Förstärkt omhändertagande av personer med depression

Förstärkt omhändertagande av personer med depression En utvärdering av depressionsskola i primärvården Kerstin Olsson Steinar Naustvoll

Förord Majoriteten av personer med depression upptäcks och behandlas utanför psykiatrin, främst i primärvården. Det finns begränsade kunskaper om hur vården av dessa patienter ser ut idag i Sverige. Olika studier har visat att en kombination av utbildning av läkare och patienter, någon form av screening, telefonstöd av specialutbildad sjuksköterska, datorbaserade påminnelser om behandlingsprinciper samt tillgång till psykologisk och psykiatrisk konsultinsats förbättrar behandlingsresultaten. Utifrån denna kunskap samarbetade psykiatriska mottagningen och vårdcentralen i Mjölby och utvecklade ett utbildningsprogram för patienter med depression, Depressionsskolan, som startade under våren 2004 med undertecknade som kursledare. I denna rapport, som är en utvärdering av Depressionsskolan, vill vi tacka våra patienter och vårdcheferna, Anne Sand och Stina Johansson, som gett oss förtroende att utföra uppgiften. Vårt största tack går till vår handledare, Tommy Holmberg FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland, för all kunskap han förmedlat, hjälp han lagt ner och tålamod han visat. Mjölby den 9 februari 2009 Steinar Nausvoll, Kerstin Olsson

Sammanfattning Den psykiska ohälsan ökar i samhället, främst bland barn och unga men även bland vuxna, i synnerhet kvinnor. Detta medför ökat tryck på vårdcentralernas psykologiska och psykosociala resurser. Depressioner har blivit vanligare på senare år och drabbar allt yngre personer. En stor del av de patienter med depression, som söker behandling inom primärvården, söker enbart för fysiska symptom, vilket försvårar diagnostiseringen. Beträffande depressioner föreslås utökad samverkan mellan primärvården och specialistpsykiatrin samt att kunskapen om depressionssjukdomar fördjupas bland primärvårdens medarbetare. Under 2003 träffades vårdenhetscheferna från psykiatriska öppenvårdsmottagningen, PÖV, och vårdcentralen, VC, i Mjölby för att diskutera hur enheterna skulle samarbeta kring patienter med depressionsdiagnos. Ett förslag till en patientutbildning, Depressionsskola, lades fram. Vissa vårdcentraler arbetar med olika psykopedagogiska metoder för snabbare tillfrisknande och kortare vårdtider för den enskilda patienten. Studier visar att de som deltagit i patientutbildningar får kortare sjukskrivningsperiod, tillfrisknar snabbare och får även kunskap om sin sjukdom samt verktyg för att förebygga återinsjuknande. Syftet med denna studie har varit att beskriva hur de patienter som genomgått depressionsskolan upplever utbildningen och om utbildningen har gett ökad kunskap om depressionssjukdomen. Resultaten grundar sig på en enkät som patienterna besvarade vid sista utbildningstillfället och på HAD, en självskattningsskala som patienterna har svarat på vid gruppstart och vid avslut. Programmet bestod av sex träffar med föreläsningar, samtal och diskussion kring olika teman, relaterade till sjukdomen depression. Anhöriga har bjudits in vid ett grupptillfälle, vilket uppskattats av både patienter och anhöriga. En kurator från VC och en sjuksköterska/terapeut från PÖV deltog som gruppledare. Efter avslutad utbildning erbjöds patienterna att fortsätta träffas på egen hand i självhjälpsgrupper i regi av Studieförbundet Vuxenskolan. Depressionsskolan har på ett positivt sätt bidragit till att samarbetet mellan VC och PÖV har utvecklats och att deltagande patienter har fått bättre vård. Det har varit vissa svårigheter att rekrytera rätt patienter, vilket kan ha olika orsaker och bör kunna undersökas i en ny utvärdering. Nästan alla patienter som deltagit i Depressionsskolan har efter avslutad utbildning mått bättre, och sjukskrivningsgraden har blivit lägre. Många av gruppdeltagarna har upplevt det som mycket positivt att kunna dela erfarenheter och känslor med andra i samma situation och att utbildningen gett dem värdefull och viktig kunskap om sjukdomen. Den nyvunna kunskapen har stärkt patienterna i relationen till sina anhöriga och också hjälpt dem att bättre hantera olika praktiska svårigheter i vardagslivet, orsakade av sjukdomen. Diskussionerna med gruppdeltagarna har gjort att man inte känner sig lika ensam i sin sjukdom. Depressionsskolan, vill vi påstå, är ett värdefullt komplement till behandling med psykofarmaka och samtalsstöd och borde erbjudas alla patienter som behandlas för depression.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND...3 Begreppet hälsa...4 Patienter med depressiva besvär i primärvården...5 Psykopedagogiska metoder som komplement till depressionsbehandlingen....7 SYFTE...9 METOD...9 Utbildningsprogram...9 Mätinstrument...10 Statistiska beräkningar...11 RESULTAT...12 Bakgrundsdata...12 Enkätsvar...13 Utbildningens innehåll...14 Helhetsbedömning...15 Hospital Anxiety and Depresssion Scale HAD...19 DISKUSSION...20 REFERENSER...22 BILAGOR: 1 Du är inte ensam. Självhjälpsgrupper i Studieförbundet Vuxenskolans regi 2 Frågeformulär

