Riskbruk, missbruk och beroende av alkohol: definitioner och begrepp samt skador, särskilt fysiska Fredrik Spak, Lektor, docent, överläkare Socialmedicin. Sahlgrenska akademin, Göteborgs U. www.socmed.gu.se
Fördelningen i befolkningen Riskbruk
Figur 1. Alkoholkonsumtion som kontinuum. Inga problem/låg risk Risk för problem Begynnande problem Påtagliga problem
Riskbruk, missbruk, beroende av alkohol Varför bekymra sig om definition Precision i kliniskt arbete (rätt åtgärd för rätt tillstånd) Undvika att fastna i enbart svåra tillstånd (komma in tidigare i förloppet) Folkhälsoperspektiv Underlätta forskning och kvalitetsuppföljning
Diagnoser ICD- 10 DSM-IV beroende (missbruk) skadligt bruk (harmful use) abstinens beroende missbruk (abuse) abstinens Alcoholism: definition saknas
Beroende (enligt DSM-IV) Minst tre av följande kriterier under en och samma 12- månadersperiod Behov av större dos för att uppnå ruseffekt Abstinensbesvär när bruket upphör Intag av större mängd eller under längre tid än vad som avsågs Varaktig önskan att minska intaget Betydande del av livet ägnas åt bruket/missbruket av alk eller nark Viktiga sociala aktiviteter försummas Fortsatt användning trots kroppsliga och psykiska skador
Missbruk (abuse) enligt DSM-IV Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer ex i arbetslivet eller bilkörning Upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruk Fortsatt användning trots återkommande problem
Varför blir det skador? 1. Toxisk (gift) exposition 2. Benägenhet att få skador A. Ärftliga faktorer B. Nedgången (t.ex. pga. näringsbrist) C. Bristande nedbrytning i levern för alla vid skrumplever
En bredare syn på skador inkluderar psykiska och social problem. Men vi hinner inte också detta idag. De sociala kommer till stor del pga. det hänsynslösa prioriterandet av droger och de psykiska för drogernas interferens med viktiga signalsubstanser samt att man allvarligt stör sociala relationer
Diagnoser: bra eller dåligt? Svårigheter: säger mycket lite om varaktighet och svårighetsgrad Därför: undersök också dessa faktorer, samt annan samtidig problematik
Skador, varför? A. Toxisk inverkan (kan döda celler) B. Etanol är både vatten och fettlösligt Etanol skadar myelin (fetthölje som snabbar upp nervernas impulsspridning) C. Toxiska ämnen kommer ut i blodet pga. man dricker snabbare än nedbrytningen (> 7 gr etanol/timme för 70 kg person) leder till utflöde av acetaldehyd.
Alkoholens nedbrytning Lever _Blod muskler Etanol Acetaldehyd Ättiksyra CO 2 + H 2 O alkoholdehydro- Acetaldehyd- = Antabus genas dehydrogenas
Forts, skador alkohol Intoxikerad (berusad); sämre balans, koordination och reaktionshastighet leder till skador Sämre omdöme leder till slagsmål som leder till skador Påverkan på signalsubstanser Ombyggda cellmembran
Alkohol och skador Kvinnor- män- ungdomaräldre Kvinnor se nästa bild
Biologiska faktorer och alkoholkoncentration hos kvinnor (BAL) Vikt Kroppssammansättning fett/vatten Enzymatisk aktivitet ADH Alkoholdehydrogenas ALDH Acetaldehyddehydrogenas Hormonella effekter Medicinering Kompensation genom dryckeshastighet
Olika kroppsfunktioner som på påverkas av alkohol 1. Nästan allt 2. Specifika förhållanden A. Totalkonsumtionsteorin B. Preventionsparadoxen C. Skyddsfaktor eller ej
Olika kroppsfunktioner som på påverkas av alkohol 1. Nästan allt 2. Specifika förhållanden A. Totalkonsumtionsteorin B. Preventionsparadoxen C. Skyddsfaktor eller ej
Kvinnor- män- ungdomaräldre Män betydligt mer problem särskilt sociala Ungdomar A. Flickor likartad fördelning fett/vatten som pojkar upp till c:a 16 år B. Känsligare Äldre A. likartad fördelning fett/vatten (ålder oklar) B. Minskande leveraktivitet (avser hög ålder)
Preventionsparadoxen Preventionsparadoxen innebär att: Den största förebyggande effekten uppnås om insatserna riktas mot hela befolkningen och inte endast mot högriskgrupperna. Måttlighetskonsumenter som grupp åstadkommer fler alkoholrelaterade skador än missbrukarna/alkoholberoende.
