Bakteriell endokardit Incidens 6-7/100 000 Ökande Riskfaktorer: Klaffprotes, hemodialys, venkatetrar, immunosuppression, iv missbruk Staph aureus > alfastreptokocker Mortalitet 10%
Endokarditutveckling Bakteremi Adhesion (kräver skadat endotel) Adhesiva ämnen på bakterierna Kolonisering => vegetation Bakterier prod biofilm som skyddar veg
Bakgrund till äldre profylaxråd Viridanstreptokocker utgör normalflora på huden, munhålan, luftvägar och gatrointestinalt Orsakar 50% av endokarditer (samhällsförvärvade, exkl iv drogmissbr) 1935 11% av pat m dålig munhygien pos blododl m Viridans 61% fick bakteremi vid tandextraktion Bakteremi orsakar endokardit Antibiotikaprofylax förebygger viridans eller enterokocker i djurförsök Många men dåligt underbyggda studier rapporterade samband med tandingrepp Låg risk för biverkning hos den enskilde pat Hög morbiditet och mortalitet vid endokardit AHA 1960 riktlinjer om endokarditprofylax
AHA profylaxråd 2007 - bakgrund De flesta E inträffar utan tidssamband med ingrepp Mkt större sannolikhet för E av frekvent exposition för slumpmässig bakteremi från dagliga aktiviteter Extremt litet antal endokarditer som skulle förhindras även om profylaxen inför tandingrepp vore 100% effektiv (NNT på flera milj) Risken för biverkningar/resistensutveckling större än den ev nyttan Optimal munhälsa och hygien kan reducera incidensen bakteremi från dagliga aktiviteter och är viktigare än antibiotikaprofylax inför tandingrepp för att reducera risken för endokardit
Bakteremifrekvens Tandextraktion 10-100% Periodontal kirurgi 36-88% Tandstensskrapning/rotfyllning 8-80% Tandborstning 20-68% Tandstickor 20-40% Tugga mat 7-51% Avsevärt högre kumulativ risk av de dagliga aktiviteterna Pågår vanligen 10-30min, enstaka 60min
AHA profylaxråd 2007 bakgrund forts Ingen prospektiv randomiserad placebo-kontrollerad studie avs effektiviteten att förebygga endokardit med antibiotikaprofylax inför tandingrepp De studier som finns visar dålig effekt av antibiotika Problem Låg incidens av endokardit kräver stort antal Stor variation av typ och svårighetsgrad av bakomliggande hjärtsjd stort antal pat som matchas för varje subgrupp Stor variation i ingrepp svårt standardisera för kontrollgrp
Livstidsrisk för endokardit Normalbefolkningen 5/100 000 MVP utan blåsljud 5 MVP med blåsljud 52 Ventrikelseptumdefekt 145 Kongenital aortastenos 271 Reumatiskt klaffel 400 Klaffprotes 350 Klaffprotes pga endokardit 630 Tidigare endokardit 740 Klaffprotes efter tidigare protesendokardit 2160
Risk för allvarlig utgång Före antibiotika 100% mortalitet Nu minskad morbiditet och mortalitet Förbättrad antibiotika Tidigare diagnostik och åtgärd mot komplikationer Förbättrad kirurgi Klaffprotesendokardit med viridans 20% mortalitet, nativ klaffendokardit 5% Tidigare endokardit och komplexa kongenitala vitier ingår också i gruppen med den högsta mortaliteten
AHA profylaxråd 2007 Antibiotikaprofylax endast till den högriskgrupp som löper störst risk för fatal utgång av E Antibiotikaprofylax skall alltså ej ges enbart pga av risken för endokardit Antibiotikaprofylax begränsas till tandingrepp som innebär manipulation av gingiva eller periapikala området eller perforation av munmucosan Antibiotika skall inte ges enbart i endokarditprofylaktiskt syfte inför gastrointestinala och urogenitala ingrepp
AHA 2007 + ESC 2009 + Sydöstra sjukvårdsregionen 2009 Riskgrupper Klaffopererade Tidigare endokardit Komplexa kongenitala hjärtfel med cyanos Riskingrepp Munhåla Infekterad vävnad
Sydöstra regionen 2009 Ingrepp i munhåla: Amoxicillin eller ampicillin 2g p.o. eller i.v 50mg/kg p.o. eller i.v. om barn Vid allergi: Clindamycin 600mg p.o. eller i.v. 20mg/kg p.o. eller i.v. om barn Vid ingrepp i annan infekterad vävnad: Antibiotikaval enligt klinikens rutin eller efter kontakt med infektionsläkare
Infektion.net/SoS 2009 Plånbokskort för antibitotikaprofylax tillhandahålls ej längre då ingen patientnytta är visad. De patientgrupper där man efter individuell bedömning kan överväga att ge antibiotikaprofylax är: a. Patienter med inopererad klaffprotes b. Genomgången endokardit c. Komplicerade medfödda vitier med cyanos De ingrepp som eventuellt kan bli föremål för övervägande om antibiotikaprofylax är: a. Orala ingrepp: tandextraktion, oralkirugi, parodontal kirurgi, biopsi, depurantion (tandstensskrapning), tonsillektomi och andenoidektomi b. Bronkoskopi med biopsi eller stelt instrument De antibiotikaregimer som kan användas om man skulle vilja ge profylax i enskilda fall är: Amoxiclillin, 2 g p.o. 1 tim före ingrepp om p.o. ej går p.g.a. anestesi: ampicillin 2 g i.v. + aminoglycosid 2 mg/kg i.v. 30-60 min före ingreppet Om allergi clindamycin 600 mg p.o. 1 tim före ingrepp, om p.o. ej går p.g.a. anestesi Vancomycin 15 mg/kg (max 1 g) i.v. 60 min före ingrepp
Läkemedelsverket 2012 Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp rekommenderas inte. Saknas evidens för antibiotikaprofylax mot endokardit Endokardit låg mortalitet idag, 2-5% De flesta dödsfall orsakas av andra bakt än fr munhålan, t.ex. Staph aureus Avskaffad antiobiotikaprofylax i Storbritanien utan ökad incidens eller mortalitet
Läkemedelsverket 2015 Expertmöte med kardiologer, infektionsläkare, tandläkare, repr från Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten Evidensläget är svagt både för att rekommendera och för att inte rekommendera antibiotikaprofylax mot endokardit i samband med odontologiska ingrepp. Olika rekommendationer föreligger från olika organisationer.
Läkemedelsverket 2015 Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit kan dock övervägas efter individuell bedömning av ansvarig läkare till patienter med hög risk för endokardit definierade av European Society of Cardiology 2015 Ansvarig läkare ansvarar för att patienten och dennes tandläkare erhåller aktuell information om att antibiotikaprofylax mot endokardit bör ges. Ingrepp där antibiotikaprofylax kan vara aktuellt enligt tillägget ovan är tandextraktion, subgingival depuration ( tandstensskrapning ) och dentoalveolär kirurgi. Ett gott munhålestatus och förebyggande tandvård är av avgörande betydelse för att minska risken för endokardit
Reviderad riktlinje.docx
Endokarditkortet.pdf