Levnadsvanor vid hjärtkirurgi Kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdspersonal
www.fysioterapeuterna.se/levnadsvanor September 2017 Fysioterapeuterna Grafisk form: Rickard Örtegren Materialet är finansierat med statsbidrag från Socialstyrelsen.
Förord Syftet med denna broschyr är att vara ett kunskapsstöd för personal som arbetar med att främja hälsosamma levnadsvanor hos personer som genomgår hjärtkirurgi. Med hjärtkirurgi avses här olika typer av operationer där man öppnar bröstkorgen och utför kirurgiska ingrepp för att åtgärda hjärtfel på hjärtats artärer, klaffar eller muskulatur. Utöver undertecknad från Karolinska Institutet, har följande personer ingått i projektgruppen: Marie Breidenskog, Uppsala Akademiska sjukhus, Maria Carlsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Marcus Jonsson, Universitetssjukhuset Örebro, Maria Larsson, Karolinska Universitetssjukhuset, Charlotte Urell, Uppsala Akademiska sjukhus och Elisabeth Westerdahl, Universitetssjukhuset Örebro, som också har ansvarat för det vetenskapliga underlaget. Synpunkter har även inhämtats från experter inom olika professioner inom hälso- och sjukvård. Detta kunskapsstöd har tagits fram av Fysioterapeuternas expertgrupp genom finansiering med statsbidrag från Socialstyrelsen. Raija Lenné Projektledare, docent Fysioterapeuterna
INLEDNING 5 LEVNADSVANOR 6 Att förmedla kunskap om levnadsvanor 6 Att förändra en levnadsvana 8 Tobak 10 Alkohol 12 Matvanor 14 Fysisk aktivitet 16 FYSISK AKTIVITET OCH TRÄNING I SAMBAND MED HJÄRTKIRURGI 19 Före hjärtkirurgi 19 Under vårdtiden 20 Efter vårdtiden 21 LÄS VIDARE 22
Inledning hjärt- och kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i Sverige idag med 1,4 miljoner drabbade. Ischemisk hjärtsjukdom är ett samlingsnamn på flera hjärtsjukdomar som beror på förträngningar i kranskärlen och brist på tillräcklig blodtillförsel till hjärtmuskeln, vilket kan leda till kärlkramp (angina pectoris) och hjärtinfarkt. Hjärtklaffsjukdom och rytmrubbning är andra orsaker till hjärtsjukdom som kan behandlas kirurgiskt. Stora kirurgiska ingrepp innebär fysiska och psykiska påfrestningar för patienten med risk för postoperativa komplikationer. Ohälsosamma levnadsvanor kan öka risken för komplikationer i samband med kirurgi och påverka själva grundsjukdomen. Detta medför att hälso- och sjukvården behöver stödja patienter till hälsosamma levnadsvanor såväl pre- som postoperativt i samband med hjärtkirurgi. Framgångsfaktorer för hälsofrämjande vård är teamarbete mellan olika professioner och personcentrerad vård med patientens delaktighet i fokus. 5
Levnadsvanor Världshälsoorganisationen (WHO) har konstaterat att sunda levnads vanor kan förebygga kranskärlssjukdom och stroke. Även den som redan är sjuk kan göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Socialstyrelsen har utarbetat Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, med syfte att stödja människor, till förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor samt otillräcklig fysisk aktivitet är de fyra levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige. I detta kunskapsstöd till hälso- och sjukvårdspersonal förmedlas kunskap om levnadsvanor och fysisk träning för personer som genomgår hjärtkirurgi. Patienter som genomgår hjärtkirurgi och har ohälsosamma levnadsvanor bör erbjudas hjälp och stöd till förändring genom rådgivande samtal. Detta stöd bör ske så tidigt som möjligt. Hälso- och sjukvårdspersonal bör ställa frågor om levnadsvanor på ett lyhört sätt som upplevs relevant för patienten, det är angeläget att inte skuld belägga patienten. I ett rådgivande samtal kan patienten erbjudas kunskap, verktyg och stöd på ett individuellt sätt. Att förmedla kunskap om levnadsvanor Hälso- och sjukvården har en viktig roll när det gäller att förmedla kunskap om levnadsvanor och deras betydelse för hälsan. En personcentrerad och kunskapsbaserad vård eftersträvas. Eftersom ohälsosamma levnadsvanor är särskilt riskfyllt för patienter som ska genomgå kirurgi har rekommendationerna fått hög prioritet av Socialstyrelsen. Även högt blodtryck, över- 6
