Cannabis, beroende och behandling Eskilstuna och Västerås 2011-02-02 och 03 Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund Psykiatri Skåne Psykologiska institutionen, Lunds Universitet
What hashish gives with one hand it takes away with the other: that is to say, it gives you power of imagination and takes away the ability to profit by it (Baudelaire 1860).
Dagens upplägg Inledning Hjärnan- ett nätverk och Tonårshjärnans känslighet för cannabis Cannabis inverkan på de tankefunktioner vi använder i vardagen. Behandling av cannabisbruk Övergripande diskussion
Översättningsforskning Kliniska observationer Transformering från tonårshjärna till vuxenhjärna Drogens effekt, akut och långsiktig påverkan Vetenskapliga fynd från; Brain Imaging studier, kliniska observationer, Neuropsykologiska studier, Biokemiska studier Teoretiska modeller om tonårsmognad; Piaget Debutåldrar Alkohol 14 år Cannabis 15 år Amfetamin bensodiazepiner 17 år Heroin, Kokain 19år
Översättningsforskning Kliniska Transformering Vetenskapliga Drogens Teoretiska observationer Debutåldrar effekt, modeller fynd från akut från; tonårshjärna och om tonårsmognad; långsiktig Alkohol Brain Imaging till 14 påverkan vuxenhjärna Piaget studier, Cannabis kliniska observationer, 15 år Amfetamin Neuropsykologiska bensodiazepiner studier, 17 år Heroin, Biokemiska Kokain studier 19år
Kognitiva funktioner Verbal förmåga (språklig förmåga) Logisk-analytisk förmåga (att dra korrekta slutsatser) Psykomotilitet (flexibilitet i tanken) Minnesprocessen Korttids/arbetsminne Långtidsminne- semantiskt, episodiskt Analytisk-syntesisk förmåga (att sätta samman delar till en helhet) Psykospatial förmåga (att orientera sig i rummet) Gestaltminne (helhetsminne) Välfungerande Kvalitativ försämring
Cannabisberoende Diagnosen cannabisberoende innebär att en individ trots upplevande av en mängd beteendemässiga, kognitiva, perceptuella och emotionella symptom sammanhängande med missbruk av cannabis fortsätter att använda cannabis. Förekommer hos ca. 10 % av användarna
Faktorer som samverkar till utveckling av cannabisberoende Cannabinoidernas inneboende egenskaper Individens psykologiska och/eller social brist Frekvens Tid i missbruk Tonårsperiod 15-18 år
Missbruk i fyra stadier 35% (165 ind) 16% (470 ind) 152 ind 1 Testning 1 4 ggr 62.5% m 37.5% kv? 3 år 20% 2 92% har slutat Rekreationellt missbruk > 5 ggr totalt 3 Själv-reglerande missbruk > 4 ggr/månad 6 10% Vid dagligt missbruk 33 50% 28 47 ind 118 ind 47 ind 6 1 2,5 13-23 ind 4
Ungdomar i riskzonen De som bär på en psykologisk eller social brist. De som har inlärnings- och beteendehandikapp och som ej erhåller adekvat förståelse och stöd i sin uppväxtmiljö De som i tidig ålder visar ängslighetsreaktioner samt psykosomatisk symptomatologi, eller i tonåren varit deprimerad och där uppväxtmiljön ej har varit stödjande. Janols 1984
Psykologiska riskfaktorer Forskning har visat på en rad olika riskfaktorer, något olika beroende på grupp som studeras (typ av drog, samsjuklighet, socioekonomiska förhållanden m.m.) ogynnsamma uppväxtvillkor så som förekomst av våld, psykisk ohälsa och missbruk i uppväxtfamiljen svårighet med social anpassning, dvs utanförskap låg självkänsla, dålig impulskontroll instabila relationer med otydlig gräns till själv/andra bristande tillit till sig själv och andra frekventa upplevelser av ensamhet, tomhet och leda psykisk ohälsa, psykisk funktionsnedsättning Claudia Fahlke 11
Genusskillnad Gunnarson, M rapporterar 2008: att tjejer som testar droger har högre värden på negativ affektivitet (känna sig besvärad, spänd) och impulsivitet än pojkar Medan pojkar hade högre värden på alexithymia (svårighet att uttrycka, vara medveten om och särskilja känslor) och antagonism (fiendeskap). Inga skillnader på hedonic capacity (förmåga att njuta)
Individuell personlighetsprofil med ökad risk för bruk av droger Fientlighet (hostility) Låg g själv lv-uppskattning (low self-esteem) esteem) Svårighet att kontrollera impulsivitet Negative affectivity or neuroticism (att känna k sig besvärad, kan i vissa fall vara skyddande) Långvariga stressperioder Upplevelser av stress och traumatiska situationer i barndomen Psykiatriska problem- ångest och depression
Den som inte kan leva med sig själv under tonåren får det svårare att rätta till ojämnheterna på egen hand om man använder droger
Effekten på individen Cannabis är framförallt attraktivt som berusningsmedel eftersom den ger en kvalitativ förstärkning av normala upplevelser. Cannabinoiderna förstärker aktiviteten i det limbiska systemet, d v s det system som ger våra upplevelser en känslomässig valör. Cannabis limmar ihop affekterna och gör att upplevelserna i vardagen blir lite mer färgrika.
