Forskningsplan The importance of life style factors for the outcome of gynecological surgery Leg läkare Katja Stenström Bohlin Avdelningen för obstetrik och gynekologi Institutionen för kliniska vetenskaper Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet Göteborg, Sverige Huvudhandledare Professor Ian Milsom MD PhD Bihandledare Corinne Pedroletti MD PhD Jan-Henrik Stjerndahl MD, PhD Maud Ankardal MD, PhD Introduktion I Sverige opereras årligen tusentals kvinnor för benigna gynekologiska åkommor. Några av de vanligaste operationerna är hysterektomi, genital prolapsoperation samt inkontinensoperation. Det utförs varje år 20 000 sådana operationer.de flesta kvinnor som ska genomgå dessa operationer befinner sig mitt i livet och är i arbetsför ålder. Hur mycket dessa benigna åkommor påverkar livskvalitén varierar. En elektiv operation på benign indikation innebär som regel att kvinnan har ett val; att dras med sina symtom eller att åtgärda dem. Det är symtom som påverkar livskvaliteten mycket, men sällan livshotande om de behandlas konservativt. Många uttrycker oro inför att bli opererad oavsett graden av symtom. Det innebär stora konsekvenser, för dem själva och samhället, om konvalescensen blir förlängd av postoperativa komplikationer. Likaså om operationsresultatet inte uppfyller förväntad symtomlindring. Den mest ödesdigra konsekvensen är förstås kvarstående men. Inom den benigna elektiva kirurgin är det därför av största vikt att väga nyttan mot risken med kirurgi.
Genom att identifiera riskfaktorer och optimera situationen preoperativt minskar risken för komplikationer. Det är en självklar rutin att se över medicinska riskfaktorer och justera medicineringen av t ex hypertoni eller diabetes. Ökad blödningsbenägenhet och tidigare bukkirurgi tas även in i bedömningen av hur operationsresultatet kan påverkas. På senare år har man även fått upp ögonen för att livsstilsfaktorer, kan påverka operationsresultatet. Enligt Folkhälsorapporten 2009 från Socialstyrelsen, är det levnadsvanorna som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Socialstyrelsen har därför gett ut riktlinjer för effektiva metoder att förebygga sjukdom genom att påverka människors levnadsvanor vad gäller alkoholkonsumtion, kost- och rökvanor samt fysisk aktivitet. Dessa riktlinjer har visats värda att beakta och applicera även inom kirurgin. Studier har visat att de postoperativa komplikationerna kan minskas med upp till 75 % om man slutar röka inför en ortopedisk operation. Även studier inom allmänkirurgi har visat liknande resultat med minskade komplikationer upp till 50 % (Thomsen, Villebro et al. 2010). På flertal sjukhus har det därför införts som krav att patienten ska vara rökfri inför elektiva operationer, dvs även gynekologiska operationer. Det finns dock endast ett fåtal studier på gynekologiska operationer på benign indikation där rökning har tagits med som en riskfaktor att beakta. Obesitas är en epidemi som innebär allt större utmaningar för alla kirurgiska specialiteter. Det är väl känt att obesitas är en riskfaktor vid operation, dels försvåras operationen, men även postoperativt är det generellt en större risk för komplikationer (Choban PS, Flancbaum L. The impact of obesity on surgical outcomes: a review. J Am Coll Surg 1997;185:593 603). Fysisk aktivitet är en faktor som har visat sig kunna förebygga sjukdomar såsom diabetes, hypertoni och andra kardiovaskulära sjukdomar. Var tredje individ anses vara fysiskt inaktiv. Fysisk inaktivitet orsakar i världen lika många dödsfall som rökning (Lee, I. M., E. J. Shiroma, et al. (2012). "Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy." Lancet 380(9838): 219-229).Vi har för närvarande mycket begränsade kunskaper om hur individens fysiska aktivitetsnivå kan inverka på resultatet av gynekologiska operationer. Det senaste åren har frågan väckts kring hur alkoholvanor kan påverka risken för komplikationer i samband med operation. Vid användade av AUDIT-C frågeformulär preoperativt kunde ses en signifikant samband mellan graden av alkoholintag och postoperativa komplikationer (Bradley, Rubinsky et al. 2011). En reviewartikel från 2011 framhåller att de flesta med alkoholproblem accepterar att såväl delta i alkoholscreening som i interventionsprogram i samband med kirurgi (Pedersen, Oppedal et al. 2011). I detta sammanhang kan omnämnas att registrering av alkoholintag och droger är rutin inom svensk mödravård. Studier