BAKGRUND Det pågår en ökning av psykisk ohälsa i samhället, främst bland barn och unga men även bland unga vuxna, i synnerhet kvinnor (1). Detta framgår av Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdragsbeskrivning för åren 2005-2010, och detta medför ett kraftigt ökat tryck på vårdcentralernas psykologiska och psykosociala resurser (2). För att möta den ökade efterfrågan inrättar vårdcentralerna team, bestående av psykologisk, social och medicinsk/psykiatrisk kompetens. Specialistpsykiatrins ansvar blir främst att handleda primärvårdens personal och bidra med konsultationsstöd. Med ett sådant arbetssätt verkar specialistpsykiatrin för kunskapsuppbyggnad hos primärvårdens medarbetare, då det gäller omhändertagande av personer med psykisk ohälsa. Beträffande depressioner föreslås i uppdragsbeskrivningen, att en ökad samverkan mellan primärvården och specialistpsykiatrin etableras, att kunskapen bland primärvårdens medarbetare om depressionssjukdomar och dess förlopp fördjupas och att vårdpersonalen i sitt dagliga arbete blir mer uppmärksam på depressiva symtom hos patienterna och aktivt ger stöd åt individer och grupper som bedöms ha en högre sårbarhet att utveckla psykisk ohälsa (2). På det lokala planet eftersträvas ett bättre samarbete mellan den psykiatriska öppenvårdsmottagningen (PÖV) och vårdcentralen (VC) i Mjölby. Under 2003 träffades därför vårdenhetscheferna från PÖV och VC i Mjölby för att diskutera hur enheterna skulle kunna samarbeta kring patienter med depressionsdiagnos. Ett förslag till patientutbildning lades fram. Det startades på vårdcentralen en patientutbildning, Depressionsskola, med en gruppledare från VC och en handledare från PÖV. Depressionsgrupperna har efter avslutad utbildning skapat självhjälpsgrupper i studieförbundet Vuxenskolans regi (bilaga 1). År 2004 tillsattes en arbetsgrupp under ledning av specialistöverläkare Bjarne Nilsson Olinder på PÖV för att ta fram ett vårdprogram för depressionsbehandling. Vårdprogrammet innehåller bland annat vägledning för distriktsläkare vid bedömning av depressionspatienter och ligger också till grund för depressionsskolans arbete (3). 3

Begreppet hälsa Hälso- och sjukvårdens mål är enligt Hälso- och sjukvårdslagen, en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen (4). Socialstyrelsens folkhälsorapport från 2005 visar att för den svenska befolkningen har medellivslängden ökat, insjuknandet i allvarliga fysiska sjukdomar minskat och att de som insjuknar får adekvat vård, medan sjukskrivningstalet ökat liksom den psykiska ohälsan. Redan Galenos (200 år e Kr) definierade hälsa som ett tillstånd i vilket vi varken lider ont eller är förhindrade från det dagliga livets funktioner. Den i vår tid vanligast använda definitionen är WHO:s definition, som för första gången formulerades 1948. Definitionen säger att hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Därefter har WHO:s hälsodefinition utvecklats från att vara ett mål till att också se hälsa som en viktig resurs för det dagliga livet. WHO har dessutom betonat att hälsa är en mänsklig rättighet och att alla människor bör ha tillgång till basala resurser för att uppnå hälsa (1). I folkhälsorapporten 2005 förklaras hälsobegreppet utifrån två olika dimensioner, hälsodimensionen och sjukdimensionen. I hälsodimensionen betonas den subjektiva upplevelsen av hälsa, och hur denna påverkas av den omgivande miljön, levnadsförhållandena, samt av individens val. Livsstil och levnadsvanor står i centrum, och de psykiska besvären förklaras till stor del av individens oförmåga att balansera olika stresstillstånd. I sjukdimensionen betonas i stället biologiska faktorers betydelse för hur psykisk störning eller sjukdom uppstår, och ärftlighet spelar en stor roll. Den enskilde individen anses ha små möjligheter att själv påverka tillståndet (1). Världshälsoorganisationen har pekat ut följande nödvändiga förutsättningar för att en individ ska kunna uppleva psykisk hälsa och därmed uppnå hälsa över huvud taget (5): - känslan av att ha kontroll över sitt eget liv - upplevelsen av att ingå i ett socialt sammanhang - vara älskad och kunna älska - upplevelsen av mening med livet - känslan av integritet, värdighet, autonomi och identitet. Wolfgang Rutz, professor i socialpsykiatri, betonar vikten av att värna om patientens integritet, sociala samhörighet och känsla av sammanhang och att tillämpa en mänskligt ekologisk syn på samhället, dess psykiska miljö och dess mentala konsekvenser. Därutöver finns enligt Rutz en psykosomatisk morbiditet, som är klart relaterad till samhällsstress och som ökar såväl på individnivå som på samhällsnivå, vilket kan leda till att individen utvecklar t ex kardiovaskulära sjukdomar, högt blodtryck och diabetes II (6). 4

