiserade kontrollerade studier visar Spek et al., (2007) att patienter som erhöll internetbaserad intervention förbättrades signifikant jämfört med dem som stod på väntelista till sådan behandling. Författarna låter göra gällande att metoden fungerar bra även vid ångestrelaterad psykisk ohälsa, men att ett visst terapeutstöd tycks vara nödvändigt för god effekt. Vägledd självhjälpsbehandling har även prövats via andra medier som telefonsamtal och SMS-påminnelser (Andersson et al., 2004). 2
Vägledd självhjälpsbehandling har hittills enbart testats i forskningsmiljö. Den föreliggande studien är ett pilotprojekt för att pröva behandlingsmetoden kliniskt och har därför utformats som en utvärdering av klinisk verksamhet snarare än en kontrollerad forskningsstudie. Syfte Syftet med föreliggande studie är att i ett pilotprojekt utvärdera användandet av ett väglett självhjälpsprogram för depression i klinisk praxis inom primärvården. Metod I projektet, som pågick under tiden 2007-02-01 2007-12-31 deltog sex vårdcentraler i Östergötlands län. För att kunna pröva metoden på vårdcentraler av olika storlek och med olika befolkningsunderlag valdes två vårdcentraler från vardera av de tre länsdelarna (väster, centrala och öster). Valet av vårdcentraler gjordes av respektive primärvårdschef. Antalet listade patienter varierar från ungefär 7500 till 14000 personer mellan vårdcentralerna. Tre av vårdcentralerna betjänar större tätorter med tillhörande glesbygd, och två vårdcentraler betjänar mindre tätorter med tillhörande glesbygd. En vårdcentral betjänar enbart större tätort. Läkarna på de utvalda vårdcentralerna informerades om projektet vid möten med projektansvarig psykolog och distriktsläkare. Verksamheten utgick från en vårdcentral i den centrala länsdelen, kallad basvårdcentral, där psykologen hade sitt arbetsrum. De övriga fem vårdcentralerna (vårdcentralerna 2-6) platsbesöktes av psykologen ungefär var 14:e dag. Det totala antalet remisser som kom till behandlingsansvarig psykolog från de sex vårdcentralerna registrerades, liksom antalet arbetsdagar då psykologen fysiskt befann sig på respektive vårdcentral. Uppgifter om det totala antalet patienter som erhållit en depressionsdiagnos under studieperioden erhölls från Vårddatalagret i Östergötland. Remitterings- och bokningsprocessen till vägledd självhjälpsbehandling, och återkopplingen till remitterande distriktsläkare, kom att se olika ut från vårdcentral till vårdcentral beroende på lokala rutiner för omhändertagande av patienter med misstänkt depression. I figur 1 illustreras de olika vårdkedjor som skapades i samarbete med de enskilda vårdcentralerna. 3
Telefonsjuksköterska Bokningssekreterare Läkarbesök Psykologbesök Internetbehandling Telefonbehandling Figur 1. Olika vårdkedjor vid vägledd självhjälpsbehandling för patienter med depression. Heldragna linjer indikerar processen för de flesta patienterna och de streckade linjerna för ett fåtal patienter. Inklusionskriterier Patienter som givits diagnosen depression av sin distriktsläkare vid någon av de sex vårdcentralerna, och som remitterats till psykolog för ställningstagande till vägledd självhjälpsbehandling, kunde inkluderas i studien. Dessa patienter skulle i annat fall ha givits farmakologisk antidepressiv behandling och/eller samtalsbehandling på vårdcentralen. Patienterna inkluderades om de var 18 år eller äldre. Ingen övre åldersgräns fanns. Exklusionskriterier Patienter som av den patientansvarige läkaren eller av behandlande psykolog bedömdes behöva psykiatrisk specialistvård, patienter med annan psykisk ohälsa förutom depression, patienter som av psykologen inte bedömdes ha nödvändig koncentrations- eller läsförmåga för självhjälpsprogrammet och patienter som inte ville genomgå denna typ av behandling exkluderades. Utförande Då psykologen mottagit en remiss för behandling av en patient med depression genomfördes ett inledande bedömnings- och informationssamtal. Under detta samtal utreddes de depressiva besvärens innehåll, problemens omfattning och 4
