Hur kan ett samarbete se ut? Vilket ansvar har de olika huvudmännen? Hällefors pilotprojekt SIP kommun, primärvård Lindesbergs lasarett 2017-09-27
Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande skall skickas inom 24 timmar efter inskrivning, vilket sköts utav utskrivningssköterskorna. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla en bedömning av läkare när patienten är utskrivningsklar.
GRÖNT SPÅR Generellt meddelande, med bilaga vid utskrivning ingen SIP
Helga / Helmer Att efter hemkomst från sjukhusvistelse få stöd av kommunen utifrån socialmedicinska insatser. (HSL beslut) Tillsammans planerar man in den hjälp som behövs i ett kort perspektiv. Vårdtagaren får prova sig fram medan vi uppmuntrar och stödjer Arbetsterapeut eller sjuksköterska är ansvarig för den samordnade planeringen i kommunen och är den som, tillsammans med vårdtagaren och omvårdnadspersonalen planerar insatserna de första två veckorna Formellt biståndsbeslut efter 14 dagar Utveckling
Hällefors vårdcentral Cecilia ansvarar för Life Care Till det har Cecilia avsatt ½ timme måndag, onsdag och fredag. Tisdagar och torsdag deltar hon på vårdplanering på distans och har avsatt tid mellan 10-12. Dokumentationen har Cecilia funderat lite kring som det ser ut idag skriver hon endast att hon tagit del av informationen. Skulle någon behöva läkarbesök eller sjukgymnast lämnar hon informationen om det vidare till berörda. Cecilia
Kommunen Lena Koordinatorn (SSK) Kollar Life Care minst 3 ggr/dag Dokumenterar Ringer utsk. ssk för planering av SIP SIP på distans 2 ggr/v (fasta tider) Dokumenterar i omvårdnadssystem (OAS/VP) H/H beställning till planerarna (insatsen) Teamträffar Kortidsmöte Detta för att få ett flöde på platser Boråd Ersättare för koordinatorn utsedd Utökning av korttidsplatser Arbetsmodell i hemtjänst H/H (pat, anh, ssk, at, sg, vp,)
Kommunens korttidsmöte En bra planering och ett optimalt samarbete i omsorgens vårdteam. En förutsättning för att klara av det ökade vårdtyngden av sjuka inom kommunens verksamhet. Rutinförändring kring ärendehantering har gjorts ett flertal gånger och revidering sker fortlöpande. Det är viktigt att identifiera utvecklingsområden
Samordnad planering på distans Här deltar vårdtagaren, sjukhusets personal, anhöriga, biståndshandläggare, Sjuksköterska, arbetsterapeut och naturligtvis koordinatorn
Utskrivning Så snart som möjligt efter att patient är utskrivningsklar Planering inför utskrivning ska påbörjas vid inskrivningen på sjukhus Vårdplan ersätts av SIP Fast vårdkontakt utses i primärvården
Primärvård Utsett fast vårdkontakt (ssk) Kollar Life Care 2 ggr/dag Dokumentarar i Life Care SIP på distans 2 ggr/v (fasta tider) Dokumenterar i journal Direktkontakt med läkare
Lindesbergs lasarett Utskrivningssjuksköterskor Bevakar inskrivning och skickar inskrivningsmeddelande Bevakar meddelande om utskrivningsklar Dokumentarar i Life Care Planerar SIP tid på distans Telefonkontakt med patient efter hemgång
Frågeställningar Daniel Hur säkerställs läkarstödet till patienten som vårdas inom kommunal verksamhet? På vilket sätt är läkaren delaktig? På vilket sätt medverkar primärvården när det gäller SIP i det egna hemmet? Cecilia Vad upplever du som det svåraste med ditt uppdrag? Vilka förbättringsområden ser du gällande din roll? Lena Vad upplever du som svårast med ditt uppdrag? Vilka förbättringsområden ser du gällande din roll? Utskrivningssköterska Finns det en plan för att hantera inskrivningsmeddelanden utifrån nämnda lagförslag (preliminärt datum för utskrivningsklar)
Kommentarer från experterna Cecilias kommentarer (VC koordinator) Tydlig uppdragsbeskrivning Avsatt tid Ersättare Utsedd ansvarig läkare Lenas kommentarer (Kommunens koordinator) Det tar mycket tid med dokumentationen Stor förhoppning till Life Care, allt samlat och strukturerat, med almanackan, det känns så i alla fall. Vårdplanering på distans är suverän, vi spar tid på resor Fungerar så bra med utskrivningssköterskorna
Utvecklingsområden Uppdatera statusmeddelande Utskrivningsplaneringen börjar vid inskrivningen Proaktiv primärvård Öka läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg Fast vårdkontakt (primärvård) Säkerställa den fortsatta vården utanför sjukhus Planering, dygnet runt i Kommunen Revidera rutinen kring H/H Revidera rutinen för biståndshandläggare / planeringen Arbetsterapeuternas åtagande i planeringen Resultatprotalen
Fokus på att lösa uppgiften