Uppföljning av kariesriskgruppering på barn i Falköping

av kariesriskgruppering på barn i Falköping Folktandvården Mösseberg Författare: Yvonne Nyblom, leg tandhygienist Folktandvården Mösseberg, Falköping Rapport 2004:1 (4) Mösseberg Handledare: Anna-Lena Östberg, leg tandläkare, Odont Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg

Sammanfattning Kravspecifikationen inom Barn- och ungdomstandvård reglerar i Västra Götalandsregionen hur tandvården för dessa grupper ska hanteras. I januari år 2000 infördes nya rutiner i samband med undersökning av barn- och ungdomar (3-19 år) i Folktandvården Skaraborg. Förutom epidemiologiska tandhälsodata ska även en individuell riskbedömning registreras. Riskbedömningen görs med utgångspunkt från odontologiska, medicinska och sociala faktorer. Syftet med studien är att skapa ett underlag för kvalitetssäkring och utveckling av rutiner i samband med undersökning och kariesriskgruppering av barn och ungdomar. Frågeställningarna är: Riskgrupperas alla barn och ungdomar vid undersökning? Finns vårdprogram/lokala rutiner och hur ser de i så fall ut? Om vårdprogram/lokala rutiner finns, behandlas alla barn och ungdomar efter dessa? Vem utför undersökningen/riskbedömningen? Projektet är en journalstudie på barn och ungdomar som undersökts och riskgrupperats vid folktandvården Mösseberg under år 2000. Samtliga journaler från barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 studerades. Från riskgrupp 1 studerades slumpvis utvalda journaler. Denna rapport är den första i en serie på fyra rapporter från samtliga folktandvårdskliniker i Falköpings kommun. De flesta barn och ungdomar som kom till kliniken för undersökning blev riskgrupperade. Folktandvården Mösseberg arbetade under tiden för studien med utgångspunkt i en tydlig vårdplan. Endast hälften av de barn och ungdomar som placerats i riskgrupp 2 och 3 fick profylaxbehandling enligt den lokala vårdplanen. Kliniken klarade väl att hålla de planerade kallelsetiderna. Samtliga tre personalkategorier engagerades i arbetet med undersökning och riskgruppering av barn och ungdomar. Mössebergskliniken planerade i stor utsträckning för ett års revisionsintervall för de flesta barn och ungdomar. Man utnyttjade därmed inte de möjligheter till mer differentierade kallelseintervaller som Västra Götalands kravspecifikation medger. Bristande rutiner orsakade troligen att kliniken inte riktigt nådde upp till sin ambitionsnivå i profylaxverksamheten.

Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 GRUNDER FÖR RISKBEDÖMNING... 2 PROFYLAXPLANERING... 2 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 3 METOD...3 ETIK... 4 RESULTAT... 4 STUDIEMATERIAL... 5 RISKGRUPPERINGEN... 6 KALLELSER... 8 PROFYLAX... 11 YRKESKATEGORIER... 12 UTEBLIVANDEN... 15 DISKUSSION... 16 REFERENSER BILAGA Lokal vårdplan Folktandvården Mösseberg

Bakgrund Från början av 1980-talet har epidemiologiska registreringar använts som planeringsunderlag för tandvården i Sverige. I Socialstyrelsens rapport Tandhälsa hos barn och ungdomar 1985-2002 framgår att i Sverige som helhet är tandhälsan mycket god (1). Sedan 1986 sammanställer Folktandvården i Skaraborg den epidemiologiska kariesstatistik som redovisas från Skaraborgs kommuner (2). Resultaten från denna statistik visar att tandhälsan hos barn upp till 12 år generellt har förbättrats. Tonåringar i Skaraborg uppvisar en mer måttlig tandhälsoförbättring. I Socialstyrelsens statistik rapporterar flera landsting höga tal för tandohälsa i områden med stor andel socioekonomiskt svaga grupper. Dessa områden kännetecknas t.ex. av att en relativt stor andel av befolkningen har utländsk bakgrund, låg utbildning och/eller är arbetslösa. Gruppen av barn med mer omfattande kariesskador är relativt sett liten, men tar stora resurser från tandvården (1). 1999 togs en kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård fram inom Västra Götalandsregionen (3). Kravspecifikationen hänvisar till Socialstyrelsens föreskrifter, allmänna råd och meddelandeblad, dokument från Folktandvården samt vissa andra dokument. Kravspecifikationen ska betraktas som konkreta anvisningar för att förverkliga god barn- och ungdomstandvård. Här framgår att folktandvårdsorganisationen har ett stort ansvar för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar i munhålan hos barn och ungdomar. Att riskgruppsindela patienter på grundval av bedömd sjukdomsrisk är ett uttalat krav i Kravspecifikationen. Riskgruppering innebär att barnen placeras i riskgrupp 1 (låg risk), 2 (mellanrisk) eller 3 (hög risk). Identifieringen av individer med ökad risk för sjukdomsutveckling ställer stora krav på behandlaren. Vid grupperingen ska hänsyn tas inte bara till odontologiska faktorerna utan även de sociala och medicinska. Anamnesupptagning, klinisk undersökning, röntgenbilder och samtal om familjens/barnets vanor och syn på munhygien är redskap för att bedöma risken för sjukdomsutveckling. Att utveckla samsyn och tillskapa lokala rutiner för riskgrupperingen med utgångspunkt i Kravspecifikationen är varje kliniks ansvar. Inom Folktandvården Skaraborg började man registrera riskgrupp för barn i åldrarna 3-19 år som rutin i samband med att nya rapportkort började användas i januari år 2000. Under hösten 2001 påbörjades införandet av det databaserade journalsystemet T4 i Skaraborg. Systemet var fullt utbyggt under år 2003, vilket innebär att idag sker riskgruppsregistreringen i databaserade journaler. Epidemiologiska tandhälsodata registreras för det primära bettet hos barn mellan 3 och 6 år. I åldrarna 7-19 år registreras de permanenta tänderna. Att riskgruppera patienter är ett viktigt redskap endast om vi använder oss av metoder som innebär att vi kan erbjuda vårdinsatser som på ett adekvat sätt motsvarar patientens behov och önskemål. På individnivå finns livskvalitetsvinster att göra som innebär att det enskilda barnet ges bättre förutsättningar för en god munhälsa genom livet. För den enskilda kliniken är det viktigt att hitta metoder för att säkerställa en positiv trend i munhälsan bland alla barn. Att varje klinik utnyttjar sina resurser effektivt har också ekonomisk betydelse både för den enskilda kliniken och i förlängningen även för samhället som helhet. 1

