D vitamin 2014 08 26 Mats Palmér, docent, överläkare, Kliniken för endokrinologi, metabolism, diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset Expressen 13 januari 2013 Rakit hos barn, osteomalaci hos vuxna 1
Associationer lågt D-vitamin - sjukdomar Skelettsjukdomar Hjärt- kärlsjukdomar Cancersjukdomar (koloncancer med flera) Infektioner Autoimmuna sjukdomar Typ 1-diabetes MS Psykiatriska sjukdomar Ökad schizofrenirisk hos individer som utsatts för D- vitaminbrist som foster? Autism? Kortare livslängd D-vitamin Religiöst intresse i USA Massor med observationsstudier som visar samband låga nivåer av 25 OH vit D och morbiditet i ett stort antal sjukdomar Intressanta effekter i in vitro studier Brist på randomiserade behandlingsstudier, men allt fler negativa studier publiceras Stor prospektiv studie där man ger 20000 män och kvinnor 2000 IE vitamin D/dag. Studera prevention av vaskulära sjukdomar och cancer Vitamin D både ett hormon och ett vitamin! 1. I huden omvandlas en prekursor (7-dehydrokolesterol) till provitamin D av solens UV-strålar 2. Pro-vitamin D omvandlas till vitamin D inom 48 timmar 3. I levern sker en 25-hydroxylering till 25 (OH)D3 4. I njuren sker en 1-hydroxylering till 1,25(OH)2D3 (stimuleras av PTH och hypofosfatemi) Referens bild: SBU 2003 Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling, www.sbu.se 2
Latitude vs serum concentration Van der Wielen et al, Lancet 1995 Summer and winter values Mean serum 25(OH)D (nmol/l) 100 90 80 70 60 50 40 HPLC-APCI -MS Summer season RIA CLIA Winter season 25(OH)D - PTH Förhöjda PTH-nivåer ökar risken för osteoporos Vit D insufficiens = 25(OH)D-nivån där PTH ökar PTH 25(OH)D 3
16 14 12 10 8 6 4 2 0 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Age 70 years 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Age 82 years 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2014 09 02 Tröskelvärde? Uppsala Longitudinal Study of Adult Men Plasma PTH (pmol/l) A Plasma vitamin D (nmol/l) Plasma PTH (pmol/l) B Plasma vitamin D (nmol/l) Melhus et al. JCEM 2010 Andel med vitamin D insufficiens med 50 nmol/l som cut-off Cumulative proportion (%) 0 20 40 60 80 100 HPLC-MS 8 % RIA 22 % CLIA 41 % HPLC-MS CLIA RIA 0 50 100 150 200 Serum 25-hydroxy-Vitamin D (nmol/l) D-vitamin Vad skall man mäta? Svar: 25 OH vitamin D 25 OH Vitamin D referensområde? nmol/l 100 75 50 25 0 >75 nmol/liter? Flertalet når ej detta värde under vinterhalvåret!) >50 nmol/liter!! Insufficiens ( gråzon ) 25-50 nmol/liter Brist: <25 nmol/liter 1 2 3 4 5 4
Sammanfattning 1. Vi mäter en prekursor 2. ofta med en skakig metod 3. och baserar kliniska beslut på gränser som inte är evidensbaserade. D-vitaminbrist - Epidemiologi Rakit är ett stort globalt problem Problem i invandrargrupper Vanligt i hela befolkningen?? Vårdprogram D-vitamin www.viss.nu Författare: Sigridur Björnsdottir, Endokrin KS-Solna Mats Palmér Endokrin, KS-Huddinge Maria Sääf Endokrin, KS-Solna Jonas Tovi Carema, VC Farsta 5
D-vitaminbrist - symtom Svår D-vitaminbrist (<25 nmol/l) kan orsaka svaghet och värk i proximal muskulatur (myopati) skelett- och muskelrelaterade smärtor som ofta är symmetriska och diffust lokaliserade från ländrygg, bäcken och lårben. Det kan förekomma uttalad smärta och myopati med gångrubbning (ankgång) osteomalaci en viss ökning av frakturrisken Mindre uttalad D-vitaminbrist ger inga säkra symtom Indikationer för mätning av S-25-hydroxi-vitamin D = S-25(OH)D Stark indikation för att mäta S-25(OH)D vid symtom förenliga med D-vitaminbrist Det gäller särskilt vid bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, innesittande personer) nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud) behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV-läkemedel malabsorptionssjukdom (celiaki, Mb Crohn, gastric bypass opererade. kronisk njursvikt kronisk leversvikt fetma gravida kvinnor (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan) utredning av hypokalcemi i kombination med högt PTH monitorera D-vitaminbehandling Undvik att mäta 25 OH vit D vid Diffusa trötthetssymtom Smärtsymtom utan andra riskfaktorer 6
