Behandlingsinslag vid dopning. Kurt Skårberg Dopningsmottagningen Rådgivningstelefon: 019-6023360 Kurt.skarberg@orebroll.se
Dopningslagen (1991:1969) Trädde i kraft 1992. Tillägg av bruk samt grovt dopningsbrott 1999. Skärpning av grovt dopningsbrott från 4 år till 6 årsfängelse 2011. 1 a) syntetiska anabola steroider(kemiskt framställt manligt könshormon) b) testosteronoch dess derivat (kemiskt framställda varianter av testosteron) c) tillväxthormon d) kemiska substansersom ökar produktion eller frigörelse av testosteron och dess derivat eller av tillväxthormon. 2 Medel som anges i 1 får inte annat än för medicinskt eller vetenskapligt ändamål 1. införas till landet 2. överlåtas 3. framställas 4. förvärvas i överlåtelsesyfte 5. bjudas ut till försäljning 6. innehas, eller 7. brukas
När misstänka AAS användning? Kraftig viktökning och muskeltillväxt på kort tid Nytillkommen akne (ofta på bröst och rygg) Hudbristningar(ofta mellan axlel- och bröstmuskeln) Förstorade bröstkörtlar (sk bitchtits ) Plötsliga humörsvängningar och beteendeförändringar. Tränings-och kost/kroppsfixering. Sexuella problem. Söker för en hälsotest
Vilka missbrukar AAS? Atleter förbättra prestation, vinna tävlingar, ära och pengar Esteter Förbättra utseendet, vacker kropp, få bekräftelse Kriminella Strategiska skäl, aggressivitet, känslokyla, makt Den vanligaste missbrukaren av AAS är en person mellan 16 och 35 år som styrketränar. 99 % av de som missbrukar AAS är män.
Positiva fysiska effekter av AAS Ökad muskelvolymen Ökad muskelstyrka Anti-katabola effekter Kortare återhämtning Stärkt skelett Läkning av skador Högre smärttröskel Mindre underhudsfett Bibehållna muskler under deff
Positiva psykiska effekter av AAS Sköna känslor pump i musklerna Välbefinnande! Uthållighet och explosivitet Träningsglädje! Utmaning och prestation Kickar! Ökad sexlust Livslust! Tillhörighet Identitet! Mål -Meningsfullhet! Mod Självförtroende! Man blir superman!
Hur tas AAS? Tas som tabletter eller intramuskulära injektioner (vätskan injiceras in i muskeln, ofta i säte, lår eller axel) eller i form av krämer AAS och tillbehör köps enkelt via internet eller via langning på gymmet eller i kriminella miljöer.
Dopningspreparat Hormonpreparat: anabola-androgena steroider (AAS); insulin; insulin - liknande tillväxtfaktor 1 (IGF 1); sköldkörtelhormon; tillväxthormon (GH) Alkohol Narkotika: Amfetamin; Cannabis; Efedrin; GHB; Heroin; Kokain; m.m. Mediciner: anti- depressiva; antiinflammatoriska; antiöstrogener; fettreducerande; luftrörsvidgande; sömn-/lugnande; testosteronåterställare; uppiggande; vattendrivande; värktabletter; m.m. Kosttillskott: Aminosyror; Bikarbonat; CLA; Ginseng; HMB; Koffein; Kreatin; Protein; fettreducerande; viktökningspreparat; vitaminer/mineraler, leverskydd; m.m. Övrigt : GHRP-6, GRF mod 1.29, Inflammationsmedel; pumping pose, energidrycker, internetdroger, m.m.
Androgener Androgenerna verkar genom en androgen receptor Receptorer finns i alla kroppens celler i olika grad t. ex. ben, fettvävnad, skelettmuskel, hjärna, prostata, lever och njure.
