Cervixcancerprevention. Screening, utredning, behandling och uppföljning.

Cervixcancerprevention. Screening, utredning, behandling och uppföljning. Flödesscheman med tillhörande numrerade svarsbrev finns samlade sist i dokumentet Definitioner och förkortningar Adenocarcinoma in situ ( AIS) Adenocarcinoma cervicis uteri ASC-US/ASCUS Cancer in situ utgående från cylinderceller Invasiv cancer utgående från cylinderceller Atypiska skivepitelceller av oklar betydelse. ASC-H LSIL-cyt LSIL Cytburken HSIL-cyt HSIL Exit-test Dubbelanalys GCK HPV-analys Atypiska skivepitelceller talande för höggradig dysplasi Låggradig intraepitelial skivepitellesion i cytologi. (tidigare CIN 1). Låggradig intraepitelial skivepitellesion i PAD.(tidigare lätt dysplasi) Processregister som innehåller data kring alla delar av arbetet kring förbyggandet av cervixcancer Höggradig intraepitelial skivepitellesion i cytologi. (tidigare CIN2, CIN3) Höggradig intraepitelial skivepitellesion i PAD (tidigare måttlig o grav dysplasi, CIS ) Sista cellprovet som tas innan screeningen avslutas Analys av cytologi och HPV i ett cellprov Gynekologisk cellprovskontroll Analys för att detektera Humant papillom 1

virus ( HPV) i provmaterial Index-prov Invasiv cancer Reflextest HPV See and treat TZ= Transformationszonen SNOMED SWEDAC Provsvaret med cytologisk och virologisk diagnos som föranleder utredning Cancercellerna växer genom basalmembranet HPV analys som görs i befintligt vätskebaserat prov Konisering görs direkt efter kolposkopi. Om misstanke på HSIL. Övergångsområdet mellan skivepitel och cylinderceller i cervixmynningen Standarized nomenclature of medicine, Denna nomenklatur används i detta dokument. Swedish Board for Accreditation and Conformity Assessment. Mål Tidig upptäckt av cellförändringar som obehandlade kan leda till cancer i livmoderhalsen. Målgrupp Gynekologisk cellprovskontroll sker vart 3:e år mellan 23 50 års ålder och vart 5:e år mellan 51 65 års ålder dvs 13 screeningrundor. Kvinnor som aldrig haft någon form av sex kan avstå från cellprovtagning. Ny kallelse utgår dock med automatik efter 12 månader. Kvinnor som genomgått total hysterektomi utan tidigare cervixdysplasi tas bort från GCK. Kvinnor som tidigare haft LSIL och efter total hysterektomi ej har dysplasi i operationspreparatet kontrolleras med en dubbelanalys efter 6 mån, därefter tas de bort från GCK. Hysterektomerade kvinnor som tidigare haft HSIL, adenocarcinom in situ eller PADverifierad cylindercellsatypi kontrolleras med en dubbelanalys efter 6 mån samt 5 år, därefter tas de bort från GCK 2

Varje kvinnoklinik skall ha en rutin för utgallring ur screeningprogrammet alt uppföljning för de kvinnor som genomgått en hysterektomi. Om kvinnan själv uppger att hon är hysterektomerad, skall särskild blankett ifyllas av barnmorska(bm)/sjuksköterska(ssk)/läkare och skickas till kvinnokliniken för handläggning enligt lokal rutin. Kvinnor som vill avstå från screeningprov tillsänds till sin folkbokföringsadress en blankett med information om provtagningsorsak. Efter underskrift återsänds den av kvinnan till tillhörande kvinnoklinik varefter de kan avregistreras från kallelsesystemet. I förekommande fall kan blanketten skrivas under av god man. Metod Kallelse till GCK sker efter samkörning med folkbokföringsregister och morfologidatabas där tidpunkt för kallelse styrs av senast tagna normala prov. I kallelsen skall framgå tidpunkt och plats för provtagning, information om anledningen till provtagningen, kostnad samt svarsrutiner. Tydlig information angående hur kvinnan skall göra vid behov av om-/avbokning skall också framgå. Kallelsen bör vara kvinnan tillhanda minst 2 veckor före planerat provtagningstillfälle. Provtagning sker av barnmorska. Efter kontroll av namn och personnummer på burk och remiss tas prov från portio och cervix enligt riktlinjer. Svarsfunktioner från screening/kontrollfil Vid benignt cellprov: Standardbrevsvar skickas inom 4 veckor. Vid ej bedömbart prov: Se nedan Vid patologiskt cellprov: Standardbrevsvar från kvinnoklinik inom 6 veckor med information om planerad uppföljning. Kontrollfunktioner Ny kallelse utgår om kvinnan inte tagit cellprov inom 12 månader efter initial kallelse från GCK. Ny kallelse utgår om kvinnan inte tagit cellprov inom 12 månader efter initial kallelse från kontrollfil. Kvinnor med körtelcellsatypi eller höggradig förändring på cytologprov utan efterföljande histopatologiprov eller behandling inom 6 mån uppmärksammas via Cytburkens larmlista och kontrolleras av dysplasiansvarig läkare via lokal rutin. 3

