Individualisera mål och behandling 2013-09- 19 Fiskebäckskil Peter Fors Alingsås lasarett
Mål med behandling 1. Överleva 2. Symtomfrihet, minimera antalet akuta komplikationer och problem 3. Minimera risken för sjukdomens senkomplikationer (livskvalitet) KONTROLL
Komplika)oner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT 1 UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837 853.
DCCT - 1982-1993 mikrovaskulära komplika)oner
UKPDS typ 2 (nyupptäckta) 80 60 Mikrovasculär sjd Incidens per 1000 patientår 40 20 Hjärtinfarkt 0 0 5 6 7 8 9 10 11 Updated mean HbA 1c (%) Error bars = 95% CI Adjusted for age, sex, and ethnic group Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405 412.
UKPDS - 80
UKPDS -80 tidig metformin (8,8 år efter studiens slut)
Lönar det sig att sänka HbA1c Randomiserade interventionsstudier ACCORD ADVANCE VADT
ACCORD (1) 10 251 patienter 62 år (känd diabetes 10 år) Hög risk för hjärt/kärlsjukdom Snabb sänkning av HbA1c (1% per månad) Skiljde 2 % mellan grupperna
ACCORD (2) Avbröts efter 3,5 år Färre hjärtinfarkter i behandlingsgruppen 257 patienter i behandlingsgruppen dog mot 203 patienter i kontrollgruppen Fler hypoglykemier och kraftig viktökning i behandlingsgruppen
SBU typ 2 (1) 1. Vid nyupptäckt typ 2-diabetes leder intensiv glukossänkande behandling till minskad risk för hjärtkärlsjukdom och för retinopati. 2. Behandlingen är förhållandevis enkel och risken för biverkningar liten. 3. Framgångsrik intensivbehandling vid nyupptäckt typ 2-diabetes skulle på sikt minska sådana komplikationer. 4. Behandlingen är kostnadseffektiv.
SBU typ 2 (2) 1. För patienter som har haft typ 2-diabetes under 5 10 år eller längre är nyttan av intensiv glukossänkande behandling inte entydigt större än riskerna och kostnadseffektiviteten är oklar. 2. Risken för njurskador minskar något. Beträffande risken för hjärt-kärlsjukdom är studierna motsägande. 3. Det är viktigt att individualisera behandlingsmålen för dessa patienter och balansera risken för biverkningar, som allvarlig hypoglykemi, mot risken för sena diabeteskomplikationer, vilken ökar med stigande HbA1c.
Riktvärden typ 2??? 45 (6-8) 50 (6-10) 60 (8-15) Nydebuterad Yngre/medelålders Ingen känd hjärt kärlsjukdom Inga läkemedel med hypoglykemirisk Diabetesduration > 10 år Ej äldre patient Ingen känd hjärtkärlsjukdom Lång diabetesduration/ålder över 75 år Förekomst av hjärt kärlsjukdom 70 (10-18) Begränsad förväntad livslängd (5-10 år) Skyddar dåligt mot senkomplikationer Symtomfrihet och minska riskerna för hypoglykemier
Hba1c- målet måste vara individuellt Duration av sjukdomen Förekomsten av komplikationer (hjärta kärl?) Risker och konsekvenser av hypoglykemier Lätt eller svårreglerat? Ålder (Förväntad återstående livslängd) Patientens förmåga och motivation Språk, kultur, etnicitet Interaktioner och risker med andra läkemedel Psykosocial problematik Livstil Missbruk
HUR?
Huvudspåret
1. Metformin Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare Repaglinide/Novonorm SU (glimepiride) Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma Pioglitazone (Actos) Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller 4. Glukosoxidas- Glucobay Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog 6- DPP4-hämmare 7. Preparat för Viktreduktion Byetta, Bydureon, Victoza Lyxumia Januvia Galvus Onglyza Xenical Ally Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag 8. SGLT-2 antagonister Forxiga Ökar utsöndringen av glukos i urinen 9. Insulin Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag
Val av farmakologisk behandling hur? 1. Mål-HbA1c 2. Patofysiologi (diagnos) 3. Blodsockerprofil 4. Patientens kost och motionsvanor (!!!) 5. Risker/biverkningar (hypoglykemier) 6. Kostnad/Pris
Leif 51 år Nyupptäckt. HbA1c 60 mmol/mol, BMI 31 med bukfetma, Hypertoni, Hyperlipidemi, Hereditet för hjärt-kärlsjukdom, rökare. 1. Mål-HbA1c? 2. Patofysiologi (diagnos) 3. Blodsockerprofil 4. Patientens kost och motionsvanor (!!!) 5. Risker/biverkningar (hypoglykemier) 6. Kostnad/Pris
Utvecklingen av typ 2-diabetes
Leif 51 år HbA1c-mål? the lower the better (45?) Inom 3-6 månader Behandling? Metformin 10% viktnedgång (kost, alkohol) Motion
Viola Obesity 2009 Effekter av 8% viktnedgång Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97%
Motion Ökar kolhydrat och fettmetabolismen Ökad muskelmassa ger ökad perifer insulinkänslighet (bl a fler insulinreceptorer) Ökad basalmetabolism och förbränning av centralt fett
Basalmetabolism Promenad (långsam) Promenad (snabb) Gå upp för trappa Klättra i berg Springa, skidor, cykel Simma lugnt Långsam rodd Städa Trädgårdsarbete Ca 20-30 kcal/kg dygn 200 kcal/h 350 kcal/h 600 kcal/h 800 kcal/h 500 1000 kcal/h 400 kcal/h 600 kcal/h 300 kcal/h 350 kcal/h
Alkohol Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen. Leder till leversteatos med sämre insulinkänslighet och stigande P-Glu och TG. 1 starköl innehåller ca 150 kcl 1 flaska vin innehåller ca 600 kcal (en måltid) En 75.a innehåller ca 2200 kcal (dygnsbehov?) Fettlösande och leder till demens och neuropati
Leif 58 år 7 år sedan diagnos. Metformin 850 mg x 3. HbA1c 60 mmol/mol, BMI 31 med bukfetma. 1. Mål-HbA1c 2. Patofysiologi (diagnos) 3. Blodsockerprofil 4. Patientens kost och motionsvanor (!!!) 5. Risker/biverkningar (hypoglykemier) 6. Kostnad/Pris
1. Metformin Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare Repaglinide/Novonorm SU (glimepiride) Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma Pioglitazone (Actos) Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller 4. Glukosoxidas- Glucobay Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog 6- DPP4-hämmare 7. Preparat för Viktreduktion Byetta, Bydureon, Victoza Lyxumia Januvia Galvus Onglyza Xenical Ally Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag 8. SGLT-2 antagonister Forxiga Ökar utsöndringen av glukos i urinen 9. Insulin Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag
Leif 51 år HbA1c-mål? <50 Behandling? 10% viktnedgång (kost, alkohol) Motion Glimepiride NPH till natten (+ bolus?) GLP-1 DPP4 (SGLT2?)