Behandling Behandlingsbehovet bör utvärderas individuellt med hänsyn till D- vitaminnivåer, årstid, ålder och hälsotillstånd. Rekommendation enligt danska Sundhetsstyrelsen (2010): Brist: Daglig tillförsel av 2000-4000 IE (= 50-100 ug) vitamin D i 3-6 mån sedan underhållsdos 800-1600 IE (= 20-40 ug) vitamin D Insufficiens: daglig tillförsel av 800-1600 IE (=24-40 ug) vitamin D i 3 mån Kalcium: Beräkna om intaget av kalcium är tillräckligt (ca 1000 mg/dag). Annars ges kalciumtillskott, kalcium tablett eller kombinationstablett kalcium + D-vitamin. Önskvärt behandlingsmål är omdiskuterat. Bevis för nyttan med behandlingsmål >50 nmol/l saknas. D-vitamin + analoger Vitamin D3 kolekalciferol Vitamin D2 ergokalciferol 1-alfa-kalcidol Etalpha kalcitriol Rocaltrol D-vitaminpreparat Receptfria kosttillskott Droppar D-vitamin Olja ACO/ACO D-vitamin vatten 1 droppe = 80 IE (2 μg), 1 ml =2640 IE (66 μg), 25 ml flaska Tablett Multi-tabs D3 (Ferrosan) 1 tabl = 1000 IE (25 μg), 180 st Tablett Tillval vitamin D (Recip) 1 tabl = 400 IE (10 μg), 100 st Receptbelagda läkemedel Tablett Divisun (Meda) 1 tabl = 800 IE (20 μg), 100 st Tablett/Tuggtablett Kalcipos D3 forte 800 IE (20 μg) + 500 mg kalcium 90 st Tuggtablett Calcichew D3 forte Citron (Nycomed) 800 IE (20 μg) + 500 mg kalcium 90 st Orala droppar Detremin. 1 ml = 20000 IE (500 μg) 1 droppe = 500 IE (12,5 μg) 7
D-vitaminbrist uppföljning behandling Behandling fortsätter så länge riskfaktorn för D-vitamin brist kvarstår Kontroll av lab-värden (S-kalcium, S-kreatinin, S-fosfat, S-albumin, S-ALP) 1-3 månad efter behandlingsstart Kontroll av S-25(OH)D c:a 3 månader efter insättning av behandling och därefter en gång per år t ex i februariapril månad tills man ser att D-vitaminnivån är stabil Eventuell bentäthetsmätning upprepas normalt tidigast efter c:a 2 års behandling hos patienter med osteomalaci och låg bentäthet vid tidigare bentäthetsmätning Behandling med kalcium och D-vitamin Komplikationer Ökad risk för nefrokalcinos och njursten Rekommendation Ökad försiktighet vid behandling av äldre personer med nedsatt njurfunktion pga sänkt njurclearance och ibland bakomliggande primär hyperparatyreoidism. D-vitaminbehandling - risker Få risker Njurpåverkan (hyperkalcuri ger njurpåverkan) 8
3.0 Total mortalitet 2.0 Hazard ratio 1.0 Serum 25-OH vitamin D (nmol/l) Plasma 25-OH vitamin D (nmol/l) 80 90 5 10 20 40 60 95 Plasma 25-OH vitamin D (percentile) Kalcium och D-vitamin. Effekter på skelettet Hazard ratio of fracture Hazard ratio HR 1.7 (95% CI 1.1-2.5) Population attributable risk 3% Serum 25-OH vitamin D (nmol/l) 5% 9
Läs vidare IOM (Institute of Medicine) 2011. Dietary reference intakes for Calcium and vitamin D. Washington DC: The National Academies Press. Läkartidningen: nr 12 2012 604-5. Melhus H, Michaelsson K. Vitamin D och hälsa: Evidensbristen är det stora problemet. Svenska osteoporossällskapet: Läkartidningen.2014;111:CW6C Läkartidningen.se 2014-07-29 Sammanfattat Socialstyrelsen påtalar i nationella riktlinjer att det finns en överbehandling med kalcium och D-vitamin som monoterapi hos postmenopausala kvinnor. Behandling bör ske endast vid konstaterad brist och/eller vid samtidig frakturförebyggande behandling, t ex med bisfosfonater. Serumvärde av 25(OH)D, kalcium och parathormon mäts för diagnos. 25(OH)D-nivå <25 nmol/l definieras som brist och är en behandlingsindikation. 25(OH)D-nivå 25 50 nmol/l benämns insufficiens. Behandlingsindikation finns vid muskuloskeletala symtom och vid lågt serumkalcium samtidigt med förhöjda nivåer av parathormon och/eller alkaliskt fosfatas. Svenska osteoporossällskapet: Läkartidningen.2014;111:CW6C Läkartidningen.se 2014-07-29 10