Kvinnor, som uteblir från kontrollprovtagning av konstaterad/behandlad patologiskt cellprov alt dysplasi vid 2 tillfällen, erhåller ett standardbrev där de uppmanas att komma och informeras om varför. Om de inte kommer efter det, återgår de till screeningorganisationen. De kvinnor i åldern 30-65 år som inte tagit cellprov på > 6 år kontaktas per telefon av en barnmorska som erbjuder en tid för cellprovstagning. Kallelsesystemet ska tillhandahålla uppgifter kontinuerligt till respektive mottagning. Barnmorska på den mottagning kvinnan tillhör ringer max 3 gånger. Åtgärden utförs inte mer än 1 gång per kvinna. Kvalitetsuppföljning Hörsamhet ska följas årligen. Täckningsgraden ska vara 85 % av den screenade populationen. >90 % av proverna ska innehålla endocervikala celler. Andel benigna koner 15 %. Kvinnor< 40 års ålder: 10 %. Andel koner med HSIL/AIS i PAD< 40 års ålder: 75 % Andel HSILcyt i screening som följts upp med histopatologi inom 3 månader efter provtagningsdatum 90 % Re-behandlingar inom ett år < 5 % Gemensam årlig analys av alla fall av cervixcancer sk AUDIT. Ej bedömbara prov Exit Om provet inte är bedömbart, kallas kvinnan till en ny kostnadsfri provtagning hos barnmorska inom 2-3 månader oavsett orsak. Om prov taget enligt ovan återigen inte är bedömbart, kallas kvinnan till kolposkopi. Om endocervikala celler saknas i screeningprov, följs detta inte upp med extra provtagning. Vid sista cellprovet inom screeningsverksamheten (dvs >= 61 års ålder) tas även reflextest för HPV. Om benignt cellprov och neg HPV utgår kvinnan från screeningsprogrammet. Om benignt cellprov och pos HPV kommer kvinnan kallas efter 3 år till dysplasibarnmorksa/ssk för nytt cellprov och HPV analys. Om benignt cellprov och neg HPV utgår kvinnan från screeningsprogrammet. Om dysplasi eller pos HPV kallas kvinnan till läkare för kolposkopi inom 3 månader och sedan individuell handläggning. 4

Högrisk-HPV-test Humant papillomvirus (HPV) återfinns i >97% av alla fall av cervixcancer. Persisterande infektion med högrisk-hpv ses som en förutsättning för cancerutveckling. Om HPV analyseras direkt från cellprovsburken, kallas det reflextest och utförs på alla cellprov tagna i screeningverksamheten som visar ASCUS/LSIL-cyt. Om man vid uppföljning av dysplasi önskar HPV-testning får det begäras separat efter noggrant övervägande om det avviker från PM Ska ske av gynekologer med utbildning och erfarenhet i kolposkopi, d.v.s. en kolposkopist. ns roll är att ta ställning till den fortsatta handläggningen i samråd med patienten. Vårdprogram och flödesscheman ska finnas till stöd, men det är en komplex och stor mängd information som ska samlas in och leda till beslut. Paritet, ålder, tidigare dysplasianamnes och kolposkopibild är faktorer som påverkar. För beskrivning av fynd ska vid bedömbar kolposkopi Swedescore användas. Poäng 0 1 2 Acetoupptag 0 eller transparent Slöjigt Stearinfläck Kanter 0 eller diffusa Oregelbundna, flikiga, skarpa. Regelbundna, skarpa eller nivåskillnad Satelliter Kapillärmönster Fint, regelbundet Saknas Grovt eller bisarra Storlek <5mm 5-15mm eller 2 kvadranter Jodupptag Brunt Svagt gult eller spräckligt 8 10 poäng talar för HSIL. 4 poäng talar mot HSIL. kärl >15 mm, 3-4 kvadranter eller endocervikalt oavgränsbar Kanariegult 5

