Lokalt Sjukgymnastikprogram. för SÄS, primärvård och kommun inom ReKo Sjuhärad. för patienter med stroke

Lokalt Sjukgymnastikprogram för SÄS, primärvård och kommun inom ReKo Sjuhärad för patienter med stroke

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning... 3 Syfte... 3 Förutsättningar... 3 Beskrivning av målgrupp och vårdprocess... 4 Teoretiska referensramar... 5 DEN SJUKGYMNASTISKA PROCESSEN VID STROKE... 6 Initiering... 6 Utredande åtgärder... 6 Mål... 7 Behandlande åtgärder... 8 Utvärdering och uppföljning... 9 Samverkan... 10 UTREDANDE OCH BEHANDLANDE ÅTGÄRDER... 11 Kroppsfunktioner... 11 Utredning och behandling relaterade till psykiska funktioner... 11 Utredning och behandling relaterad till sinnesfunktioner och smärta... 12 Utredning och behandling relaterad till hjärt kärlfunktioner, blodbildnings och immunsystemsfunktioner och andningsfunktioner... 14 Utredning och behandling relaterad till neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner... 15 Utredning av funktioner i huden och därmed relaterade strukturer... 19 Aktiviteter... 20 Utredning och behandling relaterade till förmåga att förflytta sig, gå... 20 Omgivningsfaktorer... 22 Utredning, anpassning och bearbetning av omgivningsfaktorer... 22 Andra åtgärder... 23 Mätinstrument... 24 1

Referenser:... 30 Bilaga 1 Bergs Balansskala... 36 Bilaga 2 BDL Balansskala... 37 Bilaga 3 Modifierad Motor Assessment Scale. M MAS UAS... 38 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Bilaga 8 Funktionella viloställningar 39 Tonusinhibering.41 Förflyttning liggande till sittande..42 Förflyttning stol-säng och säng-stol..43 På/avklädning tröja.44 Bilaga 9 Påklädning byxa 45 2

Inledning Detta lokala specifika sjukgymnastikprogram för diagnosgruppen stroke är utarbetat för sjukgymnastikverksamheter på Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS), i primärvård och kommun inom Region/Kommun Sjuhärad (ReKo Sjuhärad). Sjukgymnastikprogrammet vänder sig även till sjukgymnaster verksamma hos annan vårdgivare eller andra professioner och teammedlemmar som vill öka sin kunskap om sjukgymnastiska åtgärder för patientgruppen. Syfte Syftet med detta lokala sjukgymnastikprogram för diagnosgruppen stroke är att under första året efter insjuknandet ge patienter inom ReKo Sjuhärads område likartade utredningar, åtgärder och utvärderingar i den sjukgymnastiska rehabiliteringen efter stroke. Sjukgymnastikprogrammet ska fungera som ett arbets- och kvalitetssäkringsinstrument genom vårdprocessen samtidigt som det ger ökad kunskap och förståelse för sjukgymnastiska åtgärder. Förutsättningar Sjukgymnasternas arbete inom ReKo Sjuhärad styrs av Hälso- och sjukvårdslagen (1), Offentlighets- och sekretesslagen (2), Patientdatalagen (3), Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (4) Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (5), Socialtjänstlagen (6) samt relaterade föreskrifter från Socialstyrelsen (7). Ytterst syftar dessa lagar och föreskrifter till att erbjuda patienten en god och säker vård. Som ett komplement till dessa lagar och föreskrifter finns det etiska regler för sjukgymnaster (8). I de Nationella riktlinjerna för strokesjukvård (9) finns den senaste kunskapen samlad om hur strokesjukvård ska bedrivas. Utifrån de nationella riktlinjerna har ett regionalt vårdprogram för strokesjukvård utarbetats för Västra Götalandsregionen (10). Det regionala vårdprogrammet ska ses som ett styrande dokument för vårdens innehåll och beställning. Förutsättningarna inom Reko Sjuhärad varierar avseende personalresurser, kompetens och lokaler. 3

Beskrivning av målgrupp och vårdprocess Stroke är ett samlingsnamn på hjärnblödning eller blodpropp i hjärnan. Skadan kan visa sig som en plötslig förlust av olika funktioner som styrs från hjärnan (9,11). Några vanliga funktionsnedsättningar efter stroke är nedsatt motorik och sensibilitet i ena kroppshalvan samt påverkan på tal-, syn- och svalgfunktion. Nedsatt perceptuell förmåga, depression och emotionella störningar kan förekomma. Avgörande för symtombilden är skadans lokalisation, omfattning och svårighetsgrad (12). Varje år drabbas ca 30 000 personer av stroke i Sverige varav 20 000 är förstagångsinsjuknande (13). Drygt 80 % av dem som drabbas är över 65 år. Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken (efter hjärtinfarkt och cancer) och utgör den vanligaste orsaken till neurologiskt funktionshinder hos vuxna (11). Med närmare en halv miljon vårddagar per år inom landstingssjukvården och ett ännu högre antal vårddagar på kommunala boendeformer är stroke den enskilda somatiska sjukdomsgrupp som svarar för flest vårddagar inom svensk vård och omsorg. I takt med att befolkningen i Sverige blir allt äldre förväntas också antalet strokedrabbade att öka (13). Enligt de Nationella riktlinjerna för strokesjukvård (9) ska patienter med stroke i akutskedet vårdas på en strokeenhet där det ska finnas en sjukgymnast med fördjupad kunskap om stroke. Rehabiliteringen ska påbörjas snarast och en sjukgymnastisk utredning bör ske inom första dygnet. Utifrån denna ska alla patienter med behov erbjudas individ- och miljöanpassad samt mål- och uppgiftsorienterad sjukgymnastisk åtgärd. Daglig träning om 40-45 minuter med sjukgymnast på strokeenhet rekommenderas (9). Det första året efter insjuknandet är det viktigt att behovet av rehabiliterande insatser tillgodoses (9). Efter utskrivning från sjukhus bör rehabiliteringen bedrivas i team där sjukgymnasten har en viktig roll. Om patienten har nedsatt förmåga vid dagliga aktiviteter bör träning ske i hemmet. Det är viktigt att rehabiliteringen inte upphör eller avstannar i något skede. Med fortsatt träning kan en högre självständighet uppnås. Rehabiliteringen bör även fortsättningsvis utgå från målinriktad och uppgiftsspecifik träning som bedrivs i en anpassad miljö där närstående är delaktiga i målsättningen. Möjlighet till arbetsinriktad rehabilitering ska erbjudas de personer som är i yrkesverksam ålder. Sekundärprevention i form av livsstilsråd angående motion anpassad till funktionsnivå, hälsosam kost och rökstopp bör också ingå i strokerehabiliteringen. Strukturerad information och utbildning om stroke bör erbjudas (9). Vid behov kan Fysisk aktivitet på recept FaR skrivas. 4