Patienter med depressiva besvär i primärvården Depression har blivit vanligare på senare år och drabbar allt yngre personer (1). Det är huvudsakligen lindriga och måttliga depressioner som ökat, medan förekomsten av de svåraste tillstånden förefaller oförändrad. Återfallsrisken är hög och ungefär hälften av patienterna återinsjuknar inom två år efter en första sjukdomsperiod. Det är 10-20 procent av dem som får en depression som löper risk att utveckla ett kroniskt depressivt tillstånd som varar mer än två år (1). Majoriteten av personer med depression upptäcks och behandlas i primärvården. I medicinskt sammanhang används ordet depression för att beteckna ett syndrom, det vill säga en samling symtom som tenderar att förekomma tillsammans, men där etiologin kan vara olika (7). Djupa depressioner brukar sällan erbjuda några svåra diagnostiska problem. Däremot kan det vara svårt att dra en skarp gräns mellan normal nedstämdhet och en lättare depression. Uppfattningarna om var gränsen mellan friskt och sjukt ska dras varierar. Vissa läkare drar sig för att ställa en psykiatrisk diagnos för att inte riskera att psykiatrisera sådan nedstämdhet och oro som är en ofrånkomlig del av den mänskliga tillvaron. Egentliga depressionstillstånd är emellertid mycket plågsamma och dessutom oftast tillgängliga för behandling, varför det är viktigt att kunna urskilja dem bland de många lättare och tillfälliga förskjutningar i stämningsläge som de flesta människor någon gång upplever. En stor del av patienter med depression som söker behandling inom primärvården, söker enbart för fysiska symtom, vilket försvårar diagnostiseringen. Fysisk smärta och depression har en djupare biologisk samhörighet än man tror. Trots att de diagnostiska kriterierna betonar känslomässiga och passiva symtom, är djup depression förbunden med smärtsamma fysiska symtom. Eftersom depression och smärta utgör en del av en allmän neurokemisk process genom att de båda är påverkade av transmittorsubstansen serotonin, måste depression och därtill hörande smärtsamma fysiska symtom behandlas tillsammans för att åstadkomma lindring (8). Undersökningar visar att en förbättring av fysiska symtom hör samman med förbättring också av depressionssymtomen. Det tyder på att patientens förmåga att åstadkomma förbättring i depressionen kan vara kopplad till lindring av de smärtsamma fysiska symtomen. Patienten kan ha upplevt påtaglig respons i behandlingen, men kan ha svårt att hantera eventuella kvardröjande symtom och därmed lätt få återfall. Behandling som inte inriktar sig på fysiska symtom utan endast emotionella kan ge ofullständiga resultat och sämre prognos för patienten. Det är nödvändigt att välja verkningsfulla terapeutiska insatser för att undanröja både grundsymtom och därmed förbundna fysiska symtom för att åstadkomma en förbättring och ett återförande till fullgod social funktion och för att undvika återfall (8,9). 5

Diagnostik och behandling av depressiva tillstånd kan för den oerfarne te sig både enkelt och föga uppfordrande. Med ökande kunskaper följer dock en insikt om sjukdomens komplexitet, och för den tränade klinikern blir varje ny depressionspatient en utmaning, både diagnostiskt och terapeutiskt, som kräver vidsynthet, omdöme och inlevelseförmåga. En korrekt och detaljerad diagnostik utgör basen för all behandling, och därvidlag är depressionsdiagnosen inget undantag (8). I en undersökning av Madhukarbe och Trivedi (9) sägs att depression är mycket vanlig bland patienter som i primärvården söker för somatiska åkommor. Närmare tjugo procent av alla primärvårdspatienter uppvisar depressiva symtom såsom nedstämdhet, likgiltighet, koncentrationsrubbningar och ångest, utöver somatiska symtom såsom bristande aptit, sömnstörningar, värk och smärta. I studien framkom också att patienten oftast väntar till slutet av konsultationen med att beskriva sina symtom av psykologisk karaktär. Risken för feldiagnos ökar därmed. Det visade sig vara fem gånger svårare för distriktsläkaren att diagnostisera depression med psykiska symtom om symtomen kommer på tal först sent i undersökningen, jämfört med då sådana symtom aktualiserats från början. Eftersom depressioner sannolikt kan orsakas av en mängd enskilda eller samverkande komponenter är det inte förvånande att helt skilda terapiformer uppnår likartade behandlingsresultat. Detta innebär dock inte att alla slags samtalsformer är likvärdiga utan att en fokusering på de direkt relationsrelaterade problemen är nödvändig för framgång (7). Visst kan behandling hjälpa de flesta, men alla söker inte hjälp utan isolerar sig, upplever ensamhet utan att ens veta om att de drabbats av depression. Dock kan det vara en lättnad att få diagnosen. Karakteristiskt är att den drabbade drar sig undan umgänge, kanske inte tror att det är så illa utan fortsätter att gå till jobbet och söka vara som vanligt, fast gemenskapen inte blir densamma som tidigare. Även om skillnaden inte är stor, tar sig tillståndet uttryck i att man slutar umgås med vänner, något som kanske inte ter sig så anmärkningsvärt utåt. Men de allra närmaste, familjen, undgår knappast att se förändringen. Det finns i depressionens natur en prägel av skuld och skam, vilket gör att den drabbade drar sig för att söka hjälp utan bär sitt självförakt inom sig. Allt detta gör att hjälpsökandet fördröjs (5). Det finns emellertid olika typer av insatser som kan göras för att få deprimerade att söka och få hjälp. Exempelvis samhällsinformation om depressionssjukdomar, att vården görs lättillgänglig och att patienten efter insatt behandling följs upp på ett adekvat sätt, så att behandlingen kan fullföljas (10). Det krävs en helhetssyn och primärvårdens läkare måste hålla hög beredskap inför misstankar om depression vid medicinskt oförklarliga somatiska symtom, inklusive vanlig värk och smärta eller brist på energi. Utbildningsinitiativ som medvetandegör det totala spektret av symtom på depression, likaväl som strävan att förbättra attityder och skicklighet hos 6