Följande ska dokumenteras i patientjournalen vid kolposkopi: Skälet till att patienten remitterades. Cytologisk och virologisk diagnos som föranledde utredningen (sk indexprov). Historik beträffande screening och avvikande fynd i cervix. Om kolposkopin är fullständig/ofullständig, dvs. vilken typ av TZ som förelåg: helt (1), delvis(2) eller icke(3) synlig squamous columnar junction (SCJ). Lesionens utbredning endocervikalt och/eller vaginalt. ska fynd. Swedescore. skt intryck låggradig/höggradig lesion eller tecken på invasion. Klockslag där biopsier tagits. Om px inte tas vid avvikande kolposkopifynd bör detta motiveras i journal Utredning, behandling och uppföljning av avvikande cellprov Det är viktigt att beakta att schematiska riktlinjer aldrig kan täcka in alla situationer. En klinisk bedömning skall alltid göras när riktlinjer appliceras på en individuell patient och speciella omständigheter kan i det enskilda fallet motivera avsteg från riktlinjerna. Motivera i journaltext anledningen till avsteg från riktlinjerna. Patient med patologiskt cellprov kallas för vidare uppföljning och utredning enligt nedan: LSILcyt eller ASCUS Cytlab gör analys av HPV-DNA (reflextest). Utifrån det svaret görs uppföljning enligt nedan. (se flödesschema 1a) POS HPV + LSIL-cyt/ASCUS: Kvinnor 27 år och yngre tar nytt cellprov hos bm/ssk inom 4 mån. Om detta är benignt åter till GCK. Om fortsatt ASCUS/LSIL-cyt planeras kolposkopi med Cyt inom 6 mån från indexprov. Kvinnor 28 år och äldre går direkt till kolposkopi och cytprov inom 4 mån från indexprov. NEG HPV + LSIL-cyt/ASCUS: Åter till GCK 6

Fortsatt utredning med kolposkopi vid LSIL-cyt och ASCUS (se flödesschema 1b) Om kolposkopin utfaller normalt men Cyt visar ASCUS/LSIL tas nytt Cyt+HPV av ssk/bm efter 1 år. o Om neg HPV+Neg Cyt/ASCUS/LSIL åter till GCK. o Om pos HPV+ Neg Cyt tas nytt Cyt+HPV efter 2 år. o Om pos HPV+ pos Cyt ny kolposkopi inom 3 mån Om kolposkopi och px visar LSIL görs ny kolposkopi om 2 år. HSILcyt eller ASC-H (se flödesschema 2) utförs inom 3 månader från indexprov. HSIL/ASC-H ska alltid leda till PAD. Antingen tas px eller görs en excision. Behandling kan utföras utan biopsi om det kolposkopiska fyndet överensstämmer med HSIL, ex. Swedescore 8. Körtelcellsatypi eller Atypi i celler av oklar/annan celltyp (se flödesschema 3) inom 3 månader från indexprov. n bör göras av en särskilt erfaren kolposkopist. Biopsier tas från TZ och från endocervix tas prov för cytologi eller prov med curette, även om kolposkopifyndet är negativt. Är kvinnan över 40 år rekommenderas ultraljud och endometriebiopsi. Om fynden är normala görs förnyad kolposkopi och ny endocervikal provtagning efter 1 år. Därefter CYT+ HPV efter ytterligare 1 år och därefter efter 2 år, lämpligen av dysplasi-barnmorska i kolposkopiteamet. Vid normala prover åter till GCK. 7

