Christer Jansons föreläsningsbilder från KOLskolan den 6/12-2017 Nya rön angående KOL och exacrerbationer, hur optimerar jag behandling utan att överbehandla? Föreläsare: Christer Janson, Professor, Uppsala Universitet
Nya rön angående KOL och exacerbationer. Hur optimerar jag behandlingen? Christer Janson
Exacerbation
Behandling vid exacerbation - akut försämring av KOL 2/3 av exacerbationerna orsakas av virus eller bakterier, dubbelinfektion är vanligt. Andra orsaker till exacerbationer: hypoxi, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni och bristande följsamhet eller suboptimal medicinering. Diagnostik viktig. Akuta exacerbationer karakteriseras av: - försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné - mukopurulenta eller purulenta upphostningar - ökad mängd slem - andningspåverkan (obetydlig till livshotande andningssvikt).
Behandling vid akut försämring av KOL Behandling av akuta exacerbationer på vårdcentral/akutmottagning Salbutamol 2,5 5 mg och/eller ipratropium 0,5 mg Oxygen 1 2 liter/min Prednisolon Antibiotika, i första hand amoxicillin eller doxycyklin Ges via nebulisator. Upprepa behandlingen efter 30 45 minuter om otillfredsställande effekt Oxygendosen är beroende på grad av hypoxi. Målet är PaO 2 >8 kpa eller SaO 2 >90 %. Risk för utveckling av hyperkapni! 20 40 mg peroralt dagligen i 5 10 dagar utom vid lindriga exacerbationer. Vid purulenta sputa Om patienten försämras, akut inläggning! 5
Exacerbations force morbidity and mortality COPD exacerbations lead to: Decline in lung function 1 Increased symptoms (breathlessness) 2 Increased risk of hospitalisation 4 Worsening health status 3 Increased risk of mortality 4,5 1. Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847 852; 2. Donaldson GC, et al. Eur Respir J 2003;22:931 936; 3. Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418 1422; 4. Groenewegen KH, et al. Chest 2003;124:459 467; 5. Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925 931.
CAT mäter sjukdomens påverkan på välbefinnande och dagligt liv Lindriga symtom <10 Betydande symtom >10 Jones PW et al. Eur Respir J. 2009
Ny klassifikation av svårighetsgrad GOLD 2017
ABCD Assessment Tool 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Ny klassifikation av svårighetsgrad
Alla patienter med KOL diagnos:
Effekt av aktivitet efter exacerbation Totalt (-9.9) Livskvalitet, SGRQ Påverkan (-13.9) 6-min gångsträcka Symtom (+0.9) Aktivitet (-9.9) (78 m) Favours rehab Favours control (Puhan. Cochrane Review, 2010)
Fabbri ERJ 2008
Långverkande antikolinergika (LAMA) Förbättring av livskvalitet, minskad dyspné, minskad risk för exacerbationer Tiotropium (Spiriva) Aklidinium (Eklira) Glykopyrron (Seebri) Umeklidinium (Incruse)
Långverkande beta-2-agonister (LABA) Ffa förbättring av livskvalitet och minskad dyspné Dosering två ggr per dag: - Formoterol (Oxis), salmeterol (Serevent) Dosering en gång per dag: - Indakaterol (Onbrez) - Olodaterol (Striverdi)
Decrammer Lancet Respiratory 2013
Dubbel bronkdilatation Effekt på livskvalitet och symptom, samt minskad exacerbationsrisk Indakaterol/glykoperron (Ultibro) Formoterol/Eklira (Duaklir) Umeklidinium/vilanterol (Anoro) Olodaterol/Tiotropium (Spiolto)
Beeh KM Pulm Phamacol Ther 2015
Kombination LABA/ICS Ges framför allt i exacerbationsförebyggande syfte men har även effekt på livskvalitet. Formoterol/budesonid (Symbicort, Duoresp, Bufomix)) Salmeterol/flutikason (Seretide) Formoterol/beklometason (Innovair) Vilanterol/flutikason (Relvar Ellipta)
Trippelbehandling + + +
Pharmacological treatment in COPD patients from primary care % 70 60 50 40 30 2005 2014 20 10 0 LAMA ICS + LABA Tripple www.praxisstudien.se
Roflumilast (Daxas) Tilläggsbehandling vid kronisk bronkit, frekventa exacerbationer och FEV1 <50 %pred - Minskar risk för framför allt sjukhusvårdade exacerbationer men viss risk för GI- och psykiska biverkningar Martinez et al Lancet Febr 2013
Wedzicha NEJM 2016
Magnussen NEJM 2014
Pharmacologic treatment algorithms Group D We recommend starting therapy with a LABA/LAMA combination because: In studies with patient reported outcomes as the primary endpoint LABA/LAMA combinations showed superior results compared to the single substances. If a single bronchodilator is chosen as initial treatment, a LAMA is preferred for exacerbation prevention based on comparison to LABAs (for details see GOLD 2017 Chapter 3). A LABA/LAMA combination was superior to a LABA/ICS combination in preventing exacerbations and other patient reported outcomes in Group D patients (for details see GOLD 2017 Chapter 3). Group D patients are at higher risk of developing pneumonia when receiving treatment with ICS. 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
X
