Ortopediska kliniken Bra Mottagning Slutrapport Ortopediska Kliniken Malmö 2006-09-06
Innehållsförteckning VERKSAMHETSOMRÅDE...3 PROBLEM /FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN...4 Historik...4 MÅLSÄTTNING...4 DELMÅL...4 MÄTNINGAR...5 Balansräkning...5 Tredje tillgängliga tid...5 Tomma tider...5 Störning under mottagningstid...6 Långa utskrivningstider...6 Telefonmätning...7 Förseningar på mottagningen...7 FÖRÄNDRINGSARBETE...7 Remisshantering...7 Uppdelning av mottagningspersonalen i team...8 RESULTAT AV FÖRÄNDRINGAR...9 PLANERADE ÅTGÄRDER FRAMÖVER...10 Bilaga...12 Bilaga...13 Bilaga...14 2
Verksamhetsområde Ortopedkliniken i Malmö består av 8 sektioner, Axelsektionen, Barnsektionen, Fotsektionen, Ledplastiksektionen, Sportskadesektionen Traumasektionen, Ryggsektionen, Osteoporossektionen Varje sektion har en sektionschef som organisatorisk är underställd verksamhetschefen. Ortopediska kliniken har ca 55 anställda läkare, inräknat universitetsanställda. Mottagningsverksamheten kan som mest ha sex mottagningar igång samtidigt, ibland lånar vi utrymme på sjukgymnastiken för en sjunde mottagning. Antalet mottagningar varierar beroende på läkarschemat. I besparingssyfte har vi bara 3 mottagningar igång på fredagarna (uttag av jourkomp är förlagd till fredag i stor utsträckning) Vår verksamhet på mottagningen infattar: Planerade läkarbesök Telefontider till läkarna Omläggningar Provtagning Barn med höftlux (von Rosen skena) Omläggning och gipsning av diabetespatienter med fotsår Telefonrådgivning Tidsbeställning Operationsplanering samt förberedande läkarbesök. Gipsningar Tejpningar Kuratorsbesök En del av mottagningsverksamheten är förlagd till Trelleborgs sjukhus. Under 2005 hade Ortopedmottagningen Umas Återbesök 17412 st Nybesök 3914 st Telefontider till 3447 st läkare Bentäthetsmätning 3385 st Gipsbesök (här ingår 4318 st luxbarn och diabetesfötter) År 2005 4600 4400 4445 4200 4000 3800 3766 3600 3400 Nybesök Remiser 3
Problem /förbättringsområden Att minska väntetiden för remisser/återbesök till mottagningarna i Malmö/Trelleborg. Att öka tillgängligheten på telefon för rådgivning och tidsbeställning. Att minska utskriftstiden för diktat. Historik Ortopediska kliniken i Malmö har sedan tidigare arbetat med att förbättra flödet för patienterna. År 2003 var vi också med i Bra mottagning. Sedan tidigare har följande förändringar gjorts Återbesök av okomplicerade höftfrakturer sker i primärvården Återbesök av primära höftplastiker sker i primärvården Höft- och knäledsplastiker kontrolleras av sjukgymnast efter 3 veckor. Funktionsbedömning inför parkeringstillstånd sker hos sjukgymnast. Radiusfrakturer ses av sjukgymnast och arbetsterapeut. Sjukgymnaster och läkare arbetar tillsammans med uppföljningen av korsbandsopererade Skoliospatienter ska skötas till viss del av skolläkare/skolsköterskor. En standard för behandlingen har tagits fram. När Cobbvinkeln är >15 grader remitteras patienten till ortopedmottagningen. För patienter som inte skall erhålla någon vidare behandling vid kliniken har tidigare slentrianmässigt angetts i journalen Åter vid behov vilket gjort att de som bokar tider sätter tillbaka patienten för ett nytt besök eftersom doktorn skrev att de fick komma åter. I journalen skall ordet Slutbedömd eller Avslutad istället användas. Under hösten 2005 genomfördes en genomgång av alla remisser och bevakningar som fanns på kliniken i samband med förberedelserna för vårdgarantin. Brev skickades ut till de patienter som väntat mer än ett år på besök till mottagningen. I november 2005 gick kliniken in i Flödesmodellen Under senhösten 2005 fick kliniken Vårdgarantipengar för att minska tiden för Ny besök. Man ordande då ett antal kvällsmottagningar totalt 346 nybesök. Målsättning Att förbättra tillgängligheten så att oprioriterade patienterna kommer till inom vårdgarantin och de prioriterade patienterna inom den medicinskabedömningen. Delmål Att försöka finna balans i förhållande till uppdraget vad avser nybesök. Att öka tillgängligheten för patienten till tidsbeställning och rådgivning. Att minska utskriftstiden för diktat. 4