konsulterad läkare, sjuksköterskor, vårdpersonal, skulle vara till god nytta (11). Patienter som reagerat positivt på läkemedel men ändå inte blivit helt symtomfria riskerar återfall. Flera studier har emellertid visat att stöd via kognitiv psykoterapi minskar den risken (7). Psykopedagogiska metoder som komplement till depressionsbehandlingen. För att uppnå bättre resultat av depressionsbehandlingen än vad som åstadkommes idag krävs förändringar av skilda slag. Därför är det viktigt att granska olika modeller i den svenska primärvården när det gäller förstärkt omhändertagande av personer med depression (7). Vissa vårdcentraler arbetar med olika psykopedagogiska metoder för att kunna ge den enskilda patienten snabbare förbättring och kortare vårdtid. Ett exempel är då patienterna tillsammans med närstående erbjuds utbildning i att hantera sjukdomen, vilket framgår av en undersökning, där jämförelser gjordes beträffande vårdtider för patienter före och efter deltagande i utbildningsprogram. Omkring 300 personer deltog i studiecirkelform med tio i varje grupp, två timmar i veckan under sex veckor. I utbildningen presenteras hur tidiga tecken på mani och depression kan kännas igen och hur man som närstående respektive patient kan agera vid sådana tecken. Både patienter och närstående uppger sig kunna använda kunskaperna från utbildningen till att bättre kontrollera sjukdomen och förhindra återinsjuknande (12). Enligt SBU (7) är det fler studier, främst från USA, som visar att utbildning av patient och anhöriga, telefonstöd av specialutbildad sjuksköterska och tillgång till psykologisk och psykiatrisk konsultinsats, ger klart bättre behandlingsresultat jämfört med rutinmässigt omhändertagande. Kostnaden är dock hög, och enligt SBU är det svårt att överföra modellen till rutinsjukvård. Det finns även studier som visar att normalt förekommande rådgivnings- och undervisningsstrategier är ineffektiva (13). Effekten av kvalitativt förbättrade insatser för att öka tillgängligheten av evidensbaserad behandling av depression, främst kognitiv beteendeterapi och antidepressiv medicinering, relaterat till den vanliga vården av unga inom primärvården har utforskats i USA. Sex månader av kvalitetsförbättrat ingripande vid fastställd depression gav betydligt större behandlingseffekt än den vanliga vården. Det är tydligt att rådgivning förstärker resultatet vid behandling av deprimerade unga (14). Det finns otillräcklig kunskap i vården när det gäller depressioner, vilket leder till alltför ensidig behandling med läkemedel. Case management har prövats för att se om man kunde förbättra behandlingsresultatet för deprimerade patienter i primärvården. Syftet är att teamet, patienten och i möjligaste mån anhöriga, lägger upp en behandlings- och rehabiliterings- 7

plan, där begreppet case management står för en särskilt utbildad person som har en samordnande funktion. Att arbeta utifrån modellen case management förbättrar omhändertagandet och behandlingsresultatet för merparten patienter med depression i primärvården (15). Enligt Allgulander säger Kanton och medarbetare (16) utbildade patienter och införde psykiaterkonsultation till primärvården, varigenom de lyckades sänka behandlingskostnaderna väsentligt och samtidigt minska risken för återinsjuknande. För svårbehandlade patienter ledde psykiaterkonsultationen till bättre följsamhet till insatt behandling och till snabbare tillfrisknande. Prognosen förbättrades för både patienter som behandlades med antidepressiva läkemedel och för dem som fått kognitiv beteendeterapi. Bodlund (17, 18) poängterar att den deprimerade patienten oftast har svårt att prata om sina problem med sina anhöriga och arbetskamrater och ännu svårare att beskriva symtomen för sin doktor. Här måste vården och de närstående vara aktiva och påtala vad man ser och ställa konkreta frågor för att hjälpa patienten att se samband och finna lösningar på sina problem. Pedagogiska familjesamtal har enligt Bodlund en tydlig funktion vid olika psykiatriska sjukdomstillstånd, inte minst vid depression. Bodlund har studerat stöd- och utbildningsprogram för deprimerade patienter i primärvården, omfattande sex föreläsningar om depression, alla följda av gruppdiskussion (17, 18). Utbildningsprogrammet har utvärderats och syftet var att undersöka om man får bättre behandlingsutfall jämfört med en kontrollgrupp. Gruppsamtal av stödjande karaktär och patientutbildning gav positiva effekter, både enligt patienterna själva och symtomreduktion enligt HAD-skalan. Patienterna har i dag också goda möjligheter att själva skaffa sig information via Internet. En begränsning med detta kunskapsinsamlande är att patienten inte har någon att diskutera de frågor som uppstår med. Det är också långt ifrån alla som tar sig för att på detta sätt själv söka kunskap. Sjukvården har ett ansvar för att informera och utbilda både patienter och närstående i frågor som rör sjukdomen och som är viktiga för att behandlingen ska bli framgångsrik. En beprövad modell för denna kunskapsöverföring är att bedriva utbildningen i studiecirkelform (16). 8