kring alkohol som riskfaktor vid gynekologiska operationer begränsar sig till en dansk cohortstudie på patientkaraktäristika i korrelation till vilken typ av hysterektomi(nielsen, Daugbjerg et al. 2011). Inför en elektiv gynekologisk operation i Sverige inhämtas överhuvudtaget inga uppgifter kring kvinnans alkoholvanor. Vi vet i dagsläget således inget kring alkoholvanorna hos de kvinnor vi opererar. Studierna kommer att baseras på data hämtade från Nationellt register för gynekologisk kirurgi. Registret har samlat patientdata sedan 1996. Alla patienter är identifierade i registret med personnummer. Registret innefattar en preoperativ enkät till patienten, formulär som fylls i av läkaren vid inskrivning till operation, efter operation samt vid utskrivning. 8 v samt 1 år efter operation får patienten en ny enkät för att efterhöra utfallet av operativ åtgärd. Syftet med registret är att vara underlag för klinikernas kvalitetsutveckling samt möjlighet att
analysera sällan förekommande utfall med tanke på det stora patientmaterial som insamlats under åren. Inför utvidgning av registret till att omfatta all större gynekologisk kirurgi gjordes en ny komplett etisk ansökan inklusive samtliga enkäter och formulär 2004. Registret har sedan dess inte förändrats på något genomgripande sätt. Kontinuerlig validering och justering av enkätfrågor samt formulär görs. Fullständigt styrprotokoll för registret inklusive syfte, målsättning, metodologi etc är sanktionerat av Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG). Se www.gynop.org/organisation/riktlinjer-arbetssätt. Idag är fler kvinnor överviktiga och intar större mängd alkohol än tidigare. I åldrarna 45 till 64 år röker 21 % av kvinnorna, vilket är en större andel än män i motsvarande ålder. Det finns indikatorer på en minskande fysisk aktivitet inom befolkningen. En genomgång av litteraturen ger en hänvisning om att övervikt, rökning samt osunda alkoholvanor kan vara betydande riskfaktorer vid benign gynekologisk kirurgi. Kunskapen är dock begränsad. Det är uppenbart att behov finns att ytterligare synliggöra vilken påverkan livsstilsfaktorer har på kvinnan. Inför en elektiv gynekologisk operation på benign indikation är det viktigt att optimera situationen preoperativt, dels som vårdgivare, men även som vårdtagare. En kvinna mitt i livet har mycket att vinna på att ändra sin livsstil, såväl i ett kortare som i ett längre perspektiv. Denna avhandling ämnar att klargöra hur rökning, obesitas och alkohol påverkar operationsresultatet samt förekomst av komplikationer vid hysterektomi, inkontinenskirurgi samt genital prolapskirurgi. Det är viktigt att inkludera alkoholvanor och motion eftersom dessa faktorer kan samvariera med övriga faktorer som obesitas och rökning. Analys av samtliga faktorer ger en mer stringent bild. Syfte med avhandling: 1. Att utvärdera hur rökning och övervikt påverkar resultatet och komplikationsfrekvensen i samband med inkontinenskirurgi. Studien baseras på data från Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi 2006-2012. 2. Att utvärdera hur rökning och övervikt påverkar resultatet och komplikationsfrekvensen i samband med genital prolapskirurgi. Studien baseras på data från Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi 2006-2013. 3. Att utvärdera hur rökning och övervikt påverkar resultatet och komplikationsfrekvensen i samband med hysterektomi. Studien baseras på data från Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi 2001-2012. 4. Kartläggning av alkoholvanor hos kvinnor som genomgår benign gynekologisk kirurgi. Studien baseras på data från Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi 2013-2014. 5. Att utvärdera hur alkohol och motion, i tillägg till rökning och BMI, påverkar per-och postoperativa komplikationsfrekvensen vid genital prolapskirurgi. Studien baseras på data från Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi 2013-2014. 6. Att utvärdera hur alkohol och motion, i tillägg till rökning och BMI, påverkar per-och postoperativa komplikationsfrekvensen vid minimal inkontinenskirurgi. Studien baseras på data från Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi 2013-2014. 7. Att utvärdera hur alkohol och motion, i tillägg till rökning och BMI, påverkar per-och postoperativa komplikationsfrekvensen i samband med hysterektomi. Studien baseras på data från Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi 2013-2014.