Preventionsparadox: Värnpliktiga o rattfylleri Alk. kons i cl/vecka Procent värnpliktiga i gruppen %-andel rattfyllerister i varje grupp 1-15 45,8 2,1 78 15-40 37,5 4,9 149 41-75 9,5 7,6 59 76-125 2,6 10,4 22 125+ 1 12,4 1 Totalt antal rattfulla personer Källa: Leifman, Kühlhorn & Romelsjö 1996
Riskprofiler för sjukdomar där det inte finns, respektive finns, en skyddande effekt av alkohol
Risk för bröstcancer hos kvinnor Ackumulerad bröstcancerincidens per 1000 kvinnor vid 80 års ålder I förhållande till antal glas alkohol per dag. Källa: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245. PHEPA- projektet 24
Relative risk Risk för hjärt- kärlsjukdom 1.6 1.4 1.2 1.0.8.6 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Grammes alcohol per day Källa: Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649-663. PHEPA- projektet 25
Alkoholens andel av sjukdomsbördan (Global Burden of Disease 2002) n EUROPA VÄRLDEN M K M K Tot Låg födelsevikt 2 2 0 0 0 Cancer Mun o svalg 44 33 22 9 19 Cancer esofagus 49 41 37 15 29 Cancer lever 40 3 30 13 25 Cancer bröst - 13-7 7 Depression 6 1 3 1 2 Epilepsi 49 45 23 12 18 Hypertoni 36 25 22 10 16 Ischaemisk hjärtsjukdom -16-13 4-1 2 Stroke, hemorrhagisk 27-13 18 1 10 Stroke, ischaemisk 3-46 3-6 -1 Diabetes -6-6 -1-1 -1 Lever cirrhos 67 58 39 18 32 % alla sjukdomar 11,1 1,7 6,5 1,3 4,0
Alkoholens andel av en viss sjukdom (AAF _ acohol attributable fraction)
Så mycket av dessa sjukdomar orsakas av alkohol hos europeiska män (%) Levercirros 63 Stroke 26 Cancer i mun och svalg 41 Cancer i matstrupen 46 Övrig cancer 11 Mord/dråp 41 Övriga avsiktliga skador (våld) 32 Olyckor med motorfordon 45 Övriga oavsiktliga skador 32 Källa: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization. 28
Alkohol och cancer 3-6 glas i veckan ger 25% ökning av bröstcancer (Chen m fl, JAMA Nov. 2011). 10% av alla nya cancerfall beräknas ha alkoholorsak hos män och 3% hos kvinnor. (2011 Schutze m fl) Drygt 4% av alla dödsfall anses relaterade till alkohol vilket motsvarar ca 100/vecka. (FHI socialstyrelsen 2012)
Alkohol och sjukdomar Rubriken var satt till fysiska sjukdomar, DET ÄR EN BRIST Blandning av tillstånd (sjukdomar) A. Kroppsliga tillstånd kommer inte tidigt (varför vänta med upptäckt)
När blir den totala alkoholkonsumtionen farligt? Metaanalys av Corrao G et al, Prev Med 2004. 25g/dag 50 g/dag 100g/dag Högt blodtryck 1,43 2,02 3,86 Kärlkranssjukdom 0.81 0.87 1.13 Hjärninfarkt (Ischemisk stroke) 0.90 1.17 4,37 Hjärnblödning(Hemorragisk stroke) 1,19 1,82 4,7 Oral cancer (Munhåla) 1,86 3,11 6,45 Coloncancer (Tjocktarm) 1,05 1,10 1,21 Bröstcancer 1,25 1,55 2,41 Skrumplever (Levercirros) 2,9 7,13 26,52
Odds ratio för olika sjukdomar i förhållande till frekvens av riskdrickande av alkohol ( Berusningsdrickande ) Dawsons et al. 2009 1-3 ggr/mån 1-2 ggr/vecka 3-4 ggr/vecka Hypertension 1,01 1,04 1,43 (Högt blodtryck) All CHD 0,99 0,96 0,85 (Kardiovaskulär sjukdom) Alkoholberoende 2,10 2,69 5,27 Leversjukdom 1,62 2,78 2,40 Sociala problem 1,30 1,34 1,94
14 Antal alkoholrelaterade dödsfall fördelat på kön (underliggande eller bidragande dödsorsak). Åldersstandardiserade dödstal per 100 000 invånare. 1969 2010. Antal Drogutvecklingen i Sverige Källa: Socialstyrelsen, EpC
Vad kan man mer säga När man slutar går nästa samtliga alkoholproblem tillbaka. ¾ av alla med alkoholmissbruk/-beroende slutar med sitt missbruk/beroende (de flesta utan vård) ALLA som arbetar med klienter/patienter behöver förstå att den gruppen utgör en minoritet låt inte negativa erfarenheter bestämma hur du ser merparten av klienterna/patienterna
Var kan man läsa mer? www.who.int/whr/2002/en (Burden of disease) och 2012 www.can.se http://www.niaaa.nih.gov/publications/alcoholresearch/ http://www.phepa.net/units/phepa/html/en/du9/index.html www.fhi.se bl.a Alkohol och hälsa 2005 http://ec.europa.eu/healtheu/doc/alcoholineu_content_en.pdf http://www.vgregion.se/sv/ovriga-sidor/alkohol-ochandra-droger---kunskapsstod/ http://www.fas.se/sv/bokhandel/folkhalsa-ochlevnadsvillkor/alkoholforskning-och-politiken/ Åke Nordén Alkohol som sjukdomsorsak. Tika Förlag 1995