SYFTE Syftet med denna uppföljning är att beskriva hur de patienter som genomgått depressionsskolan upplever utbildningen. Frågeställningar som uppföljningen söker svar på är: - upplever patienten att depressionsskolan ger ökad kunskap om depressionssjukdomen? - vilken är patientens uppfattning av att träffa andra i liknande situation? - är sex träffar á två timmar, inkluderande fyra föreläsningar, tillräckligt? METOD Sedan starten år 2004 har åtta utbildningar genomförts med sammanlagt 44 deltagare. Utbildningsprogram Våren 2004 anordnades i samarbete mellan Mjölby vårdcentral och den psykiatriska öppenvårdsmottagningen för första gången ett utbildningsprogram för deprimerade patienter. Utbildningen, som bedrevs på vårdcentralen, avsåg att ge patienterna ökade kunskaper om sjukdomen samt ge möjlighet att utbyta erfarenheter med andra drabbade. Utbildningen genomförs fortfarande med en kurs per termin. Programmet bestod av sex träffar med olika teman. Utbildningen var förlagd till kvällstid under två timmar. Ett utbildningsblock á sex träffar genomförs per termin med cirka sex till åtta deltagare per kurs. Grupperna var slutna från och med starten, det vill säga att inga nya patienter fick delta i grupperna efter det att utbildningen kommit i gång. Externa föreläsare deltog under fyra kvällar för att belysa olika delar av depressionssjukdomen och de olika behandlingsmetoder som finns tillgängliga. Vid varje utbildningskväll deltog dessutom kurator från vård- 9

centralen och specialistutbildad sjuksköterska med psykoterapiutbildning från den psykiatriska mottagningen. Utbildningen förmedlade patienten kunskaper om sjukdomen men bidrog även till ett öppet samtalsklimat kring erfarenheter av att vara drabbad av depressionssjukdom. Broschyrer om depressionsskolan införskaffades och delades ut till de patienter som var aktuella för utbildningen. Broschyrerna finns också utlagda i väntrum på både vårdcentralen och den psykiatriska mottagningen. Patienten informerades om depressionsskolan av behandlingsansvarige läkare men även av sjuksköterska, kurator med flera yrkesgrupper. Nedan följer en beskrivning av innehållet vid varje kurstillfälle: Träff 1: Introduktion med gruppledarna. Gruppledare från vårdcentralen med handledare från den psykiatriska öppenvårdsmottagningen Träff 2: Föreläsning om depression av överläkare från den psykiatriska mottagningen, innehållande diagnos, orsaker och farmakologisk behandling med mera Träff 3. Psykologiska behandlingsformer, föreläsning av psykolog/psykoterapeut från den psykiatriska mottagningen Träff 4. Anhörigträff. Hur drabbas familjen, vännerna och det sociala livet? Familjeterapeut/psykoterapeut från den psykiatriska mottagningen Träff 5. Vilket stöd kan Försäkringskassan ge? Föreläsning av handläggare från Försäkringskassan Träff 6: Information om självhjälpsgrupper, föreläsare från ABF. Avslutning och utvärdering med gruppledarna. Uppföljning: Efter sex månader inbjuds gruppdeltagarna till en uppföljningsträff. Kursen är upplagd med föreläsning de första 45 minuterna, därefter gemensam förtäring och sista timmen diskussion i grupp. Utbildningen är kostnadsfri för patienterna. Mätinstrument Samtliga patienter har i anslutning till det sista utbildningstillfället ombetts att besvara ett frågeformulär (bilaga 2). Frågeformuläret har utarbetats av gruppledarna tillsammans med dåvarande vårdcentralschefen, som hade stor erfarenhet av att leda denna typ av utbildningar. Dessutom har patienterna besvarat Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) vid utbildningens början och slut. 10

HAD-skalan (19) är en självskattningsskala som visar patientens egen skattning av ångest och depression. Instrumentet består av 14 frågor, sju frågor om ångest och sju om depression. Man kan som mest få 21 poäng för vardera ångest och depression. Tolkning av resultatet: Depression (poäng) Ångest (poäng) 0-7 normalt 0-7 normalt 8-10 mild depression 8-10 mild ångest 11-14 måttlig depression 11-14 måttlig ångest 15 svår depression 15 svår ångest Över tio poäng innebär risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling. Observera att det alltid är läkaren som sätter diagnosen utifrån den helhetsbild han/hon får av patienten. Skattningsskalor av typen HADS är endast ett hjälpmedel. Statistiska beräkningar Resultaten redovisas med hjälp av beskrivande statistik, som beräknats med hjälp av SPSS version 15.0. Signifikansprövning har gjorts enligt Wilcoxon tecken-rangtest. 11

RESULTAT Bakgrundsdata Depressionsskolan startade under våren 2004. Sedan dess har åtta utbildningar genomförts med sammanlagt 44 deltagare. Ytterligare 13 deltagare har hänvisats till någon av utbildningarna men avböjt deltagande alternativt avbrutit utbildningen i tidigt skede. Deltagarantalet har varierat från fyra till sju deltagare per utbildning (tabell1). Tabell 1. Antal deltagare per utbildningsgrupp Kurs Antal deltagare Vt-2004 7 Ht-2004 5 Vt-2005 5 Ht-2005 4 Vt-2006 6 Ht-2006 6 Vt-2007 5 Ht-2007 6 Totalt 44 Av deltagarna var 36 (82%) kvinnor. Den yngsta deltagaren var 19 år och den äldsta 69 år. Medelåldern var 44 år med en standardavvikelse på ±13 år. Tre av fyra deltagare var i åldern 30-64 år (tabell 2). Tabell 2. Deltagarnas ålder Ålder Antal Procent 18-29 7 16 30-44 15 35 45-64 18 42 65-90 3 7 Totalt 43 100 Internt bortfall 1 Trettiosex deltagare (82%) var sjukskrivna vid utbildningens start jämfört med 32 (73%) vid utbildningens slut. Flertalet var sjukskrivna på heltid (tabell 3). 12