Teoretiska referensramar Sjukgymnastik omfattar kunskaper om och studier av människan i rörelse med avseende på hennes förmåga att uppfatta, ta till vara, kontrollera och använda sin kropp på ett ändamålsenligt sätt med hänsyn till de krav som den fysiska och sociala miljön ställer på henne (14). Det vetenskapliga underlaget utgörs främst av rörelsevetenskap, vilket omfattar biomekaniska, fysiologiska och psykologiska faktorer och perspektiv på rörelse, samt de specifika störningar av rörelsefunktioner som orsakas av sjukdom och skada. Även interaktion och lärande är viktiga komponenter i sjukgymnastik (14). Sjukgymnastens roll i rehabiliteringen är att utifrån klinisk erfarenhet och teoretisk vetenskap analysera, bedöma och träna patientens funktion (15). Teorier hämtas från både naturvetenskapliga och samhällsvetenskapliga discipliner. Rörelse som både medel och mål är i fokus (16-18). I rehabiliteringen av strokepatienter ligger ämnesspecifika teorier om motorisk kontroll till grund för de behandlingsmetoder som använts under de senaste decennierna. Tidigare baserades rehabiliteringen på ortopediska principer men de ansågs otillräckliga för att möta de specifika problem som patienter med stroke uppvisar. Det finns flera olika modeller för motorisk kontroll bl.a. den reflexhierarkiska och den systemteoretiska modellen. Ur den reflex-hierarkiska modellen har sjukgymnastiska metoder som Bobath, Knott och Voss (PNF - Proprioceptiv neuromuskulär facilitering) och Brunnström utvecklats. Metoderna syftar i första hand till att normalisera muskeltonus men tekniken för hur det ska ske skiljer sig åt. Den systemteoretiska modellen har gett upphov till Motor relearning programme. Det är en sjukgymnastisk metod för motorisk återinlärning där patienten stimuleras till att arbeta aktivt och repetitivt i meningsfulla aktiviteter (19). 5

DEN SJUKGYMNASTISKA PROCESSEN VID STROKE Patienten ska vara delaktig och styra sin egen behandlingsprocess. Kan patienten inte vara delaktig bör en annan person utses att föra patientens talan. Utifrån patientens behov rekommenderas ett nära samarbete med andra yrkeskategorier och närstående. Initiering Inkommande ärende Ärendet initieras muntligt eller skriftligt av hälso- och sjukvårdspersonal inom länssjukvård, primärvård eller kommun, av patienten själv eller av närstående. Inget remisstvång föreligger. Utredande åtgärder Inledning Relevant information inhämtas från befintlig dokumentation som t.ex. journalanteckning, remiss och epikris. Fokus vid första mötet är att skapa kontakt, intervjua och informera. En informell observation kan göras. Genom intervjun med patient och/eller närstående införskaffas information om: - patientens egna upplevelser av besvär - patientens förståelse för det medicinska tillståndet - patientens tidigare funktionstillstånd, funktionshinder och hjälpmedelsbehov - patientens tidigare arbete och fritidsaktiviteter - de krav som miljön/omgivningen ställer på patienten - patientens mål, förväntningar och motivation En hypotes om de funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och hinder i omgivningen som föreligger och som motiverar sjukgymnastiska insatser formuleras. Information om vad sjukgymnastik innebär och varför det är viktigt med sjukgymnastiska insatser efter en stroke ges till patient och närstående. Eftersom en patient som har haft en stroke kan ha svårt att förstå information och att uttrycka sig är det viktigt att anpassa informationen utifrån personens förutsättningar. 6

Undersökning Till att börja med görs en screenande undersökning av funktionstillstånd och funktionshinder. Efter det utförs specifika test och mätningar som visar på den enskildes funktionshinder. En bedömning av fallrisk, känsel, motorik, neglekt, tonus, trycksårsrisk och aktiviteter i dagliga livet som t.ex. förflyttning ska alltid göras. När vetenskapligt utvärderade mätinstrument finns ska de användas (9). Parallellt med undersökningen görs en analys av patientens funktionshinder och om möjliga bakomliggande orsaker. Något av nedanstående instrument rekommenderas: - Bergs balansskala eller BDL balansskala (Se bilaga 1 och 2) - Modifierad Motor Assessment Scale (M-MAS UAS 99) (Se bilaga 3) Vid sidan av de rekommenderade mätinstrumenten används ytterligare mätinstrument utifrån patientens specifika problematik. Bedömning och Problemformulering En sammanfattande beskrivning görs utifrån vad som framkommit under utredningen. Vikt läggs vid patientens perceptuella, emotionella och kognitiva förmågor samt motivation. Bedömningen ska besvara frågan om vilka funktionshinder som föreligger och som motiverar sjukgymnastiska insatser. Diskussion förs med patient och närstående om förutsättningar och behov finns för fortsatta sjukgymnastiska åtgärder. Kontakten avslutas om sjukgymnasten bedömer att några sådana förutsättningar eller behov inte finns eller om patienten inte är motiverad. Vid nedsatt insikt kan det vara nödvändigt att föra en separat diskussion i gruppen som arbetar runt patienten och i dialog med anhöriga. Mål Målsättning Mål och delmål formuleras utifrån bedömningen och patientens önskemål. Patienten kan behöva vägledning på grund av psykiska funktionsnedsättningar som nedsatt minne, uppmärksamhet och insikt. Målet ska sättas i samråd med patienten och i de fall det inte görs ska orsaken anges i patientjournalen. Målet ska vara SMART dvs. Specifikt, Mätbart, Accepterat, Relevant och Tidsangivet. Ändring av mål eller komplettering med nya mål sker vid behov. All involverad personal ska ha kännedom om målen och medverka för att nå dem. Uppsatta ännu inte uppnådda mål ska följa patienten i vårdkedjan. I arbetet med patienter som insjuknat i stroke kan det initialt vara svårt att se hur rehabiliteringen kommer att fortlöpa. Konsekvenserna av svåra hjärnskador efter en stroke kan vara mycket komplexa och svårbegripliga vilket innebär att mål många gånger måste vara mycket kortsiktiga då patientens förutsättningar är under ständig förändring. 7