Adenocarcinoma in situ eller misstanke om adenocarcinom görs utan dröjsmål. Hos kvinnor över 40 års ålder bör ultraljud och endometrieprovtagning utföras. Cylinderexcision bör utföras, i samråd med patienten, om den initiala utredningen inte har påvisat endometriecancer Handläggning av olika tillstånd vid ofullständig kolposkopi (transformationszon typ 3): 1. LSILcyt/ASCUS Nytt cellprov analyserat för cytologi bör tas vid kolposkopin. Provet kan tas fraktionerat. För kvinnor i barnafödande ålder görs individuell klinisk bedömning men excision bör undvikas. Px/slyngbiopsi kan tas nära yttre modermunnen även om den synliga delen av TZ är normal. Undantagsvis kan ny kolposkopi efter 6 månader övervägas, alternativt tidigare kolposkopi efter vaginalt misoprostol 3 timmar före undersökning eller p-piller 10 21 dagar. För kvinnor efter barnafödande ålder kan lokalt östrogen i minst 6 veckor prövas. Excision bör övervägas när riskerna för stenos vägts mot risken för cancerutveckling. 2. HSILcyt/ASC-H Om kolposkopin inte blir fullständig bör excision göras. Individuell bedömning < 25 år. 8

Behandling Histopatologisk LSIL Kvinnor med histopatologisk LSIL bör kontrolleras med kolposkopi och cellprov med dubbelanalys med 24 månaders intervall vid persisterande LSIL. (Se flödesschema 1b) Vid normal kolposkopi, normal cytologi och negativ HPV-analys återgår patienten till GCK. Behandling kan väljas vid avslutat barnafödande och persisterande LSIL, särskilt om kvinnan röker eller om HPV 16 föreligger. Histopatologisk HSIL/CIN2 och HSIL/CIN3 (se flödesschema 1b och 2) Histopatologisk HSIL hos kvinnor som är 25 år eller äldre vid första diagnostillfälle bör behandlas. Histopatologisk HSIL som bedöms motsvara CIN 3 hos kvinnor yngre än 25 år bör behandlas. Histopatologisk HSIL som bedöms motsvara CIN 2 hos kvinnor yngre än 25 år bör handläggas med aktiv exspektans. Kontroller bör göras med kolposkopi, cellprov med dubbelanalys och eventuellt px med 12 månaders intervall. Vid CIN 2 som persisterar 24 månader är behandling att föredra. Behandling bör göras efter histopatologisk verifikation, men kan göras vid cytologisk HSIL om kolposkopibilden motsvarar HSIL. Histopatologisk Adenocarcinoma in situ Vid AIS bör hög excision med valfri metod och preparatet i ett stycke göras av erfaren operatör. Efter att excisionen gjorts bör cervixabrasio göras. (Se flödesschema 3) Vid histopatologisk AIS krävs en excision med fria resektionsränder för att utesluta invasiv cancer. Först därefter kan man ta beslut om man ska avstå från ytterligare behandling eller om patienten ska genomgå enkel hysterektomi. Om HPV under uppföljning efter excision kvarstår positivt bör hysterektomi rekommenderas efter avslutat barnafödande. 9

Om kvinnan har avslutat sitt barnafödande kan hysterektomi väljas om ingen AIS fanns i resektionsrand vid excisionen. Behandling bör göras skyndsamt efter svar på histopatologisk undersökning. Åtgärder för att minska per- och postoperativa komplikationer Vid excisionsbehandling bör vasopressinanalog användas i kombination med lokalanestesi. Vid större excisioner kan tranexamsyra användas pre/postoperativt. Vid beslut om excisionsbehandling kan östrogenbehandling diskuteras med postmenopausala/ammande kvinnor. Uppföljning efter dysplasibehandling vid olika tillståndbehandlingskontroll LSIL/HSIL: Cellprov med dubbelanalys 6 månader postoperativt. Adenocarcinoma in situ (AIS): Cellprov med dubbelanalys vid 6 månader och 18 månader postoperativt. Om endocervikala celler saknas i uppföljningsprov efter dysplasibehandling ska cellprovet tas om. Efter hysterektomi pga. dysplasi: Cellprov med dubbelanalys från vaginaltoppen efter 6 månader och 5 år postoperativt. Utfall av behandlingskontroll (se flödesschema 4) Vid neg HPV +neg CYT: Kvinnan remitteras till Kontrollfil efter behandling. Vid neg HPV +ASCUS/LSILcyt: Ny dubbelanalys inom 6 månader. Vid avvikelse i andra dubbelanalysen efter behandling kallas patienten för kolposkopi. Vid neg HPV+HSILcyt/ASC-H: med ny dubbelanalys inom 3 månader efter att provet togs. Biopsi av synliga förändringar. Vid pos HPV+ neg CYT: Kontroll med ny dubbelanalys inom ytterligare 6 månader. Vid avvikelse kallas patienten för kolposkopi. Vid pos HPV+ASCUS/LSILcyt/HSILcyt: med ny dubbelanalys inom 3 månader efter att provet togs. Biopsi av synliga förändringar. 10

