Socialstyrelsens nationella riktlinjer för astma och KOL Socialstyrelsens nationella riktlinjer för astma och KOL Disposition Vad är nationella riktlinjer? Varför nationella riktlinjer? Hur ska vi använda dem Centrala rekommendationer och mina egna tankar om vad som kan betraktas som det viktigaste i dokumentet. Avgränsning Fokus på KOL FAKTA utb 2017-01 2 1
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Ersätter de indragna riktlinjerna som publicerades 2004. Publicerade som remissversion nov 2014 slutversion 24 nov 2015 Berör barn och vuxna med astma samt personer med KOL. Områden i riktlinjen: diagnostik och utredning, läkemedelsrelaterad behandling, omvårdnad och rehabilitering, uppföljning och symtombedömning. FAKTA utb 2017-01 3 Vad är nationella riktlinjer? Stöd vid fördelning av resurser Underlag för beslut om organisation Stöd vid beslut om behandling Kan bidra till lokala och regionala vårdprogram och rutiner Vänder sig till beslutsfattare, professionen och patienter FAKTA utb 2017-01 4 2
Hur förhåller sig socialstyrelsen riktlinjer till Läkemedelsverkets? Läkemedelsverket behandlingsriktlinjer vs nationella riktlinjer från SoS De nya rekommendationerna för läkemedelsbehandling av KOL baseras på de bakgrundsdokument som publiceras tillsammans med behandlingsrekommendationen samt på de vetenskapliga underlag om läkemedelsbehandling av KOL, som tagits fram av Socialstyrelsen i samband med arbetet med de nya nationella riktlinjerna för astma och KOL. FAKTA utb 2017-01 5 Varför nationella riktlinjer? God vård och omsorg på lika villkor Använda resurser effektivt Utveckling och uppföljning av kvalitet FAKTA utb 2017-01 6 3
Nationella riktlinjer Så tas de fram och används Riktlinjerna tas fram i en stegvis process i samarbete med experter inom aktuellt område. De ger rekommendationer om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd. Rekommendationerna utgår från skalan 1 10, där 1 är bäst och 10 är sämst. Bildtext FAKTA utb 2017-01 7 Typer av rekommendationer Rekommendation Beskrivning Rangordning 1 10 FoU Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1 10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, och endast inom ramen för forskning och utveckling. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att noggrant utvärdera nya åtgärder innan de börjar användas. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att sluta använda ineffektiva metoder. FAKTA utb 2017-01 8 4
Hur vet vi att nationella riktlinjer gör skillnad? I arbetet med de nationella riktlinjerna tar Socialstyrelsen fram indikatorer och målnivåer Indikatorerna används i Socialstyrelsen nationella utvärderingar av vården och omsorgen Utvärderingarnas syfte är att belysa kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen samt utvärdera följsamheten till riktlinjerna. Luftvägsregister FAKTA utb 2017-01 9 Socialstyrelsens nationella riklinjer inom astma KOL Vad är viktigast? Centrala rekommendationer Centrala rekommendationer är de rekommendationer som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv. Prioritering FAKTA utb 2017-01 10 5
Centrala rekommendationer Diagnostik Interprofessionell samverkan Rökstopp Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Mätning av fysisk kapacitet samt träning och nutritionsbehandling vid KOL Utbildning och egenvård Symtombedömning Återbesök FAKTA utb 2017-01 11 Nyheter inom KOL området Läkemedelsverkets riktlinjer 15 okt 2015 Socialstyrelsen nationella riktlinjer 24 nov 2015 Nyheter inom diagnostik Ny stadieindelning Icke farmkologisk behandling Farmakologisk behandling FAKTA utb 2017-01 12 6
