1 2010-06-01 Riktlinjer för rehabilitering av personer med Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) Inledning Syfte att tillgängliga rehabiliteringsresurser synliggörs och används så effektivt som möjligt samt fördelas utifrån patientens behov i samverkan mellan vårdens aktörer. att rehabiliteringsinsatserna bygger på utvärderingar som är evidensbaserade och/eller på beprövad erfarenhet samt utformas för att möta patientens individuella behov på bästa sätt. att rehabiliteringsinsatserna är övervakade och säkra i återkommande riskförebyggande arbete för att förhindra patientskada. att en rehabiliteringsprocess bidrar till att patienter med KOL får rätt rehabilitering i rätt tid vid sjukdomens olika stadier. att säkra patientens möjlighet att få likvärdig rehabilitering i alla delar av Landstinget Kronoberg Processens effekter blir att patienter med KOL som får rehabilitering blir trygga och självständiga och har själva bättre kontroll över sin sjukdom. De får en förbättrad livskvalité, ökad aktivitetsnivå, viktstabilitet, minskad dyspné, förbättrat immunförsvar och framför allt ett minskat vårdbehov. De patienter med KOL som ej blir självständiga kan beredas fortsatt rehabilitering. Målgrupp Målgruppen innefattar patienter med sjukdomen KOL oavsett svårighetsstadium. Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp Förekomsten av KOL i Kronobergs läns landsting beräknas till 7 200 personer, beräknad på 9 % av totala befolkningen äldre än 45 år. Endast 1 900 har ännu diagnostiserats. KOL är en långsamt progredierande lungsjukdom, som karaktäriseras av varierande proportioner av inflammatoriska förändringar i små perifera luftrör samt av emfysem i lungvävnaden. KOL är oftast en följd av rökning. Sjukdomen medför stor konsumtion av vård/insatser i form av rökavvänjning, farmakologisk behandling, egenvård och tvärprofessionella rehabiliteringsinsatser [1]. Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom: att med spirometri påvisa att kvoten FEV1/VC < 0,7 upp till 65 års ålder, och för 65 år och äldre FEV1/VC < 0,65 [1]. och genom att i vissa fall: påvisa att luftvägsobstruktionen inte heller normaliseras efter steroidbehandling. Vid beräkning av kvoten FEV1/VC används som VC högsta värdet av långsam och forcerad vitalkapacitet [1]: Sjukdomens svårighetsgrad indelas i olika stadier utifrån FEV 1 i % av förväntat värde [1]: Stadium 1 FEV 1 80 % (tidigare preklinisk KOL) Stadium 2 50% FEV 1 < 80 % (tidigare mild KOL) Stadium 3 30% FEV 1 < 50 % (tidigare medelsvår KOL) Stadium 4 FEV 1 < 30 % eller FEV 1 < 50 % (tidigare svår KOL) samt definierade negativa prognosfaktorer (se nedan).
2 Det finns faktorer utöver lungfunktion, som påverkar stadieindelningen och prognosbedömning. [1] Fortsatt rökning, ålder och FEV 1 i procent av beräknat normalvärde är de viktigaste prognosfaktorerna vid KOL, men även andra faktorer än dessa är viktiga [1]: Svår kronisk hypoxi (PO 2 < 7,3 kpa) Kronisk hyperkapni (PCO 2 > 6,5 kpa) Cirkulationspåverkan, t.ex. perifera ödem eller takykardi. Låg kroppsvikt, BMI < 22 kg/m 2 Hypersekretion med ökad infektionsbenägenhet. Under senare decennier har rehabiliteringsåtgärder kommit att inta en central roll vid behandling av KOL och bör komma patienter med KOL tillgodo. [3] Förutsättningar för rehabilitering vid KOL är: att diagnos ställs vid misstanke om KOL att patienter med KOL informeras om möjligheten till rehabilitering. att informera patienterna om betydelsen av egenvård. att rehabiliteringsprocessen är utarbetad och att de vårdgivare som träffar patientgruppen har kunskap om rehabiliteringsprocessens olika steg. Resurser, kompetens Resurser och kompetens ska finnas i form av läkare, astma/kol- sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister samt psykiatriresurer/kuratorer inom både CLV/LL och PV. Processen förutsätter att rehabiliteringsresurserna centreras och anpassas efter den ökande patientgruppen. Samtliga yrkeskategorier ska ha en kunskapsnivå om sjukdomen och om lung- och cirkulationsfysiologi med relevans till de åtgärder som utförs. Verksamheter så som diagnostisering, spirometri, rökavvänjning, patientinformation, FaR, inlärning