Grunder för riskbedömning Odontologiska faktorer Att bedöma kariesrisk kan göras med hjälp av olika metoder. Redan 1962 beskrev Keyes en så kallad triad där individen (värden), mikrobiologiska förhållanden och kostvanor pekades ut som huvudorsakerna för kariesutvecklingen (4). Detta innebär att bakterier och föda (eller substrat) samtidigt måste finnas vid tandytan för att karies ska uppkomma. Krasse beskrev 1985 att fler negativa faktorer i varje del av triaden ökar risken för karies och denna modell kan betraktas som grundläggande för riskbedömningen (5). Ett vanligt och tillförlitligt sätt att bedöma kariesrisk är individens tidigare karieserfarenhet som är en starkt negativ faktor för risken att på nytt utveckla karies (6). Som komplement vid kariesriskbedömningen finns idag flera typer av test som t.ex. mäter salivens buffringsförmåga och mängden av specifika bakterier i munhålan. Dessa typer av test används inte i någon större utsträckning i folktandvården. Risken för att utveckla parodontal sjukdom i barn- och ungdomsåren har hittills inte ägnats samma uppmärksamhet som kariessjukdomen. Rutinmässigt ska fickdjupsmätning runt första molarer och incisiver i över- och underkäksfronten ske från 15 års ålder för att uppmärksamma eventuella tandlossningstendenser. Kraftig tandköttsinflammation tillhör också de faktorer som ska beaktas vid riskbedömningen. Medicinska och sociala faktorer Personalen måste också ha goda kunskaper om sjukdomar såsom diabetes, anorexi/bulimi och fysiska och psykiska handikapp för att kunna utföra en relevant riskbedömning. De socioekonomiska faktorerna måste också vägas in och ett beteendevetenskapligt perspektiv på den enskilda individens förmåga att ta till sig information och instruktion bör finnas som grund för varje vårdgivares bedömning (7). Profylaxplanering Planeringen av profylaxverksamheten vid Folktandvården Skaraborg ska utgå från Kravspecifikationens intentioner även om man där inte ger några tydliga direktiv utan hänvisar till att varje klinik ansvarar för att utarbeta en vårdplan (3). Personalens sammansättning och en utarbetad samsyn gällande profylaxverksamheten är grundläggande utgångspunkter när verksamheten planeras. Alla barn och ungdomar ska ha en diagnos och en riskgruppering som kontinuerligt revideras. Här har tandläkaren ett stort ansvar för planeringen av revisions- och profylaxintervaller samt att patienterna får adekvat behandling hos rätt personalkategori (8). En rad andra dokument att basera sin profylaxplanering på finns att tillgå. SBUrapporten Att förebygga karies som redovisades hösten -02 ger inga tydliga signaler om effektiva profylaxmetoder förutom det faktum att användande av tandkräm med hög fluorkoncentration (1500 ppm) ger god kariesförebyggande effekt. Rapporten konstaterar att det inte finns några vetenskapliga studier som visar sockerkonsumtionens effekt på tandhälsan men att det ändå är önskvärt att minska intaget av socker. Sammantaget kan man alltså konstatera att en basprofylax med information om tandborst- och kostvanor som riktar sig till alla bör kunna få avsedd effekt (9). När det gäller högriskbarnen krävs mer riktade åtgärder med tätare intervaller för undersökning och profylax. Den enskilda individens behov och önskemål måste vara vägledande vid planering av kallelseintervaller för profylaxbehandling. 2