vikt och fetma innebär en ökad risk för komplikationer. Det är särskilt angeläget att personer med dessa tillstånd får hjälp och stöd att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Att få besked om en hjärtsjukdom kan upplevas mycket olika. Sjukdomsdebuten kan vara plötslig och oväntad, och kan dessutom medföra smärta, andnöd eller oro. Detta kan påverka patientens förmåga att ta till sig information. Det är därför viktigt att kombinera muntlig och skriftlig information och på olika sätt upprepa informationen och anpassa de råd som ges utifrån individens målsättning. 7
Att förändra en levnadsvana Att förändra en levnadsvana innebär att förändra ett beteende. Förändringen kan vara arbetsam och stöd kan behövas, enbart kunskap räcker ofta inte. För att ändra ett beteende behövs minst en ihållande drivkraft i form av exempelvis tillfredsställelse med vad förändringen leder till, självbestämmande eller en upplevelse av att förändringen överensstämmer med individens värderingar. För att ändra levnadsvanor är det viktigt att sätta upp mål, mäta, utvärdera och anpassa sitt beteende för att uppnå målen. För att nå resultat anges ofta vikten av att fokusera på ett beteende i taget, stärka tilltron till den egna förmågan till ett specifikt beteende (self-efficacy) och självförstärkning. I det kliniska arbetet kan bibehållandet av en beteendeförändring hos en individ exempelvis stöttas genom att tillhandahålla olika former av fysisk träning och hälsosam mat, att ge positiv förstärkning till lyckade förändringar och att inspirera individen till att identifiera sig som en hälsosam person när en förändring gjorts. Ett annat exempel är att erbjuda socialt stöd, vilket skulle kunna ske genom att träna i grupp och få stöttning av andra i samma situation. 8
9
TOBAK Rökstopp och kirurgi Personer som röker och ska genomgå hjärtkirurgi har ökad risk att drabbas av postoperativa komplikationer såsom försämrad sårläkning, lungkomplikationer och längre vårdtider. Att sluta röka är en viktig förberedelse inför hjärtkirurgi och rökfrihet i samband med ett ingrepp är viktigt för att minska risken för komplikationer. Patienter som ska genomgå hjärtkirurgi bör sluta röka så tidigt som möjligt inför ingreppet. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att preoperativa högintensiva rökstoppsinterventioner halverar risken för postoperativa komplikationer. Korta sluta-röka-program har däremot inte visat sig ha någon effekt på komplikationer eller långsiktig effekt på rökning hos kirurgiska patienter. Vid rökning hos vuxen som ska genomgå kirurgi ger Socialstyrelsen kvalificerat rådgivande samtal (med eller utan tillägg av nikotinläkemedel) högsta prioritet. Intensiva rökavvänjningsprogram (6 8 veckor) har visat sig reducera antalet rökande patienter inför kirurgi. För enhetlig information och stöd för rökfri operation kan remiss till tobaksavvänjare skrivas. 10
Rökstopp och hjärt-kärlsjukdom All rökning, även tillfällig rökning och i små mängder, är förenad med hälsorisker. Risken ökar med antalet cigaretter man röker. Tobaksrökning är den enskilt största risk faktorn för sjukdomar i lungor, hjärta och kärl och är förenat med hälso risker och förtida död. Enligt Social styrelsen är det högt prioriterat att hälso- och sjukvården erbjuder kvalificerat stöd att sluta röka till personer med hjärt-kärlsjukdom.