av andnings- och hosttekniker, anpassad fysisk träning, nutritionsbehandling, psykosocialt stöd, kartläggning av energibesparande åtgärder samt bedömning av aktivitetsnivå och hjälpmedelsbehov ska finnas inom både CLV/LL och PV. Samtliga patienter med KOL ska registreras i nationella KOL-registret. KOL- skola 1 ska bedrivas i PV. KOL- skola 2 ska bedrivas inom CLV/LL. KOL-skolorna ska bedrivas i lokaler med lämplig undervisningsutrustning. Verksamheter som bedrivs av sjukgymnaster med fördjupad kunskap för Anpassad fysisk träning, ska finnas geografiskt spritt i länet för bättre tillgänglighet, både i PV och inom CLV/LL. Den anpassade fysiska träningen förutsätter utrustning i form av pulsoximeter och blodtrycksmätare. Bedrivs i lokal med sådan storlek, så att ett normalt lätt gympapass för ca 10 personer ryms där samt ytterligare en mindre lokal med träningsutrustning för ca 10 personer. Lokalerna för den anpassade fysiska träningen inom CLV/LL bör vara utrustade med syrgas. Fysiskt anpassad träning kan också bedrivas i bassäng. Utvärdering av nutritionsstatus förutsätter tillgång till sittvåg i PV. Liggvåg är önskvärt på CLV/LL. Aktivitetsbedömning och träning förutsätter tillgång till träningskök, badrum och hjälpmedel, samt vid behov möjliggöra hem- och arbetsplatsbesök.
3 Spirometriundersökningar ska vara webbaserad och utföras enligt fastslagen riktlinje under så standardiserade former som möjligt. Alla som utför spirometriundersökning ska ha en relevant kunskapsnivå om spirometriutförandet. Verksamheter i form av etablerade kontakter med Försäkringskassan, Hjärt- och Lungsjukas förening och olika gymnastikföreningar ska finnas. Definitioner KOL= Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom. FEV 1 = Forced Expiratory Volume (forcerad utandningsvolym) på en sekund. VC= Vital Capacity (maximal utandningsvolym efter en maximal inandning). FEV 1 /VC= Kvoten av forcerad utandningsvolym på en sekund och vitalkapacitet. Spirometri= Dynamisk Lungfunktionsundersökning. Pulsoximeter= Optisk mätare som mäter syremättnad (SaO 2 ) i blodet. Sa0 2 = Syremättnad i blodet. KOL-skola 1= se förklarande text till rehabilitering vid stadium 1-2 med symtom. KOL- skola 2= se förklarande text till rehabilitering vid stadium 3. FaR= Fysisk aktivitet på recept som bygger på rekommendationer i FYSS 2008. FYSS= Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling.
4 Rehabiliteringsprocess Läkemedelsverkets behandlingstrappa (svart text) ligger till grund för behandlingstrappan med rehabiliteringsinsatser (blå text). Behandlingstrappa med samtida rehabiliteringsinsatser Stadium 1 2 utan symtom FEV1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV1 50 % Stadium 3 30 FEV1 < 50 % Stadium 4 FEV1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Rehabilitering i Primärvården: Information om egenvård och FaR. Dokumentation av BMI (längd och vikt). Vid behov KOL- skola 1, samt eventuellt samordning av tvärprofessionella insatser. Information om patientförening. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2- agonist prövas. Rehabilitering i Primärvården: KOL- skola 1. Individuell träning samt andningsträning vid behov hos sjukgymnast. Kontakt med Försäkringskassan. Faktaruta Varje steg bygger på åtgärderna från föregående steg. Nydiagnostiserad patient placeras i det stadium, som motsvarar denne/dennas FEV 1 i % av förväntat värde. Processen kan därför påbörjas på olika steg för olika patienter beroende på vilket stadium av sjukdomen de har. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2- agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Rehabilitering i Primärvården: Anpassad fysisk träning. Aktivitets- och hjälpmedelsbedömning av arbetsterapeut. Nutritionsbehandling av dietist. Remiss till KOL-skola 2. Rehabilitering inom CLV/LL: KOL-skola 2. Anpassad fysisk träning för dem med utökat behov. Samordning av tvärprofessionella resurser för inneliggande patienter. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Rehabilitering i Primärvård: Se ovanstående steg. Rehabilitering inom CLV/LL: Anpassad fysisk träning med syrgas.