Behandlande åtgärder Planering av åtgärder Förslag på åtgärder tas fram utifrån de funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och hinder i omgivningen som framkommit vid utredningen och de mål som formulerats tillsammans med patienten. Beslut fattas avseende var och hur ofta åtgärder skall genomföras samt om patienten klarar att självständigt genomföra dessa eller behöver hjälp. Efter en stroke kan patienten lida av hjärntrötthet och det är då mycket viktigt att hjälpa patienten hitta balans mellan aktivitet och vila. Genomförande av åtgärder Åtgärder genomförs enligt målsättning och utifrån patientens behov och önskemål. Behandlande åtgärder inleds så snart tillståndet tillåter. I akutskedet är tidig mobilisering av största vikt för att förebygga komplikationer i rörelseapparaten som kontrakturer, hypertonus och smärta i paretisk skuldra. Andra komplikationer som motverkas av tidig mobilisering är blodproppar, lunginflammation, trycksår och ödem. Den tidiga mobiliseringen stimulerar även till att öka medvetandenivån. För att förebygga fall ska fallrisk bedömas och fallpreventiva åtgärder sättas in. Hjälpmedels- och ortosutprovning sker vid behov. Det finns ett flertal behandlingskoncept inom strokerehabilitering där olika sjukgymnastiska metoder och tekniker används. Inget koncept förespråkas framför något annat men individanpassad uppgiftsspecifik träning ska användas för att förbättra förmågan i specifika uppgifter och aktiviteter. Efter den akuta fasen påverkar hög intensitet i träningen rehabiliteringen i positiv riktning (9). Träningen bör vara repetitiv (20). Evidensbaserade metoder ska användas i behandlingen av respektive funktionshinder i de fall det finns (9). En viktig del i behandlingen kan även vara att motivera patienten till rehabilitering. Lämpliga behandlande eller kompensatoriska strategier används i arbetet med patienter där t.ex. nedsatt språkfunktion, minne, inlärnings- och koncentrationsförmåga föreligger. Det kan initialt vara svårt att se hur rehabiliteringen kommer att fortlöpa i arbetet med den strokedrabbade. Nya utredningar påbörjas och åtgärderna och deras syfte kan komma att förändras under processens gång. Till att börja med inriktas träningen på att stimulera normala rörelsemönster och förhindra onormal rörelseutveckling. Om nedsättningarna visar sig vara bestående övergår åtgärderna till att vara kompenserande. I slutändan är syftet med den sjukgymnastiska rehabiliteringen att patienten ska bli så självständig som möjligt. I de Nationella riktlinjerna för strokesjukvård (9) finns en prioriteringslista där åtgärder rangordnats (1-10) utifrån tillstånd och med hänsyn till tillståndets svårighetsgrad, effekt av åtgärd, evidensstyrka för effekt, kostnad per vunnet levnadsår och hälsoekonomisk evidens. När det gäller sjukgymnastik ska enligt listan följande tillstånd och åtgärder prioriteras: 8

- sjukgymnastik vid nedsatt balans och gångförmåga (prioritet 2) - träning av aktiviteter i dagliga livet (prioritet 3) - uppgiftsspecifik träning vid nedsatt motorik (prioritet 3) - förebyggande åtgärder vid fallrisk (prioritet 3) - fysisk aktivitet som primär- och sekundärprevention (prioritet 3) - träning och övriga gängse åtgärder vid fallbenägenhet (prioritet 4) - strukturerad information och utbildning till närstående (prioritet 4) - fokus på styrka och kondition vid gångträning för yngre personer(prioritet 4) - fotledsortos vid avsaknad av dorsalflektion (prioritet 5) - praktisk handledning och träning för närstående (prioritet 5) - träning av visuell avsökning vid neglect (prioritet 6) - TENS eller akupunktur vid skuldersmärta (prioritet 6) - vidmakthållande av rörlighet vid kontrakturrisk (prioritet 6) - avlastande hjälpmedel vid risk för skuldersmärta (prioritet 8) - Botox och sjukgymnastik vid spasticitet (prioritet 8) - Funktionella vilopositioner vid kontrakturrisk (prioritet 9) - CI-terapi (>60 år) (prioritet 9) - funktionell elstimulering vid avsaknad av muskelkontraktion (prioritet 10) - funktionell elstimulering vid skuldersmärta (prioritet 10) - avlastande behandling vid skuldersmärta (prioritet 10) - avlastad gångträning på gångband (prioritet 10) Utvärdering och uppföljning Utvärdering av behandlande åtgärd Utvärdering görs löpande under behandlingsperioden och efter avslutad behandling tillsammans med patient och närstående. Utvärderingen visar vilka effekter de insatta åtgärderna haft och kan göras med intervju, observation, kliniska tester, självskattningsskalor, mätningar eller palpation. Mätbara resultat jämförs med tidigare värden. I utvärderingen ska frågorna om målen har uppnåtts, till vilken grad målen har uppnåtts och vilka resurser och insatser som ledde till måluppfyllelsen besvaras. När målen inte har uppnåtts ska orsaken analyseras. Patientens subjektiva upplevelse av vad de sjukgymnastiska insatserna givit ska ingå i utvärderingen. Uppföljning När behandlingen ska avslutas tas i samråd med patienten beslut om vilket behov av uppföljning som föreligger. Vid t.ex. nedsatt insikt hos patienten kan det var nödvändigt att en diskussion förs i gruppen som arbetar runt patienten och med anhöriga om behov av uppföljning. 9

Samverkan Vid behov av ytterligare utredning, uppföljning eller fortsatta åtgärder i vårdkedjan ska samverkan ske för att åstadkomma kontinuitet för patienten. Rapportering i vårdkedjan Muntlig och skriftlig rapportering i vårdkedjan sker efter medgivande från och i samråd med patient eller närstående. Det upprättas en individuell rehabplan då patienten är på sjukhuset. Denna ska sedan följa patienten i vårdkedjan och revideras vid behov. För de patienter som vårdplaneras används den ITunderstödda rutinen KLARA SVPL (Samordnad vårdplanering) för överföring av information. Vid sidan om KLARA SVPL finns yrkesspecifika rutiner för informationsöverföring mellan sjukhus och primärvård/kommun utarbetade. Överrapportering ska göras då patienten har en pågående insats och fortsatt behov av sjukgymnastik eller då patienten har förskrivna hjälpmedel med uppföljningsbehov. Den ska alltid göras skriftligt och kan kompletteras muntligt vid behov. Det finns även lokala rutiner för informationsöverföring mellan primärvård och kommun Samverkansparter Efter en stroke kan behovet av sjukgymnastisk rehabilitering kvarstå under en lång tid. I olika faser av förloppet sker samverkan med olika samverkansparter. Samverkan sker bl.a. med hälso- och sjukvårdspersonal inom landsting och kommun, biståndsbedömare, försäkringskassa, personliga assistenter, handikappomsorgen, skola, arbetsförmedling och arbetsgivare. 10