ALKOHOL Personer med ett riskbruk av alkohol som ska genomgå kirurgi har ökad risk att få komplikationer i samband med operationen och i efterförloppet. Riskbruk av alkohol innebär kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till personer med riskbruk av alkohol som ska genomgå kirurgi i syfte att minska konsumtionen. En konsumtion över två standardglas per dag ger fördubblad risk för postoperativa komplikationer som infektioner, akuta hjärtproblem och blödningar. Ett alkoholuppehåll under fyra veckor före ingreppet ger kroppen möjlighet att återhämta sig från alko holens effekter och komplikationsrisken minskar. Vid högt blodtryck, diabetes, hjärt- och kärlsjukdom eller annan kronisk sjukdom är vinsterna med alkoholstopp inför kirurgin ännu större. 12
Med riskbruk av alkohol avses en hög genomsnittlig konsumtion av alkohol eller intensivkonsumtion av alkohol minst en gång i månaden. Med en hög genomsnittlig konsumtion avses en alkoholkonsumtion som överstiger 14 standardglas per vecka för män och 9 standardglas för kvinnor. Med intensivkonsumtion avses en alkoholkonsumtion av fem standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle för män och fyra standardglas eller fler för kvinnor. Se mått för standardglas i figuren här nedan. Folköl 50 cl Starköl 33 cl Vin 12 15cl Starkvin 8 cl Starksprit 4 cl Standardglas för olika alkoholhaltiga drycker. 13
MATVANOR Hur våra matvanor ser ut påverkar risken att drabbas av folksjukdomar som fetma, hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och vissa cancersjukdomar. Samtidigt visar forskning att hälso sam mat kan göra stor skillnad. WHO placerar ohälsosamma matvanor som det främsta hotet mot vår folkhälsa. I Livsmedelsverkets råd betonas betydelsen av energibalans, det vill säga att äta lagom mycket. Vad som är lagom är individuellt och beror till stor utsträckning på hur fysiskt aktiv man är. Regelbundna måltider (frukost, lunch, middag och mellanmål), för individen lagom mängd och med ett varierat innehåll är ett steg i rätt riktning. Matvanor med mycket grönsaker, frukt, fullkorn, fisk och vegetabiliska oljor som till exempel raps olja eller olivolja kan bidra till att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom. Matvanor där mycket läsk, socker, kött och charkprodukter, smör och vitt bröd ingår kan bidra till att öka risken. Att äta mycket salt ökar risken för högt blodtryck, förhöjt blodtryck är i sin tur en stark riskfaktor för stroke och hjärt- och kärlsjukdomar. Sammansättningen av fett är viktigare än mängden fett man äter. En del av det mättade fettet i maten bör ersättas med omättat fett. Det omättade fettet kan vara fleromättat eller enkelomättat fett. Det förbättrar blodfetterna och kan bidra till att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom. 14
Även små förbättringar av ohälsosamma matvanor leder till hälsovinster. Personer med vissa sjukdomar och livsmedelsöverkänslighet kan behöva individuellt anpassade kostråd eller kostbehandling från hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen rekommenderar att kvalificerat rådgivande samtal bör erbjudas till personer med ohälsosamma matvanor, och detta är extra viktigt till patienter med hjärt-kärlsjukdom. grönsaker, frukt och bär fisk och skaldjur nötter och frön rörelse i vardagen vitt mjöl smörbaserade matfetter feta mejeriprodukter fullkorn växtbaserade matfetter och oljor magra mejeriprodukter rött kött och chark salt socker alkohol 15
