Veronica Hermann, strateg folkhälsa och välfärd ledningskontoret Ärendenr HSN 2016/44 1 (9) Handlingstyp Beslutsunderlag Datum 160127 Hälso- och sjukvårdsnämnden Lågtröskelverksamhet för förebyggande av hepatit och hiv, vid injektionsmissbruk Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att: 1. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen får i uppdrag att i samarbete med socialtjänsten ta fram plan för hur sprutbytesverksamhet kan organiseras på Gotland samt underlag för ansökan till IVO i enlighet med författningen SOSFS 2007:2. Sammanfattning Folkhälsomyndigheten publicerade 2015 en vägledning: Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. I den rekommenderas så kallade lågtröskelverksamheter som ett effektivt sätt att nå personer som injicerar droger. Myndigheten lyfter fram vikten av lokala kartläggningar av förekomsten av injektionsmissbruk och val av lågtröskelverksamhet utifrån lokala behov. Med stöd av statliga medel för hiv- och STI-prevention har en översiktlig kartläggning genomförts av injektionsmissbrukets utbredning och aktuell spridning av hepatit och hiv bland personer som injicerar droger på Gotland. Den visar att det troligen finns ett 10-tal personer på Gotland som regelbundet injicerar droger och totalt cirka 60 personer som injicerat droger senaste fem åren. Någon pågående spridning av hiv eller hepatit B finns inte i. Sannolikt finns bärare av hepatit C-virus bland personer som injicerar droger på Gotland och därmed risk för spridning. Varje år rapporteras nya fall av hepatit C på Gotland, där de flesta smittats i samband med injektionsmissbruk. Utifrån kartläggningen, Folkhälsomyndighetens rekommendationer och diskussioner med ansvariga för beroendevård och smittskydd på Gotland föreslås åtgärder anpassade till behov och förutsättningar på Gotland. Ökad provtagning och kostnadsfri vaccination för hepatit A, B och stelkramp/difteri för personer som injicerat droger senaste 6 månaderna föreslås. Förslaget är även att upprätta en mottagningsverksamhet för personer som injicerar droger, med tillgång till provtagning, vaccination, samtal, byte av injektionsverktyg och vid behov slussning till andra kontakter i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den skulle organiseras genom samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten så att den är kostnadseffektiv med tanke på gruppens storlek på Gotland och samtidigt uppfyller krav för sprutbytesverksamhet enligt gällande författning SOSFS 2007:2. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post regiongotland@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se
Ärendenr HSN 2016/44 2 (9) Bakgrund Virussjukdomar som smittar vid injektionsmissbruk Hepatit B, C och hiv orsakas av virus som kan överföras via blod, till exempel om en smittad person delar injektionsverktyg med andra personer 1. Dessa sjukdomar kan även överföras vid oskyddade samlag. Injektionsmissbruk kan bidra till sexuellt risktagande med samlag utan kondom. En person kan bära på dessa virus och föra smittan vidare utan att ha symtom. Hiv Utan behandling av hiv kan det utvecklas till immunbristsjukdomen aids. För hiv finns idag effektiv virushämmande behandling som gör att smittsamheten i stort sett blir obefintlig och att aids inte utvecklas 2. Hepatit B Om en vuxen person smittas av hepatit B läker infektionen ut i mer än 95 procent av fallen. Kronisk hepatit B kan leda till leverskada..hepatit B kan inte behandlas så att infektionen läker ut men behandling kan minska risken för allvarlig leversjukdom 3. Det finns effektivt vaccin som skyddar mot hepatit B. Hepatit C Hepatit C, däremot, läker ut spontant endast i 30 procent av fallen. Kronisk hepatit C kan leda till leverskada. Det finns idag effektiv behandling mot hepatit C så att den läker ut i mer än 90 procent av fallen. Smittsamheten av hepatit C är hög via injektionsverktyg. Hälften av de personer som delar injektionsverktyg med andra beräknas få hepatit C inom 2 år 4. Efter 6 till 9 år har 80 procent av de som delar injektionsverktyg blivit smittade av hepatit C. Hepatit A Hepatit A smittar genom mat och dryck. En person som har kronisk hepatit B eller C och som dessutom får hepatit A riskerar att få en mycket allvarlig akut hepatit och ytterligare leverskada. Mot