5 Beskrivning av rehabiliteringsprocessen enl. indelningsgrunden i Behandlingstrappan. Rökavvänjning måste ingå kontinuerligt i behandlingen för varje rökande patient med KOL (evidensgrad 3 prioritering 1*). Samordnas i Primärvården av utbildad rökavvänjare individuellt eller i grupp. Rehabilitering vid stadium 1-2 utan symtom. Trappsteg 1. Primärvård Utredning/bedömning utförs av läkare/sjuksköterska. Tobaksanamnes (Rökning som tvingande sökord). BMI, vikt och längd dokumenteras som utgångsvärde för framtida kontroll av vikt och längd. Detta för att förhindra att patienter hamnar i negativ viktutveckling. Längden är en viktig indikator på osteoporos. Behandling/Information Egenvård innebär att patienten själv tar ansvar för en livsstil med fullvärdig kost, viktstabilitet, fysisk aktivitet samt följsamhet till rekommendationer om bl.a. vaccinationer och uppföljning av sjukdomen. Läkare/sjuksköterska informerar om detta. FaR, Fysisk aktivitet på recept enligt FYSS. Förskrivs av läkare/sjuksköterska. Innebär att patienten själv kontaktar samordnare och får råd och hjälp till lämplig fysisk aktivitet. FYSS= Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Alla patienter med KOL som har sänkt livskvalitet och/eller sänkt fysisk förmåga bör erbjudas rehabilitering som omfattar fysisk träning. Träningen skall ske i stabilt skede av sjukdomen, men även i nära anslutning till en försämringsperiod. Alla patienter med KOL kan delta i fysisk träning oberoende av ålder eller sjukdomens svårighetsgrad. Patienten erbjuds att delta i patientutbildningen i KOL-skola 1 (se nästa trappsteg). Samordning av tvärprofessionella insatser, så som arbetsterapeut, dietist, sjukgymnast, kurator/psykosocial resurs. De tvärprofessionella insatserna samordnas på initiativ av astma/kol- sjuksköterska vid behov. Broschyr om Hjärt- och Lungsjukas förening förvaras på vårdcentralerna i särskild pärm med uppgifter om föreningen och om dess aktiviteter. Föreningen tillhandahåller och uppdaterar broschyren.
6 Rehabilitering vid stadium 1-2 med symtom. Trappsteg 2. Primärvård Utredning/bedömning Läkarkontakt med Försäkringskassan för ev. sjukskrivning eller ansökan om sjukpeng för förebyggande rehabilitering. Arbetsanpassning och aktivitetsbedömning i arbete av arbetsterapeut som stöd till medicinskt utlåtande. Screening av aktivitetsförmåga genom självskattningsformulär (i samband med KOLskola 1). Används som underlag för eventuell arbetsterapeutkontakt. Behandling/Information Patienter i trappsteg 2 ska erbjudas att delta i KOL-skola 1. Skolan innehåller en enkel undervisning om sjukdomen, allmän hälsoinformation, inlärning av andnings-, host- och inhalationsteknik. Information om tvärprofessionella resurser och deras insatser. Den vänder sig till patienten och anhöriga (evidensgrad 1-4, prioritering 4*). KOL- skola 1 bedrivs i samverkan mellan astma/kol-sjuksköterska och sjukgymnast samt i samverkan mellan vårdcentralerna. Sker i grupp vid ett till två tillfällen. Individuell andnings- och fysisk träning sker hos sjukgymnast vid behov. Uppföljning Vikt och längd. Spirometri. Rehabilitering vid stadium 3. Trappsteg 3. Primärvård Utredning/bedömning (sjukgymnast) Självskattning av livskvalitén enligt CCQ (Clinical COPD Questionnarie- Swedish Version). 6- minuters gångtest före anpassad fysisk träning. Sao 2 - mätning Behandling/information Remiss till KOL-skola 2 inom CLV/LL. Anpassad fysisk träning i grupp är sjukgymnastledd och leder till ökad prestationsförmåga och livskvalitet (evidensgrad 1, prioritering 5*). Vid träningstillfällena får patienten kontinuerlig utbildning om KOL. De tillfällen arbetsterapeut, dietist och psykosocial resurs/kurator undervisar i KOL-skola 2, ska träningspatienterna delta där. Träningen sträcker sig över en termin. Kontakt med arbetsterapeut för bedömning av aktivitet och hjälpmedelsbehov samt energibesparande åtgärder, vilket ökar patientens autonomi och livskvalitet.(evidensgrad 3-4, prioritering 6*).