Ungdomar rapporterar att cannabis ger dem: insikt medvetenhet sexuella känslor självförtroende känsla av att vara vuxen kraftfull kreativ en känsla av att kunna tänka fina känslor en hjälp att fly undan en obehaglig situation en hjälp att lösa personliga problem en hjälp att somna
att cannabis förhindrar depression skakningar spänningar fysiska smärtor tristess stress
1,6% av de som testar Vem är de som fortsätter efter 22 års åldern? De som inte har fått hjälp med sin social och/eller psykologiska brist (33-50%). De som har hittat sin identitet i missbrukets avskärmning av känslor och tankeverksamhet. De som har hittat sin identitet i missbrukets sociala sammanhang.
Vid rekreationellt bruk anses cannabisrökning medföra avslappning. förbättrad social sensitivitet. förstärkt sexuell upplevelse. en känsla av bättre hantering av svåra relationer eller situationer. större själv-medvetenhet. en ökad förståelse av sig själv och andra. en ökad insikt och tolerans till det som hände runt dem.
Dagens upplägg Inledning Hjärnan- ett nätverk och Tonårshjärnans känslighet för cannabis Cannabis inverkan på de tankefunktioner vi använder i vardagen. Behandling av cannabisbruk Övergripande diskussion
beslutande centrum rörelsecentra Samordning sinnesintryck syn bedömning belöning minne muskelkoordination
Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Anterior Cingule Output Amygdala förmågan att hantera komplex information, oförmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, att vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, självkritik och känslomässighet Input koncentrationen, uppmärksamheten, förmågan att lagra och att bearbeta ny information.
ÖVERVAKNINGS KAMERA ÖVERVAKNINGS KAMERA
Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling (betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet) Mognadsutveckling sker i prefrontala kortex (en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll, målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende. limbiska systemet som inkluderar hippocampus, amygdala, nucleus accumbens, orbitala frontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre och yttre världen hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck, kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn). (Crews et al., 2006).
Drogdebuten äger rum i en period av förändring Biologisk puberteten Kognitiv konkret operativt -> formal operativt tänkande Social nya kompisar Piagets teori om kognitiv utveckling Sensomotorisk fas (0-2 år) Preoperationell fas (2-7 år) Konkret operativ fas (7-11 år) Formal operativ fas (11- ->)
Exekutiva funktioner Sortering, strukturering, impulskontroll, mental flexibilitet och övervakning. = Intern kontroll viljestyrd Emotioner skapade av inre och yttre stress Social omgivning, regler och principer, anhöriga eller goda vänner = Extern kontroll
Regelbundet cannabismissbruk hos tonåringar innebär en tendens att inte bry sig. att vara mindre framgångsrik och mindre integrerad i skolan. att bruket befäster tidigare utvecklingsbrister i olika kompetensaspekter. att bruket leder till en förhöjd risk för fortsatta och kanske även förhöjda livssvårigheter när de når vuxendomen. att låg psykologisk och social kompetens åtföljt av tungt cannabisbruk leder till lägre psykologisk och social kompetens. att bevarandet av bristerna i kompetens sannolikt vidmakthåller drogbruket. Pandina, R.J. & Johnson, V. (1995). Marijuana and alcohol use, negative affect and negative outcomes in adulthood. 1995 Symposium on Cannabis and the Cannabinoids, International Cannabis Research Society, Phoenix, Arizona, USA.