hepatit A finns effektivt vaccin 5. Folkhälsomyndighetens rekommendationer Folkhälsomyndigheten publicerade 2015 vägledningen Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. I den rekommenderas 6 områden att jobba med: 1 Behovsanalys för att kunna planera arbetet 2 Välja lämplig lågtröskelverksamhet 3 Välja aktiviteter utifrån identifierade behov 4 Bemötande, kvalitet och kompetens i lågtröskelverksamhet 5 Samverkan på strategiska arenor 6 Uppföljning Lågtröskelverksamhet lyfts fram som det mest effektiva sättet att nå personer som injicerar droger. Med låg tröskel menas att tillgängligheten är hög och verksamheten är inkluderande. Den bör vara avgiftsfri med generösa öppettider. Besökarna bemöts 1 Folkhälsomyndigheten, 2015: Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. 2 www.hividag.se 3 Folkhälsomyndigheten, 2015: Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. 4 Referenser i Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatiti och hiv för personer so injicerar droger Folkhälsomyndigheten, 2015. 5 Samtal med smittskyddsläkare Sven Montelius
Ärendenr HSN 2016/44 3 (9) öppet och fördomsfritt och det är hög toleransnivå för olikheter i tankesätt, uppförande och uttryck. Verksamheten kan vara fast eller mobil. Det finns olika tänkbara aktiviteter som kan erbjudas i en lågtröskelverksamhet. Exempelvis: provtagning för hepatit B och C samt hiv vaccination mot exempelvis hepatit A och B och stelkramp/difteri grundläggande vård/omsorg, t.ex. tillgång till toalett, dusch, mat och dryck, internet, social kontakt vård på olika nivå, exempelvis sjuksköterska som bedömer vårdbehov, barnmorska, läkare som ger behandling för olika sjukdomar riskreducerande samtal kuratorsstöd för att länka samman olika insatser utbildning till medarbetare och brukare utdelning av kondomer läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) byte av injektionsverktyg Byte av injektionsverktyg är en av flera tänkbara aktiviteter i en lågtröskelverksamhet. Sprutbyte minskar kostnadseffektivt spridningen av hiv och hepatit. Utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika regleras i författning, SOSFS 2007:2. Det finns krav på tillgång till specialiserad kompetens för medarbetare i sådan verksamhet: psykosocial kompetens med erfarenhet av arbete med personer som missbrukar narkotika, läkare med specialistkompetens i infektionssjukdomar och med specialistkunskap kring beroendefrågor, sjuksköterska, socionom, och barnmorska. Enligt författningen ska personen som byter injektionsverktyg samtidigt erbjudas vaccinering, provtagning och rådgivning samt motiverande samtal för att bryta missbruk. Detta gör att personer som injicerar droger nås för samtal i samband med sprutbyte och de kan motiveras till behandling mot missbruk. Det finns vetenskapligt stöd för att sprutbyte på ett kostnadseffektivt sätt minskar spridning av hiv och att det samtidigt medför att personer motiveras till att bryta sitt missbruk. Sprutbytesverksamhet leder inte till ökad nyrekrytering eller att personer som injicerar droger blir kvar längre i sitt missbruk 6. Tillstånd för sprutbytesverksamhet söks av landsting hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Regeringen önskar att fler sprutbytesverksamheter införs i Sverige. De har lagt ett förslag att ta bort den kommunala möjligheten till att lägga in veto mot införande av sprutbyte samt att sänka åldersgränsen från 20 till 18 år. Förekomst av injektionsmissbruk på Gotland Metod Kartläggning har genomförts genom granskning av statistik och intervju med chef för beroendevården inom socialtjänsten och i psykiatrin, sjuksköterska på MiniMaria samt med smittskyddsläkaren som även är överläkare inom infektionssjukvården. Statistik om missbruk är hämtad från socialtjänstens system för bedömning med Addiction Severity Index (ASI). Det är en intervju som görs inom beroendevården för vuxna personer som har kontakt för utredning inom lagen om vård av missbrukare (LVM) eller Socialtjänstlagen (SoL). Det används som underlag för planering av behandling. Statistik har hämtats från samtliga ASI-intervjuer som gjorts mellan 2010 och 2015-11-04. För detaljer, se bilaga 1. 6 WHO, 2004: Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing hiv/aids among injecting drug users.