UTREDANDE OCH BEHANDLANDE ÅTGÄRDER Följande förslag på utredande och behandlande åtgärder är baserade på evidens eller beprövad erfarenhet. Förslagen utgår från ett antal kroppsfunktioner och aktiviteter som ofta blir påverkade vid stroke samt hinder som kan uppstå i omgivningen (21). Den struktur och det språk som har använts har i den mån det varit möjligt tagits från Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) (22) som utgår från ICF (23). Mätinstrument som presenteras i anslutning till de utredande och behandlande åtgärderna är testade för reliabilitet och validitet eller mycket vanligt förekommande i klinisk praxis. Sist i programmet finns en utförligare beskrivning av mätinstrumenten. Kroppsfunktioner Utredning och behandling relaterade till psykiska funktioner Utredande åtgärder Behandlande åtgärder Mätinstrument Bedömning av psykomotoriska funktioner Bedöm om motorisk oro föreligger Bedömning av perceptuella funktioner Bedöm om sensoriskt och/eller motoriskt neglect föreligger (9,24) genom att testa utsläckning dvs. unilateralt bortfall av motorik, känsel, synoch/eller hörselintryck vid bilateral stimulering trots att inget bortfall föreligger vid unilateral stimulering Träning av psykomotoriska funktioner Behandla med: - fasta referenser (t.ex. positioneringskuddar, bolltäcke) Perceptionsträning Behandla neglekt: - visuell avsökning (9,26-31) - uppmärksamhetsträning åt vänster genom taktil, auditiv, visuell och kinestetisk (proprioceptorisk) feedback (32). Notera om kroppsneglect och spatialt neglect förekommer (9,12) Bedöm förmågan att genom beröring urskilja skillnader i textur (taktil gnosis) och att känna igen ett föremål utifrån dess form (stereognosi) (25) Behandlas inte specifikt 11

Bedömning av medvetenhet om jaget och om tid Bedöm medvetenhet om kroppsbild Kroppsmedvetandeträning Träna att förbättra den medvetna och omedvetna uppfattningen om kroppen: - funktionella vilopositioner - kroppskännedom (KROK) - Basal kroppskännedom (BK) Utredning och behandling relaterad till sinnesfunktioner och smärta Utredande åtgärder Behandlande åtgärder Mätinstrument Bedömning av balansfunktion Bedöm balansförmåga: - i sittande alt. stående (steady state) - sträcka sig efter saker (anticipatorisk) - stå emot oväntade knuffar (reaktorisk) - kliva upp på pall (proaktiv) Bedöm risk för fall (9) Balansträning Träna balansförmåga (9): - träning på kraftplatta* med visuell och/eller auditiv feedback (9,33) - balansövningar i sittande/stående och gående - reaktoriskt - styrketräning NE Fallprevention Förebygg fall (9): - säkra förflyttningar - fallskyddsträning - information och rådgivning om fallförebyggande åtgärder - anpassning av omgivning Vid fallbenägenhet ska träning och övriga gängse åtgärder ske i sjukhus- och hemmiljö (9) BDL balansskala (se sida 24) Bergs balansskala (se sida 24) FES (s) (se sida 26) Rombergs test (se sida 27) Förstärkt Rombergs test (se sida 27) Step Test (se sida 27) Stående balanstest (se sida 27) TUG (se sida 29) * Träning på kraftplatta har effekt på postural symmetri vid stående men däremot syns ingen förbättring när det gäller posturalt svaj eller vid kliniska mätningar av balans (36). En kraftplatta är en elektronisk platta som registrerar kroppens tyngdpunkt. Ett exempel på en kraftplatta är den som tillhör datorspelet Wii. 12

Bedömning av proprioceptiv funktion Bedöm förmåga att känna kroppen ställning i vila och rörelse genom t.ex. spegling Bedöm sensibilitetet för ledposition och ledkinesthesi (förmåga att identifiera rörelsens riktning ) (35). Känselträning Proprioceptiv funktion stimuleras genom: - funktionella vilopositioner - rörelse och belastning av led Inlärning och kompensation kan ske via syn. Rombergs test (se sida 27) Test av ledkänsel enligt Fugl-Meyer (se sida 29) Bedömning av beröringsfunktion och temperatur Bedöm förmåga att känna ytlig beröring, smärta, värme och kyla (35) Bedöm om hypo/hyperestesi (svagare/starkare förnimmelse av stimuli än normalt) förekommer Känselträning Beröringsfunktion stimuleras genom: - att ligga på påverkad sida - taktil stimulering och strykningar på hud med olika material - användning av påverkad kroppsdel i aktivitet Test av beröring enligt Fugl-Meyer (se sida 28) Bedömning av smärta Bedöm individuell upplevelse av smärta: - intensitet - lokalisation - kvalitet - varaktighet - upplevelse - utlösande, lindrande och förvärrande faktorer Bedöm om möjligt om smärtan är nociceptiv eller neuropatisk. Bedöm om parestesi (onormal känselupplevelse som stickningar, myrkrypningar, domningar) förekommer. Behandla smärta med gängse metod. Borgs symtomskala CR- 10 (se sida 26) Pain-O-Meter (se sida 27) Smärtritning (ses sida 27) VAS *(se sida 29) 13

Bedöm om risk för att utveckla smärta I skuldra föreligger Förebygg och behandla smärta i paretisk skuldra (9): - försiktigt handhavande av arm - avlastande och stödjande åtgärder (9,36) - positionering av skuldra - försiktig rörelseträning - belastning av arm i sluten kedja - tonusnormalisering - stimulering av motorik i muskulatur kring axelled. - akupunktur (9) - Transkutan nervstimulering (9) - värmebehandling - kryoterapi * Horisontella skalor som VAS och Pain-O-Meter kan vara olämpliga att använda när neglect föreligger. Utredning och behandling relaterad till hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings- och immunsystemsfunktioner och andningsfunktioner Utredande åtgärder Behandlande åtgärder Mätinstrument Cirkulationsbefrämjande åtgärd - Trombosprofylax - Ödemprofylax - Tidig mobilisering - Funktionella vilopositioner Ödemmätning Bedöm om benödem förekommer Behandling vid ödem: - högläge - pumpövningar Notera om handödem förekommer 14

Bedömning av andningsfunktioner Bedöm andningsmönster Andningsträning Förebygg och behandla: - funktionella vilopositioner (37) - tidig mobilisering. - andningsgymnastik Bedömning av tolerans för fysisk ansträngning och uthållighet Bedöm fysisk prestationsförmåga. Träning av fysisk prestationsförmåga Konditionsträna i subakut och kronisk fas (9,38-40): - t.ex. promenader, stavgång, cirkelträning, ergometercykling, arm/bencykel, gång på rullband, trappgång, bassängträning, dans, rullstolskörning (38) - 60-80 % av max hjärtfrekvens (38) - 12-15 i ansträngningsgrad enl. Borgs RPE-skala (38) - 2-5 ggr per vecka (38) - 10-60 min per gång (38) 6 minuters gångtest (se sida 25) Borgs RPE-skala (se sida 26) Submaximalt arbetsprov på cykelergometer (se sida 28) Utredning och behandling relaterad till neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Utredande åtgärder Behandlande åtgärder Mätinstrument Bedömning av ledrörlighet Bedöm rörelseomfång och om kontrakturer föreligger. Bedöm om kontrakturrisk föreligger. Rörlighetsträning Förebygg kontakturer: - funktionella vilopositioner (9,37) - tidig mobilisering - passiv, aktiv avlastad och aktiv uttag av rörlighet Vidmakthåll ledrörlighet vid konstaterad kontraktur (9,41). Goniometer (se sida 26) Myrinmätare (se sida 26) 15

