Psykologer för mödrahälsovård och barnhälsovård Nationell konferens 19 21 september 2012 "Barnets perspektiv till vardags och när omvärlden brister"
Anknytningstrauma - ur ett teoretiskt och tillämpat perspektiv med barnet i fokus Catarina furmark, leg psykolog catarina.furmark@sll.se
Det finns ingen diagnos för anknytningstrauma eller för anknytningsstörning i något av de stora diagnostiska systemen, varken DSM-IV, ICD10 och inte heller i DC0-3. Det finns anledning att diskutera och utvärdera termerna anknytningstrauma och anknytningsstörning och eventuellt ersätta dem med andra, mer precisa termer med forskningsstöd. I USA förekommer istället ofta termen Developmental Trauma:..upprepade trauman under barndomen som formar och deformerar personligheten. Herman, 1992
Vad är det då vi menar med anknytningstrauma?..utebliven reglering av barnets anknytningssystem kan orsakas av anknytningstrauman såsom separation eller förlust, men även att anknytningspersonen är otillgänglig. Bowlby, 1980.. långtgående känslomässigt övergivande Lyons-Ruth, 1993 mfl..inte bara trauman som inträffar inom ramen för en anknytningsrelation utan trauman som drabbar själva anknytningssystemet. Allen, 2001
Om vi använder termen anknytningstrauma tills vidare som ett samlande begrepp, så kan ett sätt att definera den vara:..komplexa, traumatiska erfarenheter i barndomen i form av övergrepp, våld och grav omsorgssvikt. Braarud & Nordanger, 2012
What for convenience I am terming attachment theory is a way of conceptualizing the propensity for human beings to make strong affectional bonds to particular others and of explaining the many forms of emotional distress and personality disturbance to which unwilling separation and loss give rise. John Bowlby
protest, förtvivlan, losskoppling: reaktioner på anknytningstrauma : Barnet letar efter anknytningspersonen men föräldern finns faktiskt inte där Eller vänder sig till föräldern men möter den sk. anknytningsparadoxen - personen finns fysiskt närvarande, men ger samtidigt upphov till stress och rädsla Eller vänder sig till föräldern som finns fysiskt närvarande men är psykiskt otillgänglig och hjälper inte barnet med affektregleringen Fight/flight/freeze respons aktiveras protest, förtvivlan - men för det lilla barnet är det i stort omöjligt att fly eller fäkta - barnet stillnar, kopplar loss, eller kollapsar Fysiologisk respons - stresshormon ökar både i stunden och över tid (Gerhardt, 2004) Påverkan på hjärnans utveckling (Gerhardt, 2004)
Närliggande begrepp Anknytning - mönster - störningar - desorganiserad anknytning Attunement - intoning, responsivitet & sensitivitet för barnets signaler Trauma - post traumatisk stress Reaktiv kontaktstörning
anknytning Starka affektiva band till avgörande specifika personer (Bowlby). Dessa affektiva band kan vara knutna både av kärlek och av rädsla. Termen anknytning används ibland lite slarvigt för allt samspel mellan omsorgspersonen/erna och barnet. Barnet knyter an - det har inget val. Frågan är snarare på vilket sätt. Föräldern knyter inte an, utan erbjuder sig som ett anknytningsobjekt. Dennes omvårdnadssystem aktiveras.
..anknytning Anknytningsteori är en utvecklingspsykologisk teori. Anknytningssystemet är ett beteendesystem som aktiveras vid fara och hot. Det ger upphov till anknytningsbeteenden för att säkra närhet till omsorgspersonen. För barnet är anknytning inget i det förflutna, det är pågående (viktig implikation för behandling). Anknytningsband är komplicerade psykofysiologiska tillstånd.
anknytningsmönster (fullgångna barn) Trygg anknytning (ca. 60%) Otrygg Undvikande (ca. 15%) Ambivalent (ca. 10%) Patologiskt anknytningsmönster Desorganiserad (ca. 10%) Anknytningsstörning Grav tidig psykopatologi (ca. 5%) (Brisch, 2012)
attunement - intoning Jag ser vad du känner, jag känner det du känner - och jag finns här för dig.