Mätningar Balansräkning Balansräkning utfördes under en fyra veckors period våren 2006. Vi delade upp mätningarna per sektion, men gjorde också en total balans som visade på 25% under kapacitet. Se bilaga 1 Balansräkning Andel Antal tider Extern efterfrågan 33% 219,0 Intern efterfrågan 67% 436,3 Efterfrågan på gruppbesök 0% 0,0 Total efterfrågan 100% 655,3 Plan. Mottagningskap. 75% 491,2 Total -25% -164,2 Tredje tillgängliga tid Försök gjordes med att mäta tredje tillgängliga tid men efter en vecka slutade vi. Läkar tiderna är spärrade till så många olika typer av besök, remissbesök, återbesök, avdelningstid, tid till bevakningspat osv. så det enda som T3 visade var att ett nytt schema släppts. Vi valde istället att följa remissinflödet och väntetiden för oprioriterad remiss dvs de remisser som bedöms kunna vänta 3 månader. Tomma tider Vi mätte också antalet tomma tider dvs uteblivna patienter och patienter som avbokar med kortvarsel. När vi jämförde antalet tomma tider mot antalet överbokningar så gick detta jämnt upp. Antal avbokningar med kortvarsel(där ej ny kunnat bokas) och antal uteblivna patienter (vecka 6 var det snöoväder) 14 12 10 8 6 4 2 0 12 11 Avbokningar med kortvarsel 9 Uteblivna 13 vecka 5 vecka 6 5
Störning under mottagningstid Det fanns en upplevelse av att läkarna stördes mycket under sina mottagningar, den mätning vi gjorde visade att det var mest av sina kollegor eller av sjuksköterskor som de blev störda av, denna mätningen ledde inte till någon åtgärd. Störning av läkare på mottagningen vecka 24 Totalt 40st mottagningar, 38 inlämnade varav 9 st tomma Utrustning saknas är trasig Journal eller bilder saknas Sökare /mobil ringer - privat Du får leta efter personal Sekreteraren vill prata med mig 1 2 5 7 11 Telefonen ringer IT- som ej fungerar ( ej vanligt strul) 13 16 Sökare /mobil ringer -personal sjukvården Sjuksköterska/undersköterska vill prata med mig 23 28 Läkare vill prata med mig 32 0 5 10 15 20 25 30 35 Långa utskrivningstider Utskrivningstiden för diktat var lång och genom omorganisation av mottagningsarbetet hoppades vi förkorta denna. Vi mätte tiden före och efter omorganisationen och utskrifts tiden förkortades. Antal grader per arbetstimma Fredag Torsdag Onsdag Tisdag Måndag 2,4 3,3 2,8 2,4 3,3 4 3,1 3,7 4,3 6 0 1 2 3 4 5 6 7 vecka 13 vecka 8 Vecka 8= före omorganisationen Vecka 13= efter omorganisationen 6
Telefonmätning Telefonmätning gjordes under totalt 4 veckor, 2 veckor innan omorganisationen och 2 veckor efter. De uppgifter som behövdes till balansräkning användes men övriga uppgifter var svårtolkade. Förseningar på mottagningen Under vecka 24 mätte vi om patienten kom in i tid till läkaren. Vi försökte också fånga vad förseningarna kunde bero på så som Kom läkaren i tid till mottagningen Kom patienterna i tid Denna mätning har vi ännu ej utvärderat. Förändringsarbete Remisshantering Ryggsektionen har sedan Bra mottagning 2003 returnerat remisser, dels för att de varit ofullständiga men också för att det varit fel vårdgivarnivå. Remisserna har returnerats med ett brev om de åtgärder som måste göras eller råd och stöd till den inremitterande läkaren. När vi gick in i Bra mottagning 2006 blev det en naturlig följd att försöka få även de andra sektionerna att börja returnera remisser, för att få rätt patienter till mottagningen. Statistik togs fram om de vanligaste diagnoserna som söker via remiss för att se om standardbrev kan skrivas, detta för att underlätta remissbedömningen. Vi har nu tre brev klara, se bilaga2,3,4,5,6 Tidig artros Epikondylit Lindrig knäskada Standardbrev för ofullständig remiss och hänvisningsbrev på grund av lång kö har också tagits fram. Arbetet fortgår så att övriga sektioner ser vinsten i ett minskat antal remisser samt vikten av att rätt patient kommer till mottagningen. Returnerade remisser 2006 jan-aug Rygg 263 Fot Plast Scoli Trauma 24 21 57 135 Serie1 Axel Barn 8 7 0 50 100 150 200 250 300 7