Hormonell balans Hypothalamus - - GnRH + - Hypofysen - Testosteron/AAS Östrogen och progesteron LH och FSH Testiklar + + Äggstockar
Frågor till Dopingjouren
Var kan man söka man hjälp? Vårdcentral Beroendemottagning Psykiatrisk mottagning SPECIALISTENHETER: Dopningsmottagningen, Örebro Läns Landsting Resurscentrum, Sahlgrenska Göteborg Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Vårdpersonal kan få praktisk rådgivning i nationellt vårdprogram (2012)
Örebro läns landsting Ett regeringsbeslut angående projekt NKD -som syftar till att utveckla kunskap och metoder för att utreda och behandla dopningsmissbruk. -samt att ta fram ny kunskap på ett sådant sätt att den kan spridas till andra behandlings-enheter i landet. -Arbetets utförs i de tre expertgrupperna: Labgrupp (Olof Beck), Forskning/etik (Lars Kjellin) samt Klinisk praktik (Kurt Skårberg) -Slutrapport i mars 2015 -Eventuell förlängning/fördjupning
Dopningsmottagningen Alla som har frågor om dopning kan kontakta Dopningsmottagningen på telefon 019-602 33 60 vardagar. Den som ringer är anonym! På www.dopningsmottagningen.sekan du få mer information kring dopning, ta del av forskning, och få aktuell information om Dopningmottagningens verksamhet. Följ också Dopningmottagningen på Facebook
Kompetenser vid Dopningsmottagningen Beroendeläkare Endokrinolog Psykiater Psykolog Sjuksköterska Kurator Arbetsterapeut Kardiolog Ortoped Dermatolog Plastikkirurg Sekreterare Beteendevetare
SMADIT ÖREBRO Samverkan mot alkohol och droger i trafiken SMADIT genererar i ca 700 Motiverande samtal/år med personer som misstänks för rattfylleri, drograttfylleri, dopningsbrott och ringa narkotika brott som provas av polisen på polisstationen, Beroendecentrum (BC), USÖ. Syftar till snabba insatser för att omgående erbjuda råd/samtal/vård/behandling. I vissa fall kontaktas BC Ungdomsmottagning direkt av polis Samarbete mellan polis, Beroendecentrum, socialtjänst och frivård Arbetsmetoden är steg 1-6 Upptäckt av fordon och personer Fast kontroll Tips Rörlig kontroll Trafikolycka Bedömning Körkortskontroll Grov olovlig Blås Skälig misstanke om drograttfylleri Upptäckt av: narkotikabrott innehav Införandet Under transporten till BC utför polisen MI samtal utifrån: Brottets art Familj Körkort (ca 20-25 %) Arbete Bostad Överlämning till sjuksköterska MI samtal + formulär Provtagning Snabbtest i urin Vaccination Twinrix Sjuksköterskan upprättar omgående kontakt Socialtjänst Beroendecentrum t.ex Körkortsmottagning Ungdomsmott Dopningsmott Effekt Forskning är igång från 2011-10-01 Syfte: Utvärdera effekten av samarbetet dopningsbrott tillgreppsbrott Frivård
Ett straff, körkortet hänger löst!!!
Provtagning blodprov Blodprov: HB, MCH, LPK, TPK, EPK Elstatus: Na, K, Krea P-Glukos, CRP Leverstatus: GT, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin Lipidstatus: HDL, LDL, TG, Kolesterol Hormoner: S-testo, S-SHBG, S-LH, S-FSH, S-IGF-1, TSH, fritt T4, Prolaktin, Östrogen S-PSA (män över 45)
Provtagning urinprov Urinprov; Amfetamin, cannabis, opiater, dextropropoxifen, bensodiazepiner, Tramadol inklusive AAS Blod- och urinprover är även viktiga för att motivera AAS användaren till fortsatt behandling.
Utredning, kurator Inskrivningsmanual Preparatbakgrund Eventuella instrument: SCL-90 (Symptoms checklist, fysiskt o psykiskt) ASR (Screeningsinstrument) Audit(Alkohol) Dudit(Droger) MDDI (Kroppsfixering)
Sociala effekter Minskning av tidigare intressen Sämre arbets- och skolresultat Relationsproblem Gymmet blir hemmet Kriminalitet och antisocial livsstil
Fysiska tecken på AAS användande Mer muskler Viktuppgång Bröstkörteltillväxt (män) Sen- muskelbristningar Akne Ökad vattenmängd i musklerna Testikelförminskning (män) Efter en tid -nedsatt sexfunktion (män)
Specifika biverkningar hos kvinnor Ökad kroppsbehåring Skäggväxt Mörkare röst Förminskade bröst Klitorisförstoring Menstruationsrubbningar Fosterskador OFTA IRREVERSIBLA