Tidsplan: Artikel 1. Data insamlat, etikansökan godkänd. Artikel 2. Data insamlat, etikansökan godkänd Artikel 3. Data insamlat, etikansökan godkänd. Artikel 4-7. Inväntar bifall av etikansökan, data kommer samlas in under 2013-2014. Färdigställande av avhandling år 2016 Avhandlingen baseras på följande delarbeten: Delarbete 1 Mål: ` Delarbete 2 Mål: Hur påverkar rökning och BMI genital prolapskirurgi? Att utvärdera hur rökning och övervikt påverkar andelen per-och postoperativa komplikationer vid prolapskirurgi. Dessutom utvärdera om det finns någon skillnad i operationsresultat utifrån patientens nöjdhetsgrad med operationen samt symtom talandes för kvarvarande framfall. prospektivt via patientenkäter samt läkarformulär. Multipel logistisk regressionsanalysmodel kommer att användas för att bedöma riskfaktorer och samband. Rökning anses vara en riskfaktor för urininkontinens samt genital prolaps. Rökare har minskad syntes av subkutant kollagen, vilket kan vara förklaringen till ökad risk för sårkomplikationer i samband med kirurgi (Jorgensen, Kallehave et al. 1998). Hypotetiskt skulle även detta kunna öka risken för prolaps eftersom en studie av unga kvinnor med prolaps har konstaterats en minskad kollagenkoncentration (Soderberg, Falconer et al. 2004). Att jämföra med den tvåårsuppföljning av ljumskbråck där man fann att rökarna hade en ökad risk att drabbas av recidivbråck (Lindstrom, Tonnesen et al. 2010). Vid prolapskirurgi involverande nät finns flera studier som pekar på en ökad risk för näterosion hos rökare. Det finns få studier på rökning som riskfaktor vid prolapsoperationer utan nät. Dessa operationer är förenade med låg komplikationsfrekvensen varför det kräver en stor studiepopulation för att kunna bedöma utfall. Studien kan stödja hypotesen att förändring i levnadsvanor kan påverka utfallet av en operation. Hur påverkar rökning och övervikt minimalinvasiva inkontinensoperationer (TVT, TVT-O, TOT)? Att utvärdera hur rökning och övervikt påverkar per-och postoperativa komplikationsfrekvensen vid minimalinvasiv
inkontinenskirurgi. I tillägg utvärdera om det föreligger en skillnad i operationsresultatet utifrån uppnådd kontinens samt nöjdhetsgrad med operationsresultatet. prospektivt via patientenkäter samt läkarformulär. Multipel logistisk regressionanalysmodel kommer att användas för att bedöma riskfaktorer och samband. Delarbete 3 Mål: Såväl rökning som obesitas är riskfaktorer för inkontinens. Studier pekar på att komplikationsfrekvensen inte ökar vid obesitas, men de flesta studier är små. Det finns inga stora populationsstudier. Studier har även visat att cure rate är sämre vid obesitas och vid BMI >35 påtagligt försämrad. Det finns en studie på rökning som riskfaktor vid inkontinensoperation där man fann ett försämrat utfall hos rökare(morgan, Dunn et al. 2007). Studien kan stödja hypotesen att förändring i levnadsvanor kan påverka utfallet av en operation. Hur påverkar rökning och övervikt vid hysterektomi Att utvärdera hur rökning och övervikt påverkar andelen per-och postoperativa komplikationer vid hysterektomi. Dessutom utvärdera om faktorerna påverkar operationsresultatet i form av nöjdhetsgrad hos patienten. prospektivt via patientenkäter samt läkarformulär. Multipel logistisk regressionanalysmodel kommer att användas för att bedöma riskfaktorer och samband. Det är känt att komplikationsfrekvensen ökar vid abdominell kirurgi hos såväl överviktiga som rökande patienter. Vad gäller hysterektomi är utfallet sannolikt beroende av val av operationsmetod. De studier som undersökt BMI som riskfaktor är motsägelsefulla. En större studie av laparoskopisk hysterektomi visade att BMI>30 inte var förenat med ökad risk för per-och postoperativa komplikationer(chopin, Malaret et al. 2009). I en svensk registerstudie på postoperativa infektioner efter abdominell hysterektomi föll rökning och obesitas ut som oberoende riskfaktorer(kjolhede, Halili et al. 2009). Vid val av vaginal och laparoskopisk hysterektomi hos överviktiga förefaller komplikationsfrekvensen vara mindre än vid abdominell kirurgi. Dock orsakar övervikt en förlängd operationstid samt ökad risk för peroperativ blödning(osler, Daugbjerg et al.). I en retrospektiv cohort utföll rökning som en riskfaktor för utveckling av vesikovaginal fistel efter hysterektomi (Forsgren and Altman 2010).