Behandlingstrappa KOL LABA+LAMA+ICS+ PDE4-inh LABA+LAMA+ICS Vid kronisk bronkit LABA+LAMA Kortverkande bronkvidgare LABA eller LAMA LABA = långverkande beta-2-stimulerare LAMA = långverkande antikolinergikum ICS = inhalationssteroid PDE4-inh=roflumilast Ökade symtom (CAT 10, mmrc 2) och/eller ökad risk ( 2 exacerbationer/år i öppenvård eller 1 i slutenvård) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, diagnostik och behandling av samsjuklighet Anpassad behandlingstrappa utifrån Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för KOL (2015) samt GOLD 2017. Framtagen av Kjell Larsson och Christer Janson.
Risk för medelsvåra och svåra exacerbationer hos de som slutade med ICS Watz Lancet Respir Med 2016
http://www.theipcrg.org
Behandling av KOL Ta hänsyn till symtom och tidigare försämringsepisoder Om främst bekymmer med symtom - ge först långverkande antikolinergika eller långverkande beta2-agonister Om bekymmer med försämringsepisoder (exacerbationer) - överväg behandling med kombinationen långverkande antikolinergika + långverkande beta2-agonsiter Om problemen fortsätter överväg tillägg med ICS Överväg utsättning av ICS hos patient som inte verkar behöva det
RESP-17-200 Spiolto Respimat (tiotropium+olodaterol), antikolinergikum i kombination med beta 2 - agonist, luftrörsvidgande, Rx, (F), 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram, inhalationsvätska, lösning. Indikation: Spiolto Respimat är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för lindring av symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram tiotropium och 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat -inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat-inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Spiolto Respimat ska inte användas mot astma eller för behandling av akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat ska användas med försiktighet till patienter med måttlig till svår njurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste året, instabil eller livshotande hjärtarytmi, sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt under det senaste året samt till patienter med diagnosen paroxysmal takykardi. Patienterna ska undvika att få Spiolto Respimat i ögonen. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2017-03-09. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2- agonister som monoterapi. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Spiriva Respimat (tiotropium) Antikolinergikum, luftrörsvidgande, Rx, F, inhalationslösning 2,5 mikrogram. Indikation KOL: Underhållsbehandling för lindring av symtom hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Indikation Astma: Tillägg vid bronkdilaterande underhållsbehandling hos vuxna patienter som redan har underhållsbehandling med en kombination av inhalerad kortikosteroid och långverkande beta-2-agonist och som har haft en eller flera allvarliga exacerbationer under föregående år. Dosering: 5 mikrogram tiotropium givet som två puffar från Respimat -inhalatorn en gång per dygn. Två puffar från Respimat -inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Rekommenderas ej vid cystisk fibros. Ska inte användas för inledande behandling vid akuta attacker av bronkospasm, t ex som vid behovsbehandling. Försiktighet hos patienter med måttlig till svår njurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste halvåret, instabil eller livshotande arytmi, medelsvår svår hjärtsvikt som krävt sjukhusvård senaste året. Patienterna ska undvika att få Spiriva i ögonen. Förpackningar och styrkor: Varje förpackning innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram tiotropium (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och 1 st Respimat - inhalator. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2017-05-10. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Striverdi Respimat (olodaterol), bronkvidgande beta 2 -agonist, Rx, F. Inhalationsvätska, lösning 2,5 mikrogram. Indikation: Striverdi Respimat är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat -inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat - inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Kontraindicerat: Överkänslighet mot Olodaterol eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Striverdi Respimat ska inte användas mot astma och akuta bronkospasmer. Försiktighet bör iakttas vid händelse av planerad operation med halogenerade kolväte anestetika. Förpackningar och styrkor: Varje förpackning innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram olodaterol (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och 1 st Respimat -inhalator. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2016-03-24. För fullständig information och pris, se www.fass.se Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.