Återfallsprevention -beteendeinriktade inslag (t. ex. att tacka nej till droger på ett effektivt sätt) -kognitiva inslag (t. ex. att uppmärksamma risksituationer) -möjligt att i behandlingen ta med eller skapa ett icke AAS användande nätverk
Motiverande samtal (Motivational interviewing, MI) Förnekar sina problem Saknar en vilja att förändra -Finns det något du inte gillar med att använda Testosteron/AAS? Öka patientens motivation till beteendeförändring
Utredningsförslag Skadligt bruk av andra substanser (AUDIT; DUDIT) Drogscreening i urin; alkoholmarkörer i blod Sociala riskfaktorer Psykiatrisk samsjuklighet (MINI eller SCID; strukturerade intervjuer) Depressionsskattning (med beaktande av abstinens) Personlighetsdiagnostik Kroppslig hälsa (hepatit/hiv; AAS-relaterade besvär)
FLÖDES SCHEMA 2, DOPNINGSMOTTAGNINGEN, (DM) Behandlings fas inleds efter rond 1 Utredningsfasen fortsätter parallellt med behandlingen Ev. mottagningsbevis till remittent ROND 1 Behandlingskonferens Genomgång av utredningsunderlag Planering av provtagning Individuell vårdplan 1. Remiss 2. Läkemedelsbehandling Provtagning Kurator Ev. AUDIT, DUDIT, MDDI, ASR, SCL-90, Social anamnes, Ställn. tagande till rekvisition av journaler MI-samtal Information till anhöriga Ev. psykiaterbedömning Ej krav på drogfrihet, utom vid misstanke om NP eller andra kognitiva störningar. Ev. Mini alt. SCID 1, VIOL 1, Su-trappan, CSSR-S, MADRS Utförs sedan av sekreterare Anhörigstöd Vem? Var? Parbehandling? Ev. läkemedelsbehandling inleds Behövs alla frågeformulär? ROND 2 Behandlings -konferens Ev. avslut eller återremiss OBS! Sker vid två möten Efter första ronden, en till två veckor till rond 2 i vilken patienten åter tas upp (diskussion kring blod- o urinprov, andra utredningsdelar m.m.)
Rapporterade psykiska biverkningar till Dopingjouren 2012-2013 Efter AAS Före AAS 70 60 50 % 40 30 20 10 0
Psykiater utredning Psykiatrisk bedömning Mini eller SCID 1 Viol 1 Su trappan CSSR-s MADRS Ej krav på drogfrihet utom vid misstanke om NP störning
Klassifikation och diagnos AAS är inte klassade som beroendeframkallande substanser. Missbruk av icke beroendeframkallande substanser (F 55.9) Bidiagnos, Hypogonadism (E 23.0E)
När skall utredningarna start? Socialanamnes (kan starta omgående) Medicinsk anamnes (kan starta så snart som möjligt) Psykiatrisk anamnes (startas tidigast efter någon månads drogfrihet) Psykologisk utredning (tidigast efter ca tre månaders drogfrihet)
Huvudorgan som påverkas av bieffekter (bilderna hämtade från www.doping-prevention.com) Kardiovasculära system Immunsystemet Hepatiska systemet Centrala nervsystemet Endokrina systemet Muskuloskeletala systemet Blod kärlsystemet
Effekter på det endokrina systemet Nedsatt testosteron produktion Nedtryckt LH Nedtryckt FSH Nedsatt sköldkörtelfunktion Prostataförstoring
Testikelatrofi Om kuren bryts i tid är testikelatrofin vanligtvis reversibel. Normal AAS påverkad
Effekter på det kardiovaskulära systemet Hjärtmassaökning Vänsterkammarförstoring Hjärtrytmrubbningar Förhöjt blodtryck Vattenansamling/Ödem HDL ned, LDL upp
Benfrakturer Effekter på det muskuloskeletala systemet Senpatologi Rabdomyolys (muskelsönderfallkan ge akut njursvikt) Prematur förslutning av epifysen
Avslutande av AAS intag AAS användande kan jämställas med ett läkemedelsberoende. Vid AAS beroende kan det vara farligt att sätta ut preparatet/preparaten direkt. Då krävs en successiv och systematisk nedtrappning. Vid varje sänkning av dosen får användaren abstinenssymptom. Vid nedtrappning behövs en tät kontakt med användaren.
Doser En patient med testosteronbrist kan behandlas medicinskt med läkemedel innehållande testosteron. Dosen är då ca 80 mg/vecka. I muskelbyggande syfte används betydligt större doser (500 ->2000 mg/vecka). Ca 100 mg/vecka ger hormonell obalans.