Ärendenr HSN 2016/44 4 (9) För unga personer finns inte motsvarande statistik att hämta. Där har istället fråga ställts till MiniMaria, i september 2015, om deras kännedom om personer som injicerar droger. Statistik för anmäld förekomst av hepatit och hiv har hämtat från smittskyddsläkarens register. I kartläggningen kan eventuellt några personer missats, som injicerar droger men inte haft kontakt med beroendevården eller enbart beroendevårdens öppenvård, alkoholoch drog-rådgivningen, där bedömning med ASI inte görs. Antagande har gjorts att det bör vara få personer som injicerar droger regelbundet som haft kontakt med hälso- och sjukvården utan att kontakt tagits med socialtjänsten i form av orosanmälan enligt paragraf 6 i socialtjänstlagen. Polisen på Gotland tror inte att de har kännedom om personer som injicerar som inte redan är kända av socialtjänsten eller hälso- och sjukvården 7. Det kan även finnas personer som injicerar droger som upprätthåller sociala funktioner och som inte vill söka hjälp med risk för att exempelvis förlora vårdnad om barn. Resultat - personer som injicerar droger På MiniMaria fanns i september kännedom om ett 10-tal ungdomar som tidigare injicerat droger vid något eller några tillfällen. De hade inte vetskap om någon ungdom med pågående injektionsmissbruk. På Gotland finns cirka 50 vuxna personer som har använt injektionsverktyg senaste 5 åren och som haft kontakt med beroendevården. Totalt cirka 10 personer bedöms utifrån statistiken som regelbundna användare av injicerade droger 8. Förekomst av hepatit och hiv bland personer som injicerar droger Under de senaste 5 åren har det inte förekommit någon spridning av hiv eller hepatit B bland personer som injicerar droger på Gotland. Från år 2011 och fram till mitten av november 2015 har inget fall av hepatit B eller hiv rapporterats för person med pågående injektionsmissbruk. Sannolikt förekommer viss aktuell spridning av hepatit C i gruppen. Under åren 2011-2014 anmäldes 5-17 nya fall av hepatit C per år. Totalt var det 47 fall. 41 av dem är folkbokförda på Gotland men smittotillfället låg ofta flera år tillbaka och på annan ort. Smittvägen var i de flesta fall via injektionsmissbruk. 3 personer på Gotland födda efter 1990 har under de senaste 5 åren smittats av hepatit C i samband med injektion av droger. Det finns ingen säker kännedom om förekomsten av hepatit C bland personer på Gotland som injicerar droger. Det finns för närvarande inte någon person med pågående injektionsmissbruk som har behandling för hiv eller hepatit C 9. Se bilaga 2 för detaljer. Nuvarande arenor och åtgärder Bedömning görs att de flesta personer som injicerar droger mer eller mindre regelbundet har kontakt med socialtjänstens boende eller härberget Birkagården. Några personer finns troligtvis på landsbygden. 7 Samtal med kommunpolis Conny Johansson, november 2015 8 Rebelbundet användade av droger definieras som att personen använt droger minst 3 månader senaste halvåret. 9
Ärendenr HSN 2016/44 5 (9) Personer som injicerar droger möts inom Region Gotland av medarbetare på vårdcentraler, akutmottagningen, psykiatrin och i annan specialiserad sjukvård och inom socialtjänstens beroendevård, i behandling eller boenden. Det är även vanligt att personer som injicerar droger har kontakt med härberget Birkagården som drivs av Visby Domkyrkoförsamling. Inför influensasäsong kommer medarbetare från vårdcentral ut till härberget för att erbjuda vaccinering mot säsongsinfluensa. Tydlig lågtröskelverksamhet för personer som injicerar droger för förebyggande av hepatit och hiv finns inte idag med undantag för att det finns läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) inom psykiatrin. Vaccination mot hepatit A och B är inte avgiftsfri i någon av regionens verksamheter förutom till dem som har en känd kronisk hepatit C. Förslag på åtgärder på Gotland för hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger Det finns ett behov att stoppa pågående smittspridning av hepatit C och att reducera skada för personer som blir smittade av hepatit. Det finns även ett behov att säkra förebyggande åtgärder för att hindra utbrott av hepatit B och hiv. Det kan räcka att en person som injicerar droger och delar injektionsverktyg med andra får hiv på Gotland för att det ska bli ett omfattande utbrott. Ett annat behov är att nå gruppen för att öka kunskap om risk, motivera till att bryta missbruk samt att förebygga uppkomst av medicinska problem som till exempel andra infektioner. Föreslagna åtgärder: 1. Regelbunden mottagningsverksamhet, riktad till personer som injicerar droger med möjlighet till provtagning, vaccinering, samtal och byte av injektionsverktyg. Under 2016 planerar hälso- och sjukvården tillsammans med socialtjänsten hur sådan sprutbytesverksamhet kan drivas på Gotland och därefter görs ansökan till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) i enlighet med författning SOSFS 2007:2. 