Bedömning av ledstabilitet Bedöm om subluxation i axelled föreligger. Se under Kroppsfunktioner, Sinnesfunktioner och smärta, Bedömning och behandling av smärta (se sida 14) Se under Omgivningsfaktorer, Utprovning och/eller tillverkning av ortos (se sida 22) Bedömning av muskelfunktion Bedöm muskulär styrka och uthållighet. Bedöm om förkortad muskulatur förekommer. Muskelfunktions- och styrketräning Träna styrka i subakut och kronisk fas (38,42): - viktmaskiner, excentrisk/ koncentrisk, isokinestisk, funktionell träning - vecka ett 50 % av 1 RM (38,43) därefter 70-80% av 1 RM (7) - ansträngningsgrad 12-13 enligt Borgs RPE skala - 1-3 gånger per vecka (38,43) - 1-3 set med 7-10 reps (38) - minst 10-12 veckor Träna muskulär uthållighet i subakut och kronisk fas (38): - t.ex. gång/förflyttning, cirkel-, och sekvensträning. - 30-50 % av 1 RM (38) - ansträngningsgrad 9-11 enligt Borgs RPE skala (38) - 1-5 ggr per vecka (38) - 3 set med 25-50 reps (38) Bibehåll och behandla förkortad muskellängd (9): - funktionella vilopositioner - långvariga töjningar (9) manuellt, via belastning och/eller med hjälp av ortos/splint 0-5 skalan * (se sida 25) 1RM (se sida 25) 30-s chair stand test (se sida 25) Grippit (se sida 26) The Standing Heel- Rise Test (se sida 27) Vigorimeter (se sida 29) 16

Bedöm om minskad muskeltonus (hypotonus) och/eller ökad muskeltonus (hypertonus) föreligger (9). Behandla hypotonus: - irradiation - stimulering - facilitering - NMES (Neuromuskulär elektrisk stimulering) Bedöm om risk för tonusökning föreligger. Förebygg och behandla hypertonus: - funktionella vilopositioner - kroppspositioner - variera kroppsställningar som liknar normala - belastning - passivt uttag av rörlighet - långvariga töjningar manuellt, via belastning och/eller med hjälp av ortos/splint - funktionell träning - styrketräning av antagonist - kryoterapi (44) - eliminera faktorer som förvärrar spasticitet t.ex. olämpliga positioner, smärta Modifierad Ashworth-skala (se sida 26) *Det går inte att testa den rena muskelstyrkan med 0-5 skalan där spasticitet begränsar den volontära motoriken och/eller där variationer i den viljemässiga kraftproduktionen finns. Muskelns förmåga att arbeta kan även påverkas av utgångsposition. Smärta, svullnad, ledinstabilitet och inskränkt ledrörlighet kan vara andra hinder för att testa styrkan enligt anvisning (45). Vid behandling med Botuliniumtoxin rekommenderas sjukgymnastisk behandling i form av rörelseträning i ca 20 min i anslutning till injektion för maximal spridning i muskulatur. Därefter är egenträning i form av dagliga töjningar av största vikt liksom funktionell träning med aktiva rörelser och styrketräning för att öka styrkan hos antagonisterna om möjligt. Träningen bör initieras och följas upp av sjukgymnast (46,47). 17

Bedömning av icke viljemässiga rörelsereaktioner Bedöm posturala reaktioner som upprätnings-, jämnvikts- och skyddsreaktioner. Bedöm om pushersyndromet föreligger. Vid misstanke observera kroppsposition, om patienten trycker sig mot paretisk sida och motstånd mot passiv korrigering av kroppsposition (48). Träning av posturala reaktioner Träna upprätnings-, jämvikts- och skyddsreaktioner. Träning vid pushersyndromet: - stimulera med fasta referenser från opåverkad sida vid korrigering av kroppsposition - tyngdöverföring - visuella intryck, t.ex. spegel eller föremål som pt intellektuellt vet är vertikala BL motor Assessment (se sida 25) Bedömning av viljemässig rörelsekontroll Bedöm förmåga till selektiv muskelaktivering (isolerade rörelser). Bedöm koordination av och balans mellan agonister och antagonister. Koordinationsträning Behandla motorisk kontroll: - verbal guidning - facilitering - uppgiftsspecifik träning (9) Behandling, inlärning och träning av balans mellan agonister och antagonister. BL motor Assessment (se sida 25) Test av diadokokinesi (se sida 28) Finger-Näs-Test enl. Fugl-Meyer (se sida 28) Häl-knä-Test enl. Fugl-Meyer (se sida 28) M-MAS -99 (se sida 24) Nine hole peg test (se sida 27) S-COVS (se sida 28) 18

Bedömning av gångmönster Gånganalys: - analys av gångcykelns olika delar Se Aktiviteter, Förmåga att förflytta sig, gå och Gångträning (se sida 21). Utredning av funktioner i huden och därmed relaterade strukturer Utredande åtgärder Behandlande åtgärder Mätinstrument Bedömning av risk för trycksår Bedöm trycksårsrisk Trycksårsprofylax Förebygg trycksår: - funktionella vilopositioner (37) - regelbundna vändningar - tryckavlastning - cirkulationsbefrämjande åtgärder. - tidig mobilisering 19

Aktiviteter Utredning och behandling relaterade till förmåga att förflytta sig, gå Utredande åtgärder Behandlande åtgärder Mätinstrument Bedömning av kroppshållning Bedöm hållning i olika utgångsställningar: - symmetri/asymmetri - tyngdpunkt/viktfördelning Träning av kroppshållning och kroppsställning Träna hållning och kroppsställning i olika utgångsställningar såsom liggande, sittande, stående. Bedömning av förflyttning Bedöm förflyttningsförmåga: - i säng - i och ur säng - sittande - stående - till/från stol/rullstol Förflyttningsträning Träna förflyttning: - i vardagliga situationer BL motor assessment (se sida 25) S-COVS (se sida 28) Swe M-EMS (se sida 26) M-MAS -99 (se sida 24) Bedömning av att använda hand och arm Bedöm förmåga att utföra koordinerade handlingar med hand/arm i samband med förflyttning Träning i att använda hand och arm Träna uppgiftsspecifikt 20

Bedömning av att gå Bedöm gångförmåga: - gånghastighet - gångsträcka - trappgång Gångträning* Träna gång (9): - gångövningar i olika riktningar, på olika underlag, i olika miljöer, med varierande hastighet, i kombination med andra aktiviteter och över hinder Korrigering av gångmönster - inledande gångaktiviteter t.ex. tyngdöverföring (49). - guidning av patientens gång genom manuella, verbala, positionella eller rytmiska guidningstekniker (49) 10 m gångtest (se sida 25) 30 m gångtest (se sida 25) S-COVS (se sida 28) Swe M-EMS (se sida 26) TUG (se sida 29) Bedömning av att förflytta sig med hjälpmedel Bedöm förmåga att förflytta sig med gånghjälpmedel. Se under Omgivningsfaktorer och Träning i att använda hjälpmedel (se sida 22). * För att återinlära gångförmåga efter stroke kan gångträning på rullband med partiell kroppsavlastning vara ett alternativ vid samtidig hjärt- och kärlsjukdom då energiåtgången är lägre. För övrigt är vanlig gångträning lika effektiv (50,51). * Cardiorespiratorisk träning har visat sig förbättra maximal gånghastighet vid korta sträckor samt minska graden av beroende vid förflyttning för personer med stroke (51,52). * Styrketräning för nedre extremiteter har visat sig ha positiv effekt på gångförmåga (9,53). 21