Primärvården i Skaraborg har gett ut en skrift som grundar sig på socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk (10,11). Ovan beskrivna råd och rekommendationer bör ligga till grund för planering av profylaxåtgärder. Syfte Att studera hur Folktandvården Mösseberg uppfyller kraven i Västra Götalandsregionens kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård vad gäller kariesriskgruppering. Studien vill skapa ett underlag för att kvalitetssäkra och utveckla rutiner i samband med undersökning av barnpatienter. Frågeställningar 1. Riskgrupperas alla barn vid undersökning? 2. Behandlas barnen enligt vårdprogram, lokala rutiner och/eller kravspecifikationen? 3. Vem utför undersökningen/riskgrupperingen? Metod Projektet är en journalstudie på barn och ungdomar som undersökts och riskgrupperats vid Folktandvården Mösseberg under år 2000. I Falköpings kommun fanns år 2000 6886 barn och ungdomar mellan 3 och 19 år. Mössebergkliniken ansvarade för 1692 barn och av dessa undersöktes 1343 stycken på kliniken under året. Detta innebär en täckningsgrad på 79%. På de tre andra folktandvårdsklinikerna i kommunen gjordes under samma period liknande studier. De fyra klinikerna har alla ett blandat patientklientel. Två kliniker ligger inom tätorten Falköping och två i mindre samhällen utanför. I denna rapport presenteras resultatet från Folktandvården Mösseberg som ligger inom centralorten. Samtliga journaler från barn i riskgrupp 2 och 3 studerades. På alla fyra kliniker i projektet studerades slumpvis utvalda journaler från riskgrupp 1. Alla barn- och ungdomspatienter på Mössebergkliniken har en tandläkare med ansvar för grundläggande riskgruppering, terapiplanering och bettkontroller. Tandsköterskorna deltar i samband med undersökning av barnen genom att registrera allmänna anamnesuppgifter, antal tänder och ta röntgenbilder. Tandläkarna utför bitewingkontroll, klinisk kontroll och riskgruppering. Framgår det inte av journalen att tandläkaren varit involverad på detta sätt registrerades undersökningen på tandsköterskan. Dessa fall är troligen att betrakta som munhälsokontroller men har i journalen noterats som undersökningar. När tandhygienisten undersökt och riskgrupperat inom sin formella kompetens har tandläkaren studerat bitewing-bilderna för övrig diagnostik. 3

Behandlingen av patienterna ska enligt Västra Götalandsregionens kravspecifikation för barn och ungdomstandvård grundas på riskbedömning. Detta innebär att barn som placerats i riskgrupp 2 (mellanrisk) eller 3 (hög risk) behöver mer omfattande profylax än patienterna i riskgrupp 1 (låg risk). Inför studien togs ett protokoll fram med målet att skapa en metod som mäter klinikernas förmåga att leva upp till Västra Götalandsregionens kravspecifikation. I protokollet registrerades: Riskgrupperas alla barn och ungdomar? Kallas patienterna enligt den egna planeringen på kliniken? Kallas patienterna i riskgrupp 2 och 3 enligt kraven i Västra Götalandsregionens kravspecifikation? Planeras och utförs profylax på barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3? Vilken personalkategori har utfört undersökning och riskgruppering? Påverkar uteblivanden och återbud förmågan att hålla kallelsetider för undersökning och profylaxbehandling? Etik Studien är granskad och godkänd av forskningsetiska kommittén vid Göteborgs universitet. Resultat På folktandvården Mösseberg var i stort sett alla tjänster besatta under studieperioden. Det fanns tre heltidstjänster för tandläkare. Innehavarna av tjänsterna varierade något under perioden. Två heltidstjänster för tandhygienister fanns. Båda var besatta, men en av tandhygienisterna var tjänstledig under ett år utan vikarie. På kliniken fanns sex stycken tandskötersketjänster. Kliniken ansvarade för 1692 barn och ungdomar. Mössebergkliniken arbetade efter ett lokalt utarbetat vårdprogram för omhändertagande av riskgruppsplacerade barn och ungdomar. Programmet såg i korthet ut som följer: Riskgrupp 1: Revisionsintervall (tiden mellan två undersökningar) maximalt 15 månader. Tandläkare alternativt tandhygienist utför undersökningen. Riskgrupp 2: Revisionsintervall maximalt 12 månader. Tandläkare utför undersökningen. Profylaxkontroll 6 månader efter undersökning. Riskgrupp 3: Revisionsintervall maximalt 12 månader. Tandläkare utför undersökningen. Profylaxkontroll var 3:e månad. Profylaxinsatsen kan påbörjas i anslutning till undersökningen eller efter tre månader. Se bilaga 1. Fanns inget noterat i journalen om revisionsintervall har utgångspunkten varit den lokala vårdplanen. 4

Kliniken har också arbetat med en modell som bygger på den så kallade Norrahammarmodellen (12). Enligt denna modell tas de riktigt små barnen om hand av tandsköterskor. Första kontakten med tandläkaren sker först vid 3 års ålder. I de fall man bedömer en normal bettutveckling och låg riskprofil kallas barnet till tandläkaren endast vid så kallade indikatoråldrar: 3, 6, 9, 12, 16 och 19 år. Förnyad riskbedömning och kontroll av bettutveckling sker vid varje revisionstillfälle. Mellanliggande kontroller utförs i de yngre åldrarna i första hand av tandsköterskorna. De äldre barnen och ungdomarna undersöks av tandhygienisterna. Studiematerial Tabell 1. Sammanställning av undersökta, riskgrupperade och avflyttade barn och ungdomar under studieperioden samt antalet granskade journaler i studien. Undersökta på kliniken år 2000 Antal granskade journaler i studien Riskgrupp 1 1115 328 Riskgrupp 2 188 188 Riskgrupp 3 40 40 Summa 1343 556 Flyttat under studieperioden 36 Totalt i studie 520 Studien grundar sig på de barn och ungdomar som riskgrupperades under år 2000. Under studieperioden flyttade 36 individer varför dessa journaler inte studerades. Tabell 2. Könsfördelningen i studiematerialet indelat i tre åldersgrupper. Pojkar N=261 n (%) Flickor N=259 n (%) 3-6 år 60 (23%) 56 (22%) 7-12 år 109 (42%) 102 (39%) 13-19 år 92 (35%) 101 (39%) 261 (100%) 259 (100%) Grupperna pojkar och flickor är jämstora och gruppen 7-12 år är störst. 5