Uppdelning av mottagningspersonalen i team Kraven på en organisation av ortopedmottagningens storlek förändras ständigt. Det sätt som mottagningen tidigare var organiserad på svarade ej upp till de krav som ställs på oss idag. En översyn av verksamhet var behövlig. Verksamheten var sårbar då bara ett fåtal personer var insatta i hur operationsplaneringen för inneliggande patienter sköttes, 2 personer var insatta i hur remisshanteringen fungerade. Vissa arbetsuppgifter gjordes fler gånger än nödvändigt, t. ex. läsning av journaler inför mottagning. Mottagningen hade också köer till rådgivning och tidsbeställningstelefonerna. Utskriftstiderna för diktat var långa. Viktigt var också att se över att rätt personalkategori gjorde rätt sak. Att öka det egna ansvarsområdet för att göra arbetet mer stimulerande för alla. Att skapa fyra team på mottagningen. Plastik-team Trauma-team(axel, trauma,sport och fot ingår) Rygg-team Barn-team Vi hade långa diskussioner om hur uppdelningen skulle vara och hur arbetet skulle organiseras framöver. I mars under en eftermiddag och den påföljande förmiddagen flyttades mottagningen runt. Detta resulterade i att sekreterarna flyttades från rummet där läkarna satt och dikterade för att istället kom att sitta mer lugnt och avskiljt. Allt från en till tre sekreterare sitter i samma rum, beroende av rummets storlek. Det blev fyra telefoner som bemannades för tidsbeställning istället för tidigare en till två telefoner. Undersköterskorna som tidigare haft en arbetsplats i korridoren, flyttade in i det rum där läkarna sitter och dikterar detta medförde att de fick en riktig arbetsplats med tillgång till dator, där de kunde sitta och förbereda kommande mottagningar. De kom också närmare läkaren som de servar. Sjuksköterskorna flyttade ihop i rum beroende av vilket team de skulle tillhöra. Vilket resulterade i fyra team mottagningar. Därmed fick vi fyra rådgivande sjuksköterskor istället för två som svarar i telefon. Operationsplaneringen spreds ut på flera sjuksköterskor för att minska sårbarheten. 8
Resultat av förändringar Väntetider ortopedmottagningen 2006 Januari - Augusti Väntetider för nybesök 2006 för pat som bedömts att vänta <=3 månader 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 jan feb mars apr maj jun jul aug Median väntetid i dagar = det värde där hälften har kortare och hälften har längre väntetid 90 percentil vänte tid i dagar =det värde där 90% av pat har kortare väntetid och 10% har längre Antal väntat mindre än 90 dag Andel(%) har väntat < 90 dag 9
Planerade åtgärder framöver Fortsatt arbete med remissflödet. På klinikens hemsida skapa en sida där man kan följa antalet remisser och väntetider per sektion samt antalet Nybesök/Återbesök för UMAS och Trelleborg per sektion. Under 2007-2008 kommer Akutkliniken att starta med egna Akutläkare Vad blir konsekvenserna av detta för Ortopedmottagningen? Under hösten 2006 kommer mottagningen att ha flera kvällsmottagningar för att minska väntetiden för Nybesök. Den 29/9 2006 kommer all personal på mottagningen att ha en utvärderingsdag vad avser teambildningen. Under vecka 39 kommer patienternas upplevelse av vårdkvalitet och tillgänglighet att mätas med Kupp Kvalitet ur patientens perspektiv. Rätt patient till rätt mottagning i rätt tid Deltagare i arbetsgruppen Ingemar Sernbo Ceilia Rogmark Sussane Malm Barbro Nilsson Lena Olsson Monika Lindskog Laila Blönnigen 10