Omgivningsfaktorer Utredning, anpassning och bearbetning av omgivningsfaktorer Utredande åtgärder Behandlande åtgärder Mätinstrument Bedömning av behov av omgivningsanpassning i det dagliga livet Anpassning av produkter och teknik i det dagliga livet Bedöm i samband med hembesök behov av att anpassa, flytta om och/eller ställa undan saker. Anpassa, flytta om, ställ undan, produkter, inventarier och möbler för att möjliggöra eller underlätta att aktiviteter i det dagliga livet kan utföras på ett säkert sätt. Bedömning av hjälpmedelsbehov Bedöm ortosbehov Utprovning och/eller tillverkning av ortos Utprovning av ortos för : - fotled vid avsaknad av dorsalflexion (9) - knä vid hyperextension - axel vid subluxatiuon Hjälpmedelsförskrivning Bedöm behov av förflyttningsoch/eller gånghjälpmedel Utprovning av förflyttningsoch/eller gånghjälpmedel Träning i att använda hjälpmedel Se under Aktiviteter, Förmåga att förflytta sig,gå och Bedömning av förflyttning resp. Bedömning att förflytta sig med hjälpmedel. Bedömning av boendemiljö Bedöm behov av bostadsanpassning i samband med hembesök Träna hantering av: - förflyttningshjälpmedel - gånghjälpmedel Följ upp utprovade hjälpmedel enligt utarbetade rutiner Anpassning av boendemiljö Ge förslag till anpassning av hemmiljö Vårdprogram gällande utprovning och ordination av fotledortos för personer med stroke som besväras av nedsatt dorsalflexion i paretisk fot vid gång finns utarbetat och tillgängligt från: http://www.liv.se/sidkat/11213/stroke%20- %20fotledsortos%20och%20peroneusstimulator.pdf 22

Andra åtgärder Utredande åtgärder Behandlande åtgärder Information och undervisning Information och utbildning till patient och närstående i grupp.* *Träffpunkt Strokerehab är ett utbildningskoncept som är framarbetat i samverkan mellan sjukhus och primärvård i ReKo Sjuhärad. Materialet till utbildningen finns att tillgå hos Primärvårdrehab i Borås, 23

Mätinstrument Gemensamma mätinstrument som används av alla enheter skapar förutsättning för rehabilitering av god kvalitet och möjlighet till uppföljning och utvärdering av rehabiliteringsinsatser. Vi har valt ut tre mätinstrument som vi i första hand rekommenderar. Dessa tre mätinstrument är validitets- och reliabilitetstestade med goda resultat för patientgruppen stroke. Sjukgymnasten bedömer vilket av de tre mätinstrumenten som lämpar sig bäst för patienten och mätinstrumentet följer sedan patienten i vårdkedjan. Vid sidan av de tre rekommenderade mätinstrumenten används ytterligare mätinstrument utifrån patientens specifika problematik. Rekommenderade mätinstrument: Mätinstrument: Mätområde: Tidsåtgång: Kommentar: Bergs balansskala (54-57) Balansförmåga i sittande och stående. 15-20 min Begränsad användning i tidigt akutskede för personer med svåra balansproblem och i senare skede för personer med lätta balansproblem. BDL balansskala (58) Balansförmåga i stående och gående. 20 min Kan användas om takeffekt förväntas vid Bergs balansskala. Modifierad Motor Assessment Scale, M-MAS UAS -99 (59-61) Balans-, förflyttningsoch gångförmåga samt arm- och handfunktion 15-30 min Längst bak i programmet finns bilagor där de tre ovanstående mätinstrumenten presenteras utförligare. I bilagorna finns även länkar till protokoll och manual för instrumenten. Bilagorna kommer från LSR:s databas för mätmetoder (14). 24

Ytterligare mätinstrument: Mätinstrument: Mätning av: Tidsåtgång: Kommentar: 0-5 skalan (62) Muskelstyrka Beroende på antal muskelgrupper som ska undersökas Ange alltid utgångsposition. Passiv ledrörlighet ska mätas innan testning. Går ej att testa ren muskelstyrka med 0-5 skalan där spasticitet begränsar volontär motorik eller där variationer i viljemässig kraftproduktion finns. Graderingen 4-5 är subjektiv. 1 RM Muskelstyrka Största belastningen som kan lyftas en gång i hela rörelsebanan. 10 meter gångtest (63-65) Balans och gång < 5 min Självvald normal hastighet och maximal hastighet testas. Antal steg kan noteras. 30 meter gångtest Balans och gång < 5 min Självvald normal hastighet och maximal hastighet testas. Antal steg kan noteras. 6-minuters gångtest (66,67) Andfåddhet och ansträngningsgrad relaterat till gångsträcka och tidsenhet 20-30 min Patienten uppmanas att gå så långt som möjligt under sex minuter på en 30 m lång sträcka i en korridor. Gångsträckan mäts samt personens upplevda bentrötthet, andfåddhet enl. Borgs CR-10skala och upplevd ansträngning enl. Borgs RPE-skala skattas. Puls (HR)och blodtryck före och efter gångtest registreras. Ska användas vid bedömning av fysisk funktion och inte som konditionstest. 25

30-s chair-stand test (68,69) Uthållighet i nedre extremiteter < 5 min Max antal uppresningar inom 30 sek med armarna korslagda över bröstet. BL motor assessment (70,71) Sammanlagd motorisk kapacitet 40-60 min Både påverkade och opåverkade sidan bedöms. Borgs symtomskala CR-10 (72,73) Självskattning av intensitet av lokala och generella symtom Kan användas vid skattning av symtom såsom smärta, andfåddhet och ansträngning. Borgs RPE-skala (72,74) Självskattning av ansträngningsgrad Enbensstående Balans. < 5 min Utgångsposition: Enbensstående med fot i höjd med andra fotens malleol. För övrigt som vid Rombergs test. Tidtagning för utvärdering. Notera posturalt svaj och kompensatoriska rörelser. Falls Efficacy Scale, Swedish version (75) Självskattning av upplevd tilltro till balans 5-10 min Goniometer (76) Ledrörlighet i grader Beroende på antal leder som ska mätas Grippit (77) Muskelstyrka och uthållighet i handen < 5 min Elektronisk handkraftmätning i Newton. Modifierad Ashworth-skala (78-80) Ökad muskeltonus Beroende på antal muskelgrupper som ska undersökas OBS! Låg reliabilitet förutom för armbåge och handled. 26

