Diabetes oktober 2014 Bodil Eckert, överläkare Endokrinologmottagningen SUS, Lund
Diagnoskriterier F-P-glukos 7,0 mmol/l P-glukos vid glukosbelastning 12,2 /11,1 mmol/l Symtom på hyperglykemi plus slumpmässigt P-glukos 12,2/11,1 mmol/l HbA1c 48 mmol/mol Provtagning vid två tillfällen för diagnos
HbA1c Ej diabetes Under 50 år 27-42 mmol/mol Över 50 år 31-46 mmol/mol Kostbehandlad diabetes < 47 mmol/mol Övriga patienter 52 mmol/mol Gamla, multisjuka, kort överlevnad 60-70 mmol/mol
Typ 1 eller typ 2? GAD-antikroppar C-peptid P-glukos ska vara över 8 vid mätning av c-peptid Lågt eller högt värde Anamnes Viktnedgång Törst, stora urinmängder
LADA? GAD-antikroppar Kan initialt ofta behandlas med Metformin
Behandling typ 2 diabetes 2014
Metformin Minskar insulinresistensen Minskar glukosnybildning i levern Ökar glukosupptag i musklerna Ingen viktuppgång Ingen risk för hypoglykemi Minskad dödlighet i hjärt-kärlsjd
Metformin Tas till maten Frukost och kvällsmat Börja med låg dos 1 tablett på 500 mg till kvällsmat Öka med 3-5 dagars intervall Effektiv maxdos 2000 mg (500 mg 2+0+2+0) Högre dos ger liten extra effekt men fler biverkningar
Metformin Kan ge magsmärtor och diarré Kan minska upptaget av B12 i tarmen Minskar kapaciteten att omvandla laktat till glukos i levern Utsöndras via njurarna
Metformin Vid försämring av njurfunktionen ackumuleras metformin Detta medför risk för minskad kapacitet att ta hand om laktat och risk för laktatacidos
Metformin Kreatininclearence bör vara över 60 ml/min vid insättning Vid kreatininclearence < 45 ml/min halveras dosen, njurfunktionen följs och vid kreatininclearence 30 sätts det ut Försiktighet vid uttalad hjärtsvikt Risk för ökad bildning av laktat
Informera patienten Gör uppehåll med Metformin Vid gastroenterit Vid infektion med påverkat allmäntillstånd Vid röntgen med jodkontrast De flesta CT-undersökningar Vid dessa tillstånd finns risk för försämring av njurfunktionen och därmed ackumulering av metformin
Blodsockret stiger med åren kontrollgrupp intensivgrupp
När Metformin inte är tillräckligt
Anders 45 år Bilförsäljare Mor diabetes Vid hälsokontroll f-p-glukos 9,5 mmol/l BMI 33, bukfetma Röker inte Kreatinin 75 Blodtryck 155/90 Kolesterol 5,8, LDL 3,2, HDL 0,6, TG 3
Anders 45 år HbA1c Vid diabetesdiagnos 65 mmol/mol Sätts in på Metformin Efter 1 år 45 mmol/mol Efter 3 år 59 mmol/mol Mål är 52 mmol/mol
Behandling typ 2 diabetes 2014
Insulinfrisättare Sulfonureider (SU) Glipizid = Mindiab. Billigast, mest beprövat Glimepirid = Amaryl Glibenklamid = Daonil. För lång duration Meglitinider Repaglinid = Novonorm Risk för hypoglykemi Effekten avtar ofta efter 5-10 år
Helge 76 år Metformin 500 mg 1+0+1+0 Beräknad GFR på 47 ml/min HbA1c i stigande 58 67 76 Högt F-glukos 12-15 mmol/l Trött NPH-insulin till natten Insuman Basal, Insulatard eller Humulin NPH Mål för HbA1c? Samma som för Anders?