11
Bilaga Arbetskopia Bästa kollega! Uppgifterna i Din remiss talar för att patienten har fått en lindrig knäskada, där möjligen en menisk kan vara skadad. Detta tillstånd behandlas lämpligen med sjukgymnastik, successivt ökande anpassad träning (inklusive arbetsträning) och lättare analgetika (paracetamol, NSAID). Chanserna för utläkning är goda, men det kan ta XX mån. Artroskopi är inte meningsfull i detta fall, såvida inte patienten har några mekaniska problem (äkta låsningar eller inskränkt sträckförmåga) Vi returnerar därför Din remiss och ber Dig inleda ovannämnda behandling. Om patientens besvär förvärras eller förbättring uteblir, rekommenderar vi att Du gör en ny röntgenundersökning för att se om artrostecken tillkommit. MR-undersökning kan i utvalda fall ge ytterligare information. Vid försämring eller utebliven effekt av konservativ behandling, är Du givetvis välkommen att återkomma med en ny remiss för ställningstagande till operation. Samma gäller vid tillkomst av helt nya symptom. Syftet med denna remissretur att patienten på snabbaste sätt skall få information om lämplig behandling och inleda denna. Alternativet, att sätta upp honom/henne för ett lågprioriterat läkarbesök här med samma information som slutresultat, skulle leda till onödigt dröjsmål och onödig förlängning av ev. sjukskrivning. Vi hoppas Du har förståelse för detta! Ett enkelt informationsblad som Du kan vidarebefordra till Din patient bifogas. Patientinformation Din ordinarie läkare har skickat en remiss till oss för bedömning av Ditt knä. Av uppgifterna i remissen drar vi slutsatsen att Du vid Din knäskada troligen fått en mindre meniskskada eller annan lindrig skada inuti knäleden. Chansen till utläkning är god, utan operation. Skadan skall behandlas med sjukgymnastik, successivt ökande motionsträning och träning på arbetsplatsen (om behövligt). Har Du smärtor i knät är paracetamol (Alvedon, Panodil) och inflammationsdämpande värktabletter lämpliga att ta periodvis. Titthålsoperation ger vanligen inte någon varaktig förbättring vid denna typ av ledbesvär. För att spara Din tid kommer vi inte att sätta upp Dig på väntelistan för ett läkarbesök på ortopedkliniken, utan vi har returnerat remissen till Din ordinarie läkare och bett honom/henne hjälpa Dig att starta den rekommenderade behandling, så att Du kan komma igång direkt. Din läkare vet om att en ny remiss givetvis kan skickas om Dina symptom förändras/förvärras så att en operation kan komma i fråga. 12
Bilaga Arbetskopia Bästa kollega! Uppgifterna i Din remiss talar för att patienten har en epikondylit ( tennis- eller golfarmbåge ). Detta tillstånd har ett långdraget förlopp, men brukar nästan undantagslöst läka ut, efter 1 2 år. Besvären kan lindras av stretching, akupunkter, epikondylitbandage, TNS. Patienten bör vara i arbete, med anpassning av arbetsuppgifterna så att upprepad pro- och supination samt dorsalextension undvikes. Belastningen kan successivt ökas. En ortopedspecialist behöver bara kopplas in om operation överväges. Operationen, muskelfästes avskärning, lindrar besvären för ca 70% av patienterna. Vi returnerar därför Din remiss och ber Dig informera patienten om tillståndets naturalförlopp med god chans till utläkning, och att opereration inför medför en garanterad förbättring. Om patienten trots allt vill bli opererad är Du välkommen att skicka en ny remiss. Samma gäller vid tillkomst av helt nya symptom. Syftet med denna remissretur att patienten på snabbaste sätt skall få information om lämplig behandling och inleda denna. Alternativet, att sätta upp honom/henne för ett lågprioriterat läkarbesök här med samma information som slutresultat, skulle leda till onödigt dröjsmål och