Cannabis och inlärning Inlärning som kopplas till associationer, försvåras. Ju svårare associationer ju mer markant är försämringen. Material som inläres i ett cannabis-påverkat tillstånd blir sämre ihågkommet oavsett i vilket tillstånd man ska minnas. Material som har lärts in i ett drogfritt tillstånd och sedan ska kommas ihåg i påverkat tillstånd påverkas inte i samma grad. Förmågan att återberätta en kort historia försämras och uppblandas med nytt material Cannabis tycks accelerera den interna klockan i förhållande till den verkliga klocktiden. Den verbala sociala interaktion försämras under cannabis ruset.
Cannabisrökning kan i det akuta ruset splittra arbetsminnet och det episodiska minnet. Arbetsminnesfunktionen blir oprecist och långsamt. Ökad tendens till att felaktigt identifiera tidigare distraherande faktorer, när det gäller det episodiska minnet. Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) En fmri studie demonstrerar att cingulate cortex och amygdala är hypoaktiverade, indikerande att kroniska cannabismissbrukare processar emotionell information på ett annat sätt än icke-rökare. (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)
Det kan antas att missbrukarna rekryterar alternativa neurala nätverk, som en kompensatorisk mekanism. Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004) Cannabisanvändare rekryterar regioner som inte är typiska för spatialt arbetsminne, dvs de kompenserar genom att arbeta hårdare. Detta oberoende av fp ålder, IQ, år i missbruk eller mängd metboliter i urin. Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004)
THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler, men påverkar inte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex. Chan et al (2008). Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på hippocampus och amygdala. (Yücel et al 2008) Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens att de vid uppgifter som berör spatialt arbetsminne måste använda alternativa neurala vägar. Padula et al (2007).
Eftereffekten är långvarig Efter 7 dagars kontrollerad abstinens har den högra delen av frontalloben, vänster och höger temporallob och cerebellum (lillhjärnan) en avvikande funktionsnivå Efter 28 dagars kontrollerad abstinens har enbart temporala regioner och cerebellum en avvikande funktionsnivå. (Schneider et al, 2008)
Diffusion abnormalities in adolescents and young adults with a history of heavy cannabis use Manzar Ashtari et. al (2008) 1 Forskarna antog att tungt cannabisbrukare skulle avvikande funktionsnivå i regioner som mognar under sen adolescens, speciellt I fronto-temporala bindningar. De fann att tidig cannabisdebut påverkade utvecklingen av hjärnan på ett negativ sätt. Att områden som är ansvariga för minne, exekutiv och affektiv funktion påverkas negativt.
Tidig debut försämrar uppmärksamhetsprocesserna (Ehrenreich et al., 1999), visuell avsökning och korttidsminne (Huestegge et al., 2002; 2004), samt resulterar i en reducerad P300 amplitud under ett uppmärksamhetstest (Kempel et al., 2003).
Dagens upplägg Inledning Hjärnan- ett nätverk och Tonårshjärnans känslighet för cannabis Cannabis inverkan på de tankefunktioner vi använder i vardagen. Behandling av cannabisbruk Övergripande diskussion
ADHD kan vara en orsak till ett narkotikamissbruk Blanda inte ihop detta med ett cannabisbruk
Det finns tre typer: Cannabis - indica - ruderalis - sativa De tre beredningarna är: Marijuana - Skunk Hasch Hascholja
Cannabisplantan innehåller över 412 kända ämnen som tillhör 18 olika klasser. 61 är cannabinoider, psykoaktiva substanser, som är fettlösliga. -9-THC- -8-THC- CBN- cannabinol CBD- cannabidiol (ej psykoaktiv) CBC- cannabichrome CBG- cannabigerol Delta-9-tetrahydrocannabinol-THC 11-hydroxy THC (100 ggr mer aktiv än THC THCCOOH (inaktiv)?? THC-V
Cannabisrusen Akut påverkan har två faser Högdos = utåtriktad och aktiv Låg dos = inåtriktad och aktiv Kronisk påverkan utvecklas i förhållande till frekvens och tid i missbruk Låg dos = inaktiv
100% THC Akut påverkan 50 Eliminering 1/3 till blodbanan 2/3 till urinblåsan Kronisk Påverkan 1 2 3 4 5 6 veckor
Fas 3 är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis. Det karakteriseras av: att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre, att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal". När detta stadium har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren har blivit en kronisk cannabismissbrukare. I detta tillstånd försämras individens förmåga att på ett naturligt sätt utnyttja sina tankeprocesser.