varaktighet samt patientens motivation till förändring. Patienter som bedömdes lämpliga för vägledd självhjälpsbehandling erbjöds deltagande i pilotstudien med två behandlingsalternativ, det ena med veckovis stödkontakt per telefon (telefongruppen), och det andra med stöd via textmeddelanden över internet (internetgruppen). Båda stödformerna innefattade ett skriftligt självhjälpsmaterial bestående av åtta moduler med informerande text och en tillhörande hemuppgift. Varje modul var avsedd att ta en veckas arbete i anspråk. Patienterna valde själva om de ville ingå i telefongruppen eller internetgruppen. Patienterna i telefongruppen ringdes upp av psykologen cirka sju dagar efter det inledande bedömningssamtalet för en första avstämning, och därefter en gång i veckan för att diskutera veckans hemuppgifter. Målet var att hålla dessa samtal cirka 15 minuter långa. Patienterna i internetgruppen följde samma modell, med skillnaden att de själva tog initiativ till kontakt genom att skicka ett textmeddelande via internet med sina hemuppgifter. En skriftlig återkoppling gavs en till två dagar senare. Målet var att kontakterna skulle ske med ungefär sju dagars mellanrum. En plattform för intrångsskyddad kontakt via internet mellan patient och behandlare stod färdig att tas i bruk den 7 maj 2007. Internetstödet kunde därför tas i bruk först efter detta datum. Efter behandlingsprogrammets avslutande följde ett uppföljningssamtal med psykologen. Patienten träffade därmed psykologen sammanlagt två gånger under behandlingen. Efter genomgången behandling återremitterades patienten till sin patientansvarige läkare. Självhjälpsmaterial Självhjälpsboken Ut ur depression och nedstämdhet med kognitiv beteendeterapi: ett effektivt självhjälpsprogram (Andersson et al, 2007) användes, med upphovsmännens tillåtelse, som behandlingsmaterial och delades ut kostnadsfritt till patienterna. Den psykopedagogiska informationsdelen innehåller förklaringsmodeller kring nedstämdhet och strategier för tanke- och beteendeförändringar, med syfte att patienten därmed ska kunna lära sig att känna igen depressiva symtom, ifrågasätta negativa tankar och träna sig i att hitta alternativa sätt att hantera situationer som tidigare resulterat i nedstämdhet och passivitet. Självhjälpsmaterialet är indelat i åtta kapitel och varje kapitel utgjorde en modul enligt den disposition som anges i tabell 1. 5
Tabell 1. Innehåll i självhjälpsmaterialet, uppdelat i åtta kapitel (moduler), (Andersson et al., 2007) Kapitel Kapitlets syfte Innehåll (modul) 1 Informativt Information om nedstämdhet och depression, hur vanliga dessa problem är och hur de uppstår och vidmakthålls. 2 Informativt Beskrivning av grunderna för kognitiv beteendeterapi och hur dessa kan appliceras på känslor, tankar och situationer. 3 Informativt Beskrivning av hur man via kognitiv beteendeterapi specifikt kan förstå och påverka orsaker till nedstämdhet och depression. 4 Aktivitetsträning Introduktion av beteendeaktivering som metod att bryta passivitet och nedstämdhetens makt över tillvaron. 5 Aktivitetsträning Fortsatt fördjupad träning av beteendeaktivering genom att låta aktiviteten styra hur man mår, snarare än det omvända, som för många patienter varit fallet. 6 Tanketräning Introduktion till hur tankar påverkar sinnesstämning och hur patienten kan hitta nya sätt att förhålla sig till och påverka negativt laddade tankar. 7 Sömnhygien Övergripande introduktion till hur sömnproblem kan hanteras. 8 Vidmakthållande Sammanfattning av de genomgångna strategierna och hur patienten kan fortsätta med de metoder de upplevt som verksamma. Symtomskattning En skattning av depressionssymtom och hälsorelaterad livskvalitet gjordes före och efter vägledd självhjälpsbehandling. Föremätningen gjordes på respektive vårdcentral första gången som patienten träffade den behandlande psykologen och efter det att en diagnostisk intervju genomförts för att bekräfta depressionsdiagnosen. Även eftermätningen gjordes på vårdcentralen då patienten besökte psykologen för ett uppföljande samtal en vecka efter behandlingsslut. För skattningen användes följande tre instrument: 1) Montgomery Åsberg Depression Rating Scale Self Rated, (förkortat MADRS- S (Montgomery & Åsberg, 1979)), som är ett självskattningsformulär bestående av nio frågor om upplevda symtom under de tre senaste dagarna. Formuläret syftar till 6