2. Kostnadsfri vaccinering mot hepatit A och B samt stelkramp och difteri till personer som injicerat droger senaste 6 månaderna. 3. Rutin för att erbjuda provtagning för hepatit B, C och hiv till personer som någon gång injicerat droger och två gånger per år till personer med pågående injektionsmissbruk. Eftersom gruppen personer som injicerar droger på Gotland inte är stor behöver den organiseras så att det är kostnadseffektivt men samtidigt uppfyller kraven i författningen. En möjlig lösning är att sprutbytesverksamheten läggs in i nuvarande mottagningsverksamhet inom hälso- och sjukvården med nära samarbete med socialtjänstens beroendevård och andra funktioner som behöver kunna erbjudas enligt författningen. En annan modell är att hälso- och sjukvården och socialtjänsten flyttar medarbetare från befintliga verksamheter ett antal timmar per månad till sprutbytesverksamhet i lokal i befintlig verksamhet. Oavsett lösning kommer det krävas samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Stöd kommer att behövas från personer med kunskap om sprutbytesverksamhet i Sverige. Kontakter har tagits så att detta kommer att vara möjligt. Kostnader för sprutbytesverksamhet Arbetstid för medarbetare inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Beror på hur sprutbytet organiseras. Vaccin mot hepatit A och B: 960 kr per person. Exempel 15 personer per år: 14 400 kr
Ärendenr HSN 2016/44 6 (9) Vaccin mot tetanus/difteri: 120 kr per person. Exempel 15 personer per år: 1 800 kr Provtagning för hepatit B, C och hiv: 312 kr per person. Exempel 40 provtagningar per år: 12 480 kr Sprutor, kanyler, spritsuddar Kostnaderna kan vägas mot kostnad för läkemedelsbehandling mot hepatit C, mellan cirka 400-600 kronor per person. Vid omfattande spridning av hepatit C eller utbrott av hiv eller hepatit B blir alternativkostnaden högre. Ärendets beredning Utredning har genomförts av strateg inom folkhälsa i samarbete med smittskyddsläkare och avdelningschef för beroendevård. Förslaget har diskuterats med samordnad ledning och styrning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, Riksförbundet för Rättigheter, Frigörelse, Hälsa och Likabehandling (RFHK) och medicinskt ansvarig inom sprutbytesverksamheten i Stockholm, smittskyddsläkare i Växsjö, handläggare på IVO och Folkhälsomyndigheten. Bedömning Strateg inom folkhälsa och välfärd, smittskyddsläkare och enhetschef beroendevården bedömer att det finns behov att intensifiera arbetet med förebyggande av smittspridning av hepatit och hiv bland personer på Gotland som injicerar droger. Det görs genom införande av sprutbytesverksamhet och ökad provtagning och vaccinering för personer som injicerar droger. Under 2016 får hälsooch sjukvården och socialtjänsten i uppdrag att planera hur sprutbytesverksamhet kan organiseras och därefter görs ansökan till IVO om uppstart i enlighet med författningen SOSFS 2007:2. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör
Ärendenr HSN 2016/44 7 (9) Bilaga 1 Förekomst av injektionsmissbruk på Gotland Statistiken baseras på AIS-intervjuer i Socialtjänsten, med 153 personer under tiden 2010 till 15-11-04. Personer som injicerat droger, antal månader med injektionsmissbruk senaste halvåret Diagrammet visar antal personer som angett att de någon gång injicerat droger. Uppdelning är gjort på antal månader de uppgett att de injicerat under det senaste halvåret. Källa: Socialtjänsten Gotland. Tabellen visar antal personer som angett att de någon gång injicerat droger. Uppdelning är gjort på antal månader personer i olika åldersgrupper uppgett att de injicerat under det senaste halvåret. Källa: Socialtjänsten Region Gotland.
Ärendenr HSN 2016/44 8 (9) Personer som injicerat droger, ålder vid första injektion Källa: Socialtjänsten Region Gotland.
Ärendenr HSN 2016/44 9 (9) Bilaga 2 Anmälda fall av hepatit och hiv Källa: Smittskyddsenheten Region Gotland.