Läkemedelverkets behandlingsalgoritm Utgå från läkemedelsverkets behandlingsfigur och SoS nationella riktlinjer FAKTA utb 2017-01 13 Nyheter inom diagnostik FAKTA utb 2017-01 14 7
GOLD KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb 2017-01 16 8
Diagnostik Screening Fördjupad diagnostik Vilka konsekvenser får detta för oss? Screening Tidig diagnostik viktig Selektiv screening för KOL Praktiska konsekvenser? FAKTA utb 2017-01 18 9
FAKTA Tidig diagnostik Man bör vara frikostig med att erbjuda rökare/före detta rökare en första utredning med FEV1/FEV6-mätning (forcerad exspiratorisk volym under 1 respektive 6 sekunder) med hjälp av en lätthanterad så kallad COPD6-mätare. Vid FEV1/FEV6 < 0,7 rekommenderas fortsatt utredning med dynamisk spirometri för att ställa diagnos. Spirometri Diagnostik FEV 1 /FVC <0,7 Vad blev det av 65/65-regeln? Varför FVC(forcerad vitalkapacitet)? FAKTA utb 2017-01 20 10
FEV1/VC och ålder 78 76 74 FEV% FEV1/VC % Diagnostiskt gränsvärde för KOL Undre normalgräns för svenska män Undre normalgräns för svenska kvinnor 72 70 68 66 64 62 60 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Ålder Hedenström H FAKTA utb 2017-01 21 Spirometri Diagnostik FEV 1 /FVC <0,7 Vad blev det av 65/65-regeln? Internationella hänsyn enkelt med fast gräns Osäker relevans Vetenskaplig diskussion om att använda ett ålders-relaterat mått Varför FVC(forcerad vitalkapacitet)? FAKTA utb 2017-01 22 11
Långsam VC eller FVC hos rökare och KOL-patienter KOL-diagnos efter bronkdilatation FEV kvot <0.75 Nathell et al 2007 Endast FVC och inte långsam VC max KOL är en operationell diagnos Diagnos baserad på FVC följer internationella riktlinjer Betydelsen av FEV 1 /VC kvot över eller under 0,7 gäller endast lindrig sjukdom och är inte avgörande för behandling hos en person som söker för symtom Vid lindrig sjukdom (FEV 1 /FVC = 0.7) kan användandet av FVC att medföra en minskad överdiagnostik i högre åldrar Mätning av endast FVC sparar tid Mätning av långsam VC tar extra tid 12
Vital capacity and COPD: the Swedish CArdioPulmonary bioimage Study (SCAPIS) Thoren et al 2016 Prevalence of GOLDCOPDFVC was 10.0% When estimates were based on VC, the prevalence became higher; 16.4% Dags för omvärdering??? Övrigt Radiologi och dess plats i KOL diagnostiken SoS 2011 CT Screening för lungcancer? Röntga frikostigt 13
Nyheter inom KOL området 2015 Läkemedelsverkets riktlinjer 15 okt 2015 Socialstyrelsen nationella riktlinjer 24 nov 2015 Nyheter inom diagnostik Icke farmkologisk behandling Ny stadieindelning Farmakologisk behandling FAKTA utb 2017-01 27 KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb 2017-01 28 14
Tobaksavvänjning Den enskilt viktigaste åtgärden för patienten över tid Avgörande för för de 30-40% av patienterna som fortfarande röker Påverkar Symtom Exacerbationer Mortalitet Kvalificerat rådgivande samtal + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare Nikotinläkemedel är förstahandsmedel, vareniklin eller bupropion andrahandsmedel FAKTA utb 2017-01 29 KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb 2017-01 30 15
Vaccination Influensavaccination skall ges varje år! Inga riktlinjer i Astma KOL dok Pneumococcvaccination i enlighet med SOS riktlinjer. Folkhälsomyndigheten nya riktlinjer Använd fn lokala rutiner Bild från CG Löfdahl FAKTA utb 2017-01 31 KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb 2017-01 32 16