Svetlana 53 Diabetes 5 år. Metformin 3 g. BMI 29. Äter ganska mycket kolhydrater men inga snabba. Ingen alkohol. Vill ABSOLUT inte ha insulin. HbA1c 80. 1. Mål-HbA1c? 2. Patofysiologi (diagnos) 3. Blodsockerprofil 4. Patientens kost och motionsvanor (!!!) 5. Risker/biverkningar (hypoglykemier) 6. Kostnad/Pris
Insulinsekretion i samband med måltid vid typ 2-diabetes Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:1231-9.
1. Metformin Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare Repaglinide/Novonorm SU (glimepiride) Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma Pioglitazone (Actos) Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller 4. Glukosoxidas- Glucobay Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog 6- DPP4-hämmare 7. Preparat för Viktreduktion Byetta, Bydureon, Victoza Lyxumia Januvia Galvus Onglyza Xenical Ally Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag 8. SGLT-2 antagonister Forxiga Ökar utsöndringen av glukos i urinen 9. Insulin Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag
Svetlana 53 år HbA1c-mål måste vara individuellt? Vad klarar hon av? Behandling? Kolhydraterna Motion Repaglinide GLP1 DPP4 Glucobay?
Stig 74 Vital änkeman, jobbar i skogen. Typ 2 i 30 år. Njursvikt (krea 137) metformin utsatt, neuropati, laserbehandlad retinopati, haft sår på fötterna. Ingen hjärt- och kärlsjukdom. Ingen påtaglig övervikt, HbA1c 87 (17-20). Känningar ibland på em. Mäter sällan eller aldrig blodsocker. Insulatard 35 tn och måltidsdoser Novorapid 8+8+8. 1. Mål-HbA1c? 2. Patofysiologi (diagnos) 3. Blodsockerprofil 4. Patientens kost och motionsvanor (!!!) 5. Risker/biverkningar (hypoglykemier) 6. Kostnad/Pris
Stig 74 MÅL Minimera hypoglykemierna Bättre nutrition (sårläkning) HbA1c 60-70 (beroende på hans motivation och förmåga och känningar) Behandling Kosthåll? Insulindosering Blodsockermätning
Maj 84 år Typ 2 10 år. Ingen retinopati. Förmaksflimmer, waranbeh. PM pga brady-takysyndrom. Tidigare PCI, anginafri nu. Recidiverande UVI. Ensamboende. NPH till natten 8 E (metformin usatt), Enalapril 10 mg Simvastatin 20 mg, Seloken 150 mg. Bltr 160/80 Kol 5,8, LDL 3,3, HDL 1,1, TG 2,1 Krea 130 Kalium 5,1 AlbKrea 54 Hba1c 80 Fastevärden 6, em 20 BMI 28
Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östgren et al 2009 98 patienter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 52 Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemi 50% av dessa nattetid Peroral behandling sattes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % efter 3 månader
Maj 84 år MÅL: Minimera risken för känningar (främst nattliga) HbA1c < 70 (, Faste-värden 6-10, Em-värden 6-13) Blodtryck 140/80 Behandling: NPH eller mix på morgonen (ev 2-dos?) Öka Enalapril Felodipin Tiazid KOST???
Nutrition Utgå från energi och näringsbehov. Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn. Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. CAVE diabeteskost???
NDR 1
NDR 2
NDR 3
HbA1c
Riktvärden typ 2??? 45 (6-8) 50 (6-10) 60 (8-15) Nydebuterad Yngre/medelålders Ingen känd hjärt kärlsjukdom Inga läkemedel med hypoglykemirisk Diabetesduration > 10 år Ej äldre patient Ingen känd hjärtkärlsjukdom Lång diabetesduration/ålder över 75 år Förekomst av hjärt kärlsjukdom 70 (10-18) Begränsad förväntad livslängd (5-10 år) Skyddar dåligt mot senkomplikationer Symtomfrihet och minska riskerna för hypoglykemier