Tabell 3. Sjukskrivning vid utbildningens start och slut. Sjukskrivning, procent Sjukskrivningsgrad vid utbildningens start Sjukskrivningsgrad vid utbildningens slut Antal Procent Antal Procent 0 8 18 11 25 25 1 2 1 2 50 3 7 4 9 75 1 2 100 32 73 27 62 Det var 34 (77%) deltagare som behandlades med läkemedel mot depression (SSRI-preparat) och 39 (89%) som gick i samtalsbehandling. Av de 39 deltagare som gick i samtalsbehandling behandlades 33 även med antidepressiva läkemedel. Drygt hälften (52%) av deltagarna var förvärvsarbetande, även om många av dessa var sjukskrivna under tiden man gick utbildningen. Nästan var tredje (32%) var arbetslös, sju procent var studerande och nio procent var pensionerade. Enkätsvar Två av tre deltagare (66%) ansåg att upplägget med sex studietillfällen, en gång per vecka, var mycket bra. Knappt en tredjedel (32%) ansåg att upplägget var ganska bra och en deltagare tyckte att det var mycket dåligt. Hälften av patienterna var med vid samtliga utbildningstillfällen (tabell 4). Tabell 4. Antal utbildningstillfällen som deltagarna deltagit i Utbildningstillfällen Antal deltagare Andel deltagare 3 2 4 4 6 14 5 14 32 6 22 50 Totalt 44 100 Flertalet (88%) deltagare ansåg att ett lämpligt antal per kurstillfälle var 5 8 personer. Fyra ansåg att man kunde vara 9 12 och en 13 16 deltagare per kurstillfälle. Över hälften (57%) ansåg att fördelningen av tid mellan föreläsning och diskussion var lagom. Sjutton (39%) deltagare ville att mer tid avsattes för diskussion och en ansåg att för mycket tid åtgick till diskussion. Flertalet ansåg att det var ganska lätt (55%) eller mycket lätt (30%) att delta i diskussionerna. Åtta av tio deltagare ansåg 13

att gruppdiskussionerna hade hjälpt dem mycket eller väldigt mycket (tabell 5). Tabell 5. I vilken utsträckning som diskussionerna vid utbildningstillfällena var till hjälp för deltagaren. Svarsalternativ Antal Procent inte alls 0 0 lite 9 21 mycket 27 61 väldigt mycket 8 18 Totalt 44 100 Utbildningens innehåll Föreläsningarna har av deltagarna upplevts som ganska givande (48%) eller mycket givande (45%). Tre (7%) har svarat inte särskilt givande. Mer än hälften (52%) uppger att utbildningen inte har hjälpt dem i någon större utsträckning med relationerna till närstående (tabell 6). Tabell 6. I vilken utsträckning som deltagarna genom utbildningen har fått hjälp i relationerna till närstående. Svarsalternativ Antal Procent ingen hjälp 3 8 någon hjälp 17 45 god hjälp 13 34 mycken hjälp 5 13 Totalt 38 100 Internt bortfall 6 Flertalet deltagare (84%) uppger att de genom utbildningen har fått ökad förståelse för de svårigheter som depression orsakar. Övriga uppger att de inte alls (5%) eller endast i liten utsträckning (11%) fått sådan ökad förståelse. Samtliga deltagare anser att det har varit givande att ta del av de andra deltagarnas erfarenheter och upplevelser av depression (tabell 7) Tabell 7. Hur givande det har varit för patienterna att ta del av de andra deltagarnas erfarenheter och upplevelser av sin depression. Svarsalternativ Antal Procent inte alls givande 0 0 ganska lite 0 0 ganska mycket 14 32 mycket givande 30 68 Totalt 38 100 14

Nästan nio av tio (87%) uppger att utbildningen bidragit till att de har fått ökad kunskap om depressionssjukdomen (tabell 8). Tabell 8. I vilken utsträckning som utbildningen har bidragit till att deltagarna har fått ökad kunskap om depressionssjukdomen. Svarsalternativ Antal Procent väldigt lite 1 2 ganska lite 5 11 ganska mycket 20 46 väldigt mycket 18 41 Totalt 44 100 Helhetsbedömning Om det skulle arrangeras en fortsättningskurs uppgav 93 procent att de är intresserade av att delta. Samtliga deltagare uppgav att depressionsutbildningen är något som de rekommenderar anhöriga att delta i. Nedan följer svaren på sex frågor som beskriver hur patienterna har upplevt utbildningen. Frågeställningarna återges i figurtexten för varje fråga. 12% 7% 22% 59% väldigt lite ganska lite ganska mycket väldigt mycket Figur 1. I vilken utsträckning upplever Du att utbildningen underlättat för Dig att hantera de praktiska svårigheterna i vardagslivet som har med depression att göra? n=41, internt bortfall 3. 15

3% 12% 34% 51% väldigt lite ganska lite ganska mycket väldigt mycket Figur 2. I vilken utsträckning upplever Du att utbildningen varit värdefullt komplement till den omvårdnad Du redan får på Din vårdcentral alternativt PÖV (psykiatrisk öppenvård)? n=41, internt bortfall 3 5% 24% 20% 51% väldigt lite ganska lite ganska mycket väldigt mycket Figur 3. I vilken utsträckning upplever Du att utbildningen har underlättat för Dig att diskutera Dina depressionsbesvär med Dina anhöriga och vänner? n=41, internt bortfall 3. 16