Behandling typ 2 diabetes 2014
Johan 33 år Metformin 500 mg 2+0+2+0 HbA1c stigande, nu 70 mmol/mol Varför insulin och inte insulinfrisättare? Mål för HbA1c? 52 mmol/mol
Johan 33 år Metformin 500 mg 2+0+2+0 HbA1c 70 mmol/mol Insulinregim? NPH-insulin till natten Humulin NPH, Insulatard eller Insuman Basal Eventuellt måltidsinsulin Apidra, Humalog eller Novorapid
Om Johan är yrkeschaufför Metformin 500 mg 2+0+2+0 HbA1c stigande, nu 70 mmol/mol
Behandling typ 2 diabetes 2014
Om Johan är yrkeschaufför Metformin 500 mg 2+0+2+0 Extra viktigt att undvika hypoglykemi Inkretin in
Inkretiner Samlingsnamn på GLP-1- receptoragonist och DPP-4-hämmare Ex: Victoza, Januvia (mest kända) Man måste ha egen insulinproduktion Ger ej hypoglykemi
GLP-1 Glukagonlik peptid 1 GLP-1 utsöndras i blodet från tunntarmens L-celler inom minuter efter intag av föda. GLP-1 bryts ned av DPP-4 Dipeptidylpeptidas-4
GLP-1 Bryts snabbt ned och därför kort verkan Har utvecklats analoger som har längre verkan Måste injiceras subkutant Ges före frukost och kvällsmat (Byetta) Ges en gång dagligen (Victoza) Ges en gång per vecka (Bydureon)
GLP-1receptoragonist Högre blodsocker ger ökad effekt Ingen risk för hypoglykemi Långsammare magsäckstömning Ger snabbare mättnad Viktnedgång Biverkningar Illamående, kräkning, yrsel
När är GLP-1 receptoragonist lämpligt? Vid BMI > 35 och HbA1c > 63 mmol/mol trots behandling med Metformin och ev SU/metiglinid Utvärdering efter 6 månader Sätt ut om HbA1c inte sjunkit 10 mmol/mol och vikten sjunkit 3 %
GLP-1 Verkan av det naturliga GLP-1 kan förlängas genom att göra nedbrytningen långsammare Enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas 4) hämmas Galvus (Vildagliptin) Januvia (Sildagliptin) Onglyza (Saxagliptin)
DPP-4-hämmare
DPP-4-hämmare Hämmar nedbrytning av GLP-1 Hämmar också nedbrytning av andra peptider Biverkningar Illamående, luftvägsirritation, ledvärk
När är DPP-4-hämmare lämpligt? Otillfredsställande HbA1c trots behandling med Metformin och ev SU/metiglinid Plus extra viktigt att undvika hypoglykemier Utvärdering efter 6 månader Sätt ut om HbA1c inte sjunkit 5 mmol/mol
Vilken behandling till Johan? Otillfredsställande HbA1c trots behandling med Metformin Plus extra viktigt att undvika hypoglykemier Han har HbA1c 70 och BMI 28 Januvia i första hand
Behandling typ 2 diabetes 2014
Vilka bör ha insulin från start? Snabb viktnedgång Högt P-glukos ofta över 20mmol/L Kort tid med symtom Samtidigt med insulin smyger man in Metformin
Vilken insulinregim? Snabbinsulin till måltider och NPH-insulin till natten Starta exempelvis med 4E Humalog före maten och 12E Insuman Basal tn Blandinsulin före frukost och kvällsmat Exempelvis NovoMix30 eller Humalog mix 25 10E före frukost och kvällsmat
Fortsatt behandling? En del patienter kan sluta med insulin och fortsätta enbart med Metformin
Behandling typ 2 diabetes 2014
Nyaste preparatet vid typ 2 SGLT-2 hämmare (Forxiga, kommer snart fler) Sodium-glukos-transporter- 2
SGLT-2-hämmare (Sodium glucose transporter 2) SGLT-2 Reabs 90 % av glukos SGLT-1 Reabs 10 % av glukos
SGLT-2 hämmare Forxiga (Dapagliflozin) Verkar direkt i njuren, oberoende av insulin Kräver att GFR är minst 60 ml/min Sänker HbA1c ca 10 mmol/mol Ger viktnedgång och lite lägre blodtryck Skall inte kombineras med diuretika
SGLT-2 hämmare Forxiga (Dapagliflozin) Kan kombineras med alla andra diabetesmedel Ger ökad frekvens av urinvägsinfektioner och andra underlivsinfektioner
Typ 1 diabetes Kan drabba när som helst i livet Törst, stora urinmängder, viktnedgång Oftast GAD-antikroppar Låg nivå på c-peptid Remitteras till sjukhus Behöver inte alltid läggas in
Basinsulin typ 1 NPH-insulin Ges till natten Ofta krävs också en dos till lunch eller frukost. Annars stiger P-glukos på em/kväll Risk för nattlig hypoglykemi pga att effekten är som störst när insulinbehovet är som minst vid kl 03-04 Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal
Insulinanaloger Basinsulin typ 1 Lantus, Levemir Insulinmolekylen är förändrad Flackare absorptionskurva än NPH-ins Längre duration än NPH-insulin Dvs jämnare effekt under dygnet Till de flesta patienter med typ 1 diabetes
Basinsulin Majoriteten av patienter med typ 1 diabetes har Lantus eller Levemir NPH-insulin Lantus/Levemir
Tresiba Basinsulin Ännu jämnare nivå än Lantus/Levemir Tar tre dygn innan dosändringar helt slår igenom 50 % dyrare än Lantus/Levemir
Insulinpump Innehåller analogt snabbinsulin Ger hela tiden en basaldos som man har ställt in Vid måltid tar man extra insulin med pumpen Injektionskanylen byts var 3:e dag
Mätning av ketoner Vid insulinbrist kommer inte tillräckligt med glukos in i cellerna som då svälter Fett bryts då ner för att få energi till cellerna I levern bildas ketonkroppar av fria fettsyror Ketonerna ökar i blodet Detta medför att ph sjunker (acidos) = livsfara
Blodketonmätare Bra att ha på vårdcentralen när en person med diabetes, högt P-glukos och påverkat allmäntillstånd kommer dit. På sjukhus mäter man basöverskott, bikarbonat och ph via artärprov. GlucoMen LX Sensor Pris 1,79 kr Ketonsticka 14 kr
Blodketonmätning B-ketoner Under 0,6 mmol/l ofarligt Över 1,5 mmol/l farligt Över 3 mmol/l mycket stor risk för ketoacidos GlucoMen LX Sensor Pris 1,79 kr Ketonsticka 14 kr
Kliniska situationer Man 76 år på äldreboende Trött, gått ned lite i vikt Insulin. Blandinsulin före frukost och kvällsmat HbA1c 53 mmol/mol Vad göra?