Utveckling av kronisk påverkan N + + + + - - -
Den kognitiva och psykologiska aspekten
Vad ska man uppmärksamma vid experimentellt bruk av cannabis? ett enklare sätt att uttrycka sig, vilket i regel utmynnar i en argumentationskamp. tendenser att prata i allmänna och svepande formuleringar och inte ta till sig ett välunderbyggt argument. Tendenser att utanförlägga sin misstag, det beror inte på mig det beror på... Tydliga tecken på att tonåringen inte drar korrekta slutsatser av de misstag eller underlåtanden som han gör sig skyldig till. Tonåringen bryr sig inte om närstående rättar honom, mognadsutvecklingen bromsas, och ett åldersmässigt barnsligare beteende framträder. Förmågan att koncentrera sig och att upprätthålla uppmärksamheten, t ex en hel lektionstimme försämras. Skolarbetet påverkas negativt, vilket också i regel uppmärksammas av läraren.
Vad ska man uppmärksamma vid experimentellt bruk av cannabis? Intresset att läsa böcker minskar, så också förmågan att återge innehållet i en bok som man har läst, eller film man har sett. Avtalade möten glöms bort. Värderingar ändras till något som föräldern inte tycker känns naturligt. Tonåringen ger ett intryck av att hänge sig åt förenklingar, ytliga bortförklaringar, samt att inte bry sig om vad omgivningen tycker En tidigare ordningsam tonåring blir slarvig, en som redan är slarvig blir om möjligt ännu slarvigare. Man planerar inte sin dag, och närmar sig alltmer en bohemisk tillvaro. Tonåring lämnar sitt gamla kompisgäng och får nya med samma intressen eller brist på. I vissa fall kan det gå så långt att man går vilse både psykiskt och fysiskt.
Den kroniska cannabiseffekten på tankefunktionerna Försämring har noterats inom följande funktionsområden: Den språkliga förmågan. Man får svårare att hitta ord till det man vill beskriva och utvecklar ett konkretare tankesätt. Förmågan att dra korrekta slutsatser. Man noterar att misstagen upprepas men har förlorat förmågan att se vad det beror på. Flexibilitet i tanken. Man får svårt att rikta uppmärksamheten på ett adekvat sätt och inlärningsförmågan försämras. Man talar till och inte med andra.
Minnessystemet 1. Korttidsminnet/arbetsminnet Man tappar tråden i ett samtal, glömmer avtal, tider, möten, svårt att uppskatta tiden och att föreställa sig längre tidsintervaller. 2. Episodiska långtidsminnet (personligt färgade händelser). Cannabisrökaren upplever sin personliga historia som höljd i dimmoln. Förmågan att sätta samman en helhet av delar. En svårighet att sortera information och att sortera bort ovidkommande stimuli.
Det episodiska minnet är nödvändigt för att du ska komma ihåg din historia se din nutid utifrån ditt eget sammanhang och kunna se in i framtiden.
Förmågan att kunna orientera sig i rummet. Att omgivningen bleknar bort och man bryr sig inte om relationer mellan människor. Man planerar inte sin dag. Gestaltminnet, att återskapa mönster. Att det blir svårare att återskapa mönster samt att man låter sig styras av de nu rådande omständigheterna.
Långtidsmissbruk (kroniskt) innebär: inte benägen att tolka andras åsikter och avsikter nedsatt förmåga till självkritik emotionell ytlighet (apatisk, likgiltig)
Emellertid är det alltid individens subjektiva positiva upplevelse av ruset som gör att missbruket utvecklas
Conclusion from a study by Lundqvist 1995 1. In this study the verbal, logical-analytic, and psychomotility abilities are those functions that get the highest frequency of answers and are probably therefore subject to more attention from the patient. 2. The analytic-synthesic and psychospatial abilities get less attention. 3. Memory and Gestalt memory are those functions that receive fewer answers. 4. There is also indications for a decreased ability to deductive reasoning. 5. After discontinuation and treatment, the cognitive functions obviously improve.
Om jag vill lyckas med att föra människor mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra, för att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mera.