Riskgrupperingen Figur 1. Barns och ungdomars fördelning på riskgrupp 1 3 när studien startade år 2000 och vid uppföljningen av samma individer under perioden 2001 2003. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 60% 64% 40% 30% 20% 10% 33% 26% 7% 6% 4% 0% 2000 Ingen riskgrupp Riskgrupp 1 Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 Vid det uppföljande undersökningstillfället under perioden 2001 till 2003 minskade riskgrupp 2 i omfång och riskgrupp 1 ökade. 4% av patienterna fick inte någon ny riskgrupp. 6

Figur 2. Barns och ungdomars fördelning på riskgrupp 1 3 vid folktandvården Mösseberg fördelat på tre åldersgrupper vid studiens start år 2000 och vid uppföljning år 2001 2003. 100% 80% 60% 2000 2000 2000 40% 2000 2000 2000 20% 0% 2000 2000 3-6 år 7-12 år 13-19 år Riskgrupp 1 = grön, Riskgrupp 2 = blå, Riskgrupp 3 = röd 2000 I denna figur visas fördelningen av barn och ungdomar per riskgrupp vid studiestart och uppföljningen på de tre åldersgrupperna 3 6, 7-12 och 13-19 år. Den största förändringen ses i grupperna 7-12 och 13 19 år där riskgrupp 2 minskat och i någon mån också riskgrupp 3. I samma åldersgrupper har riskgrupp 1 ökat i antal. I gruppen 3-6 år har riskgrupp 3 vid uppföljningen blivit något större. Gruppen på 4 % som ej blivit riskgrupperade vid uppföljningen redovisas ej här. 7

Kallelser Tabell 3. Folktandvården Mössebergs förmåga att kalla barn och ungdomar till undersökning i tid enligt planering. Kallad i planerad tid 2000 n=520 Kallad i planerad tid n=499 Ja 87% 80% Nej 13% 20% Kallad enligt kravspecifikation Se nedan Utgångspunkten har varit den av vårdgivaren i journalen planerade kallelseintervallen eller den lokala vårdplanen både vid studiestarten år 2000 och vid uppföljningen. Individerna i riskgrupp 2 och 3 ska enligt Västra Götalandsregionens kravspecifikation och Mössebergklinikens lokala vårdplan kallas till tandläkare en gång per år. De som undersöktes under år 2000 skulle därför besöka tandläkaren senast i december år 2001. I riskgrupp 1 däremot kan revisionsintervallet förlängas till högst två år om mellanliggande munhälsokontroll delegerats till tandsköterska och tre år om denna kontroll utförts av tandhygienist. I riskgrupp 1 skulle därför senaste tid för undersökning hos tandläkare bli december år 2003. Mössebergkliniken har inte fullt ut använt sig av detta arbetssätt utan planerat för ny undersökning hos tandläkare eller tandhygienist med som mest 15 månader. Detta innebär att man senast skulle kalla riskgrupp 1- patienterna i mars 2002. Mössebergkliniken har klarat dessa mål väl och kallar majoriteten av barn och ungdomar i tid. I ovanstående tabell redovisas inte vilken yrkeskategori som utfört undersökningen. Att antalet barn är färre i gruppen kallad i planerad tid, beror på att 19 - åringarna från år 2000 och avflyttade barn inte finns med i materialet. Gruppen kallad enligt Kravspecifikation registrerades inte på Mössebergkliniken då den lokala vårdplanen låg inom ramen för kravspecifikationen. 8

Tabell 4. Riskgruppsplacering på de barn och ungdomar som inte kallades i tid för undersökning. Fördelning på riskgrupperna vid undersökningstillfällena. Ej kallad i planerad tid 2000 n=68 Ej kallad i planerad tid n=99 Riskgrupp 1 40% 43% Riskgrupp 2 47% 44% Riskgrupp 3 13% 13% Ej kallad enligt kravspecifikation Se nedan 100% 100% Av tabell 4 framgår att av de barn som inte kallades i tid tillhörde c:a 60% riskgrupp 2 eller 3. I riskgrupp 2 kallades 73% inom planerad tid. Motsvarande siffra i riskgrupp 3 är 64% (ej i tabell). Gruppen kallad enligt Kravspecifikation registrerades inte på Mössebergkliniken då den lokala vårdplanen låg inom ramen för kravspecifikationen. 9