Studien kan stödja hypotesen att förändring i levnadsvanor kan påverka utfallet av en operation. Delarbete 4 Mål: Delarbete 5 Mål: Kartläggning av alkoholvanor samt fysisk aktivitet hos kvinnor som ska genomgå hysterektomi, genital prolapsoperation samt minimalinvasiv inkontinensoperation. prospektivt via patientenkäter samt läkarformulär. AUDIT-C formulär samt frågor kring motionsvanor läggs till i en preoperativ registerenkät. Multipel logistisk regressionanalysmodel kommer att användas för att bedöma riskfaktorer och samband. Utöver osunda matvanor och rökning, är det väl känt att låg fysisk aktivitet samt alkoholmissbruk ökar risk för sjukdom. Var 5:e person i Sverige har ett riskbeteende vad gäller alkohol. Ny kunskap pekar på att alkoholmissbruk ger ökad risk för postoperativa komplikationer. Studien ämnar öka kunskapen kring alkoholvanor och fysiska aktivitet hos kvinnor som ska genomgå benign gynekologisk kirurgi. Hur påverkar alkoholvanor och fysisk aktivitet, i tillägg till BMI och rökning, per-och postoperativa komplikationer hos kvinnor som ska genomgå genital prolapskirurgi? prospektivt via patientenkäter samt läkarformulär. AUDIT-C formulär samt frågor kring motionsvanor enligt Saltin-Grimby skalan läggs till i den preoperativa registerenkäten. Multipel logistisk regressionanalysmodel kommer att användas för att bedöma riskfaktorer och samband. Utöver osunda matvanor och rökning, är det väl känt att låg fysisk aktivitet samt alkoholmissbruk ökar risk för sjukdom. Var 5:e person i Sverige har ett riskbeteende vad gäller alkohol. Ny kunskap pekar på att alkoholmissbruk ger ökad risk för postoperativa komplikationer, men studierna är huvudsakligen gjorda på män. Ungefär var tredje person i världen är fysiskt inaktiv. Fysisk inaktivitet anses orsaka lika många dödsfall som rökning. Det är ringa studerat hur graden av fysisk aktivitet påverkar operationsresultatet. Studien ämnar utvärdera alkoholoch motionsvanor och risken för komplikationer. Delarbete 6
Mål: Hur påverkar alkoholvanor och fysisk aktivitet, i tillägg till BMI och rökning, per-och postoperativa komplikationer hos kvinnor som ska genomgå minimalinvasiv inkontinenskirurgi? eller hysterektomi? prospektivt via patientenkäter samt läkarformulär. AUDIT-C formulär samt frågor kring motionsvanor enligt Saltin-Grimby skalan läggs till i den preoperativa registerenkäten.. Multipel logistisk regressionanalysmodel kommer att användas för att bedöma riskfaktorer och samband. Utöver osunda matvanor och rökning, är det väl känt att låg fysisk aktivitet samt alkoholmissbruk ökar risk för sjukdom. Var 5:e person i Sverige har ett riskbeteende vad gäller alkohol. Ny kunskap pekar på att alkoholmissbruk ger ökad risk för postoperativa komplikationer, men studierna är huvudsakligen gjorda på män. Ungefär var tredje person i världen är fysiskt inaktiv. Fysisk inaktivitet anses orsaka lika många dödsfall som rökning. Det är ringa studerat hur graden av fysisk aktivitet påverkar operationsresultatet. Studien ämnar utvärdera alkoholoch motionsvanor och risken för komplikationer. Delarbete 7 Mål: Hur påverkar alkoholvanor och fysisk aktivitet, i tillägg till BMI och rökning, per-och postoperativa komplikationer hos kvinnor som ska genomgå hysterektomi? prospektivt via patientenkäter samt läkarformulär. AUDIT-C formulär samt frågor kring motionsvanor enligt Saltin-Grimby skalan läggs till i den preoperativa registerenkäten. Multipel logistisk regressionanalysmodel kommer att användas för att bedöma riskfaktorer och samband. Utöver osunda matvanor och rökning, är det väl känt att låg fysisk aktivitet samt alkoholmissbruk ökar risk för sjukdom. Var 5:e person i Sverige har ett riskbeteende vad gäller alkohol. Ny kunskap pekar på att alkoholmissbruk ger ökad risk för postoperativa komplikationer, men studierna är huvudsakligen gjorda på män. Ungefär var tredje person i världen är fysiskt inaktiv. Fysisk inaktivitet anses orsaka lika många dödsfall som rökning. Det är ringa studerat hur graden av fysisk aktivitet påverkar operationsresultatet. Studien ämnar utvärdera alkoholoch motionsvanor och risken för komplikationer.