Modifierad Elderly Mobility Scale, Swe M-EMS (81) Förflyttnings-, gång och balansförmåga 10-15 min Myrinmätare Ledrörlighet i grader. Nine Hole Peg Test (64, 82,83) Finmotorisk arm- och handfunktion. < 5 min Pain-O-Meter (84) Självskattning av smärtans intensitet, kvalitet, lokalisation och varaktighet. Rombergs test (85,86) Nedsättning av proprioceptiv funktion och balans. < 5 min Notera posturalt svaj och kompensatoriska rörelser. Förstärkt Rombergs test Nedsättning av proprioceptiv funktion och balans < 5 min Kan användas vid takeffekt vid Rombergs test. Utgångsposition: Tandemstående. För övrigt som vid Rombergs test. Tidtagning för utvärdering. Notera posturalt svaj och kompensatoriska rörelser. Smärtritning, paindrawing (87) Självskattning av smärtans kvalitet, lokalisation och utbredning 5-15 min Handfunktion krävs. The Standing Heel- Rise Test (88,89) Muskelstyrka och uthållighet i fotens plantarflexorer Step Test (90) Balans < 5 min 27

Stående balanstest (91,92) Balans i stående < 5 min Submaximalt arbetsprov på cykelergometer (93) Maximal syreupptagningsförmåga Submaximalt arbetsprov på cykelergometer är inte ändamålsenligt vid användning av betablockerare. För att möjliggöra utvärdering och få vägledning inför träning kan man istället göra ett cykelergometertest där upplevd ansträngning enligt Borgs RPE-skala sätts i relation till tid och/eller puls. Svenska Physiotherapy Clinical Outcome Variables, S-COVS (94) Balans, förflyttningsoch gångförmåga. Test av beröring enligt Fugl-Meyer (95) Upphävd känsel, nedsatt känsel och överkänslighet för beröring Test av diadokokinesi (96) Förmåga att växla mellan agonist och antagonist. Test av koordination nedre extremiteten enligt Fugl-Meyer, Knä- Häl-Test (97) Specifik koordinationsförmåga < 5 min Tremor, dysmetri och tid graderas. Test av koordination övre extremiteten enl. Fugl-Meyer, Finger-Näs-Test (97,98) Specifik koordinationsförmåga < 5 min Tremor, dysmetri och tid graderas. OBS! Låg reliabilitet för tremor och dysmetri. 28

Test av ledkänsel enligt Fugl-Meyer (97) Sensibiliet för ledposition Timed up and go, TUG (57, 99,100) Balans-, förflyttnings, vändnings- och gångförmåga. 5 min Kan göras med och utan gånghjälpmedel. Vigorimeter (101,102) Greppstyrka 5 min Visuell Analog skala (VAS) (103) Självskattning av smärtintensitet Arbetsgrupp: Christina Roslin, Leg sjukgymnast, Ulricehamns kommun Rebecca Martell, Leg sjukgymnast, Rehabkliniken SÄS/Borås Åsa Nordin, Leg sjukgymnast, Primärvårdsrehab Borås/Bollebygd. Revidering: Berörda huvudmän ansvarar för att en årlig revidering sker. 29

Referenser 1. Svensk författningssamling. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763 2. Svensk författningssamling. Offentlighets- och sekretesslag (2009:400). [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: http://62.95.69.15/cgibin/thw?%24%7bhtml%7d=sfst_lst&%24%7boohtml%7d=sfst_dok&%24 %7BSNHTML%7D=sfst_err&%24%7BBASE%7D=SFST&%24%7BTRIPSHO W%7D=format%3DTHW&BET=2009%3A400%24 3. Svensk författningssamling. Patientdatalag (2008:355). [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2008:355 4. Svensk författningssamling. Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område. [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1998:531]. 5. Svensk författningssamling. Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1993:387 [2009-10- 19]. 6. Svensk författningssamling. Socialtjänstlag (2001:453). [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2001:453 7. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS). (Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.socialstyrelsen.se/sosfs/gallandeforfattningar?1 8. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.sjukgymnastforbundet.se/sitecollectiondocuments/etisk_regler.pdf 9. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård, Beslutstöd för prioriteringar 2009 - Preliminär version. [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-35 10. Västra Götalandsregionen. Regionalt vårdprogram stroke 2007-11-16. [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.vgregion.se/upload/regionkanslierna/hsa/strategisk%20utvecklingsenh et/v%c3%a5rdprogram%20071116.pdf 11. Riks-Stroke - nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård. [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.riks-stroke.org 12. Eriksson H. Neuropsykologi: Normalfunktion, demenser och avgränsade hjärnskador. Stockholm: Liber AB; 2001. 13. Socialstyrelsen. Livssituationen två år efter stroke : En uppföljning av strokedrabbade och deras närstående. [Citerad 2009 nov 10] Tillgänglig från: www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10426/2004-123- 40_200412340.pdf 14. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds. Tillgänglig på www.lsr.se 15. Thornqvist E. Kunskapsutveckling i sjukgymnastik: Lund: Studentlitteratur; 1990. 16. Tyni-Lenné R. Sjukgymnastik : fysioterapiprocessen. Sjukgymnasten 1983;14:17-22. 30

17. Tyni-Lenné R. FoU-rapport nr 1. Fysioterapins kunskapsområde. I: Vetenskaplig utveckling av sjukgymnastik. Internordisk symposium.göteborg: Vårdhögskolan i Göteborg; 1988. 18. Hislop H. The Not-So-lmpossible Dream. Physical Therapy 1975;55:1069-1080. 19. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control: Translating Research into Clinical Practice. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 20. Coote S, Stokes EK. Physiotherapy for upper extremity dysfunction following stroke. Physical Therapy Reviews 2001;6:63-9. 21. Geyh S, Cieza A, Schouten J, Dickson H, Frommelt P, Omar Z, et al. ICF core sets for stroke. J Rehabil Med 2004; Suppl 44:135-141. 22. Socialstyrelsen. Åtgärder i KVÅ baserade på ICF-struktur. [Citerad 2009 nov 23] Tillgänglig från: www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/atgardskoder/kva/documents/k VA_med_ICFstruktur.xls 23. Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa : ICF. [Citerad 2009 nov 23] Tillgänglig från: www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10546/2003-4- 1_200342.pdf 24. Heilman KM, Valenstein E. Clinical neuropsychology. 4 th ed. Oxford: Oxford University Press inc; 2003. 25. Winward LM, Matyas TA, Oke L. Evaluation of impaired fingertip texture discrimination and wrist position sense in patients affected by stroke: comparision of clinical and new quantitavie measures. J Hand Ther 2002;15:71-82. 26. Robertson IH, Halligan PW. Spatial Neglect a clinical handbook for diagnosis and treatment. Oxford: Psychology Press; 1999. 27. Bowen A, Lincoln NB. Cognitive rehabilitiation for spatial neglect following stroke (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2008;2. 28. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp S, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(8):1681-92. 29. Jutai JW, Bhogal SK, Foley NC, Bayley M, Teasell RW, Speechley MR. Treatment of visual perceptual disorders post stroke. Top Stroke Rehabil 2003;10(2):77-106. 30. Pierce S, Buxbaum L. Treatment of unilateral neglect. A review. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(2):256-68. 31. Riggs R, Andrews K, Roberts P, Gilewski M. Visual deficit interventions in adult stroke and brain injury : A systematic review. Am J Phys Med Rehabil 2007;86(10):853-60. 32. Plummer P, Morris M, Dunai J. Physical therapy for stroke patients with unilateral neglect: the role of visual cues and limb activation strategies. Physical Therapy Reviews 2001;6:175-188. 33. Barclay-Goddard R, Stevenson T, Poluha W, Moffatt ME, Taback SP. Force platform feedback for standing balance training after stroke (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2004;4. 34. Hammer A, Nilsagård Y, Wallquist M. Balance training in stroke patients : a systematic review of randomized, controlled trials. Advances in Physiotherapy 2008;10:163-172. 31