FYSISK AKTIVITET Fysisk aktivi tet definieras som all kroppsrörelse som ökar energiförbruk ningen utöver viloförbrukning. Fysisk aktivitet kan innefatta fritidsaktiviteter såsom friluftsliv, fysisk träning, trädgårdsarbete, aktivitet i arbetet eller hemmet samt aktiv transport i vardagslivet, exempelvis genom promenader och cykling. Enligt de generella rekommendationerna för hälsofrämjande fysisk aktivitet från Världshälsoorganisationen (WHO), antagna av Svenska Läkaresäll skapet, bör alla vuxna vara fysiskt aktiva minst 150 minuter per vecka på en måttlig intensitetsnivå, alternativt minst 75 minuter per vecka på en hög intensitetsnivå. Den fysiska aktiviteten ska helst spridas på flera dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. Exempel på fysisk aktivitet som uppfyller rekommendationen är 30 minuters rask promenad 5 dagar per vecka, 20 30 minu ters löpning 3 dagar per vecka eller en kombination av dessa. Muskelstärkande fysisk aktivitet (styrketräning) för flertalet av kroppens stora muskelgrupper bör utföras minst 2 gånger per vecka. Personer över 65 år bör även träna balans. Personer med kroniska sjukdomstillstånd eller funktionshinder, som inte kan nå upp till rekommendationerna ovan, bör vara så aktiva som tillståndet medger. 16
17
Långvarigt stillasittande bör undvikas. Regelbundna korta pauser ( bensträckare ) med någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för dem som har stillasittande arbete eller sitter mycket på fritiden. Otillräcklig fysisk aktivitet under en längre tid innebär kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och för tida död. För vissa grupper är otillräcklig fysisk aktivitet mer riskfyllt än för andra, till exempel personer som har diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, högt blodtryck, blodfettsrubbning eller övervikt. Det är därför särskilt angeläget att dessa grupper får hjälp och stöd för att öka sin fysiska aktivitet. Rådgivande samtal med eller utan tillägg av skriftlig ordination, stegräknare och särskild uppföljning får hög prioritet av Socialstyrelsen vid otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxna både med och utan ischemisk hjärtsjukdom. Ett exempel på skriftlig ordination är FaR (Fysisk aktivitet på recept), vilket är ett systematiskt arbetssätt som inkluderar skriftlig ordination, motiverande samtal och planerad uppföljning. Hjärtsjukdom kan leda till rörelserädsla, minskad aktivitet i det dagliga livet och nedsatt kondition. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård bör hälso- och sjukvården erbjuda fysisk träning inom hjärtrehabilitering till patienter med kranskärlssjukdom, och många av de som genomgår hjärtkirurgi tillhör denna grupp. Den träning som erbjuds inom hjärt rehabilitering utförs ofta i grupp. Det är viktigt att rehabilitering i form av fysisk träning påbörjas så snart som möjligt och inledningsvis utförs under överseende av en fysio terapeut. 18
Fysisk aktivitet och träning i samband med hjärtkirurgi Före hjärtkirurgi Inför hjärtkirurgi kan patienten vara symptomatiskt påverkad med kärlkramp eller hjärtsviktsliknande symtom och låg fysisk funktionsförmåga. Det är viktigt att individanpas sa råd om fysisk aktivitet och träning med hänsyn tagen till patientens egna förutsättningar, mål och medicinska tillstånd. Om möjligt kan patienterna följa de generella rekommendationerna för fysisk aktivitet från WHO som beskrivits i föregående avsnitt. För att underlätta postoperativ återhämtning bör patienten få preoperativ information om att så tidigt som möjligt efter kirurgin komma upp ur sängen, vara fysiskt aktiv på avdelningen samt undvika långvarigt stillasittande. Instruktioner om andningsträning, förflyttningsteknik samt information gällande restriktioner för bröstbenets läkning kan också ges vid detta tillfälle. Fysioterapeuten kan stödja och hjälpa patienten genom hela vårdprocessen genom bedömning av fysisk funktionsförmåga, rådgivning och instruktion om individ anpassad fysisk aktivitet och träning, förflyttningsteknik samt andningsövningar både före och efter hjärtkirurgin. 19