22% 5% 10% 63% väldigt lite ganska lite ganska mycket väldigt mycket Figur 4. I vilken utsträckning upplever Du att Du fått ökad förståelse för vikten av att följa doktorns ordinationer när det gäller läkemedelsbehandling mot depression? n=41, internt bortfall 3. 3% 23% 43% 31% väldigt lite ganska lite ganska mycket väldigt mycket Figur 5. I vilken utsträckning upplever Du att Ditt deltagande inneburit att Du blivit mindre beroende av läkarkontakter angående Dina depressionsbesvär? n=39, internt bortfall 5. 17

19% 10% 21% 50% väldigt lite ganska lite ganska mycket väldigt mycket Figur 6. I vilken utsträckning upplever Du att Ditt deltagande inneburit förbättrade kontaktmöjligheter med Din vårdcentral/pöv (psykiatrisk öppenvård)? n=42, internt bortfall 2. De sista frågorna i enkäten frågar efter hur deltagarnas besvär yttrar sig idag (sista utbildningsdagen) och hur besvären påverkar livskvaliteten och det dagliga livet (tabell 8). Frågorna har svarsalternativen ja eller nej och lyder: Kan Du avslutningsvis beskriva hur Dina depressionsbesvär yttrar sig idag och hur de påverkar Din livskvalitet och Ditt dagliga liv? Kryssa för det som stämmer in på Dig! a) Nedstämd och/eller irriterad b) Svårigheter att känna intresse och tillfredsställelse c) Förändrad aptit d) Sömnsvårigheter e) Rastlöshet och/eller orörlighet f) Trötthet och/eller nedsatt energi g) Känsla av värdelöshet, skuldkänslor h) Koncentrationssvårigheter i) Ängslan och/eller oro 18

90 80 70 60 procent 50 40 30 20 10 0 a b c d e f g h i andel ja-svar Figur 7. Andelen ja-svar för frågorna a-i (se texten ovan) hur patienternas besvär yttrar sig idag (sista utbildningsdagen) och hur besvären påverkar livskvaliteten och det dagliga livet, n=44. Hospital Anxiety and Depresssion Scale HAD Frågeformuläret HAD har besvarats av 26 deltagare vid utbildningens start och av 21 vid dess slut, sex veckor senare. Medianen för indexet för depression var vid utbildningens början 10,5 poäng och vid utbildningens slut 5,0 (p=0,004). För indexet för ångest var medianen vid utbildningens början 14,0 och vid utbildningens slut 8,0, (p=0,001). Medelvärdet för depression var vid utbildningens början 10,2 (sd 4,3) och vid utbildningens slut 6,3 (sd ±4,6). Motsvarande siffror för ångest var 12,8 (sd 4,3) och 9,1 (sd ±3,7). Vid utbildningens början hade sex patienter lätt depression, åtta måttlig depression och fem svår depression enligt HAD. Efter avslutad utbildning var motsvarande siffror tre, två och två. Före utbildningen hade sju patienter sju poäng eller lägre vilket enligt HAD ej indikerar någon depression. Motsvarande antal efter avslutad utbildning var 14. 19

DISKUSSION Depression är en av de stora folksjukdomarna i Sverige och västvärlden. Symtomen hos många av nedstämda patienter upptäcks inte när de kommer till primärvården, då de ofta söker för somatiska besvär och det inte är uppenbart att de lider av depression. Redskap att bättre kunna upptäcka depressionen är att använda någon skattningsskala, exempelvis HAD, men man får inte övervärdera dessa. Med ökade kunskaper följer en insikt om sjukdomens komplexitet, och för den tränade klinikern blir varje ny depressionspatient en utmaning, både diagnostiskt och terapeutiskt, som kräver vidsynthet, omdöme och inlevelseförmåga. En korrekt diagnostik utgör basen för all behandling. Depressionsdiagnosen är inget undantag. Depressionsskolan har gjort att samarbetet mellan vårdcentralen och den psykiatriska mottagningen har blivit bättre och även lett till att patienten fått mer optimal vård. Allmänt har vi haft vissa problem med rekryteringen av patienter till depressionsskolan vilket kan bero på att läkarna inte har tagit sig tid att informera om depressionsskolan eller att man räknar med att någon har samtalskontakt med patienten och att patienten på så sätt blir informerad. Det kan naturligtvis också vara så att läkarna inte ser fördelarna med denna utbildningssatsning. Detta skulle vara av intresse att ta upp i en ny utvärdering. Motivationen för patienten att delta blir större om läkaren uppmanar till deltagande och också påpekar värdet av att delta. Då måste också läkaren vara övertygad om att detta är något som är bra för patienten. På grund av tidsbrist har rekryteringsförfarandet vid flera tillfällen skett via telefonkontakt. Detta har lett till att vi ibland fått patienter som av skilda skäl inte borde ha varit med i gruppen och som inte har kunnat tillgodogöra sig utbildningsprogrammet. I framtiden bör den rekryteringsformen undvikas. Nästan alla patienter som deltagit i depressionsskolan har efter avslutad utbildning mått bättre och sjukskrivningsgraden har blivit lägre. Flera var vid tiden för uppföljningen på väg tillbaka till arbete, arbetstränade eller hade påbörjat en arbetsrehabilitering. Våra resultat stämmer väl överens med Bodlunds redovisning (17, 18). av stöd- och utbildningsprogram för deprimerade patienter i primärvården. Gruppsamtal av stödjande karaktär och patientutbildning gav positiva effekter, både enligt patienterna själva och symtomreduktion enligt HAD-skalan. Många av gruppdeltagarna har tyckt att det varit lätt att delta i diskussionerna och upplevt det mycket positivt att kunna dela erfarenheter och känslor med andra med samma situation. Detta har gjort att man inte känner sig lika ensam i sin sjukdom. I grupperna har det funnits en mycket tillåtande atmosfär och många har vågat öppna sig och tala om 20