Tabell 5. Antal månaders försening. Ej kallade i tid för undersökning enligt egen planering eller enligt kravspecifikationen. Riskgrupp 1-3 år 2000 Riskgrupp 1-3 Riskgrupp 2-3 enligt kravspec. n 68 90 Medel 4,7 mån 3,2 mån Minimum 1 mån 1 mån Maximum 24 mån 12 mån De flesta individer i samtliga riskgrupper har kallats för undersökning inom 4 månader efter planerad tid. Enstaka personer hade dock en mycket lång väntetid (maximalt 24 månader). Fördelningen av väntetid visas nedan i figur 3. Vid uppföljningen har man i medeltal kunnat minska på väntetiden för undersökning med 1½ månad jämfört med år 2000. Gruppen kallad enligt Kravspecifikation registrerades inte på Mössebergkliniken då den lokala vårdplanen låg inom ramen för kravspecifikationen. Figur 3. Väntetid, i månader, för undersökning vid uppföljningen. 15 10 Antal barn 5 0 1 2 3 4 5 6 7 12 Antal månader Riskgrupp 1 Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 10

Profylax Tabell 6. Planerad och utförd profylaxbehandling på barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3. Riskgruppering 2000 Planerad profylax Andel som fått profylax Riskgrupp 2 50% 48% Riskgrupp 3 65% 54% Av de 1343 barn och ungdomar som undersöktes under år 2000 placerades 228 i riskgrupp 2 och 3. Den profylax som planeras blir i stor utsträckning utförd. I riskgrupp 2 utfördes profylaxbehandling på 48% (83 st). I riskgrupp 3 fick 54% (20 st) profylaxbehandling. I riskgrupp 3 ser man en något lägre utförandegrad av planerad profylax. Figur 4. Antal månader efter undersökning som den första planerade profylaxbehandlingen utfördes. 40 35 30 25 Antal barn 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antal månader Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 De 103 barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 som fått profylaxbehandling fick denna mellan 1 och 10 månader efter undersökningen. De flesta fick profylaxbehandling 6 månader efter undersökningstillfället. Enligt Mössebergklinikens lokala vårdplan ska alla barn i riskgrupp 2 kallas 6 månader efter undersökningstillfället för att få profylaxbehandling. Figur 4 visar att man i stor utsträckning lyckats arbeta på detta sätt. 11

Yrkeskategorier Tabell 7. Hur har de olika yrkeskategorierna riskgrupperat år 2000 och vid uppföljningen? Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska 2000 n=287 n=223 2000 n=181 n=204 2000 n=52 n=35 Riskgrupp 1 60% 70% 52% 60% 89% 91% Riskgrupp 2 31% 23% 42% 33% 11% 9% Riskgrupp 3 9% 7% 6% 7% 100% 100% 100% 100% 100% 100% De barn som kommit till tandsköterskorna för undersökning är i första hand barn i riskgrupp 1. Skillnaden mellan tandläkarna och tandhygienisterna är att tandhygienisterna verkar placera barnen i riskgrupp 2 något oftare än tandläkarna. Vid uppföljningen fick en grupp på 20 personer (4%) ingen riskgruppsplacering, av dessa hade 12 stycken varit hos tandläkaren, 1 hos tandhygienisten och 7 stycken hade varit för undersökning hos tandsköterskan. Tabell 8. Kallelse av barn och ungdomar i riskgrupp 1 3 vid uppföljningen jämfört med riskgruppsplaceringen år 2000. Fördelning på yrkeskategori. Riskgruppering 2000 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Riskgrupp 1 46% 41% 13% Riskgrupp 2 51% 46% 3% Riskgrupp 3 62% 38% Kravspecifikationen och Mössebergklinikens lokala vårdplan anger att barn i riskgrupp 2 och 3 ska komma till tandläkare för undersökning en gång per år. Tandhygienisterna har trots detta undersökt nästan hälften av barnen i riskgrupp 2. I riskgrupp 3 har tandläkarna undersökt merparten. Tandsköterskorna har följdriktigt undersökt mycket få i riskgrupp 2 och inga barn i riskgrupp 3. 12

Figur 5. Fördelning på undersökande personalkategori för barn och ungdomar i olika åldrar år 2000. 100% 90% 15 12 7 8 10 14 9 6 7 8 13 4 19 80% 70% 60% 40 53 15 28 41 20 49 46 46 59 48 41 48 75 50% 100 40% 30% 20% 10% 45 11 37 74 65 51 70 37 46 81 46 32 52 59 48 25 81 0% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Samtliga personalkategorier deltog i arbetet med att undersöka barn och ungdomar. Tandsköterskorna undersökte c:a 10%, tandhygienisterna 35% och tandläkarna undersökte 55%. 13

Figur 6. Fördelning på undersökande personalkategori för barn och ungdomar i olika åldrar vid uppföljningen. 100% 21 3 9 21 6 21 15 3 17 80% 60% 46 26 39 50 48 29 21 42 37 48 75 55 64 48 48 13 40% 83 20% 42 53 58 41 31 66 59 42 63 48 25 45 36 52 52 0% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Under uppföljningsperioden undersökte tandläkarna en något mindre grupp barn (49%), liksom tandsköterskorna (9%). Tandhygienisterna undersökte en något större grupp (42%) jämför med studiestarten. Här finns inga 19-åringar med, då de som var 19 år 2000 nu lämnat barn- och ungdomstandvården. 14

Uteblivanden Tabell 9: Uteblivanden eller återbud som kan ha påverkat kallelseintervallet. % Uteblivande från undersökning 2000 2,3 Uteblivande från profylax 3,8 Uteblivande vid uppföljning 3,6 Tabellen visar låga tal för uteblivanden. Ett mörkertal kan dock finnas då alla uteblivanden och återbud eventuellt inte noterats i journalen. 15