att skatta depressiva tendenser. Skattningsskalan har visat sig ha en hög samstämmighet med kliniska bedömningar. Varje fråga kan rendera mellan 0-6 poäng och totalpoäng ligger således mellan 0-54 poäng, där depressiva tendenser indikeras av höga totalpoäng (Carlbring, 2005). Tolkning av resultat för depression (Svanborg, 1994, 2001) - 0-11 poäng: ingen eller mycket lätt depression - 12-20 poäng: lätt depression - 21-29 poäng: måttlig depression - 30 poäng: svår depression 2) Mental Health Inventory-5 (MHI-5), som består av fem frågor om respondentens mentala hälsa. MHI-5 utgör en del av enkäten SF-36, som är skapad för att skatta hälsorelaterad livskvalitet i en given population de senaste fyra veckorna (Sullivan, Karlsson & Ware, 1994). MHI-5 belyser centrala teman som ofta förekommer vid ångest och depression. De fem frågorna kan vardera rendera 1-6 råpoäng, och råsumman kan därför variera mellan 5 och 30 poäng. Dessa omräknas till ett index från 0 till 100 poäng genom formeln (X-5)/25x100. De två första frågornas råpoäng inverteras inför sammanräkningen. En hög slutsumma indikerar en god mental hälsa och en låg slutsumma motsatsen. 3) EuroQol-5D (EQ-5D) består av fem flervalsfrågor och en sammanfattande visuellt analog termometerliknande skala (Krabbe & Weijnen, 2003). Instrumentet syftar till att skatta hälsorelaterad livskvalitet såsom den upplevs innevarande dag. I de fem flervalsfrågorna efterfrågas den självupplevda förmågan till rörlighet, att sköta sin hygien och att klara vardagliga sysslor, samt hur mycket personen påverkas av smärtor respektive oro/nedstämdhet. De fem frågorna kan besvaras med ett av tre alternativ, vilket motsvarar ett, två eller tre poäng. Dessa item står var för sig för olika parametrar av hälsa, och kan jämföras med andra populationers svar eller med upprepade mätningar. Den visuellt analoga skalan är indelad i steg från 0 till 100. Med hjälp av denna graderar respondenten sitt aktuella hälsotillstånd. Den högsta punkten på skalan (100) utgör ett bästa tänkbara hälsotillstånd, och den lägsta punkten (0) ett sämsta tänkbara hälsotillstånd. Statistisk bearbetning De data som samlats in projektet analyserades statistiskt via databasprogrammet Windows Excel 2000 och med SPSS 16.0. I den statistiska bearbetningen av materialet användes t-test för att upptäcka skillnader mellan grupperna. Då det var tillämpligt gjordes parade jämförelser inom grupperna mellan de olika tidpunkterna då patienterna skattat sina depressiva symtom och hälsorelaterade livskvalitet. I övriga fall användes oberoende t-testning. En sannolikhetsnivå av 7
p < 0.01 valdes för att påvisa icke slumpmässigt hänförbara skillnader. Vidare användes Chi 2 -testning då ickeparametriska beräkningar utfördes. Effektstorlekar har tagits fram genom att medelvärdesskillnaden före och efter behandling delats med den genomsnittliga standardavvikelsen av de två medelvärdena, och presenteras enligt Cohen s d (Cohen, 1988) för de observerade förändringarna. En effektstorlek där d = 0,20 betraktas som liten, och en måttlig effektstorlek anses uppstå vid d = 0,50. Då effektens storlek överstiger d = 0,80 betraktades den som stor. Effektstorlekar har således använts för att belysa att de statistiskt påvisade skillnaderna mellan för- och eftermätning även har en viss storlek, vilket kan påvisa kliniskt relevanta fynd. Korrelation har beräknats med Spearmans rangkorrelationskoefficient. 8
Resultat Under projektets datainsamlingsperiod (070201 071215) erhöll, enligt uppgifter från Vårddatalagret i Östergötland, sammanlagt 542 patienter diagnosen depression vid ett distriktsläkarbesök vid någon av de sex vårdcentraler som ingår i studien. Av dessa patienter remitterades 151 för ställningstagande till vägledd självhjälpsbehandling. Efter ett informations- och bedömningssamtal med den behandlingsansvarige psykologen inkluderades 48 patienter i pilotprojektet. I gruppen som valde telefonbaserat stöd ingick 33 patienter. Av dem var 82 procent kvinnor. Gruppens medelålder var 43 år (SD 12). I gruppen som valde internetbaserat stöd ingick 15 patienter. Av dem var 53 procent kvinnor. Gruppens medelålder var 39 år (SD 10). Symtomskattning Resultatet av skattningarna med de tre mätinstrumenten före och efter behandlingen visas i tabell 2. 1. Skattning av depressiva symtom (MADRS-S) En signifikant minskning av poängmedelvärdet sågs efter behandling både i telefongruppen (21,7-14,9; p <0,01) och i internetgruppen (21,6-15,9; p <0,01). 2. Skattning av mental hälsa (MHI-5) En signifikant ökning av poängmedelvärdet sågs efter behandling både i telefongruppen ( 48,1-73,5; p <0,01) och i internetgruppen (49,3-71,2; p <0,01). 