Uppföljning i Kontrollfil Patienter med behandlad HSIL eller AIS remitteras till Kontrollfil. Detta innebär uppföljning vart 3:e år inom screeningprogrammet med cellprov för analys av cytologi. Kontrollerna fortsätter upp till hög ålder tills kvinnan, i samråd med provtagande barnmorska, beslutar att avsluta dem. Patienter som hysterektomerats med HSIL eller AIS i preparatet eller tidigare haft HSIL (CIN2-3) eller AIS bör som långtidsuppföljning erbjudas ett prov med dubbelanalys vid gynekologisk mottagning 5 år efter hysterektomi. Gravida kvinnor Vid första besöket på mödrahälsovården bör barnmorskan undersöka när föregående prov togs och erbjuda provtagning om det har gått mer än 2,5 år och kvinnan har fyllt 23 år. Vid inskrivningen bör barnmorskan efterfråga om kvinnan är under utredning eller uppföljning av cervixdysplasi. Kvinnan kan då kontakta den mottagningen och ett eventuellt planerat besök kan inplaneras med hänsyn till graviditeten. Utredning av avvikande cellprov under graviditet (se flödesschema 5) Utredning bör göras av kolposkopist med vana och kunskap att utreda gravida. Optimal tidpunkt är graviditetsvecka 13 14. All provtagning under graviditet ska akutmärkas för snabbt svar! Swedescore rekommenderas vid kolposkopisk utredning. Biopsi med kolposkopiskt riktade px samt slyngbiopsi innebär liten risk för blödning och graviditetskomplikationer, men större excision ska endast göras vid misstanke om cancer. Vid höggradig skivepiteldysplasi bör uppföljning ske i graviditetsvecka 28 30 med cytologprov och kolposkopi. Kvinnor med AIS bör skyndsamt utredas med excision eller slyngbiopsi för att utesluta cancer, därefter kontroll med cytologi och kolposkopi ca var sjätte vecka under graviditeten. 11

Uppföljning efter förlossning (Se flödesschema 5) Uppföljning med cellprov med analys för cytologi, kolposkopi med biopsi alt direkt excision vid HSIL bör ske 6 8 veckor efter förlossningen. PAD-verifierad LSIL bör följas upp 2 år efter biopsidiagnos. Vid AIS under graviditet bör kolposkopi med biopsier och eventuell excision utföras redan 10 14 dagar efter förlossningen. 12

Kvinnor med immunsuppression Immunsupprimerade kvinnor med dysplasi bör skötas på kvinnoklinik av specialist med särskild kompetens inom området. Samverkan med behandlande läkare för grundsjukdomen, t.ex infektionsläkare eller reumatolog, bör ske. Kvinnor som diagnostiseras med HIV bör snarast remitteras för cellprovtagning, vanligen till kvinnoklinik med särskild kompetens i omhändertagandet av kvinnor som lever med HIV. Fortsatt screening bör ske här, enligt riktlinjer nedan. Läkare som behandlar kvinnor med sjukdomar där immunhämmande behandling ska sättas in bör fråga kvinnan om hon tagit cellprov enligt screeningrutinen, och om detta är oklart rekommendera kvinnan att kontakta gynekolog- eller barnmorskemottagning. Kvinnor som lever med HIV Kvinnor som lever med HIV bör screenas inom samma åldrar som HIV-negativa kvinnor, d.v.s. 23 65 år. Kvinnor som lever med HIV som är i screeningåldrarna och har välkontrollerad HIVinfektion, negativ HPV-analys och negativ cytologi vid första undersökningen kan screenas med cellprov med rutinanalyser vart 3:e år. Detta gäller även i de äldre screeningåldrarna 50 65 år. Övriga HIV-infekterade kvinnor screenas varje år. För att hinna före en kommande kallelse till GCK bör kvinnor under 50 år få kallelse till kontroll på kliniken med 30 månaders intervall. Utredning Kvinnor som lever med HIV med atypiskt cellprov bör utredas på sedvanligt vis enligt vårdprogrammet. sten bör dock vara särskilt uppmärksam på eventuella multifokala förändringar. Kvinnor som lever med HIV som testar positivt för HPV och har normal cytologi bör ta nytt prov efter ett år. Kvinnor som lever med HIV med persisterande HPV-infektion eller fynd av HPV 16 vid ett tillfälle bör remitteras för kolposkopi. 13