onödig förlängning av ev. sjukskrivning. Vi hoppas Du har förståelse för detta! Ett enkelt informationsblad som Du kan vidarebefordra till Din patient bifogas. Patientinformation Din ordinarie läkare har skickat en remiss till oss för bedömning av Din armbåge. Av uppgifterna i remissen drar vi slutsatsen att Du har en epikondylit ( tennis- eller golfarmbåge ), vilket är en inflammation i ett muskelfäste. Chansen till utläkning är mycket god, utan operation, men det kan ta 1 2 år. En operation av muskelfästet leder till en förbättring för de flesta patienterna, men inte för alla. För att spara Din tid kommer vi inte att sätta upp Dig på väntelistan för ett läkarbesök på ortopedkliniken, utan vi har returnerat remissen till Din ordinarie läkare och bett honom/henne diskutera med Dig om Du trots allt vill bli opererad, eller Din läkare vet om att en ny remiss givetvis kan skickas om Dina symptom förändras/förvärras så att en operation kan komma i fråga. 13
Bilaga Arbetskopia Bästa kollega! Uppgifterna i Din remiss talar för att patienten har en tidig artros. Detta tillstånd behandlas lämpligen med anpassad motion, viktminskning och lättare analgetika (paracetamol, NSAID). Deltagande i Artrosskola eller Fysisk aktivitet på recept rekommenderas. Först när denna behandling inte längre ger tillräcklig effekt kan ortopedkirurgisk behandling övervägas. Knäplastik ( konstgjord led ) brukar vi vanligen inte rekommendera till personer under 50-60 år, men det finns alternativa operationer som i utvalda fall kan användas till yngre personer. Artroskopi är inte meningsfull i detta fall. Vi returnerar därför Din remiss och ber Dig inleda ovannämnda behandling. Om patientens besvär förvärras, rekommenderar vi att Du gör en ny röntgenundersökning för att se om artrostecken tillkommit eller progredierat. Om så är fallet, i kombination med utebliven effekt av konservativ behandling, är Du givetvis välkommen att återkomma med en ny remiss för ställningstagande till operation. Samma gäller vid tillkomst av helt nya symptom. Syftet med denna remissretur att patienten på snabbaste sätt skall få information om lämplig behandling och inleda denna. Alternativet, att sätta upp honom/henne för ett lågprioriterat läkarbesök här med samma information som slutresultat, skulle leda till onödigt dröjsmål och onödig förlängning av ev. sjukskrivning. Vi hoppas Du har förståelse för detta! Ett enkelt informationsblad som Du kan vidarebefordra till Din patient bifogas. Patientinformation Din ordinarie läkare har skickat en remiss till oss för bedömning av Din höft/ditt knä. Av uppgifterna i remissen drar vi slutsatsen att Du troligen har början till artros i leden. Detta är en brosksjukdom som på lång sikt kan leda till att brosket nöts bort, och då kan man ibland ersätta leden med en konstgjord led. Vi bedömer att Du befinner Dig i ett tidigt skede av artrossjukdomen, som då behandlas med motionsträning, sjukgymnastik och (om Du är överviktig) med viktminskning. Har Du smärtor i leden är paracetamol (Alvedon, Panodil) och inflammationsdämpande värktabletter lämpliga att ta periodvis. Titthålsoperation är inte meningsfull vid denna typ av ledbesvär. Större operationer är lämpliga först om den nämnda träningen m m inte ger tillräcklig effekt, och då röntgenundersökningen visar klara tecken på artros. För att spara Din tid kommer vi inte att sätta upp Dig på väntelistan för ett läkarbesök på ortopedkliniken, utan vi har returnerat remissen till Din ordinarie läkare och bett honom/henne hjälpa Dig att starta den rekommenderade behandling, så att Du kan komma igång direkt. Din läkare vet om att en ny remiss givetvis kan skickas när denna typ av behandling inte längre räcker till, eller om Dina symptom förändras/förvärras så att en operation kan komma i fråga. 14
15