35. Winward LM, Matyas TA, Oke L. Evaluation of impaired fingertip texture discrimination and wrist position sense in patients affected by stroke: comparision of clinical and new quantitavie measures. J Hand Ther 2002;15:71-82. 36. Ada L, Foongchomcheay A, Canning C. Supportive devices for preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 1, Art no. : CD003863. DOI: 10.1002/14651858.CD003863.PUB2.) 37. Chatterton HJ, Pomeroy VM, Gratton J. Positioning for stroke patientens : a survey of physiotherapists aim and practice. Disability and rehabilitation 2001;10:413-21. 38. FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) Statens Folkhälsoinstitut, rapport nr 2008:4, Stockholm, 2008. 39. Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE. Physical fitness training for stroke patients (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2004;1. 40. Gordon N, Gulanick M, Costa F, Fletcher G, Franklin BA, Roth EJ, et al. Physical Activity and Exercise Recommendations for Stroke Survivors: An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention; the Council on Cardiovascular Nursing; the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the Stroke Council. Circulation. 2004;109:2031-2041. 41. London RCopO. National Clinical Guidelines for stroke. March 2000. 42. Flansbjer UB. Strength training after stroke: Effects om muscle strength, gait performance and perceived participation. Doctoral dissertation, Lund 2006-12- 15. 43. Gordon NF, Gulanick M, Costa F, Fletcher G, Franklin BA, Roth EJ, Shephard Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors. An American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on exercise, cardiac rehabilitation, and prevention; The Council on Cardiovascular Nursing; The Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the Stroke Council. Stroke 2004;35:1230-40. 44. Allison S, Abraham L. Sensitivity of qualitative and quantitative spasticity measures to clinical treatment with cryotherapy. Int J Rehabil Res 2001;24:15 24. 45. Lindmark B, Lindberg P, Borg J, Motorik. I: Borg J, Gerle B, Grimby G, Stibrant Sunnerhagen K, redaktörer. Rehabiliteringsmedicin. Danmark: Studentlitteratur; 2006. 46. Landstinget i Värmland. Vårdprogram Stroke : sjukgymnastiska åtgärder. [Citerad 2009 nov 11] Tillgänglig från: www.liv.se/sidkat/11213/stroke%20sjukgymn%20årgärder.pdf 47. Sahlgrenska Universtitetssjukhuset. Lokal riktlinjer för strokerehabilitering inom Sjukgymnastikverksamheten SU. 48. Davies PM. Steps to follow. The comprehensive treatment of patients with hemiplegia. 2. Edition, Heidelberg, Germany: Springer; 2000. 49. States RA, Lucas Findley J, Pappas E, Salem Y. Overground physical therapy gait training for chronic stroke patients with mobility deficits (Cochrane Rewiew). Cochrane Database Syst Rev 2006;3. 32

50. Danielsson A, Sunnerhagen KS. Oxygen consumption during treadmill walking with and without body weight support in patients with hemiparesis after stroke and in healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(7):953-7. 51. Mosley AM, Stark JA, Cameron ID, Pollock A. Treadmil training and body weight support for walking after stroke (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2005;4. 52. Teasell R, Bhogall SK, Foley N. Evidence-based Review of Stroke Rehabilitation. London, Ontario Canada; 2008. 53. Flansbjer UB. Strenght training after stroke: Effects on muscle strength, gait performance and perceived participation. Doctoral dissertation, Lund 2006-12- 15. 54. Lundin-Olsson L, Jensen J, Waling K. Bergs balansskala : den svenska versionen av the Balance scale. Sjukgymnasten, Vetenskapligt supplement 1996;1:16-19. 55. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. The Balance Scale: reliability assesment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1995;27:27-36. 56. Stevenson TJ. Detecting change in patients with stroke using the Berg Balance Scale. Austr J of Physiother 2001;47:29-38. 57. Whitney SL, Poole JL, Cass SP. A Review of Balance Instruments for older adults. The Am J of Occup Ther. 1998;52(8):667-671. 58. Bäckstrand Å, Dahlberg B, Liljenäs Å, Utformning av ett instrument för bedömning av balans hos neurologiskt skadade med lätt till måttlig balansrubbning. Validitets- och reliabilitetsprövning. Vårdhögskolan i Uppsala 1996. Institutionen för sjukgymnastik. 59. Malouin F, Pichard L, Bonneau C, Durand A, Corriveau. Evaluating motor recovery after stroke : Comparision of the Fugl-Meyer Assessment and the Motor Assessment Scale. Arch of Phys Med and Rehabil 1994;75:1206-12. 60. Barkelius K, Johansson A, Kaoken K, Lindmark B. Reliabilitets- och validitetsprövning av Modifierad Motor Assessment Scale enligt Uppsala Akademiska sjukhus -95. Nordisk Fysioterapi 1997;1:121-6. 61. Andersson C, Clevnert M. Reliabilitetsprövning av Modifierad Motor Assemssment Scale enligt Uppsala Akademiska Sjukhus -99. Uppsala Universitet. HK-97. (Examensarbete 10p, C-nivå). 62. Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment Joint Range of Motion and Manual Muscle Strength. 2nd Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 63. Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford: Oxford Medical Publications; 1992. 64. Rossler P, Wade DT. Validity and reliability comparision of 4 mobility measures in patients presenting with neurologic impairment. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:9-13. 65. Green J, Forster A, Young J. Reliability of gait speed measure by a timed walking test in patients one year after stroke. Clin Rehabil 2002;16:306-14. 66. Pankoff B, Overend T, Lucy D, White K. Validity and respontsiveness of 6 minute walk test for people with fibromyalgia. J of Rheumatol 2000;27:2666-70. 67. Cole B, Finch E, Gowland C, Mayo N. Physical rehabilitation outcome measures. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. 33