Behandling Samråd med behandlande infektionsläkare rekommenderas för ställningstagande till hur fortsatt antiretroviral behandling (ART) ska utformas. Kvinnor som lever med HIV med HSIL handläggs enligt vårdprogrammet. Kvinnor som lever med HIV med LSIL bör erbjudas aktiv exspektans. Nytt cellprov med dubbelanalys och kolposkopi efter ett år. Bör följas årligen med kolposkopi. Ställningstagande till behandling efter individuell bedömning. Uppföljning Kvinnor som lever med HIV och har dysplasianamnes eller behandlats för dysplasi bör inte remitteras till Kontrollfil utan omhändertas på KK-mottagningen. Uppföljning efter behandling bör ske livet ut. Indikatorsjukdom för HIV Kvinnor med okänd HIV-status och konstaterad HSIL bör erbjudas HIV-test. Kvinnor med återkommande behandlingskrävande dysplasi och/eller multipla lesioner bör erbjudas HIV-test. Transplanterade kvinnor Organtransplanterade Gynekologisk bedömning inklusive genomgång av screeninghistorik bör göras innan transplantation. Efter transplantation bör gynekologisk undersökning, inklusive cellprovtagning, göras vart tredje år, livslångt hos specialkunnig gynekolog, företrädesvis vid kvinnoklinik. För att hinna före en kommande kallelser från GCK bör kallelser till kontroll på kliniken utgå med 30 månaders intervall för kvinnor som är under 50 år. Vid cervixdysplasi handläggs kvinnan enligt rekommendationerna i vårdprogrammet, av specialkunnig gynekolog företrädesvis vid kvinnoklinik. 14

Vid multifokal dysplasi bör kvinnan behandlas och kontrolleras hos specialkunnig gynekolog i samråd med behandlande läkare, t.ex. transplantationskirurg. Stamcellstransplanterade Före transplantation: Inför stamcellstransplantation bör gynekologisk bedömning inklusive värdering av screeninghistorik göras. Cellprov för analys av HPV och cytologi bör alltid tas. Om kvinnan är HPV-negativ och har normal cytologi innan transplantation bör hon kontrolleras hos gynekolog var tredje år livslångt. För att hinna före en kommande kallelse till GCK bör kallelser till kontroll på kliniken utgå med 30 månaders intervall. Cervixdysplasi bör handläggas enligt vårdprogrammet och behandlas innan transplantation. Efter transplantation: Om kvinnan är HPV-positiv utan cytologisk atypi bör kolposkopi med nytt cellprov utföras ca 12 månader efter transplantation av specialkunnig gynekolog, företrädesvis vid kvinnoklinik. Om kvinnan är fortsatt HPV-positiv eller har dysplasi bör samråd göras med gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor. Dysplasi behandlas enligt vårdprogrammet av specialkunnig gynekolog. Övriga immunsupprimerande tillstånd När immunsupprimerande behandling sätts in bör behandlande läkare fråga kvinnan om hon tagit cellprov enligt screeningrutin, om detta är oklart rekommendera kvinnan att kontakta gynekolog- eller barnmorskemottagning. Om kvinnan har normalt cellprov kan hon fortsätta kontrolleras inom gynekologisk cellprovskontroll (GCK). Utredning och behandling av avvikande prover i GCK sker enligt vårdprogrammet. Det kan med fördel göras av gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor, i samråd med behandlande läkare. 15