3. Skattning av hälsorelaterad livskvalitet (EQ5-D) I telefonstödgruppen ökade medelantalet enheter i den sammanfattande VASskalan signifikant (p <0,01) efter behandling från 48,1 till 73,5. I delmomenten sågs signifikanta förbättringar (p <0,01) efter behandling beträffande förmågan att klara sina huvudsakliga aktiviteter samt upplevd oro/nedstämdhet (ej i tabell), men ej i delmomenten rörande hygien, rörlighet och smärta. Även i internetgruppen framkom en ökning av medelantalet enheter i VAS-skalan (49,3-71,2), men ökningen var inte signifikant. Signifikanta (p <0,01) förbättringar framkom i delmomenten avseende förmågan att sköta huvudsysslor, rörlighet och upplevd oro/nedstämdhet, (ej i tabell), men ej i hygien och smärta. 9
Tabell 2. Medelvärde, SD och p-värde för MADRS-S, MHI-5 och EQ-5D VAS före och efter behandling. Effektstorlekar enligt Cohens d. Antal patienter i telefongruppen = 33 och i IT-gruppen =15 Före (sd) Efter (sd) Signifikans Effektstorlek MADRS-S 1) Telefon IT 21,7 (8,2) 21,6 (8,5) 14,9 (10,8) 15,9 (10,8) p < 0.01 p < 0.01 0.71 0.59 MHI-5 2) Telefon IT 15,3 (4,9) 16,5 (4,7) 20,9 (5,5) 21,3 (6,8) p <0.01 p <0.01 1.08 0.83 EQ-5D VAS 3) Telefon IT 48,1 (22,0) 49,3 (21,0) 73,5 (22,4) 71,2 (26,8) p <0.01 p < 0.1 1.14 0.92 1) MADRS-S: Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self Rated 2) MHI-5: Mental Health Inventory - 5 3) EQ-5D VAS: EuroQol-5D, visuell analog skala Patienternas användning av självhjälpsmaterialet Fördelningen av patienter som arbetade med respektive nivå (figur 2) av textmaterialet skilde sig signifikant mellan telefon- och internetgrupp (p <0.001). Patienterna i telefongruppen arbetade med i medeltal 3,8 (SD 3,0) moduler; 47 procent med modulerna 1-3, 28 procent med modulerna 4-6 och 25 procent med modulerna 7-8. Patienterna i internetgruppen arbetade med i medeltal 2,6 (SD 2,4) moduler; 64 procent av patienterna arbetade med modulerna 1-3, 22 procent med modulerna 4-6 och 14 procent med modulerna 7-8. 10
Användargrad av moduler 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 7-8 moduler 4-6 moduler 0-3 moduler 30% 20% 10% 0% Telefon Internet Figur 2. Antalet moduler, fördelade på tre nivåer, som användes av patienterna i telefonrespektive internetgruppen Samband mellan remissflödet och psykologens placeringsort Antalet remisser till behandlande psykolog med diagnosen depression, antalet accepterade självhjälpspatienter och antalet dagar psykologen befann sig på respektive vårdcentral framgår av tabell 3. Tabell 3. Antal remisser, antal patienter accepterade i pilotprojektet och antal arbetsdagar för psykologen, förlagda till de sex vårdcentralerna. Vårdcentral Antal arbetsdagar Antal remisser Antal inkluderade patienter Basvårdcentral 1) 177 83 25 (52%) Övriga vårdcentraler 42 68 23 (48%) 1) Med basvårdcentral avses den vårdcentral där psykologen hade sin huvudsakliga arbetsplats. 11
Vid en jämförelse mellan antalet avsända remisser och antalet arbetsdagar för psykologen som var förlagda per enhet (vårdcentral) framgår att i medeltal 2,0 (SD 0,6) remisser skickades per enhetsförlagd arbetsdag från de enheter som psykologen besökte sporadiskt, medan antalet var lägre för basvårdcentralen från vilken projektet administrerades (0,7 remisser per arbetsdag). Sammantaget var korrelationskoefficienten mycket hög mellan remissflöde och arbetsdagar (rho =.98). Andelen patienter med depressionsdiagnos som remitterades till vägledd självhjälpsbehandling var mellan 8 och 48 procent för de olika vårdcentralerna, medelvärde 28 procent (tabell 4). Tabell 4. Totalt antal depressionsdiagnoser, antal remisser till vägledd självhjälpsbehandling och av psykologen utförda arbetsdagar, uppdelat på vårdcentral. Vårdcentral Antal diagnoser Antal remisser Antal arbetsdagar Basvårdcentral 1) 195 83 135 Vårdcentral 2 97 9 6 Vårdcentral 3 82 14 8,5 Vårdcentral 4 77 22 16 Vårdcentral 5 51 4 3 Vårdcentral 6 40 19 8,5 Totalt 542 151 177 1) Med basvårdcentral avses den vårdcentral där psykologen hade sin huvudsakliga arbetsplats. 12