Under vårdtiden Efter det kirurgiska ingreppet bör patienten så fort som möjligt komma igång med fysisk aktivitet i syfte att undvika pulmonella och cirkulatoriska komplikationer. Detta innebär att komma upp ur sängen, sitta uppe samt komma upp i stående och gående. Patienten bör dessutom utföra andningsträning, t.ex. djupandning med motstånd via PEP-ventil, regelbundet (t.ex. 10 andetag x 3, varje vaken timme). En viktig förutsättning för aktiv rehabilitering är att patienten känner sig trygg och är optimalt smärtlindrad. Fysioterapeuten kan göra bedömning av patientens funktionsförmåga samt uppmuntra och initiera fysisk aktivitet. För att patienten ska kunna vara så aktiv som möjligt krävs insatser från hela vårdteamet. Rutiner som främjar fysisk aktivitet, exempelvis måltider i matsal och möjlighet att sitta istället för att ligga, bör eftersträvas. Fysioterapeuten instruerar även patienten i andningsträning samt rörelseträning för skuldror och thorax. För att inte påverka bröst benets läkning negativt efter hjärtkirurgin, rekommenderas att följa respektive kliniks riktlinjer angående restriktioner för belastning av armarna under 6 8 veckor efter sternotomin. Tidig postoperativ fysisk aktivitet är viktigt för att undvika komplikationer och minska rörelserädsla. Målet är att patienten så snart som möjligt ska återgå till sitt vardagliga liv och få en så god funktionsnivå och hälsorelaterad livskvalitet som möjligt efter hjärtkirurgin. 20
Efter vårdtiden Patienten bör vid hemskrivning informeras om vikten av att successivt öka sin nivå av fysisk aktivitet och träning baserat på individuella förutsättningar och samsjuklighet. Patienten rekommenderas komma igång med vardagsaktiviteter som matlagning, städning och liknande och att vara så aktiv som möjligt. Det är viktigt att komma igång med promenader, börja med korta sträckor och öka succesivt. Fysisk träning inom hjärtrehabilitering under ledning av fysioterapeut bör påbörjas så snart som möjligt efter operationen. Riktlinjerna för fysisk träning vid kranskärlssjukdom enligt FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) inkluderar konditionsträning 30 60 minuter per gång (utöver uppvärmning och nedvarvning) med en måttlig till hög intensitetsnivå 3 5 gånger i veckan. Enligt riktlinjerna rekommenderas också styrketräning 2 3 gånger per vecka med 8 10 övningar för kroppens större muskelgrupper. Varje övning utförs 1 3 omgångar med 10 15 repetitioner per omgång. Det går utmärkt att kombinera konditionsträning och styrketräning vid ett och samma träningstillfälle. Personer som inte kan nå upp till rekommendationerna för fysisk aktivitet och träning bör vara så aktiva som tillståndet medger. 21
Läs vidare LEVNADSVANOR 1. Chow, CK, Jolly, S, Rao-Melacini, P, Fox, KA, Anand, SS, Yusuf, S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation. 2010;121(6):750-8. 2. Denison E, Åsenlöf P. Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Lund: Studentlitteratur; 2012. 3. Holm Ivarsson B. MI motiverande samtal: praktisk handbok för hälso- och sjukvården: Tobak, matvanor, fysisk aktivitet, alkohol, samtal med personer med kognitiva svårigheter, samtal i psyk iatrin. 3:e uppl. Stockholm: Gothia fortbildning; 2016. 4. Kwasnicka D, Dombrowski S U, White M, Sniehotta F. Theoretical explanations for maintenance of behaviour change: a systematic review of behaviour theories. Health Psychology Review. 2016; 10 (3):277-296. 5. Lättlästa frågor om levnadsvanor (kryssalternativ) http://www.socialstyrelsen.se/ SiteCollectionDocuments/Fragor-omlevnadsvanor.pdf 6. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder 7. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs), Fact sheet N 317, http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs317/en/ NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 8. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, 2015, Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerhjartsjukvard TOBAK 9. Psykologer mot tobak: www.psychologistsagainsttobacco.org 10. Sepehripour AH, Lo TT, McCormack DJ, Shipolini AR. Is there benefit in smoking cessation prior to cardiac surgery? Interactive Cardiovascular Thoracic Surgery. 2012 Oct;15(4):726-32. 11. Sluta-röka-linjen: www.slutarokalinjen.se 12. Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 Mar 27;(3): CD002294. 13. WHO, Tobacco: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/en/ ALKOHOL 14. Tonnesen, H, Nielsen, PR, Lauritzen, JB, Moller, AM. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. British Journal of Anaesthesia. 2009; 102(3):297-306. 15. Wåhlin S. Alkohol: en fråga för oss i vården. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2015. 22
MATVANOR 16. Hitta ditt sätt att äta grönare, lagom mycket och röra på dig broschyr (PDF): http://www.livsmedelsverket.se/globalassets/matvanor-halsa-miljo/kostrad-matvanor/vuxna/kostraed_webb.pdf 17. Livsmedelsverket, fakta för dig som arbetar i vården och verktyg för samtalet med patienten: https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/samtal-om-mat-i-halso--och-sjukvarden 18. Livsmedelsverket, kostråd vid hjärtkärlsjukdom: http://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/ sjukdomar-allergier-och-halsa/ hjart--och-karlsjukdomar/ FYSISK AKTIVITET 19. Anderson L, Thompson DR, Oldridge N, Zwisler AD, Rees K, Martin N, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016 Jan 5;(1):CD001800. 20. Anzén H, Olsén, MF. Fysioterapeuten samtalar om levnadsvanor: preoptimering inför buk- eller thoraxkirurgi. Riktlinjer för fysioterapeutiska interventioner för preoptimering av patienter som ska genomgå buk eller thoraxkirurgi: www.fysioterapeuterna.se/levnadsvanor 22. FYSS (Fysisk aktivitet vid kranskärlssjukdom): http://fyss.se/wp-content/ uploads/2015/02/fyss-kapitel_ Kranskärlssjukdom.pdf 23. Global recommendations on physical activity for health. World Health Organization 2010: http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_recommendations/en/index.html 24. Sibilitz KL, Berg SK, Tang LH, Risom SS, Gluud C, Lindschou J, Kober L, Hassager C, Taylor RS, Zwisler AD. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults after heart valve surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016 Mar 21;3:CD010876. 25. Snowdon D, Haines TP, Skinner EH. Preoperative intervention reduces postoperative pulmonary complications but not length of stay in cardiac surgical patients: a systematic review. J Physiother 2014;60(2):66-77. 26. Socialstyrelsen. Stöd för samtal om fysisk aktivitet: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder/stod-i-arbetet-med-sjukdomsforebyggande-metoder/samtal-om-fysisk-aktivitet 21. FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) rekommendationer för fysisk aktivitet: http://www.fyss.se/rekommendationer-for-fysisk-aktivitet/ 23
Hur kan vi bäst stödja patienter som ska genomgå hjärtkirurgi? Denna broschyr har tagits fram för att stödja personalen inom hälso- och sjukvård i ett systematiskt arbete med levnadsvanor för patienter som ska genomgå hjärtkirurgi. Fysioterapeuterna vill öka medvetenhet om betydelsen av hur våra levnadsvanor påverkar vår hälsa och att stödjande samtal om levnadsvanor bör ingå som en naturlig del i mötet med patienten. Box 3196, 103 63 Stockholm Vasagatan 48 www.fysioterapeuterna.se kansli@fysioterapeuterna.se 08-567 061 00 September 2017 Fysioterapeuterna. Grafisk form: Rickard Örtegren