6 minuters gångtest Prio 2 FAKTA utb 2017-01 33 Predicting outcomes from 6-minute walk distance in chronic obstructive pulmonary disease. Spruit MA et al 2012 En gångsträcka kortare än 350 meter ökar risken för mortalitet med 35 procent. En gångsträcka kortare än 350 meter ökar risken för sjukhusinläggning. Six-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease: minimal clinically important difference for death or hospitalization. Polkey MI AJRCCM 2013 A reduction in the 6MWD of 30 m or more is associated with increased risk of death but not hospitalization due to exacerbation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and represents a clinically significant minimally important difference. FAKTA utb 2017-01 34 17
Förhållandet mellan lungfunktion och sexminuters gångsträcka Haggerty et al., Am J Respir Crit Care Med 1995 Metod Functional status / funktionstatus Fysisk kapacitet Lungfunktion 6-minuters gångsträcka Benstyrka Greppstyrka Fysisk aktivitet Frågeformulär Accelerometer Leidy N, 1994 18
Antal steg per dag och tid för aktiviteter med måttlig intensitet Troosters et al., 2010 Resp Med 19
Fysisk träning vid KOL Fysisk träning bör rekommenderas alla patienter med KOL Stabil KOL och FEV 1 <80 % av förväntat värde med nedsatt fysisk kapacitet bör rekommenderas konditionsoch styrketräning Träningen förbättra hälsorelaterad livskvalitet, ökar den fysisk kapacitet samt minska dyspné, ångest och depression. FAKTA utb 2017-01 39 Fysisk träning- multidisciplinärt arbete Hälsoråd om att vara fysiskt aktiv 30 min per dag minst fem dagar/vecka Optimalt medicinerade Konditions-, styrke-, balans- och rörlighetsträning bör ingå Dietistkontakt vid BMI < 22 kg/m 2 Vid syrgasmättnad < 88 % under träningen ska intensiteten sänkas, träningen ske i intervaller eller extra syrgas ges Använd gärna sluten läppandning i samband med träningen Andningsmsukelträning (prio 3---> FOU) FAKTA utb 2017-01 40 20
Fysisk träning vid KOL vid akut exacerbation Hälso- och sjukvården bör Erbjuda personer med KOL i stadium 2-4 och en akut exacerabation ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen (prio 3) FAKTA utb 2017-01 41 KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb 2017-01 42 21
Nutrition vid KOL Bedömning av risk för undernäring 1. Hur har Din viktutveckling sett ut de senaste månaderna? Jag har gått upp i vikt (0p) Oförändrad (0p) Jag har gått ned i vikt (1p) 2. Hur är Din aptit? God (0p) Varken god eller dålig (0p) Dålig (1p) 3. BMI¹ Vikt och längd bör mätas i samband med riskbedömningen. BMI > 25 kg/m² = 0p BMI 22-25 kg/m² = 1p BMI < 22 kg/m² = 2p Totalpoäng: p Värdering: 0-1p Ej risk för undernäring 2-4p Risk för undernäring. Patienten är i behov av kvalificerad nutritionsutredning. FAKTA utb 2017-01 43 Interprofessionell samverkan Dietist Regelbunden mätning av vikt och längd av KOLpatienterna Undervikt och viktnedgång är ett stort/betydande problem Mortaliteten ökar vid BMI < 22 kg/m 2 Proteinrik och energirik kost kombinerat med fysisk aktivitet/träning. Orsaker till bristande nutrition kan behöva utredas FAKTA utb 2017-01 44 22
KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb 2017-01 45 KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb 2017-01 46 23