Bradley, K. A., A. D. Rubinsky, et al. (2011). "Alcohol screening and risk of postoperative complications in male VA patients undergoing major non-cardiac surgery." Journal of General Internal Medicine 26(2): 162-169. Chopin, N., J. M. Malaret, et al. (2009). "Total laparoscopic hysterectomy for benign uterine pathologies: obesity does not increase the risk of complications." Human Reproduction 24(12): 3057-3062. BACKGROUND: This study was designed to investigate the intra-operative characteristics and the risk of intra- and post-operative complications in cases of total laparoscopic hysterectomy (TLH) in overweight, obese and non-obese patients. METHODS: This cohort study includes all patients undergoing TLH for benign pathologies between January 1993 and June 2007 in Cochin university hospital (Paris). Demographic and surgical data were analysed. A comparison between overweight and obese patients versus non-obese patients and multivariate analyses were performed. RESULTS: Of 1460 patients undergoing TLH, 101 patients (6.9%) had a BMI of 30 or higher and 338 (23.2%) were overweight. After adjustment with respect to the patients' characteristics and past history (age, parity, past history of laparotomies, previous Cesarean section, menopausal status), no significant difference was found whether in terms of intra-operative (haemorrhage, transfusion, thrombosis, ureter, bladder or bowel injuries) or post-operative complications (hyperthermia, infections, fistula). Concerning the intra- and post-operative characteristics of these patients, only a significantly longer operating time was noted in the case of obesity (RR = 1.80; CI 95%: 1.16-2.81). CONCLUSIONS: In our experience, provided that the operating technique is meticulous, the intra- and post-operative complications are not increased in the case of obesity, although the operating time is longer. Forsgren, C. and D. Altman (2010). "Risk of pelvic organ fistula in patients undergoing hysterectomy." Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 22(5): 404-407. PURPOSE OF REVIEW: To summarize and describe present knowledge regarding the incidence, cause and risk factors of pelvic organ fistula related to hysterectomy. RECENT FINDINGS: The reported incidence of pelvic organ fistula after hysterectomy ranges from 0.1 to 4% in different studies, and a higher incidence is generally reported after radical hysterectomy compared with hysterectomy on benign indications. Iatrogenic injury to the urinary tract or bowels during surgery, and postoperative infections, are probably the main etiologic factors involved in the pathogenesis of fistula formation subsequent to hysterectomy. Evidence from observational studies suggests that hysterectomy increases the risk for pelvic organ fistula disease compared with women with an intact uterus and that risk factors include laparoscopic and total abdominal hysterectomy, increasing age, smoking, diverticulitis and pelvic adhesions.