I think of trauma as the presence of something noxious, whereas neglect is the absence of something necessary. Attachment disorders, at least as they are currently defined, seem more the result of the latter than the former. But of course the former also can be harmful to relationships. Charles Zeanah, personlig komm. aug 2012
ambiance-skalan (Atypical Maternal Behavior Insrument for Assessment and Classification) 1. Affektiva kommunikativa misstag (a) Motsägelsefulla signaler (t ex inbjuder till närmande verbalt men distanserar sig fysiskt) (b) Icke-respons eller olämplig respons (t ex tröstar inte barnet när det är upprört) 2. Desorientering (a) Förvirrad eller skrämd av barnet (t ex uppvisar skrämt ansiktsuttryck) (b) Desorganiserad eller desorienterad (t ex plötslig förlust av affekt utan koppling till nuet) 3. Negativt-invaderande beteende (a) Verbalt negativt-invaderande beteende (t ex hånar eller retar barnet) (b) Fysiskt negativt-invaderande beteende (t ex drar barnet i armen) 4. Rollförvirring (a) Rollomkastning (t ex söker tröst hos barnet) (b) Sexualisering (t ex talar med djup, intim röst till barnet) 5. Tillbakadragande (a) Upprättar fysisk distans (t ex håller barnet ifrån sig med stela armar) (b) Upprättar verbal distans (t ex tilltalar inte barnet efter separation) (Lyons-Ruth)
Trauma är kanske den mest ignorerade, undervärderade, missförstådda, avvisade förbigångna och obehandlade orsaken till mänskligt lidande. Peter A. Levine Författare till boken Trauma through the childs eyes.
Clearly it is plausible that traumatic experiences for the parent, past or present, could indeed impact caregiving and the child s attachment to the parent. (Zeanah, 2012)
barns beteenden vid desorganiserad anknytning Barnet kan uppvisa direkt rädsla för föräldern; skrämda ansiktsuttryck, krökta axlar och hukande rörelser. (Mer vanligt i kliniska urval). Starkt motstridiga beteenden - barnet närmar sig föräldern men vänder sig plötsligt bort, backar eller fryser alla rörelser och står blickstilla eller faller framstupa Närmanderörelser som hålls tillbaka, kryper fram mot föräldern men med huvudet bortvänt, sitter i mammans famn men håller huvudet bortvänt Håller sig på avstånd från föräldern och gråter samtidigt häftigt eller dunkar handen i golvet Förvirrat ansiktsuttryck, irrar runt, rörelsefrysning (Main & Solomon, 1990)
anknytningsstörningar Inga tecken på anknytningsbeteende Odifferentierat anknytningsbeteende Hyper-vigilant anknytningsbeteende Hämmat anknytningsbeteende Aggressivt anknytningsbeteende Psykosomatiska symptom (Brisch, 2012)
reaktiv kontaktstörning Reactive attachment disorder (RAD) Inhibited & disinhibited type, kommer eventuellt att få två olika diagnoser. Ny forskning menar att det är missvisande att det heter attachment disorder Barnet kan uppvisa tecken på RAD och ändå vara anknuten! Men det finns gradskillnader, särskilt för RAD-I. Prevalens i Norden ca 1% (Skovgaard)
..reaktiv kontaktstörning RAD Inhibited Arises from neglect Not evident following adoption Occurs mostly with atypical classifications and related to degree of attachment Related to quality of caregiving concurrently and predictively Correlated with social relatedness and depression Strongly associated with concurrent and predictive impairment Very responsive to enhanced caregiving No evidence for a sensitive period Neurobiology unknown RAD Disinhibited Arises from neglect May be evident following adoption Occurs with all SSP classifications, but overrepresented in atypical; not related to degree of attachment Complex relationship to quality of caregiving Correlated with impulsivity and signs of ADHD Associated with concurrent and predictive impairment stronger relationships in older ages Less responsive to enhanced caregiving No evidence for a sensitive period (Zeanah, 2010)