Interprofessionell samverkan Fysioterapuet, dietist, sjuksköterska läkare och Arbetsterapeut Utprovning av hjälpmedel Utlärning av energibesparande arbetssätt både fysiskt och psykiskt Kurator/Psykolog Social situation Depression/nedstämdhet FAKTA utb 2017-01 47 Patientutbildning Patientutbildning är en viktig del i vården av KOL-patienter som både förbättrar patientens livskvalitet och minskar antalet exacerbationer Anhöriga bör delta i utbildningen. Utbildningen bör innehålla både teoretiska och praktiska moment Bör innehålla en skriftlig behandlingsplan Utbildningen kan ske individuellt med en specialutbildad astma/kolsköterska eller i grupp ( KOL-skola ). FAKTA utb 2017-01 48 24
Nyheter inom KOL området 2015 Läkemedelsverkets riktlinjer 15 okt 2015 Socialstyrelsen nationella riktlinjer 24 nov 2015 Nyheter inom diagnostik Icke farmkologisk behandling Ny stadieindelning Farmakologisk behandling FAKTA utb 2017-01 49 Ny stadieindelning Inte längre stadium 1-2-3-4, endast baserat på lungfunktion FEV-1 Nu A-B-C-D Vid bedömning av sjukdomens svårighetsgrad bör spirometrisk klassificering, luftvägssymtom samt förekomst av exacerbationer vägas in Symtom Lungfunktion Exacerbationer FAKTA utb 2017-01 50 25
Ny stadieindelning FAKTA utb 2017-01 51 KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet Ej exacerbationer Exacerbationer 2/år behandlade i öppen vård, eller 1/år sjukhusvårdad FAKTA utb 2017-01 52 26
Sannolikhet för överlevnad 2017-02-07 Exacerbationer konsekvenser för patienten Ökade symtom (andfåddhet) Sämre livskvalitet Fler försämringar Ökad risk att avlida pga KOL Nedsatt lungfunktion Ökad oro Social isolering Ökad risk för sjukhusvård FAKTA utb 2017-01 53 Sjukhusvårdade exacerbationer - överlevnad 1.0 0.8 0.6 Inga exacerbationer 1-2 exacerbationer P<0.0002 0.4 3 exacerbationer P=0.069 P<0.0001 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Efter Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931 FAKTA utb 2017-01 54 27
KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet Lindriga/sporadiska symtom CAT < 10, CCQ < 1,0, MRC < 2 Ej exacerbationer Betydande symtom CAT 10, CCQ 1,0, MRC 2 Exacerbationer 2/år behandlade i öppen vård, eller 1/år sjukhusvårdad FAKTA utb 2017-01 55 Symtombedömning Symtombedömning med frågeformulären ACT och CAT vid astma eller KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och vuxna med astma symtombedömning med frågeformuläret ACT (prioritet 2) erbjuda personer med KOL symtombedömning med frågeformuläret CAT (prioritet 2). FAKTA utb 2017-01 56 28
http://www.catestonline.se FAKTA utb 2017-01 57 Symtom: mmrc -andfåddhetsskala FAKTA utb 2017-01 58 29
Mortalitet relaterad till andfåddhet MRC scale FEV 1 Nishimura K et a. Chest 2002;121;1434-1440 FAKTA utb 2017-01 59 Ny stadieindelning FAKTA utb 2017-01 60 30
Ex från GOLD FAKTA utb 2017-01 61 GOLD 2017 GOLD 2017 31
Läkemedelsverkets nya behandlingsriktlinjer Farmakologisk behandling 32
Nya läkemedel. FAKTA utb 2017-01 65 GOLD 2013- Ny stadieindelning Lungfunktion A B C D Symtom Symtom Exacerabtion 2010 2015 FAKTA utb 2017-01 66 33
Ny stadieindelning-konsekvenser FAKTA utb 2017-01 67 Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb 2017-01 68 34
Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb 2017-01 69 Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb 2017-01 70 35
GOLD 2017 FAKTA utb 2017-01 71 Långverkande antikolinergika LAMA Effekt visad på Livskvalitet, minskad dyspne, minskad risk för exacerbationer, (mortalitet) Tiotropium (Spiriva ) rekommendationsgrad 3 Aklidinium (Eklira ) rekommendationsgrad 3 Glykopyrron (Seebri) rekommendationsgrad 3 Umeklidinium Enligt SoS 2015 FAKTA utb 2017-01 73 36