Diskussion Metoddiskussion Denna pilotstudie har utformats som en öppen klinisk studie (Kendall, Holmbeck & Verduin, 2004) där två olika former av stöd med förmodad effekt har givits, utan någon jämförande kontrollgrupp. Studiedesignen innebär att effekten av behandlingen inte kan jämföras med exspektans, det vill säga spontan förbättring eller tillfrisknande. Studien beskriver däremot den kliniska implementeringen av en ny behandlingsmetod på ett antal sinsemellan olika vårdcentraler, som tidigare endast prövats i forskningssammanhang. De behandlingsresultat som framkommit kan ses som en indikation på hur projektet kommit patienten och verksamheten till nytta. Slutligen belyser studien svårigheter med att i kliniska verksamheter införa metoder som är skapade och utvärderade i kontrollerade sammanhang. En datainsamling som denna påverkas av många okända variabler. Vårdcentralernas rapportering av patientbesök och diagnoser till Vårddatalagret kan ha skett på olika sätt från respektive enhet. Olika förhållningssätt till psykiatrisk diagnostisering kan innebära att depressionsdiagnoser sätts i varierande omfattning vid de studerade enheterna. Remitteringsprocessen till vägledd självhjälpsbehandling har inte följt samma rutiner de sex vårdcentralerna emellan. Resultaten bör därför tolkas med förståelse för de förutsättningar som råder i primärvården i Östergötland. Utvärderingen har endast gjorts avseende depressiva besvär, och de valda självskattningsinstrumenten belyser huvudsakligen hur depressiva symtom i patientgruppen förändrats under behandlingens lopp. Som underlag för bedömning av behandlingsresultatet har endast självskattningar använts, vilket kan sägas vara en metodologisk svaghet. Med kliniska bedömningar, biokemiska data och beteendeobservationer hade mer oberoende observationer kunnat erhållas. Å andra sidan liknar självskattningar förhållandena i den ordinarie verksamheten och korrelerar högt med andra datainsamlingsmetoder (Kendall, Holmbeck & Verduin, 2004). Ett annat problem uppstod genom att psykologens verksamhet omfattade sex vårdcentraler med sinsemellan olika rutiner. Detta innebar att olika sätt att kommunicera kring patientärenden med remittenter och övriga medarbetare behövde utformas, och att en samtidig verksamhetsstart försvårades. Ett problem som inte förutsågs före projektets start var att många patienter som remitterades till vägledd självhjälpsbehandling inte tillhörde den patientgrupp för vilken behandlingen var avsedd. Detta gällde framför allt patienter med panik- och ångestsymtom. Dessa patienter inkluderades inte i studien utan gavs istället kortare insatser i form av 2-3 ordinarie mottagningsbesök. Följden blev att mottagningstiden på de vårdcentraler som psykologen besökte endast varannan vecka ofta 13
ägnades åt dessa patienters återbesök, och att väntetiderna för deltagarna i projektet vägledd självhjälpsbehandling ökade. Även patienter som påbörjat självhjälpsprogrammet men inte fullföljt det, gavs mottagningstider i uppföljningssyfte. Behandlingsmetodens lämplighet vid vårdcentralerna i denna studie påverkades troligen av deras olika flödesscheman för patientärenden. En patient kunde erbjudas vägledd självhjälpsbehandling antingen via telefonbedömning av distriktssköterska, läkarbedömning eller psykologbedömning beroende på vårdcentralens rutiner. Medarbetarna i primärvården hade generellt liten förkunskap om metoden vägledd självhjälpsbehandling vid projektets början, vilket initialt kan ha hindrat ett inflöde av patienter till studien. Trots detta har det varit fullt möjligt att implementera vägledd självhjälpsbehandling i dessa primärvårdsmiljöer. Resultatdiskussion Sammanfattningsvis tyder resultaten av vägledd självhjälpsbehandling på att patienternas upplevelse av hälsa har ökat och att deras depressiva symtom har minskat efter behandlingen. De patienter som gavs telefonstöd under behandlingen använde självhjälpsmaterialet i högre grad än de som gavs internetstöd. Flest remisser till vägledd självhjälpsbehandling kom från den enhet där psykologen haft sin huvudsakliga arbetsplats. Drygt en fjärdedel av de patienter som diagnostiserats med en depressionssjukdom remitterades till vägledd självhjälpsbehandling. Av dessa visade sig två tredjedelar ej vara lämpliga för denna typ av behandling, utifrån rådande exklusionskriterier eller så var de inte intresserade av metoden. En möjlig förklaring till patienternas ointresse kan vara att patienterna inte förväntade sig ett självhjälpsprogram som enda behandling. En annan förklaring kan vara att många deprimerade patienter samtidigt har en ångestproblematik och att den bedömdes mer relevant att behandla, och därmed tillhörde inte dessa patienter studiegruppen. Resultatet av skattningen med MADRS-S tyder på att patienterna i både telefonoch internetgruppen förbättrats på ett likvärdigt sätt med hjälp av självhjälpsprogrammet. Även skattningarna med MHI-5 tycks ha utvecklats på ett gynnsamt sätt. Skattningarna med EQ-5D är mer komplicerade att tolka. Båda grupperna har uppgett minskad oro/nedstämdhet och ökad förmåga att klara de huvudsakliga sysslorna. Den statistiskt säkerställda skillnaden i rörlighet som framkommit till telefongruppens fördel är svår att värdera. Patienterna i telefongruppen har använt självhjälpsmaterialet i något större utsträckning än i internetgruppen. Detta kan bero på att telefonstödet innebär ett 14