7 Nutritionsbehandling individuellt sker vid behov hos dietist för förbättrad prognos och funktion (evidensgrad 3, prioritering 5*). Remiss vid BMI <22 och/eller vid ofrivillig viktnedgång med mer än 5 % under 1 månad och/eller 10 % på 6 månader. Patienter med nutritionsbehandling erbjuds fortsatt kontakt på eget initiativ. Uppföljning Självskattning av livskvalitén enligt Clinical COPD (Questionnarie- Swedish Version). 6- minuters gångtest efter avslutad anpassad fysisk träning. CLV/LL Utredning/bedömning Kartläggning av fysiska, kognitiva och sociala förmågor och dess påverkan på aktivitetsutförande i vardagen genom ADL- taxonomi. Utförs vid KOL-skola 2 av arbetsterapeut. 6- minuters gångtest före anpassad fysisk träning. För inneliggande patienter samordnas paramedicinska resurser av sjuksköterska. Samtliga inneliggande patienter ska screenas enligt nutritionsscreeningsformulär. Behandling/Information KOL-skola 2 bedrivs i samverkan mellan läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, dietist, kurator och arbetsterapeut (evidensgrad 1, prioritering 4*). Skolan innehåller förutom sjukdomslära och farmakologisk kunskap också undervisning i andnings- och hostteknik. Samtal kring psykosociala aspekter av att leva med kronisk sjukdom. Kostinformation. Ergonomiska råd och energibesparande arbetssätt samt genomgång av hjälpmedelsbehov. Anpassad fysisk träning på remiss hos sjukgymnast för patienter med KOL, vilka har utökat behov, t.ex. patienter som väntar på/genomgått operation av emfysem eller lungtransplantation. Nutritionsbehandling individuellt sker vid behov hos dietist för förbättrad prognos och funktion (evidensgrad 3, prioritering 5*). Remiss vid BMI <22 och/eller vid ofrivillig viktnedgång med mer än 5 % under 1 månad och/eller 10 % på 6 månader. Patienterna remitteras av sjuksköterska/läkare på lung- och allergimottagningen. Uppföljning För inneliggande patienter med behov tas kontakt med kommun för vidare uppföljning och försörjning av hjälpmedel. Patienter med nutritionsbehandling erbjuds fortsatt kontakt på eget initiativ. 6- minuters gångtest efter avslutad anpassad fysisk träning.
8 Rehabilitering vid stadium 4. Trappsteg 4. CLV/LL Utredning/bedömning Läkare bedömer/ordinerar syrgasbehov antingen bara vid träning eller som kontinuerlig behandling. Behandling/Information Anpassad fysisk träning för patienter som ordinerats syrgas kontinuerligt eller endast vid träning. Patienterna ska remitteras av läkare. Dessa patienter ska ha fortsatt fysisk KOL-träning inom CLV/LL. För inneliggande patienter sker samordning av paramedicinska insatser * enl. Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för KOL år 2004. Mål och mätetal Mål: Ökad livskvalitet/minskad oro. Lägre ansträngningsgrad vid fysisk aktivitet/förbättrad andningsteknik. Ökad sjukdomskunskap. Ökad aktivitetsnivå. Viktstabilitet. Mätetal: Livskvalitet formulär Clinical COPD Questionaire (CCQ) rekommenderas av RiksKOL. 6- minuters gångtest med pulsoximeter Borgs symtom och ansträngningsskalor. ADL- taxonomi. BMI (vikt och längd). Resultat Förbättrade värden vid skattning av livskvalitet Ökad gångsträcka under 6 minuter. Mindre andfåddhet enligt Borg Förbättrad aktivitetsförmåga att klara det dagliga livet Viktmedvetenhet Samordning: informationsöverföring och rehabplan Rehabiliteringen sker på initiativ av patienten själv, av patientens behandlande läkare eller av astma/kol-sjuksköterska. Överrapportering sker vid behov mellan Primärvården, Länssjukvården och Kommunen. Rehabplan bör upprättas tillsammans med patienten när flera vårdgivare samverkar i rehabiliteringen. Patient- och handikapporganisationer Landstinget Kronoberg samarbetar med länsorganisationer och några regionala föreningar som har medlemmar i länet. Mer information om aktuell patientförening finns på landstingets hemsida, ltkronoberg.se under rubriken Hälsa och vård. Det går också att hitta kontaktpersoner och mera information om föreningens verksamhet och målsättning i en pärm i väntrummen i landstingets olika mottagningar. Pärmen är märkt Patientinformation.