Diskussion Folktandvården Mösseberg arbetade under tiden för studien med utgångspunkt i en tydlig vårdplan. De flesta av de barn och ungdomar som kom till kliniken för undersökning blev riskgrupperade. Mellan 30% och 40% bedömdes tillhöra riskgrupp 2 eller 3. Kliniken kallade endast drygt hälften av dessa barn och ungdomar till profylaxbehandling trots att tydliga riktlinjer för detta fanns. Kliniken har valt att försöka kalla majoriteten av patienterna till undersökning med 12 till 15 månaders revisionsintervall. Denna målsättning klarar man väl även om man kan se en försämring under studieperioden. Samtliga tre personalkategorier har engagerats i arbetet med undersökning och riskgruppering av barn och ungdomar. En viss omsättning bland personalen fanns framförallt på tandläkarsidan. Detta kan ha påverkat förmågan att leva upp till den egna vårdplanen och kraven i Västra Götalandregionens kravspecifikation. Metoddiskussion Det aktuella projektet genomfördes som en journalstudie. I en sådan studie måste man vara klar över att alla omständigheter inte tydligt framgår av journalen. Olika vårdgivare kan ha skilda rutiner för hur man skriver sin journalanteckning. Speciellt vid undersökningsmomentet, som kan upplevas som en rutinåtgärd, kan journalanteckningen bli schablonmässig. Personalens uppgifter om förhållandena på kliniken har fått ersätta brist på skriftlig information. Sammantaget kan dock konstateras att de uppgifter som efterfrågades i studien gick att på ett tillförlitligt sätt hitta i journalerna. De barn och ungdomar som flyttade under perioden har exkluderats från studien. Dessa barns journaler var i vissa fall översända till annan klinik vilket gjorde att en uppföljning inte gick att genomföra. Ungdomarna lämnar barn- och ungdomstandvården det år då de fyller 20 år. Vid uppföljningen saknas därför 19-åringarna som fanns med i materialet från studiestarten år 2000. Skälet till att de tagits med i grundmaterialet är för att kunna studera en så stor grupp som möjligt avseende profylaxutfall. Förekomst av uteblivanden och återbud är en osäker uppgift i materialet då alla sådana uppgifter eventuellt inte registrerats i journalen. I de flesta fall har dock tandvårdspersonalen på ett effektivt sätt kallat in patienterna som lämnat återbud eller uteblivit så att förseningen inte behövt bli så stor. I studiematerialet registrerades därför endast de uteblivanden och återbud som kan ha påverkat kallelseintervallet. Planering och fördelning på riskgrupper Att planera patientbehandling och resursutnyttjande med hjälp av riskgruppering blir alltmer självklart inom tandvården. Tillskapandet av rutiner som ger avsedd effekt för barn med hög sjukdomsrisk kräver noggrann planering och insikt. I en västerländsk normalpopulation kan en minoritet av barn och ungdomar antas ha hög risk för kariesutveckling, cirka 10%. En majoritet (ca 60% till 70%) antas ha låg risk och resten bedöms ha en mer svårbedömd eller så kallad mellanrisk (13). Mössebergkliniken har ungefär denna fördelning av barnpatienter på de olika riskgrupperna. Riskgrupp 3 är dock något liten på kliniken. Fyra procent av barnen blev inte riskgrupperade vid uppföljningen vilket kan tyda på att all personal inte hade insett fördelarna med att använda riskgruppering som ett arbetsredskap. 16