något mer aktivt stöd till patienterna att fortsätta med programmet, som ibland kunnat te sig som en påfrestande utmaning som de tagit på sig. Resultatet talar entydigt för att en nära kontakt mellan remittent och utförare av vägledd självhjälpsbehandling ökar remissflödet till behandlingsformen. Detta kan bero på att det kan kännas krångligt och osäkert att ta kontakt med en psykolog på annan ort, eller att medvetenhen om metoden var låg vid de vårdcentraler som psykologen besökte endast med glesa mellanrum. Å andra sidan kan fokus på psykisk ohälsa, och depression i synnerhet, ha ökat på den vårdcentral där psykologen hade sin huvudsakliga arbetsplats. Skillnader i befolkningsunderlag kan möjligen förklara varför antalet patienter som erhållit diagnosen depression skiljer sig åt mellan vårdcentralerna som ingått i projektet. Studien visar att vägledd självhjälpsbehandling kan vara ett effektivt sätt att inom primärvården behandla patienter med depressiva besvär och att det tycks vara möjligt att använda ett material, som tidigare använts i specialiserad vård för specifika diagnosgrupper, även i primärvården. Antalet patienter som valde telefonstöd var större än de som valde internetstöd. Telefonkommunikation som den utformats i projektet ligger nära det kontaktsätt patienter vanligtvis har med primärvården, vilket kan ha gjort att patienter haft förhållandevis lätt att tillgodogöra sig stöd i denna form (Davidsson, 1998) Internetstödet fanns inte tillgängligt som val för patienterna under lika lång tid som telefonstödet. Detta kan vara en förklaring till att det blev färre patienter i internetgruppen än i telefongruppen, och därmed blir resultaten för internetgruppen mer osäkra än för telefongruppen. En annan förklaring kan vara att den behandlande psykologen uppfattat vissa patienters problematik som mer allvarlig och därmed haft svårare att lita till internetstödet som fungerande behandling för dem. Huvudintrycket var dock att patienternas grad av nedstämdhet var lika för de båda grupperna vid behandlingsstart, vilket också styrks av att medelvärdena för MADRS-S var i det närmaste identiska. Positiva behandlingsresultat har dock uppnåtts i både telefon- och internetgruppen, och patienterna har svarat likvärdigt på självskattningsskalorna före och efter behandling. Detta talar för att även internetadministrerat stöd har sin plats vid vägledd självhjälpsbehandling i primärvården och kan betraktas som en fortsatt intressant kommunikationsform vid behandling av tillstånd av psykisk ohälsa. Föreliggande studie är en pilotstudie och för säkrare resultat krävs mer forskning. Antalet moduler som patienterna arbetat med skiljde sig åt mellan de två grupperna såtillvida att de som givits telefonstöd genomförde en större andel av programmet än de som gavs stöd via internet. Det är känt sedan tidigare att följsamheten i internetbehandlingar kan vara lägre än i behandlingsformer som är mer kontakt 15
intensiva (SBU, 2007). En orsak kan vara att många patienter uppskattar en samtalskontakt och möjligheten att kunna få verbal återkoppling på sitt arbete. Det kan också vara så att den verbala kontakten som patienten fått med sin psykolog har tagit överhand och uppfattats som mer givande än textmaterialet och självhjälpsarbetet. Den fysiska närvaron av projektledaren/behandlaren har troligen ökat antalet remisser till projektet. I framtida primärvårdsprojekt kan man därför rekommendera att projektledaren/behandlaren jämnare fördelar sin arbetstid mellan de enheter som berörs av projektverksamheten. 16