varför är detta viktigt? Vilka bedömningsmetoder för anknytning använder vi och vilka skulle vi kunna använda? Vilka är lämpliga för att bedöma anknytning? Vikten av differentialdiagnosticering. Implikationer för behandling
bedömningsmetoder Anknytningsintervjuer för föräldrar (AAI, WMCI, Holmes klassificering av berättarstil) Anknytningsbedömningar för barn (SST, Story stem som t.ex. MCAST) Bedömning av ihållande socialt tillbakadragande (ADBB) Bedömning av samspel/relation (MIM, PC-ERA, LTP) Samlad klinisk bedömning
Differentialdiagnostisering: desorganiserad anknytning vs. adhd Svensk studie av Bohlin & Eninger: Desorganiserad anknytning relaterat till utagerande beteendeproblem även när hänsyn tagits till tidigare nivåer av utagerande samt inhibitionsförmåga (fortfarande vid uppföljning efter två år). Desorganiserad anknytning var alltså inte relaterat till ADHD specifikt Särskilt intressant att desorganiserad anknytning visade ett unikt bidrag till sk- callous-unemotional traits (vilket inhibitionsförmåga - som ofta ingår i ADHD-problematik - inte gjorde) och därmed finns en specifik relation däremellan. J Abnorm Child Psychol (2012) 40:449 458
..Differentialdiagnostisering: desorganiserad anknytning vs. adhd Viktigt att differentiera mellan ev. ADHD och desorganiserad anknytning - och även för att identifiera barn med utagerande beteenden och sk callousunemotional traits som annars riskerar få ODD eller CD diagnos. Om sk. callous-unemotional traits : The fact that disorganization contributed to the prediction of CU traits, as well as to general externalizing problem behavior, beyond the initial level of externalizing problem behavior, points to the relevance of understanding the specific role of disorganization in the development of socio-emotional functioning. (Bohlin & Eninger, 2012) De fortsätter: It is worth noting that attachment disorganization and poor inhibition were significantly related and that their predictive effects covaried. The covariation may suggest that children with poor inhibition, or perhaps poor executive functioning generally, tend to produce histories that are coded as disorganized. (Low coherence can be an aspect of disorganization; for a similar discussion, see Green and Goldwyn 2002).
varför är det viktigt att känna igen olika föräldrastilar (- attunement): From the perspective of attachment theory, this finding [regarding desorganised attachment and CU-traits] could be explained as a function of a dysfunctional parent child relationship that contributes to an exacerbation of problems over time. (Bohlin & Eninger, 2012) Kan jämföras med den manipulativa/tvingande familjestilen som beskrivs i modellen the coercive circle ; Patterson et al. 1992. The mechanisms of this process could include transactional effects, that is, problem behaviors of the children that affect parenting, in turn impairing child adjustment and behaviors. (Bohlin & Eninger, 2012) Kan jämföras med Sameroffs transaktionella modell som han presenterade redan 1975. Transactions are omnipresent. Everyone in the universe is affecting another or is being affected by another. Everything in the universe is affecting something else or is being affected by something else. Everything is in a relationship, from the most complex society to the most elementary particle.