Långverkande beta-2 agonister LABA Effekt på lungfunktion, dyspne och livskvalitet och (exacerbationer) Två dos regim Formoterol (Oxis ) Salmeterol (Serevent ) En dos regim rek grad 3 Indakaterol (Onbrez ) Olodaterol (Striverdi ) Vilanterol FAKTA utb 2017-01 74 Kombinations preparat LABA- LAMA Indakaterol/glykopyrronium (Ultibro ) Tiotropium/olodaterol (Spiolto ) Umeklidinium/vilanterol (Anoro ) Formoterol/aklidinium(Duaklir ) FAKTA utb 2017-01 75 37
Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb 2017-01 76 Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb 2017-01 77 38
Kombinations preparat ICS- LAMA Formoterol/budesonid (Symbicort, Duoresp Spiromax, Bufomix) Salmeterol/flutikason (Seretide) Formoterol/beklometason (Innovair) Vilanterol/flutikasonfuroat (Relvar) FLAME FAKTA utb 2017-01 studien NEJM may 2016 78 MEN VI VÄNTAR PÅ TRIPPELN Tre läkemedelsföretag har detta under utveckling-först ut blir beclomethason+formoterol+glycopyrrhonium TRILOGY-studien (Flutikason+umeclidinium+vilanterol) FULFIL-studien Budesonid, formoterol och glycopyrrhonium som f n är i fas III-prövningar 39
Azitromax Indikation Vid frekventa exacerbationer ger Azitromax en gång om dagen hos utvalda patienter minskad exacerbationsfrekvens Se upp med hörselnedsättning och hjärtbiverkningar Abert et al NEJM 2011 FAKTA utb 2017-01 80 D-vitamin Andra antioxidanter Lehouck et al 2012 har visat att att vid svår brist på D-vitamin kan D-vitamin substitution minska risken för exacerbationer Martineau, AR,The Lancet Respiratory Medicine. 2015; 3(2):120-30. Vid KOL med verifierad D-vitaminbrist (< 50 nmol/l) medför behandling med D-vitamin jämfört med placebo en minskad risk för exacerbationer ( FAKTA utb 2017-01 81 40
Acetylcystein(NAC) Metaanalys 2000 Stey et al visade negativt resultat vilket gjort att vi närmast upphört med NAC vid stabil KOL men Zheng et al 2014 Lancet Respiratory Medicine visar i en stor studie på effekter vid KOL vid dosering 600 mg x 2 FAKTA utb 2017-01 82 Uppföljning KOL-patienter bör erbjudas regelbunden uppföljning med utvärdering av symtom, läkemedelseffekt, biverkningar, inhalationsteknik och behandlingsföljsamhet enligt följande: inom 6 veckor vid akut exacerbation minst 2 gånger per år vid exacerbationer 1 gång per år vid underhållsbehandling 1 gång per år för samtliga KOL-patienter som röker vid behov när man saknar symtom och underhållsbehandling 41
KOL med kronisk bronkit datortomografi FAKTA utb 2017-01 84 Var står vi idag? Vi har. Nya långverkande antikolinergika.(lama) Nya långverkande beta 2 agonister (LABA) Kombinationspreparat med dubbel bronkdilatation (LAMA+LABA) Nya kombinationer med LABA och ICS Roflumilast 42
Vad är då viktigast? Nyheter inom diagnostik Icke farmkologisk behandling Ny stadieindelning Farmakologisk behandling FAKTA utb 2017-01 86 Provtagningsmenyer Lung- Allergimottagningen 1. KOL nybesök Grundmeny. 25-OH Vitamin D, alfa-1-antitrypsin, lungrtg, spirometri efter reversering, 6 min gångtest, CAT, MRC, EKG, blodgas. 2. KOL återbesök Grundmeny. 25-OH Vitamin D, spirometri efter reversering, SaO2, CAT, MRC, lungrtg. 3. KOL rehab Grundmeny. 25-OH Vitamin D, spirometri, 6 min gångtest, MRC, CAT, MIP. FAKTA utb 2017-01 87 43
Kravlista på inhalatorer En inhalator för KOL skall ha lågt flödesmotstånd och kunna inhaleras med lågt PIF Den skall inte vara krånglig att ladda Den skall vara dosnoggrann Den skall ha ett tydligt räkneverk Den skall vara lätt att sköta och hantera Den skall vara rimligt prissatt Den skall ha få felkällor-vara patientsäker 44