Barnonkologi Smärtbehandling Ulf Samuelsson
Barncancer i Sverige
Barncancer i Sverige
Lymfom
CNS-tumörer Är r den främsta orsaken till död d d i cancer hos barn Den näst n vanligaste cancerformen hos barn
3/100 000 barn och år insjuknar 65-70 barn insjuknar per år r i Sverige 10 barn i vår v r sjukvårdsregion För Östergötlands tlands del innebär r det fyra barn
Etiologi Till största delen okänd Joniserande strålning Intag av rökt r kött k under graviditeten Virus Genetiska syndrom (5% av tumörerna) Li-Fraumeni Neurofibromatosus typ 1 Tuberös scleros Ataxia telangiectasia
Tumörklassificering (Grundar sig på p morfologi) Neurala tumörer Glia tumörer Gangliogliom Anaplastiskt gangliogliom rer (WHO-gradering I- I IV) - Astrocytom - Ependymom PNET (primitiv neuroectodermal tumör)
Övriga 17% Gangliogliom 3% Astrocytom 37% Ependymom 8% PNET 16% Hjärnstamstumör 9% Opticus gliom 7% Oligodendrogliom 2% Oligoastrocytom 1%
Lokalisation 42% av tumörerna till bakre skallgropen 25% till mellanhjärnan 24% till hemisfärerna 9% till hjärnstammen
Ålder och könsfördelning 1985-94
2 ålderspeakar; ; 0-100 år r och 30-40 års åldern 1:a peaken är r embryonala CNS-tum tumörer, relativt få f gliom. I vuxen ålder kommer supratentoriella gliatumörer PNET och ependymom vanligast före f 3 år Astrocytom topp 5 år r och 13 år
Symtom Av tumören och av ökat intrakraniellt tryck Infratentoriella symtom - gångrubbning - ataxi - balansrubbning, håller h huvudet snett Supratentoriella symtom - Ospecifika - Kramper, fokala och/eller generella - Huvudvärk
Symtom 15% av tumörerna har metastaserat vilket kan ge andra symtom: ryggvärk, rk, blåsrubbning Triad: : morgonhuvudvärk, rk, illamående och kräkning kning
Symtom, forts Små barn: ökat huvudomfång, solnedgångsblick ngsblick I skolåldern ldern mer subakuta: sämre s skolresultat, personlighetsstörning, rning, trötthet tthet och intermittent huvudvärk
Huvudsymtom hos 85 patienter med diagnos 1989-1999 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Enbart Kramper Huvudvärk Triad Personlighetsförändring Neurol. Störning Trötthet Kräkning Inga subjektiva %
Fördröjd diagnos Flera undersökningar visat att hjärntum rntumörer rer har betydligt längre l tid mellan symtomdebut och diagnos än n ex.v leukemi och Wilm s s tumör.mest tydligt hos äldre barn (> 6 år) Tid i veckor,median, till doktorn och till diagnos Tumör Patient Doktor Total Ependymom 0.9 3.4 8.7 PNET 3.1 0.1 4.9 Hjärnstam 3.9 1.0 4.1 Astrocytom 3.4 5.0 30.3
Utredning Datortomografi, huvud, ryggrad Magnetröntgen, ntgen, huvud, ryggrad Lumbalpunktion för f r cytologi Om inoperabel biopsi för f r diagnos
Behandling Operation Strålterapi Cytostatika Nya metoder Bor-protonstrålning (Studsvik) Thalidomid (Angiogeneshämmare) Genterapi, immunterapi..