SUMMARY: In industrialized countries, where pelvic organ fistula is rare owing to advances in modern obstetric care, hysterectomy is an important cause of fistula disease. This review demonstrates that hysterectomy is associated with pelvic organ fistula and describes a number of predisposing factors. Although rarely encountered in a general population, pelvic organ fistula disease may have a devastating effect on all aspects of quality of life and should be considered in the surgical decision at the time of hysterectomy. Jorgensen, L. N., F. Kallehave, et al. (1998). "Less collagen production in smokers." Surgery 123(4): 450-455. Kjolhede, P., S. Halili, et al. (2009). "The influence of preoperative vaginal cleansing on postoperative infectious morbidity in abdominal total hysterectomy for benign indications." Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 88(4): 408-416. OBJECTIVE: To evaluate whether vaginal cleansing reduces the risk of postoperative infection after abdominal total hysterectomy on benign indications and to analyze risk factors. DESIGN: Retrospective cohort study. SETTING: All clinics including patients in the Swedish National Register for Gynecological Surgery. POPULATION: All 7,193 women who underwent abdominal total hysterectomy for benign indications from 2000 to 2007. METHODS: Information on clinic routines for preoperative vaginal cleansing was obtained retrospectively in a postal survey. Associations between routines for vaginal cleansing and structured data from the Register were analyzed by means of multivariate logistic regression models. The main effect variable was postoperative infections defined as infections treated with antibiotics within six to eight weeks postoperatively, reported by the patient or the physician. MAIN OUTCOME MEASURES: Prevalence and risk factors for postoperative infections. RESULTS: Prevalence of postoperative infections was 14.4%. The prevalence did not differ between those having had vaginal cleansing using chlorhexidine and those without vaginal cleansing, whereas using saline solution was encumbered with a significantly increased risk. Risk factors for postoperative infections were age >60, obesity, smoking, weight of the uterus, duration of hospital stay, blood transfusion, and peroperative injury of the urinary bladder or ureter. CONCLUSION: Vaginal cleansing using chlorhexidine solution did not reduce the risk of postoperative infections, whereas vaginal cleansing using saline solution seemed to increase the risk. Some risk factors for postoperative infectious morbidity seem to be preventable. Lindstrom, D., H. Tonnesen, et al. (2010). "[Smoking cessation in surgical interventions. Dramatic drop in the risk of postoperative complications]." Lakartidningen 107(43): 2634-2635. Morgan, D. M., R. L. Dunn, et al. (2007). "Comparative analysis of urinary incontinence severity after autologous fascia pubovaginal sling, pubovaginal sling and tension-free vaginal tape." Journal of Urology 177(2): 604-608; discussion 608-609. PURPOSE: Autologous fascia, Pelvicol implant and polypropylene are common materials used in suburethral anti-incontinence procedures. We explored the relative effectiveness of the autologous fascia pubovaginal sling, Pelvicol pubovaginal sling and Gynecare TVT on self-reported postoperative urinary incontinence. MATERIALS AND METHODS: The study was a mailed cross-
sectional survey of health related quality of life 1 to 3 years after suburethral anti-incontinence surgery performed at our institution. The Incontinence Symptom Index was used to assess the presence and severity of urinary incontinence symptoms and the Incontinence Impact Questionnaire-7 was used to assess impairment. Regression models were developed to identify factors with an independent effect on the presence, severity and impairment of urinary incontinence symptoms. RESULTS: The questionnaire was returned by 69% of eligible respondents (173 of 250). Those with previous incontinence surgery (OR 11.0, 95% CI 2.3-51.4) and medical comorbidities (OR 1.6, 95% CI 1.1-2.2) were more likely to report urinary incontinence symptoms, ie incontinence symptom index greater than 0. Symptom severity, which was analyzed only in respondents with urinary incontinence symptoms, was greater in the Pelvicol than in the autologous fascia pubovaginal sling and TVT groups (each p <0.01). No significant difference was observed between the TVT and autologous fascia pubovaginal sling groups (p = 0.15). Also associated with higher urinary incontinence symptom severity scores were body mass index (p = 0.03), a history of incontinence surgery (p = 0.01) and lower education (p <0.01). Impairment from urinary incontinence, as assessed by the Incontinence Impact Questionnaire-7, was associated with body mass index, severe depression and current smoking (each p = 0.01) but not with surgical treatment group. CONCLUSIONS: Women who received an autologous