Slutsats Utifrån resultaten av studien är slutsatsen att vägledd självhjälpsbehandling via telefon och internet kan vara fungerande behandlingsalternativ för att hjälpa patienter med depression inom primärvården. De patienter som remitterats till behandlingen hade sällan enbart depressiva symtom. Lika vanligt, eller vanligare, var besvär som kan betecknas som ångest och/eller stressrelaterade. En utveckling av materialet för att bättre anpassa det till primärvårdens behov är därför nödvändig. 17
Referenser American Psychiatric Association. (2002). MINI-D IV. Danderyd: Pilgrim Press. Andersson, G., Bergström, J., Carlbring, P., & Lindefors, N. (2004). The use of the Internet in the treatment of anxiety disorders. Current Opinion in Psychiatry, 18, 1 5. Andersson, G., Bergström, J., Holländare, F., Carlbring, P., Kaldo, V., & Ekselius, L. (2005). Internet-based self-help for depression: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 187, 456-461. Andersson, G., Bergström, J., Holländare, F., Lenndin, J., & Vernmark, K. (2007). Ut ur depression och nedstämdhet med kognitiv beteendeterapi: ett effektivt självhjälpsprogram. Stockholm: Viva. Carlbring, P. (2005). Formulärsammanställning. Uppsala Universitet, Institutionen för psykologi. Clarke, G., Eubanks, D., Kelleher, C., O'Connor, E., DeBar, L., Lynch, F., Nunley, S., & Gullion, C. (2005). Overcoming depression on the Internet (ODIN) (2): A randomized trial of a self-help depression skills program with reminders. Journal of Medical Internet Research, 7(2). Published online 2005 June 21. doi: 10.2196/jmir.7.2.e16. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioural sciences (2 nd ed.) Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates. Copeland, J., & Martin, G. (2004). Web-based interventions for substance use disorders: A qualitative review. Journal of Substance Abuse Treatment, 26, 109 116. Davidsson, J. (1998). Primärvård en vårdnivå. Lund: Studentlitteratur. Försäkringskassan. (2006). Årsredovisning 2006. Stockholm: Elanders. Kendall, P., Holmbeck, G., & Verduin, T. (2004). Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research. I M. Lambert (red.), Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change (ss. 16-43). New York: Wiley. Krabbe, P., & Weijnen, T. (2003). Guidelines for analysing and reporting EQ-5D outcomes. I R. Brooks, R. Rabin, F. de Charro (red.), The measurement and valuation of health status using EQ-5D: a European perspective - evidence from the EuroQol BIO MED research programme (ss. 7-19). Dordrecht, Boston, and London: Kluwer Academic Publishers. Kåver, A. (2006). KBT i utveckling: en introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur och kultur. Landstinget i Östergötland. (2006). Landstingsfakta statstikbilaga till årsredovisningen 2006. Landstinget i Östergötland. Melin, L. (2006). Teoretisk bakgrund. I L Östs (red.), Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin (ss. 13-31). Stockholm: Natur och Kultur. Montgomery, S. A., & Åsberg, M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change. British Journal of of Psychiatry, 134, 382-389. 18
Olinder, B. N., Emilsson, L., Engberg, M., Forsell, M., Knutsson, Å., Lundberg Isaksson, M., Olsson, K., Pettersson, G., & Regnstrand, A. (2005). Vårdprogram Depression (NSV 29/2006). Närsjukvården i västra Östergötland: Psykiatri- och habiliteringsenheten. Robinson, P. J., & Reiter, J. T. (2007). Behavioral consultation and primary care a guide to integrating services. New York: Springer. Spek, V., Cuijpers, P., Nyklícek, I., Riper, H., Keyzer, J., & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine, 37, 319-328. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2004). Behandling av depressionssjukdomar En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport nr 166/3). Stockholm: SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2007). Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom och depression. (SBU alertrapport nr 2007/03). Stockholm: SBU. Sullivan, M., Karlsson, J., & Ware, J. E. (1994). SF-36 hälsoenkät - svensk manual och tolkningsguide. Göteborg: Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Svanborg, P., Åsberg M (1994). A new self-rating scale for depression and anxiety states based on the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica. Svanborg, P., Åsberg M (2001). A comparison between the Beck Depression Inventory (BDI) and the self-rating version of the Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Journal of Affective Disorders; 64(2-3):203-216. Wenemark, M., Borgstedt-Risberg, M., Holmberg, T., Nettelbladt, Per., Noorlind Brage, H., & Åkerlind, I. (2003). Östgötens psykiska hälsa - en kartläggning av självskattad psykisk hälsa i Östergötland hösten 2002 (Rapport 2003:1) Linköping: Folkhälsovetenskapligt Centrum. Westman, A., Bengtsson, B., Ringkvist, A., Lindkvist, M., Mischel, S., Sandgren, H., Daremo, Å., Falklöf, I., Hulting, K., & Andersson, B. (2006). Vårdprogram Patienter med affektiva syndrom/sjukdomar (NSC-2006-09- 359). Närsjukvården i centrala Östergötland: Psykiatriska kliniken. 19