Kliniska situationer Man 76 år på äldreboende Trött, gått ned lite i vikt Insulin. Blandinsulin före frukost och kvällsmat HbA1c 53 mmol/mol Vad göra? Svar: Minska insulindoserna. Han har troligen hypoglykemier. HbA1c bör vara minst 60
Kliniska situationer Agda 85 på äldreboende NPH-insulin till natten P-glukos 20,3 mmol/l före kvällsmaten Vad göra
Kliniska situationer Agda 85 på äldreboende NPH-insulin till natten P-glukos 20,3 mmol/l före kvällsmaten Svar: I de flesta fall ingenting. Enstaka toppar behöver inte åtgärdas. Se över behandlingen. Hon behöver kanske en liten dos insulin på morgonen?
Kliniska situationer Kvinna på äldreboende P-glukos 2,6 vid midnatt Insulin. Blandinsulin före frukost och kvällsmat Vad göra? Akut På sikt
Kliniska situationer Kvinna på äldreboende P-glukos 2,6 vid midnatt Insulin. Blandinsulin före frukost och kvällsmat Vad göra? Akut På sikt Svar: Druvsocker/söt dryck och smörgås på natten. Se över hennes behandling
Mätning av P-glukos Kostbehandlad/ Tablettbehandlad/ GLP-1 beh Riktad mätning i pedagogiskt syfte Vid ställningstagande till förändring i behandling Insulinbehandlad Typ 1: Helst dagligen Typ 2: Någon dag med lämpligt mellanrum Vid misstanke om hypoglykemi Se Bakgrundsmaterial till Skånelistan
Vid kortisonbehandling Kortison medför minskad känslighet för insulin Vid kost-eller tablettbehandlad diabetes behövs ofta insulin Effekten avtar efter ca 12 timmar Börja med en dos före frukost Lägg vb till en dos till lunch NPH-insulin eller mixinsulin
Insulinbehovet ökar vid Infektion med feber Inflammation, ex polymyalgia reumatica Behandling med kortison Operation
Insulinbehovet minskar vid Viktnedgång Genast efter operation med gastric bypass Stigande ålder
Tänk på Har en insulinbehandlad patient typ 1 diabetes? Så länge du inte vet om patienten har typ 1 diabetes skall du agera som om den har det Det innebär att patienten alltid skall ha insulin Insulinpump? Måste patienten klara själv, annars skall den kopplas bort
Extrados insulin Dosera i förhållande till den ordinarie insulindosen Tänk efter när du ordinerar/ger extra insulin nattetid Insulinbehovet är som lägst ca kl 03 Hoppa inte över basinsulin, men justera eventuellt dosen
TPN TPN ges ofta 18 timmar/dygn Ge insulin när det startas på förmiddagen NPH-insulin eller mixinsulin Ge nästa dos ca 10 timmar senare Något lägre dos av samma insulin Om TPN endast nattetid Ge insulin när det startas på kvällen NPH-insulin eller mixinsulin
Sondnäring Vid start med sondnäring ges det ofta dygnet runt, men kan hända att man gör uppehåll på efternatten Passar ofta bra att ge NPH-insulin x 2
Fasta Tabletter sätts ut Insulindosen halveras Men om patienten är nyopererad eller har infektion är insulinbehovet högre än i vanliga fall Insulinet kan ges som NPH-insulin x 2 Insulinet kan sättas till glukosinfusion vid typ 2 diabetes Starta med 10-20 E Actrapid/L Glukos 50 mg/ml
Diabeteskomplikationer Mikrovaskulära Ögon Njurar Nervbanor Makrovaskulära Hjärtinfarkt Stroke Perifer ischemi
Mikrovaskulära Påverkas främst av HbA1c och diabetesduration Ögonbottenfoto Friskt öga Retinopati
Mikrovaskulära Påverkas främst av HbA1c och diabetesduration U-albumin/kreatinin index (g alb/mol krea) Normalt <3 Mikroalbuminuri 3-30 Makroalbuminuri > 30 Känsligare än kreatinin Morgonurin Diabetesnefropati är en uteslutningsdiagnos
Fötter Neuropati Försämrad känsel Minskad svettning Förändrat belastning Försämrad cirkulation Ateroskleros i stora blodkärl Mikroangiopati
Fötter Minst en gång per år undersöks Fotpulsar Reflexer Förekomst av förhårdnader och andra deformiteter
Fotsår Allvarlig och kostsam komplikation Oftast föreligger både neuropati och nedsatt perifer cirkulation
Läs mer Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer. Kommer ny bok i januari varje år www.skane.se/vårdgivarwebben/ Vård och riktlinjer/läkemedel/läkemedelsrådet/ Rekommendationer och riktlinjer/skånelistan/endokrinologi