Hjärt-kärlprevention vid diabetes typ 2 räcker det att sänka blodsockret?

Hjärt-kärlprevention vid diabetes typ 2 räcker det att sänka blodsockret? 2014-11-12 Mats Palmér Endokrinologiska kliniken KS-Huddinge 1

Komplikationer vid typ 2-diabetes Risk för Hjärt-kärlsjukdom Cerebrovaskulär sjukdom Blindhet Gangrän-amputation Ökad risk 2-3 gånger 2-3 gånger 10 gånger 20 gånger Riskfaktorer ischemisk hjärtsjukdom Kön - ålder Bukfetma Stress Motionsbrist Diabetes-IGT Hypertoni Rökning Blodfettsrubbningar 2

UKPDS-studien Nydiagnostiserad typ 2 diabetes Randomisering till intensiv- respektive kontrollgrupp 5

Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia The ORIGIN Trial Investigators N Engl J Med 2012; 367:319-328 Patienter: 12537 individer med medelålder 63,5 år med kardiovaskulära riskfaktorer och IGT eller typ 2- diabetes Intervention: Lantus med målvärde fasteblodsocker 5,3 mmol/l eller standard care. Primärt utfall: Icke-dödlig MI, icke-dödlig stroke, kardiovaskulär död, revaskularisering och sjukhusvård för hjärtsvikt Övrigt: Mikrovaskulär sjukdom, diabetesincidens, hypoglykemi, vikt och maligniteter Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia The ORIGIN Trial Investigators N Engl J Med 2012; 367:319-328 Resultat (6,2 år uppföljning): Kardiovaskulära utfall: 0 effekt Insjuknande i diabetes efter tre månader: 30 % i interventionsguppen mot 35 % i kontrollgruppen Vikt: Viktuppgång 1,6 kg I interventionsgruppen, viktnedgång 0,5 kg I kontrollgruppen Svår hypoglykemi: 1,0/100 personår i interventionsgruppen mot 0,31 i kontrollgruppen Maligniteter: Ingen skillnad 9

Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia The ORIGIN Trial Investigators N Engl J Med 2012; 367:319-328 Konklusioner Ingen effekt på kardiovaskulär sjukdom Ökad risk för hypoglykemi Måttlig viktuppgång Ingen ökad risk för maligniteter Vad är visat 1? Blodsockersänkning minskar risken för mikroangiopati Tidig god blodsockerkontroll minskar risken för makroangiopati Försök att normalisera blodsocker hos de som har haft diabetes länge och/eller har känd hjärt-kärlsjukdom innebär risker 10

Vad är visat 2? Blodtryckssänkning minskar risken för makroangiopati (framförallt stroke; men även hjärtsvikt, retinopati och nefropati Statinbehandling minskar risken för hjärtkärlsjukdom hos högriskpatienter 11

Vad säger EASD/ADA? Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596 13

Figure 1 Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596 (Adapted with permission from: Ismail-Beigi et al. Ann Intern Med 2011;154:554) ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM KEY POINTS Glycemic targets & BG-lowering therapies must be individualized. Diet, exercise, & education: foundation of any T2DM therapy program Unless contraindicated, metformin = optimal 1st-line drug. After metformin, data are limited. Combination therapy with 1-2 other oral / injectable agents is reasonable; minimize side effects. Ultimately, many patients will require insulin therapy alone / in combination with other agents to maintain BG control. All treatment decisions should be made in conjunction with the patient (focus on preferences, needs & values.) Comprehensive CV risk reduction - a major focus of therapy. Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596 14

Vad säger Läkemedelsverket? Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte 28 29 november 2013, anordnat av Läkemedelsverket 15

Riskskattning vid diabetes Diabetes upp till fördubblad mortalitetsrisk Debut av typ 1: risken inte förhöjd till följd av diabetes i sig. Traditionella riskfaktorer styr. Njurskada viktigaste riskmarkören för kardiovaskulär sjukdom och död Riskskattning vid diabetes enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och ickefatala hjärt-kärlhändelser över 5 år I NDR:s riskmodeller motsvarar riskgruppering enligt SCORE: Mycket hög risk: > 20 % risk över 5 år Hög risk: 8 20 % Måttlig risk: 2 8 % Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör användas vid riskskattning av svenska diabetespatienter. 16

Vad säger socialstyrelsen? Rubrik: Century Gothic, bold 14pt Namn: Century Gothic, bold 14pt Presentationsrubrik: Century Gothic, bold 26pt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014 Centrala rekommendationer Preliminär version publicerad i juni 2014 17

Preliminär version 2014 Totalt omfattar riktlinjen ca140 rekommendationer varav 46 är centrala rekommendationer. 65 rekommendationer har omprioriterats. Ca 60 är oförändrade. 14 nya rekommendationer ex. munhälsa. Strukturerade program för att påverka levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes* Hälso- och sjukvården kan erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor till personer som har ökad risk för att utveckla typ 2- diabetes. Avgörande för rekommendationen är att: åtgärden kan minska risken för att utveckla typ 2-diabetes hos personer med ökad risk åtgärden ökar patientnyttan och är kostnadsbesparande Åtgärden har en låg kostnad per effekt jämfört med inget strukturerat program 18

Fysisk aktivitet Hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes Rökstopp Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp. Avgörande för rekommendationen är att: tillståndet har en stor svårighetsgrad trots att det vetenskapliga underlaget för effekt på hjärt-kärlhändelser specifikt för personer med diabetes är begränsat, pekar det i samma gynnsamma riktning som effekten i befolkningen 19

Behandling med lipidsänkande läkemedel Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner Behandling med lipidsänkande läkemedel Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner. Avgörande för rekommendationen är att: tillståndet innebär måttlig svårighetsgrad åtgärden har effekt på död och hjärtkärlsjukdom 20

Behandling vid högt blodtryck Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och högt blodtryck behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Avgörande för rekommendationen är att: tillståndet har en stor svårighetsgrad åtgärden har god effekt på både död och hjärtkärlsjukdom Intensivbehandling för att sänka HbA1c - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom för att nå bästa möjliga blod-glukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom. Avgörande för rekommendationen är att: åtgärden har stor effekt på hjärt-kärlsjukdom och andra komplikationer åtgärden medför en låg till måttlig kostnad per effekt jämfört med standardbehandling 21

Intensivbehandling för att sänka HbA1c Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad åter-stående livslängd och annan sjukdom. Avgörande för rekommendationen är att det: vetenskapliga underlaget för gynnsam effekt är svagare vid lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom jämfört med vid nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning* Hälso- och sjukvården bör erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m 2 ). erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI 35 40 kg/m 2 ) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll. Avgörande för rekommendationen är att: åtgärden har effekt på flera avgörande och viktiga effektmått åtgärden har en låg måttlig kostnad per effekt 22

Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer. Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, sulfonureider eller repaglinid som monoterapi erbjuda personer med typ 2-diabetes sulfonureider eller repaglinid som tillägg till metformin 23

Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin 24

Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården bör erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPHinsulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi erbjuda insulin degludec till personer med typ 2- diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi NY. 25

Mål med behandling Min syn Individualisera Pressa inte blodsockret till målvärden till varje pris Använd i första behandlingsmetoder med dokumenterad effekt på morbiditet och mortalitet Behandla tidigt Underskatta inte värdet av god blodsockerkontroll Behandla alla risker hos högriskpatienter 26