9 Kvalitetsindikatorer 1. Processkvalitet Diagnostik (ssk): Andel patienter med redovisad tobaksanamnes(rökning som tvingande sökord) av antal nydiagnostiserade patienter med KOL, under en given tidsperiod Uppföljning: Andel patienter som fått information och råd om rökstopp under en given tidsperiod, av det totala antalet KOL-patienter som röker.(kvå QX003) Resultatkvalitet: Andelen icke-rökare av antalet patienter med KOL. 2. Processkvalitet Diagnostik (Dietist): Andelen nydiagnostiserade patienter med KOL, under given tidsperiod, med lågt BMI. Uppföljning: Andelen patienter med KOL, under given tidsperiod, som erhållit stöd och råd för viktökning.(kvåqe010) Resultatkvalitet Andel patienter vars vikt och längd kontrollerats vid återbesök 3. Processkvalitet Diagnostik(arbetsterapeut): Andelen patienter med KOL med aktivitetsbegränsning. Uppföljning: Andelen patienter med KOL vars aktivitetsförmåga bedömts av arbetsterapeut. KVÅQK003) Resultatkvalitet: Andelen patienter med KOL som erhållit arbetsterapeutiska åtgärder. 4. Processkvalitet Diagnostik (Sjg): Andelen patienter med KOL i stadium 3 eller 4. Uppföljning: Andelen patienter med KOL i stadium 3 eller 4, som deltagit i sjukgymnastledd anpassad fysisk träning.(kvåqd016) Resultatkvalitet: Andelen patienter med KOL i stadium 3 eller 4 med ökad prestationsförmåga och livskvalitet. Dokumentation Nationellt Kvalitetsregister för diagnosen KOL innehåller omfattande dokumentation av undersökningar, kropps- och nutritionsstatus, lungfunktionsmått, aktuella rökvanor, rökexponering, övriga diagnoser, Exacerbationer, symtomskattning och livskvalitet, saturation och blodgaser, paramedicinska kontakter samt aktuellt läkemedelsanvändning. Finns nu tillgängligt och bör användas i Kronobergs läns landsting. Alla mallar för nybesök bör innehålla ett tvingande sökord om rökning. KVÅ= Klassifikation av VårdÅtgärder. Relevanta KVÅ koder bör användas vid individuella åtgärder. Exempelvis KVÅ QX003 Tobaksavvänjning KVÅ QE010 Stöd för viktminskning KVÅ QD012 Andningsträning KVÅ QV001 Information/undervisning patientskolor
10 KVÅ QK003 Stöd och/eller hjälp att genomföra daglig rutin KVÅ QE010 Stöd för viktökning KVÅ QD016 Träning av fysisk prestationsförmåga KVÅ AV117 Livskvalitetskattning Referenser 1. Information från Läkemedelsverket Årgång 20. Nummer 2. April 2009). 2. Larsson K. KOL Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom: Boehringer Ingelheim AB; 2002. 3. Behandling av astma och KOL. En systematisk kunskapssammanställning. Stockholm: SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2000, rapport nummer 151. 4. Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för KOL år 2004. 5. Lacasse Y et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Library 2003; Issue 1. 6. Guell R et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD. A randomized trail. Chest 2000; 117:976-983. 7. Spahija J, de Marchine M, Grassino A. Effects of imposed pursed- lips breathing on respiratory mechanics and dyspnoea at rest and during exercise in COPD. Chest 2005; 128 (2): 640-50. 8. Aronsson B et al. Activities of daily living an important target in pulmonary rehabilitation. Eur Respir J 1996; 9 suppl 23: 380s 9. Rapport om näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/11653/2000-3- 11_0003012.pdf Länkar Fyss hemsida: www.fyss.se Nationellt vårdprogram för KOL www.slmf.se RiksKOL www.rikskol.se Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisktobstruktiv lungsjukdom (KOL) http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10272/2004-102- 6_20041027.pdf