det som känns svårt. Mer av anhörigas deltagande har efterfrågats både av patienterna och av de anhöriga. Närstående blir ofta väldigt påverkade av att patienten inte mår bra, isolerar sig eller blir lättirriterad och ledsen och de behöver hjälp för att hantera dessa situationer. Det är vår ambition att i framtida kurser lägga in ytterligare något kurstillfälle med fokus på de närstående. Många tycker att det har varit motiverat med sex gruppträffar. Resultaten visar att det varit bra fördelning mellan föreläsning och diskussioner i grupp. Erbjudandet om att fortsätta i självhjälpsgrupp har varit en extra bonus, när gruppen vill gå vidare. Vi vet att i en del grupper har några träffats i upp till ett år efter avslutad depressionsskola, vilket kan ses som ett uttryck för behov av socialt stöd och att få träffa andra i samma situation. Enligt gruppledarnas egen utvärdering efter varje grupp har det framkommit att många önskar mera tid för gruppsamtal/gruppdiskussion. Vi har också förstått vikten av att föreläsningen inte får vara för teoretisk; det måste vara konkret, på rätt nivå, och lätt att knyta an till egna erfarenheter och upplevelser. Depressionsskolan har bidragit till ett öppnare samarbete mellan vårdcentralen och den psykiatriska mottagningen; man har bättre kunnat försäkra sig om att patienterna fått rätt behandling och rätt stöd utifrån sin sjukdom. Många av gruppdeltagarna skulle rekommendera sina vänner och bekanta att gå utbildningen, om de drabbades av en depression, vilket måste anses som ett gott betyg. Gruppdeltagarna har beskrivit betydande problem med sömnsvårigheter, nedstämdhet, trötthet, nedsatt energi, koncentrationssvårigheter, ängslan och oro vilket visar en stress och sårbarhet i deras personlighet. Detta visar på hur viktigt det är med psykopedagogiska insatser och att kunskap är av största värde att delge patienten. Depressionsskolan, vill vi påstå, är ett värdefullt komplement till behandling med psykofarmaka och samtalsstöd. Önskvärt vore att alla patienter tidigare kom under vård på vårdcentralen för sin depression och fick en samordnare (case manager) som slussade dem rätt genom behandlingen, så att återfallsrisken minskade. 21

REFERENSER 1 Börelius L. Hur mår unga vuxna? Magisteruppsats, Psykosocialt arbete i hälso- och sjukvård, 2005, Karolinska Institutet, Institutionen för Medicin, Enheten för psykosocial forskning 2 Hälso- och sjukvårdnämndens uppdragsbeskrivning 2005-2010. Komplettering till uppdragsbeskrivning 2004-2009, Landstinget i Östergötland 3 Vårdprogram Depression, Närsjukvården i västra Östergötland, Psykiatri- och habiliteringsenheten. Diarienummer NSV 29/2006 4 SFS, Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 5 Wilkinson R, Marmot M. The solid face, second edition, 2003. Köpenhamn, Centre for Urban Health, World Health Organization 6 Depressionens pris. Dokumentation från ett seminarium om depression och dess konsekvenser. H Lundbeck AB, Helsingborg, 2006 7 Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Elanders Graphic Systems, Göteborg, 2004 8 Åsberg M, Herlofson J. Psykiatri 91. Pilrgrim Press, 1991 9 Madhukar H, Trivedi. The Link Between Depression and Physical Symptoms. The Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 2004; 6 (suppl 1): 12-16 10 Diagnostik och behandling av depressioner, del 2. Svenska PTDkommittén. Eskils Tryckeri AB, 1992 11 Tyle A, Gandhi P. The Importence of Somatic Symptoms in Depression in Primary Care. The Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 2005; 7 (4): 167-176 12 Tidemalm D, Johnson L, Hulterström A, Omerov S, Åsberg Wistedt A. Kortare vårdtid efter utbildning i affektiv sjukdom. Läkartidningen, 2007; nr 43 volym 104: 3195-97 22

13 Rihmer Z, Rutz W, Pihlgren H. Depression and suicide on Gotland. An intensive study of all suicides before and after depressiontraining programme for general practitioners. Journal of Affective Disorders, 1995, no 35: 147-152 14 Rosenbaum Asarnow J, Lisa H, Jaycox et al. Effektiveness of a Quality Improvement Intervention for Adolescent Depression in Primary Care Clinics. JAMA, 2005; 293: 311-319 15 Gensichen J, Beyer M, Muth C et al. Case management to improve major depression in primary health care: a systematic review. Psychological Medicine, 2006; 36 (1): 7-14 16 Allgulander C. Mer ansvar hos sjuksköterskan ger deprimerade patienter bättre vård. Läkartidningen, 2000; nr 42 volym 100: 3299 17 Bodlund O, Andersson S-O, Mallon L. Effects of consulting psychiatrist in primary care 1-year follow-up diagnosing and treating anxiety and depression. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 1999; 17, 153-157 18 Bodlund O. Flertalet deprimerade patienter kan behandlas i primärvården. Läkartidningen, 2000; nr 11 volym 97: 1244 19 Zigmond A S, Snaith R P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1983; 67: 361-370 23

Bilaga 1

Bilaga 2