Hur kan en nedtrappning utföras? Testosteron undecanoate injektioner, 1 injektion (1000mg) var 10 vecka, (långtidsverkande) Testosteron (5g) gel dagligen, 50mg, (snabb omsättning, underlättar utvärdering av effekten) Pregnyl, 2 3 gånger/vecka Aromatashämmare (Arimidex, Anastrazol)
FLÖDES SCHEMA 3, DOPNINGSMOTTAGNINGEN, (DM) Behandlings fasen fortsätter Utredningsfasen fortsätter parallellt med behandlingen Vårdplanen revideras? Ev. Psykologkontakt planeras Vårdplanen revideras? ROND 2 Ev. Arbetsterapeutkontakt planeras Ev. Remisser Ev. läkemedelsbehandling fortsätter ROND 3 Behandlingskonferens Behandlingskonferens Genomgång av utredningsunderlag Planering av provtagning Provtagning Genomgång av olika utredningar, blod o urinprov. Vilka prover är aktuella framöver? Ev. avslut eller återremiss Efter andra ronden, två till fyra veckor till rond 3 i vilken patienten åter tas upp
Kroppsfixering (muskeldysmorfofobi)ett vanligt problem
Muskeldysmorfofobi Obsessive-Compulsive and Related Disorders (DSM V) Funktionsnedsättande kroppsfixering Tidigare kallat: - reverse anorexia nervosa Pope HG Jr. Et al (19939
Muskeldysmorfofobi hos kroppsbyggare Olivardi et al 2000 Dysmorfofobi med sjuklig fokusering på muskelmassan 24 män med dysmorfofobi; 30 kontroller (styrketränande män) Män med dysmorfofobi skiljde sig signifikant avseende missnöje med sin kropp, ätvanor, användning av AAS, förstämningssjukdom, ångestsjukdom och ätstörning Skam, förlägenhet/blyghet över kroppen, sämre social och yrkesmässig funktion Kontrollgruppen liknade genomsnittsbefolkningen i dessa avseenden Från Johan Fracks föreläsning 20141015 i Örebro
Vanligt förekommande psykiska bieffekter Depressiva besvär Nedsatt impulskontroll Ångest Panikångest Oro Aggressivitet Sömnstörningar Svartsjuka Empatistörningar
Tre beteendefaser, fas 1 Ökad energi, ökad sexlust, ökat självförtroende, mer irriterat humör, ökad fientlighet och humörsvängningar.
Tre beteendefaser, fas 2 Impulskontrollförlust, affektlabilitet, ökade humörsvängningar, paranoia, sömnproblem, ökad mani och ökad aggressivitet.
Tre beteendefaser, fas 3 Minskad sexlust, ökad apati, depression, ångest, affektlabilitet, ökad risk för su-försök och ökande koncentrationsproblem.
Psykoterapi Starta med psykoterapibedömning! Kognitiv beteendeterapi (KBT) Psykodynamisk psykoterapi (PDT)
Motiverande samtal (Motivational interviewing, MI) Förnekar sina problem Saknar en vilja att förändra -Finns det något du inte gillar med att använda AAS? Öka patientens motivation till beteendeförändring
Psykoterapi (De nya nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård, sid 17, 106) Erbjudande om en integrerad behandling till dopade patienter Detta innebär ett samtidigt behandla AAS användandet och en eventuell psykisk sjukdom
Kognitiv beteendeterapi (KBT) Kognitiv omstrukturering --att förändra tankar och antaganden relaterade till ett problemområde, t. ex muskeldysmorfofobi Exponering med responsprevention -att stegvis utsätta sig för det som framkallar ångest (exponering) -att inte neutralisera ångesten genom olika säkerhetsbeteenden, t. ex. titta sig i spegeln upprepade gånger (responsprevention)
Psykodynamisk psykoterapi n(pdt) PDT har en grund i psykoanalytisk teori, utvecklingspsykologi och personlighetspsykologi. Vid begränsad problematik: Affektfokuserad korttidspsykoterapi Intensiv dynamisk korttidsterapi Vid komplex problematik/personlighetsstörning Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) Transference Focus Therapy(TFT)
PDT vid substansanvändande -att öka insikten om Mål med terapin: -bearbeta känslomässiga konflikter. till ett dysfunktionellt användande av droger Innehåll i terapin: -Utforska upplevelser och reaktioner för att öka patientens självkännedom
Anhörigstöd Patientrelaterat -Samtal -Information -Hur utredning och behandling fungerar Anhörigrelaterat -egna upplevelser
Blir AAS användare aggressiva? Det finns ingen forskning som visar att anabola steroider i sig är en utlösande faktor för ett våldsamt beteende. Men ett missbruk av anabola steroider skapar bestående förändringar i hjärnan som gör att en person blir mer lättstött och lättare provocerad. Därför finns ett klart samband mellan missbruk av anabola steroider och våld Fred Nyberg
Möjliga långtidseffekter
Sammanfattning, behandling Riktad screening (frågeformulär, blod,- o urin) Screening för psykiska besvär Screening för somatiska besvär Screening för sociala besvär Multiprofessionell kompetens Medarbetare med mycket goda kunskaper om AAS (bi)effekter Utreda samsjuklighet (somatiskt, psykiatriskt, socialt) Behandla skadligt bruk/missbruk/beroende av andra substanser (alkohol, narkotika, läkemedel)