implikationer för behandling av föräldrar (utöver samspelsbehandling) Mentaliseringsbaserade interventioner (MBFT tex) Anknytningsbaserade interventioner (AFT; Diamond tex) Holmes (1998) identifierar tre prototyppatologier vad gäller den berättande förmågan och föreslår en kortvarig anknytningsbaserad intervention (Se: Holmes, The Search for the Secure Base. Attachment Theory and Psychotherapy, 2001). Helt kort nedan: För avfärdande föräldrar - viktigt att ge känslorna plats i terapin För preockuperade föräldrar - viktigt att främja känslomodulering genom strukturskapande terapi För föräldrar med desorganiserade mönster och ev. olösta trauman - krävs särskild varsamhet. Passar ev. mindre väl i grupp (Routh et al, 1995)
Of course, children get over it. They have no choice. Children are not resilient, they are malleable. But in the process of getting over it, elements of their true emotional, behavioral, cognitive and social potential are diminished. Some percentage of capacity is lost, and a piece of the child is lost forever. (Perry, et al. 1995, s. 285)
några av mina referenser som lästips: Allen, J. G. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders. Chichester, UK; Wiley & Sons. Brisch, K-H. (2002, 2012). Treating Attachment Disorders. From theory to therapy. New York, US: Guilford Press. (Plus presentation.) Bohlin, G., Eninger, L., Brocki, K. C. & Thorell, L. B. (2012). Disorganized Attachment and Inhibitory Capacity; Predicting Externalizing Problem Behaviors. Journal of Abnormal Child Psychology. 40:449 458 Bowlby, J. (1979, 2005). The Making and Breaking of Affectional Bonds. London, UK: Routledge. Bowlby, J. (1969, 1982). Attachment. New York, US: Basic Books. Braarud, H. & Nordanger, D. (2011). Kompleks traumatisering hos barn; En utviklingspsykologisk forståelse. Tidsskrift for norsk psykologforening. No. 48; Pp. 968 972. Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T. & Risholm Mothander, P. (2006). Anknytningsteori; Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Natur & Kultur. Crittenden, P. & Claussen, A. H. (Ed). (2000). The Organization of Attachment Relationships; Maturation, Culture and Context. Cambridge, UK; Cambridge University Press. Fonagy, P. (2001). Anknytningsteori och psykoanalys. Stockholm: Liber. Gerhardt, S. (2004). Why love matters. How affection shapes a baby s brain. Hove, UK: Routledge. Holmes, J. (2001). The search for a secure base. Attachment theory and psychotherapy. London, UK: Routledge.
.. forts. referenser/lästips: Lyons-Ruth, K. & Block, D. (1996). The disturbed Caregiving System; Relations among Childhood Trauma, Maternal Caregiving and Infant Affect and Attachment. Infant Mental Health Journal, 17:257-275. Main, M. & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants..+ Parents unresolved traumas.. Chapters in Greenberg, M. T., Cicchetti, D. & Cummings, M. (red). Attachment in the Preschool years: Theory, research and intervention. Chicago, US: University of Chicago Press. Patterson, G. R., Reid, J. B., & Dishion, T. J. (1992). A social learning approach. IV. Antisocial boys. Attachment & Human Development, 2, 42 64. Eugene: Castalia. Perry, B. D., Pollard, R. A., Blakley, T. L., Baker, W. L., & Vigilante, D. (1995). Childhood Trauma, the Neurobiology of Adaptation, and Use-dependent Development of the Brain: How States Become Traits. Infant Mental Health Journal, Vol.16, No. 4, 271-291. Prior, V. & Glaser, D. (2006). Understanding Attachment and Attachment Disorders. Theory, Evidence and Practice. London, UK: Kingsley publishers. Routh, C. P., Hill, W. J., Steele, H., Elliot, C. E. & Dewey, M. E. (1995). Maternal Attachment Status, Psychosocial Stressors and Problem Behaviour; Follow-up after Parent Training Courses for Conduct Disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Vol. 36, No. 7, pp. 1179-1198 Sameroff, A. (Ed) (2009). The transactional model of development: How children and contexts shape each other. (pp. 3-21). Washington, DC, US: APA. Slade, A. (1999). Representation, symbolization and affect regulation in the concommitant treatment of a mother and child: attachment theory and child psychotherapy. Psychoanalytic Inquiry. 19:824-857. Zeanah, C. (2010, 2012). WAIMH presentation on RAD. Additional personal communication.