fascia pubovaginal sling or TVT reported lower symptom severity scores than those who had a Pelvicol pubovaginal sling. Impairment was not associated with procedure type. These findings suggest better outcomes with autologous fascia pubovaginal sling and TVT. Randomized, controlled trials are needed to confirm these findings. Nielsen, S. L., S. B. Daugbjerg, et al. (2011). "Use of vaginal hysterectomy in Denmark: rates, indications and patient characteristics." Acta Obstet Gynecol Scand 90(9): 978-984. OBJECTIVE: To describe the use of vaginal, abdominal and laparoscopic hysterectomy in Denmark from 1999 to 2008, the influence of national guidelines and the patient and procedure-related characteristics associated with the choice of vaginal hysterectomy. Design. Nationwide register-based cohort study. SETTING: Danish Hysterectomy Database and Danish National Patient Registry. POPULATION: All women with a hysterectomy for benign indications in Denmark from 1999 to 2008. METHODS: The incidence rate/100,000 women was used to describe the route of surgery in hysterectomies of 50,755 women. A multiple logistic regression analysis was done to examine the association between patient- and procedure-related characteristics and choice of surgical procedure including 20,486 women. MAIN OUTCOME MEASURES: Trends in surgical approach from 1999 to 2008. Patient- and surgery-related characteristics associated with vaginal hysterectomy from 2004 to 2008. RESULTS: There was an overall increase in the use of vaginal hysterectomies from 12 to 34%, a decrease in the use of abdominal hysterectomies and a consistent number of laparoscopic hysterectomies. The number of vaginal hysterectomies varied between regions, ranging from 2 to 86%. The use of vaginal hysterectomy was not dependent on the total number of hysterectomies performed at the hospital. The characteristics associated with vaginal hysterectomy were higher age, smaller uterus size, indications for surgery (genital prolapse and severe uterine bleeding), less smoking and moderate alcohol intake. CONCLUSIONS: Vaginal
hysterectomy has replaced abdominal hysterectomy increasingly but cannot be directly correlated to the implementation of national guidelines as there was large national variation. Several characteristics are significantly associated with vaginal hysterectomy. Osler, M., S. Daugbjerg, et al. "Body mass and risk of complications after hysterectomy on benign indications." Hum Reprod 26(6): 1512-1518. BACKGROUND: This study examines BMI in relation to risk of complications after hysterectomy on benign indications, and explores whether any associations vary by route of surgery. METHODS: In this cohort study, we included data on health and lifestyle collected prospectively for all hysterectomy referrals for benign indications in Denmark from 2004 to 2009. Logistic regression was used to investigate relationship between BMI and complications reported at surgery or during the first 30 days after surgery. RESULTS; Of the 20 353 women with complete data, 6.0% had a BMI < 20 kg/m(2), 31.9% with BMI between 25 and 30 kg/m(2) (classified as overweight) and 17.5% with a BMI >/= 30 kg/m(2) (categorized as obese). The overall rate of complications was 17.6%, with bleeding being the most common specific complication (6.8%). After adjustment for age, ethnicity, education, indication for surgery, uterus weight, use of prophylaxis, American Society of Anaesthesiologists classification, co-morbidity status and route of hysterectomy, obesity was associated with an increased risk of heavy bleeding during surgery [odds ratio (OR) = 3.64 (2.90-4.56)], all bleeding complications [OR = 1.27 (1.08-1.48)] and infection [OR = 1.47 (1.23-1.77)]. The risk of all bleeding complications [OR = 1.48 (1.28-1.82)] and re-operation [OR = 1.66 (1.26-2.17)] were also increased among women with a BMI < 20. This U- shaped relation between BMI and bleeding, and the association between high BMI and infections were only seen for the abdominal route [abdominal hysterectomy (AH)]. The risk of infections was elevated among women with BMI<20 who underwent laparoscopic surgery [laparoscopic hysterectomy (LH)]. CONCLUSIONS; Obesity increases the risks of bleeding and infections after AH. A BMI below 20 seems to increase the risks of bleeding and infection after AH and LH, respectively. Pedersen, B., K. Oppedal, et al. (2011). "Will emergency and surgical patients participate in and complete alcohol interventions? A systematic review." BMC Surg 11: 26. Soderberg, M. W., C. Falconer, et al. (2004). "Young women with genital prolapse have a low collagen concentration." Acta Obstet Gynecol Scand 83(12): 1193-1198. BACKGROUND: Genital prolapse is a common and handicapping form of pelvic floor dysfunction. To explain its genesis as a result of endopelvic connective tissue weakness, the collagen state was analyzed in women with and without genital prolapse. METHODS: Punch biopsies from the paraurethral ligaments were obtained during the operation from 22 women undergoing surgery for genital prolapse. As controls, similar biopsies were taken from 13 women who underwent gynecologic surgery for other benign reasons. Collagen concentration as hydroxyproline and its extractability by pepsin digestion were studied in relation to age by multiple regression, two-way anova, Levene's test, and Student's t-test. Histological examination was also performed. RESULTS: Women, younger than 53 years, with genital prolapse had a 30% lower collagen