Operation / Clinical diagnosis Complete Incomplete/No surgery No symptoms/ Indication for treatment No progression Decision for treatment Young Old Age under 8 Years Age 8 years and older Observation Chemotherapy Radiotherapy Children without NF I Children with NF I Relapse/ Progression Randomization Intensified Induction Vincristin + Carboplatin + Etoposide Standard Induction Vincristin + Carboplatin
Seneffekter 34% av barnen som behandlats mot CNS- tumör r har tydliga eller mycket tydliga seneffekter av kognitiv art - framför r allt barn under 6 år - barn som erhållit strål- behandling - 50% uppvisar tillväxtrubbningar Psykologiska och känslomk nslomässiga ssiga störningar vid tumör r i storhjärnan rnan
Knöl i buken Lokalisation mjälte, lever, njure, binjure, uterus, ovarier, lymfkörtlar, urinblåsa Konsistens fluktuerande, mjuk, hård, h rundad, knölig Diagnos Wilms tumör, graviditet, hydronefros, scybala, rhabdomyosarkom, invagination, pylores,, mjälte, lever, polycystnjure
Wilm s tumör 15 fall per år r (1 5 år) Ibland bilateralt Relaterat till Aniridi, hemihypertrofi, urogenitala missbildningar Symtom Knöl l i buken Ont i magen Röd d urin Allmänp npåverkan (smärta, blödning i tumörern rern) Diagnos - Ultraljud, CT-buk, biopsi, definitiv diagnos vid op Behandling: Cytostika,, operation, ev ytterligare cytostika,, strålterapi
Rhabdomyosarkom 10 fall per år. (3-8 år) Symtom: Knöl, ofta utan andra symtom. Ibland ses sekundär r symtom beroende på p lokalisation. Lokalisation Huvud-nacke 30% Orbita 10% Ryggmuskulatur 30% Urogenitalt 15% 10-20% har metastaser vid debut Behandling: kirurgi, cytostatika ev strålbehandling
Skelettumörer, Ewing sarcom 10-20 år Symtom: smärta och svullnad (tr aptitlöshet, fraktur) Sprider sig lätt. l Mikrometastaser Diagnos: rtg, skelettscint (trötthet, tthet, feber, viktnedgång, ng, skelettscint,, blodprov, genetik av tumörmaterial (Blå runda och små celler) 11:22 Behandling: cytostatika, operation, strålning celler) 11:22 translokation
Skelettumör, osteosarkom 10-25 år, något n vanligare än n Ewing, pojkar mer än flickor Vanlig lokalisation, långa l ben vid metafyserna,, ofta vid knäet eller överarmen vid skuldran Sprider sig lättl Symtom: smärta som långsamt l ökar, svullnad, fraktur Behandling: cytostatika, operation, strålning
Förbättrad prognos, orsaker Kortare patient s delay Kortare doktors delay? Bättre diagnostik Bättre behandling Bättre vård v (nutrition, infektionsprofylax, blodprodukter etc Bättre psykologiskt omhändertagande
Minska doktor s delay Lyssna på p föräldrar och barn Kombinera ihop symtomen Inte psykiskt förrf rrän n man är r rimligt säkers Malignitet hos barn ovanligt men inte unikt Följ upp barnet om du är r osäker
Cancer och smärta Cancerrelaterade Behandlingsrelaterade Övriga
Cancerrelaterad smärta Smärta är huvudsymtomet som leder till upptäckt av cancern, förekommer hos 75% av barnen 35% av vårdpersonalen anser att barnen ofta är sängbundna av smärta 30% anser att nattligt uppvaknande pga smärta är vanligt. 35% uppger att barnen undviker att informera om smärtan då barnen tror att smärtan måste accepteras
Cancerrelaterad smärta,forts Mindre än 40% av landets barnkliniker utför regelbundna skattningar av smärtintensitet. Föräldrar till barn som dog av cancer angav att 90% av barnen led av smärta under den sista månaden (USA).