Identifierar man riskgrupper måste man också sätta in åtgärder som syftar till att minska riskerna. Både riskgrupp 2 och riskgrupp 3 minskade på Mössebergkliniken under studieperioden. Drygt hälften av dessa barn och ungdomar fick profylaxbehandling mellan undersökningstillfällena. Om det var just dessa barn som fått profylaxbehandling som också fick en lägre riskgrupp kommer att undersökas i det sammanslagna materialet från de fyra folktandvårdsklinikerna i studien. Flera orsaker till att så pass många fått en lägre riskgrupp kan diskuteras. En ökad medvetenhet om riskbedömningskriterier bland personalen under studieperioden kan ha bidragit till en mer selektiv riskbedömning. Gruppen av personal som arbetat med vårdplanen under en längre period kan tänkas ha upplevt att man vågade placera fler individer i en lägre riskgrupp. Nyanställd personal kan också ha bidragit till ett annat synsätt i dessa frågor. Syfte med riskgruppering Syftet med riskgruppsplaceringen måste vara att styra vårdinsatserna till rätt individ. Högriskbarnen behöver komma till tandvården med tätare intervaller än lågriskbarnen och även få en mer individuell rådgivning och profylaxbehandling. Hur täta dessa intervaller bör vara finns skäl att fundera över. Mössebergkliniken försämrade under tiden för studien sin förmåga att kalla i tid samtidigt som väntetiden förkortades. Detta kan bero på att en förhållandevis stor grupp individer hade förts till riskgrupp 2 och därmed skulle kallas redan efter 1 år. En tjänstledig tandhygienist återkom under uppföljningsperioden och kan ha bidragit till att väntetiden för undersökning ändå förkortades. För en stor del av barn och ungdomar i riskgrupp 1 använde man sig också rutinmässigt av 12 månaders revisionsintervall trots att den lokala vårdplanen angav 15 månader. Personalen kan tänkas ha förkortat kallelseintervallen för att en eventuell försening inte skulle påverka. På så sätt placerades många för revision efter 12 månader och därvid förlorade man möjligheten att utnyttja riskgrupperingen som ett prioriteringsinstrument. Kallelserutinerna på kliniken medförde att det inte gick att se vilken riskgrupp barnet tillhörde eftersom alla barn, oavsett riskgrupp, omfattades av ambitionen att kalla de flesta en gång per år. Resurserna fördelades därmed lika för de flesta individer och risken att högriskbarnen inte fick behandling i form av profylax och täta undersökningar ökade därmed. Endast två barn från riskgrupp 1 och ett barn från riskgrupp 2 kallades in mer än sex månader senare än kravspecifikationen anger vid uppföljningen. I riskgrupp 3 var den längsta väntetiden fyra månader. Orsaken till väntetiden är svårt att veta säkert men troligen har vi här en kombination av uteblivanden och andra olyckliga omständigheter som kan uppstå i en sådan här verksamhet. Planering av profylax På Mössebergkliniken har enbart 50% av barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 65% i riskgrupp 3 kallats till profylaxbehandling. Detta skedde trots att kliniken hade god tillgång på framförallt tandsköterskeresurser och en tydlig vårdplan. Att kalla till profylax efter 6 månader har varit den vanligaste metoden framförallt i riskgrupp 2 och stämmer väl med vårdplanen. I riskgrupp 3 syns inget tydligt mönster. Orsaken till detta är troligen beroende av vilken profylaxmetod man valt (bilaga 1). En grupp på 11 individer fick dock profylaxbehandling senare än tre månader efter undersökningen vilket inte är förenligt med vårdplanen. Personalen vid Mössebergkliniken uppgav att även om det inte alltid framgick i journalanteckningarna får många barn och ungdomar munhygieninformation och instruktion i samband med undersökningen. Här har man alltså en bra möjlighet att få ut 17

ett positivt munhälsobudskap till alla barn och ungdomar som besöker kliniken. Detta gynnar individerna i samtliga riskgrupper (14). Även om detta har skett, tyder resultaten på att man inte fullt ut har lyckats följa upp med munhygeinkontroller i högriskgrupperna. Personalresurser Att utnyttja sina personalresurser optimalt så att alla arbetar på toppen av sin kompetens är både ekonomiskt för kliniken och tillfredställande för personalen (15). Tandläkarna ska i första hand arbeta med uppgifter som endast de kan utföra och vara arbetsfördelare. Att utnyttja tandhygienisternas kompetens i stället för tandläkarresurser i barntandvården gör att tandläkartid kan frigöras för annan vård (16). Vid munhygienkontroller kan det vara lämpligt att utnyttja tandsköterskornas kompetens. Den så kallade Norrahammar-modellen som kliniken använt sig av vid utformandet av den lokala vårdplanen (se sidan 5) verkar ha fungerat vid studiestarten. Det framgår tydligt att tandläkarna undersökt de flesta barn och ungdomar i åldrarna 3, 6, 9, 12 och 19 år. Den tandläkarbrist som kliniken drabbades av under uppföljningsperioden kan vara orsak till att modellen inte har fungerat vid uppföljningen. Tandläkarbristen bidrog troligen också till att tandsköterskorna utförde undersökningar på en del barn och ungdomar: 10% under år 2000 och 9% vid uppföljningen. De flesta av dessa barn var sedan tidigare placerade i riskgrupp 1 och undersökningarna borde nog betraktas som munhälsokontroller. Under uppföljningsperioden undersöktes dessa barn i första hand av tandläkare och i viss omfattning av tandhygienist vilket innebär att de flesta barnen i riskgrupp 1 är undersökta inom ramen för Västra Götalandsregionens kravspecifikation. De barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 som tandhygienisten undersökte faller däremot utanför ramen för kravspecifikationen. Enligt personalens uppgifter var detta förfarande en medveten strategi för att minska väntetiden för barn och ungdomar. Att tandhygienisten utförde undersökningar på barn både i riskgrupp 1 och 2 upplevdes av personalen som både rimligt och effektivt. I den reviderade Kravspecifikationen för Västra Götalandsregionen (2004) införs också denna arbetsmodell (17). Ett flödesschema för kallelse- och profylaxrutiner har tagits fram i Skaraborg och flera kliniker arbetar idag efter denna modell (18). En väl förankrad vårdplan med regelbunden kalibrering av personalens kunskaper ger en grund för ett tryggt arbetsklimat där man vågar lita på varandras förmåga. Chansen att patienterna upplever ett mer positivt och individuellt omhändertagande ökar också (15). Personalens upplevelse Tandläkarsituationen vid Mössebergkliniken förbättrades under uppföljningsperioden genom nyanställningar. Personalen var väl medveten om de brister som periodvis funnits under studieperioden. Man lyckades dock bibehålla ett gott arbetsklimat och klarade att upprätthålla barn- och ungdomstandvården inom ramen för Västra Götalands kravspecifikation. Att ligga efter med sina kallelser och att inte kunna erbjuda den vård man utlovat och som efterfrågades kan skapa en känsla av otillfredsställelse hos personalen. Kliniker med en tydlig vårdmodell som bland annat innebär att man inte har långa kölistor för sina patienter har visats skapa ett positivt arbetsklimat för personalen (15). 18