Förteckning över Nationella Rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland Kan beställas via e-post: Fragelada_NS_FoU@lio.se, enstaka exemplar skickas utan kostnad. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: www.lio.se/fou Zebramodellen rehabilitering för patienter med stressrelaterade besvär Författare: Eleonor Sandbladh, Eva Fahlgren, 2008:4 Hemsjukvård i samverkan för äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov Författare: Anita Althén, Gunilla Ivarsson, Susanne Kjellberg, Susan Wilhelmsson, Agneta Andersson, 2008:3 Klamydiapartnerpårningen går snabbare med egenprovning i hemmet en öppen klusterrandomiserad kontrollerad studie från två STD-mottagningar Författare: Sabina Malkoc, Daniel Wilson. 2008:2 Förbättrad självbild efter sjukgymnastikbehandling vid långvarig smärta och stressymtom Författare: Ewa Busch, Lotta Ring, 2008:1 Provtagning ur perifer venkateter (PVK) den största orsaken till hemolys en studie vid Akutmottagningen, Närsjukvården i Östra Östergötland Författare: Titti Peltonen, Karin Wallin, 2007:5 Hur upptäcker man patienten med sömnapné? Författare: Maud Holmgren, 2007:4 Själen i primärvården psykisk ohälsa hos unga vuxna och deras upplevelser av vården Författare: Lisbeth Börelius, Anniqa Foldemo, Tommy Holmberg, Anna-Karin Schöld, Lars-Håkan Thorell, Rita Ylikivelä, 2007:3 Närståendes delaktighet i den psykiatriska vården en enkätundersökning i Östergötland 2006 Författare: Gun Johansson, Agneta Eliason, Sven Löbu, Tommy Holmberg, 2007:2 Att införa ett interventionsprogram för barn med övervikt är lättare sagt än gjort! Författare: Ann-Charlotte Tunemar, Anna-Karin Schöld, 2007:1 Astma- och KOL-vården i Östergötland en kartläggning baserad på nationella riktlinjer Författare: Siw Carlfjord, Malou Lindberg, 2006:4 Vad kan Sverige lära av Fastlegeordningen i Norge? Författare: Lars Borgquist, Ing-Marie Hallgren, Sven Engström, 2006:3 Goda matvanor för små barn Intervention riktad till förstagångsföräldrar på BVC Författare: Britt Marie Lundstedt, 2006:2
Riktlinjer i folkhälsoarbetet riktat mot astma-, diabetes- och hypertonisjukdom inom primärvård ett exempel från Östergötland Författare: Anna-Karin Schöld, 2006:1 Psykisk ohälsa. Rapport från workshop med temat Psykisk ohälsa i Östergötland den 12 april 2005 Ett samarbete mellan Landstinget i Östergötland och Försäkringskassan 2005:4 Vem bryr sig? Distriktssköterskans förebyggande och hälsofrämjande arbete ett svårprioriterat uppdrag och en outnyttjad resurs Författare: Malou Lindberg, Susan Wilhelmsson 2005:3 Distriktssköterskors syn på omvårdnad och dokumentation vid bensår Författare: Åsa Nordesjö, 2005:2 Mobilt omvårdnadsteam De anhörigas upplevelser av psykiatrisk hemsjukvård Författare: Kerstin Nordenfelt 2005:1 Vad händer efter FoU-projekt eller FoU-utbildning? En undersökning av hur projekt som resulterat i FoU-rapport påverkat personal och/eller verksamhet och hur genomgången kurs i forskningsmetodik påverkat deltagarna Författare: Ewa Grodzinsky, Ing-Marie Hallgren, Ethel Molnár 2004:4 Att utveckla handlingsplaner för det skadepreventiva arbetet inom kommun och Landsting Författare: Ingrid Andersson, Kristina Allerth 2004:3 Utan helhetssyn ingen primärvård En studie av ett svårfångat begrepp Författare: Eva Lena Strandberg, Susan Wilhelmsson 2004:2 Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier under åren 1989 och framåt. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.
Författare: Jonas Almlöv Leg. psykolog, doktorand Linköpings universitet Anniqa Foldemo, FoU-handledare, FoU-enheten för Närsjukvården i Östergötland, universitetslektor, IMH, Linköpings universitet E-post: annika.foldemo@lio.se www.lio.se/fou Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland Tfn: 013-22 85 00 581 85 Linköping Fax: 013-22 85 01