Behandlingsrelaterad smärta Blodprovstagningar Punktioner Undersökningar på röntgen mm Strålbehandling Cytostatikainducerad -blåsor i mun och slemhinnor -svampinfektion i mun, slemhinnor -led och muskelsmärta -infektioner
R. Hanås 158/200 från Linköping och Uddevalla. VAS-skala Sprutor 1.9 Penna 0.4 Insuflon 0.0 Pumpdos 0.0 B-socker 1.8 Alla inj 1.4 Ångest 2,9 till 1,2 med insuflon Sätta venflon 5.4 Med EMLA 2.0 Några upplevde outhärdlig smärta Mer stickrädsla om mamman också var stickrädd, ej om pappa
G Brattberg, Gävleborg 1989 30 25 20 Pojkar Flickor % 15 10 5 0 Huvudvärk Ryggont Huvudvärk eller ryggont Huvudvärk + ryggont
Smärttillstånd Akut smärta Långvarig smärta Procedurrelaterad smärta
Barn och smärta Barn har inte en utvecklad kognitiv förmåga Barn styrs mer av sitt emotionella system En nociceptiv retning utgör skada på kroppen hot mot säkerhet och liv Absorptionen från mag-tarmkanalen kan vara annorlunda Större extracellulärvolym Omogen blod-hjärnbarriär
Vad vill vi skydda barnet ifrån? Smärta Fasthållning Separation Att dåliga erfarenheter påverkar senare vård
Ett bra omhändertagande Psykologisk behandling Farmakologisk behandling Kombination Smärtskattning Dokumentation
Varför ska man smärtskatta? Information om vad patienten informerar Fastställa smärtupplevelsen Individanpassa smärtbehandlingen Större kunskap om vårdförloppet Identifiering av smärtsamma procedurer
Smärtskattningsinstrument Beteendeskalor prematura barn till ca. 6 år SASB PIPPS NIPS CHEOPS Självskattningsskalor från ca. 3 år Bieri - ansiktskala Wong - ansiktsskala CAS/FAS färgskala och ansiktskala VAS - visuell analog skala TAS taktil analog skala
Bieri-skalan 0 1 2 3 4 5 6 0 2 4 6 8 10
Självskattning Ansiktsskalor Wong Från 4 5 år 6 st. ansikten Ytterligheter 0 1 2 3 4 5
CAS/FAS
Smärtbehandling Basterapi Opioider (svaga och starka) Blockader Kombinationer
Farmakologisk behandling Perifert verkande medel Centralt verkande medel Regionalt verkande medel
PCA patient kontrolleras analgesi Upprepade bolusinjektioner Trygghet, pat. styr själv tillförseln Från ca. > 5 år Smärtlindrad innan koppling
Oxykodon Verkningsprofil och biverkningar som mofin Kapsel OxyNorm 5 mg, Orallösning 1 och 10 mg/ml orallösning 1 mg/ml Dosförslag 0.05-0.1 mg/kg Effekt efter ca. 15 minuter Maximal effekt ca. 1 timma Effekt ca. 6 timmar Depotabl. Oxycontin 10, 20 och 40 mg
Sederande (Midazolam) Ges till barn vid olika procedurer Vid smärtsam procedur alltid tillsammans med analgetika. Administreras oralt rektalt 0.3-0.5 mg/kg intravenöst 0.1 mg/kg, nasalt 0.2 mg/kg Övervakning
Lustgas Vid procedurrelaterad smärta Smärtlindrande, Lugnande, Amnesi Paracetamol 40 mg/kg och NSAID 1-2 mg/kg, 2 timmar innan Information Flytande 2 timmar innan
Psykologisk behandling Information och Förberedelser Avledning, distraktion Avslappning Vägledd dagdröm Hypnos
Smärtteam Läkare Sjuksköterska Psykolog Kurator Sjukgymnast lekterapeut
Liv Död 0 4 år närhet övergivenhet + + 4 6 år kroppen kroppsskada + + 6 9 år delaktighet förlust av kontroll + + 9 13 år autonomi förlust av självbestämmande + + 13 19 år identitet identitetsförlust + + vuxna mening meningslöshet (barn) (barns död) Björklund