Flödesschema 1a: GCK cellprov visat ASCUS/LSIL-cyt ASCUS/LSIL HPV-reflextest HPV-neg HPV-pos 6 GCK 27 år 28 år 9 8 Nytt cellprov inom 4 mån inom 4 mån från indexprov Cyt neg Cyt pos 1 17 GCK inom 6 mån från indexprov 16

Flödesschema 1b: Fortsatt utredning ASCUS/LSIL med kolposkopi med cellprov Normal kolposkopi och ev px ua och px visar LSIL och px visar HSIL HSIL-cyt ASCUS/LSILcyt Cyt neg 2 år 27 24 år 25 år 20 inom 3 mån Cellprov+HPV 1 år hos bm/ssk 21 Åter till GCK 24 HSIL/CIN2 HSIL/CIN3 Behandling Excision 29 HPV pos ASCUS/LSIL HPV pos, cyt neg HPV neg cyt neg/ascus/lsil 1 år 28 Behandling Excision 29 3 mån 33 Cellprov+HPV 2 år hos bm/ssk 22 Åter GCK 26 HPV pos HPV neg 3 mån 23 Åter GCK 24 17

Flödesschema 2: Cytologiska analysen visar HSIL-cyt eller ASC-H inom 3 mån 10b Px av lesion annars "blinda" px motsvarar HSIL och px: Ej dysplasi och px: LSIL och px: HSIL Ev See and treat 32 27 Cellprov+HPV 1 år hos bm/ssk 2 år 24 år 25 år Behandling Excision 29 HPV pos cyt neg HPV neg cyt neg/ascus/lsil HPV pos, cyt pos el. HPV neg, HSIL HSIL/CIN2 HSIL/CIN3 Behandling Excision 22 24 33 28 29 Cellprov +HPV 2 år hos bm/ssk Åter GCK 3 mån 1 år Behandling Excision HPV pos HPV neg 23 24 3 mån Åter GCK 18

Flödesschema 3: Cytologiska analysen visar körtelcellsatypi (ej AIS) eller atypi i celler av oklar/annan typ 10a med biopsi inom 3 mån Endocervikal cytologiprovtagning alt cervixabrasio Ultraljud och endometrieprov om 40 år Endometriepatologi eller tecken på annan malignitet Cervixcancer AIS Körtelcellsatypi i endocervikalt cytologprov eller körtelscellsdysplasi i PAD HSIL LSIL Normal kolposkopi och PAD Vidare malignitet sutredning Handläggning enligt vårdprogrammet för cervixcancer Hög cylinderexcision (med hänsyn till graviditestsönskemål) + cervixabrasio MDKkonferens Hög cylinderexcision (med hänsyn till graviditestsönskemål) Handläggning enligt vårdprogrammet för HSIL 31 30 1 år Normala fynd Cellprov+HPV 1 + 2 år 32 HPV pos el atypi HPV neg cyt neg 3 mån 33 24 Åter GCK 19

Flödesschema 4: Uppföljning efter behandling, Kontrollfil 16 Cellprov + HPV 6 mån efter behandling HPV neg cyt neg HPV neg ASCUS/LSIL-cyt HPV pos cyt neg HPV neg HSIL-cyt HPV pos cyt pos Kontrollfil efter behandling Nytt prov efter 3 år 34 Cellprov+HPV 6 6 mån mån hos ssk hos (gynmott) ssk 13 14 3 mån Cyt ua, HPV neg Kvarstående avvikelse Kontrollfil efter behandling Nytt prov 3 år 34 14 3 mån 20

Flödesschema 5: Cytologisk atypi/dysplasi under graviditet; utredning och uppföljning Obs! Akutmärk allaprover! < Graviditetsvecka 18 (Vecka 13-14 optimalt) med cellprov och px 35 och px visar: Mikroinvasiv cancer kan inte uteslutas och px visar: HSIL och px visar: AIS Normal kolposkopi Cyt neg/ascus/lsil-cyt Px neg/lsil MDK HSIL Prov dubbelgranskas på patologen AIS Mikroinvasiv cancer kan inte uteslutas 2 år 27 Grav.v 28-30, cellprov, px Skyndsam utredning med excision/slyngbiopsi för att utesluta cancer MDK HSIL AIS 10b 6-8 veckor post partum, px alt. resektion, px, cellprov var 6:e vecka under graviditet AIS Resektion 10-14 dagar post partum 21