Uteblivanden och återbud Uteblivanden och återbud upplevdes av personalen som en stor arbetsbörda. Kostnaderna för detta är inte heller en oväsentlig faktor för klinikerna. Personalens arbete med att kalla in och fylla upp i tidböckerna vid återbud och uteblivanden har troligen bidragit till de låga tal som redovisas i studien. Sammanfattande diskussion och konklusion Mössebergkliniken planerade i alltför stor utsträckning slentrianmässigt med 1-års revisionsintervall för att kalla barn och ungdomar under studieperioden. Dessutom utnyttjade man inte möjligheterna i Västra Götalands kravspecifikation att kalla barn i riskgrupp 1 med längre revisionsintervall. De flesta barn i riskgrupp 1 kallades och behandlades inom en god tidsmarginal. Av barnen i riskgrupp 2 och 3 kallades majoriteten i tid. Att undersöka friska barn i riskgrupp 1 varje år tar stora resurser i anspråk och ger inget mervärde för individen (16). I profylaxverksamheten når kliniken inte riktigt upp till sin ambitionsnivå. Vad orsaken är framgår inte av studien men beror troligen på bristande rutiner. Sammantaget bidrog dessa faktorer till att en del av de barn och ungdomar som var i störst behov av tandvård inte alltid fick den behandling de skulle ha haft. För Mössebergkliniken är det för framtiden viktigt att skärpa sina rutiner så att riskgrupperingen blir ett arbetsinstrument som på ett självklart sätt motsvarar de åtgärder man eftersträvar. En kontinuerlig översyn och revidering av vårdplanen kan bidra till detta. Här finns vinster att göra för patienterna, personalen och kliniken. 19

Referenser 1. Tandhälsa hos barn och ungdomar 1985-2002. Socialstyrelsen. Stockholm 2003. 2. Sammanställning av epidemiologiska tandhälsodata, Folktandvården Skaraborg. Årlig dokumentation 1986-2002. 3. Kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård. Västra Götalandsregionen, Göteborg 1999. 4. Krasse B, Lanke L. Kost och karies. Socialstyrelsen: Meddelandeblad nr 8, s7-9. Stockholm 1969. 5. Krasse B. Caries risk. A practical guide for assessment and control, s 18-26. Chicago: Quintessence, 1985. 6. Seamundsson SR, Slade GD, Spencer AJ, Davies MJ. The basis for clinicians caries risk grouping in children. Pediatr Dent 1997;9:331-8. 7. Östberg AL. On self-perceived oral health in Swedish adolescents. Avhandling Tandvårdshögskolan, Malmö 2002. Sid 61-6. 8. Svensk Pedodontiförenings program och kvalitetsrutiner för svensk barn- och ungdomstandvård. Tandläkartidningen nr 7, 2001. 9. Att förebygga karies. SBU-rapport nr 161. Stockholm 2002. 10. Socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk. Stockholm1991. 11. Fluor inom tandvården. Råd och rekommendationer. Folktandvården Skaraborg, Mariestad 2003. 12. Wendt LK. Ska Anna, två år, gå till tandläkaren? I: Odontologi 2000, s 263-78. Munksgaard, Köpenhamn 2000. 13. Hausen H. Caries prediction state of the art. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:87-96. 14. Sheiham A, Joffe M. Public dental health strategies for identifying and controlling dental caries in high and low risk populations. I: Dental caries. Markers of high and low risk groups and individuals, s 445-81. Ed: NW Johnson. Cambridge University Press 1991. 15. Nylander A, Lennartsson B, Lundin SÅ. Utvecklingsarbete vid folktandvården i Kumla. Tandläkartidningen 2003;95:48-53. 16. Wang NJ. Variation in clinical time spent by dentist and dental hygienist in clinical dental care. Acta Odontol Scand 1994;52:280-9. 17. Kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård Västra Götalandsregionen., Göteborg 2004. 18. Riktlinjer för riskbedömning, riskgruppering och revisionsintervall inom barn- och ungdomstandvården. Folktandvården Skaraborg, 2003.

Bilaga 1 Lokal Vårdplan Folktandvården Mösseberg Behandling av riskpatienter Riskgrupp 1: Kallas enligt Norrahammarmodellen för revisionsundersökning till tandläkare, tandhygienist eller tandsköterska. Revisionsintervall: 12 15 månader. Alla undersökta barn och ungdomar ska få grundläggande information och instruktion gällande rengörningstekniker, tandkrämsteknik och kost. Riskgrupp 2: Kallas för revisionsundersökning till tandläkare. Revisionsintervall: 12 månader. Tilläggsprofylax i form av till exempel fluorlackning, fluortabletter eller liknande. Kallas till tandhygienist eller tandsköterska för munhygienkontroll, reinstruktion och fluorlackning. Kontrollintervall: 6 månader. Riskgrupp 3: Kallas för revisionsundersökning till tandläkare. Revisionsintervall: 12 månader. Tilläggsprofylax i form av fluorlackning/intensivlackning (3 gånger på 10 dagar), fluortabletter eller liknande och eventuellt klorhexidin behandlingar (3x5minuter vid 4 tillfällen). Kallas till tandhygienist eller tandsköterska för munhygienkontroll, reinstruktion och tilläggsprofylax enligt ovan. Kontrollintervall: 3 månader.

FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98