Vill jag ändå visa hur mycket jag kan så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill bli beundrad av den andre i stället för att hjälpa honom. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är en vilja att härska, utan att vilja tjäna. Kan jag inte detta så kan jag inte heller hjälpa någon. Kierkegaard (1964)
Den teoretiska bakgrunden till Haschavvänjningsprogrammet (HAP) en metod för behandling av cannabismissbruk. Thomas Lundqvist och Dan Ericsson 1984-2011 Thomas Lundqvist, leg. Psykolog & Docent Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor, Lund 1972-2011 Februari 2011
Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning: uppvisar en språklig försämring, i huvudsak att hitta ord som stämmer med det som man vill beskriva. tänker konkret, dvs. har svårt att förstå abstrakta resonemang. har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion) om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar. har svårt att ha adekvat fokus i uppmärksamheten. har försämrad temporal integration, dvs. försämrad arbetsminnesfunktion. utvecklar ett drogrelaterat episodiskt minne (minne för självkännedom) eftersom cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt eller skeenden (subjektiv perception) utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och adekvat orientering till livet.
har en försämrad förmåga att strukturera sin inre och yttre värld. tenderar till att hålla kvar vid en strategi och har svårighet att ändra strategin när situationen förändras. uppvisar en försämrad exekutiv funktion, dvs. sekvensering, strukturering, uppmärksamhet, impulskontroll, mental flexibilitet, övervakning/korrektion. Förutom ovanstående punkter tar metoden hänsyn till cannabinoidernas påverkan och elimination samt fasindelningen under abstinensperioden. Cannabinoiderna (psykoaktiva substanserna) kan påverka både vid den kognitiva inputprocessen, vid den kognitiva outputprocessen
Behandlings-tekniken involverar en kognitiv edukativ teknik som kompenserar för klientens kvalitativa försämring av de kognitiva funktionerna. Den hjälper individen med att lägga märke till förändringar, fundera på de olika fasernas skiftningar och att underlätta igenkänning. Krav på behandlaren Behandlaren måste ha god kunskap om cannabis och dess verkningar, formulera sig konkret och enkelt omvandla abstrakta formuleringar till bilder eller bildliknelser ta på sig rollen som ledande auktoritet
THC 100 % Introduktion 50 % Motivational sessions x times Behandling av cannabismissbruk Fas Fas 1 Medicinskt Medicinskt fokus fokus Introduction 1 + 2 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Original modellen > 24 år Manualbaserad modell, 17-24 år, > sex månader regelbundet missbruk Kort version < 17 år eller < 6 mån Haschsamtal Guiden Alla fem varianterna bygger Additional på de tre Sessions faserna for sessions family members Sessions 1-6 Sessions 7-10 Sessions 11-18 Motivationssamtal Ångest känslor Fas Fas 2 Psykologiskt Psykologiskt fokus fokus Fas Fas 3 Socialt Socialt fokus fokus Förlängning Teman och frågor Teman och frågor Teman och frågor Veckor 1 2 3 4 5 6
Samtal 1 THC- och ångestkurvan och informera om fysiska avtändningssymtom. Informera om cannabis. Tester: KASAM, SCL-90 och BDI samt skalfrågor ang relationer Samtal 2 Kommentera testsvaren. Positivt och negativ med cannabisrökning? Varför sluta nu? Vad behöver du? Samtal 3 Cannabisruset; akut fas Samtal 4 Kroniska cannabispåverkan Samtal 5 De sju tankeförmågorna Samtal 6 Cannabismönstret Samtal 7 Droginventering Samtal 8 Sociogram Samtal 9 Livslinjen Samtal 10 (eller när det är lämpligt) Samtal med klient och föräldrar Samtal 11 Avslappningsövning Samtal och övningsuppgifter kring känslor. Samtal 12 Fortsatta samtal kring känslor Skuld och skam Samtal 13 Normer och värderingar Beteende Missbruk Samtal 14 Juharifönstret /eller något annat som är lämpligare Samtal 15 Återfallsprocessen Samtal 16 Fortsättning på återfallsprocessen Tester: Kasam, SCL-90, BDI samt skalfrågor Samtal 17 Gå igenom testerna Gå igenom blädderblocket, repetera och bestämma vad som skall visas vid avslut Samtal 18 Avslutning Visa blädderblocket för familj och ev soc-tj och andra. Påminna om utvärdering. DIPLOM
Tack för uppmärksamheten