concentration than age-matched controls, which reached significance, P = 0.01. The extractability by pepsin digestion, an indicator of cross-links in the collagen molecule, did not significantly differ between groups. It did, however, decrease significantly with age in both prolapse patient and control groups. Morphology supported these findings with a less-dense extracellular matrix composition subepithelially in genital prolapse compared to a healthy control. CONCLUSION: For the first time, we show that young women with genital prolapse have a decreased collagen concentration, suggesting a different organization of the endopelvic connective tissue extracellular matrix. Furthermore, these alterations differ from those earlier found in younger women with stress urinary incontinence. Thomsen, T., N. Villebro, et al. (2010). "Interventions for preoperative smoking cessation." Cochrane Database Syst Rev(7): CD002294. BACKGROUND: Smokers have a substantially increased risk of postoperative complications. Preoperative smoking intervention may be effective in decreasing this incidence, and surgery may constitute a unique opportunity for smoking cessation interventions. OBJECTIVES: The objective of this review was to assess the effect of preoperative smoking intervention on smoking cessation at the time of surgery and 12 months postoperatively and on the incidence of postoperative complications. SEARCH STRATEGY: The specialized register of the Cochrane Tobacco Addiction Group was searched using the free text and keywords (surgery) or (operation) or (anaesthesia) or (anesthesia). MEDLINE, EMBASE and CINAHL were also searched, combining tobacco- and surgery-related terms. Most recent search April 2010. SELECTION CRITERIA: Randomized controlled trials that recruited people who smoked prior to surgery, offered a smoking cessation intervention, and measured preoperative and long-term abstinence from smoking and/or the incidence of postoperative complications. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: The authors independently assessed studies to determine eligibility. Results were discussed between the authors. MAIN RESULTS: Eight trials enrolling a total of 1156 people met the inclusion criteria. One of these did not report cessation as an outcome. Two trials initiated multisession face to face counselling at least 6 weeks before surgery whilst six used a brief intervention. Nicotine replacement therapy (NRT) was offered or recommended to some or all participants in seven trials. Six trials detected significantly increased smoking cessation at the time of surgery, and one approached significance. Subgroup analyses showed that both intensive and brief intervention significantly increased smoking cessation at the time of surgery; pooled RR 10.76 (95% confidence interval (CI) 4.55 to 25.46, two trials) and RR 1.41 (95% CI 1.22 to 1.63, five trials) respectively. Four trials evaluating the effect on long-term smoking cessation found a significant effect; pooled RR 1.61 (95% CI 1.12 to 2.33). However, when pooling intensive and brief interventions separately, only intensive intervention retained a significant effect on long-term smoking cessation; RR 2.96 (95% CI 1.57 to 5.55, two trials).five trials examined the effect of smoking intervention on postoperative complications. Pooled risk ratios were 0.70 (95% CI 0.56 to 0.88) for developing any complication; and 0.70 (95% CI 0.51 to 0.95) for wound complications. Exploratory subgroup analyses showed a significant effect of intensive intervention on any complications; RR 0.42 (95% CI 0.27 to 0.65) and on wound complications RR 0.31 (95% CI 0.16 to 0.62). For brief interventions the effect was not statistically significant but CIs do
not rule out a clinically significant effect (RR 0.96 (95% CI 0.74 to 1.25) for any complication, RR 0.99 (95%CI 0.70 to 1.40) for wound complications). AUTHORS' CONCLUSIONS: There is evidence that preoperative smoking interventions including NRT increase short-term smoking cessation and may reduce postoperative morbidity. The optimal preoperative intervention intensity remains unknown. Based on indirect comparisons and evidence from two small trials, interventions that begin four to eight weeks before surgery, include weekly counselling, and use NRT are more likely to have an impact on complications and on long-term smoking cessation.