Projekt Uppsökande Tandvård Projekt som bedrevs av HSO Skåne och Folktandvården i Skåne och Blekinge 1995-96 HSO SKÅNE - 1 -
Projekt Uppsökande Tandvård. Under en lång rad av år har tandhälsan blivit allt bättre för huvudelen av Sveriges befolkning. För en liten grupp har den försämrats. Dessa återfinns bland annat bland äldre sjuka människor, samt fysiskt och psykiskt handikappade som trots uppenbara behov inte själva söker sig till tandvården. Projekt uppsökande tandvårds målsättning var att hitta metoder för att informera och erbjuda tandvård till dessa eftersatta grupper. En av upprinnelserna till projektet var det då liggande förslaget om den s k premietandvården, i vilket det fanns delar som skulle stimulera en mer uppsökande och förebyggande tandvård. Inom många handikappgrupper kände man erfarenhetsmässigt att tandhälsan försämrats i och med att samhällets ansvarområden förändrats för olika grupper. Inom dåvarande Handikapporganisationernas Samarbetsorgan i Malmöhus län kom en diskussion om munhälsa och uppsökande tandvård i gång på allvar efter ett deltagande i ett seminarium om uppsökande tandvård, som anordnades av Nordisk Förening för Handikapptandvård i januari 1994. Förankringsarbete Efter en period av interna diskussioner, i vilka det konstaterades att munhälsoproblemen var stora för många medlemsgrupper, började skisserandet på ett projekt i vilket man avsåg att söka ansklag av de s k stimulansmedlen. Projektskissen arbetades fram i kontakt med företrädare för både Nordisk Förening för Handikapptandvård, Socialdepartementet, Socialstyrelsen och den lokala Tandvården i Malmöhus län och övriga HSO i södra sjukvårdsregionen. Ett brett förankringsarbete genomfördes med kontakter i samtliga politiska landstingsgrupper och projektförslaget fick ett mycket bra stöd från de ledande politkerna i landstinget. En del av dem gick ut i tidningarna med det, inför valet-94 och gjorde det till en valfråga. Diskussionerna och förankringsarbetet resulterade i att HSO och tandvården i Skåne och Blekinge gjorde en gemensam projektansökan, till Socialstyrelsen, samtidigt som man i varje landstingsområde gjorde en lokal ansökan till den egna huvudmannen. Positiva besked kom i början av 1995 och i mars samma år startades projektet upp. Projektet Projektets mål var att ta fram metodik för och få igång en uppsökande tandvård i - 2 -
projektområdet. Projektet leddes av en projektstyrelse som bestod av en sjukhustandläkare och en handikapprepresentant från var och en av de fyra sjukvårdshuvudmännen. I varje landsting fanns en lokal projektledare, från Kristianstad och Blekinge län två tandhygienister och i Malmöhus län och Malmö stad var det två sjukhustandläkare som var projektledare. Art-kelförfattaren som kommer från handikapprörelsen var regional projektledare. I varje landsting fanns det sedan lokala projektgrupper med lite olika utseende och sammansättning. Projektet kom att arbeta lite olika i de olika landstingsområdena, både vad det gällde förutsättningar och metodik. Huvudproblemet med en uppsökande verksamhet är hur man når målgruppen. Inom Projekt Uppsökande Tandvård, (PUT), arbetade vi med tre olika huvudmetoder för att nå målgruppen; genom boendet, genom vården och genom handikapprörelsen. Efter diskussioner inom projektstyrelsen beslöts att projektarbetet skulle inrikta sig på äldre - äldre, utvecklingsstörda, psykiskt störda, personer med reumatoid artrit och morbus Crohn, samt i mån av tid andra diagnosgrupper. Information En viktig del av projektet var informationsarbetet. Efter projektstarten satte en informationsdrive igång, som innebar informationsmöten i de flesta av de 38 kommuner som projektområdet innehöll, för att sprida kännedom om och förståelse för projektet, samt bygga upp kontakter mellan lokal tandvårdspersonal, äldreomsorgschefer och föreståndarna för kommunernas särskilda boenden. Under projektet producerades ett projektinformationsblad som gick ut ca varannan månad, för att tala om vad som hände i projektet och hur det utvecklade sig. Speciella informationer gavs till olika intressegrupper inom kommuner och landsting, som politiker och professionen inom sjukvård/tandvård och till handikapprörelsen. Projektet fick också under projekttiden stor uppmärksamhet i både lokalpress, handikapprörelsens tidningar och tandvårdens facktidskrifter. Överhuvudtaget var informationsarbetet en prioriterad uppgift under hela projektet och bidrog i hög grad till dess framgång. Utbildningsinsatser En annan viktig och prioriterad del i PUT var utbildningsinsatser för att höja kun- - 3 -
skap och metodik, i kontakten med målgrupperna och i det uppsökande arbetet, samt öka kunskapen om de behov som finns i målgrupperna. Utbildning var en röd tråd genom hela PUT. I inledningsskedet genomfördes en konferens med projektledningen för att definiera och skapa en samsyn på vad uppsökande tandvård är (eller bör vara), samt för att med en jurists hjälp fastlägga hur olika ansvarsförhållanden såg utför den uppsökande tandvården och munhälsoarbetet. enligt lagstiftningen. Ytterligare en konferens genomfördes på liknande tema, riktad till tandvårdschefer och tandvårdsnämndernas presidier, för att skapa samma synsätt hos dem, samt för att de skulle få information om vad som kunde förväntas med anledning av propositionen 1995/96: 119 Reformerad tandvårdsförsäkring som så småningom drogs tillbaka. Riktat till tandvårdspersonal genomfördes en rad konferenser och utbildningar, både regionalt och lokalt. Exempel på dessa var: Genomgång av informations- och utbildningsmaterial En kurs för tandhygienister; vilken handlade om informationsmaterial och uppläggningen av utbildningspaket för de särskilda boendenas personal. Utbildningen som riktade sig till hygienister och profylaxsköterskor hade ett 60-tal deltagare. Etik och uppsökande tandvård Tre konferenser genomfördes kring de etiska problem som uppstår när man skall arbeta i en patients hem istället för på kliniken och problematiken kring patienter med nedsatt autonomi. Vilka tillstånd och kontakter behöver införskaffas i förväg o s v. Ungefär 150 tandläkare, tandhygienister och profylaxsköterskor deltog. Seminarium i munhälsobedömningsteknik Fem seminarium anordnades i munhälsobedömning- eller screeningteknik i vilket man utbildades dels i själva bedömningstekniken men också i användandet av ett speciellt framtaget munvårdskort. Deltagare var de tandläkare, hygienister och profylaxsköterskor som arbetade med den praktiska uppsökande tandvården. Handikapptandvård För sjukhustandläkarna i Skåne och Blekinge genomfördes två konferenser för att diskutera deras roll i den uppsökande tandvården, omhändertagandet av patienter med speciella problem och vilka resurser och vilken organisation som behövs i framtiden för en fungerande uppsökande tandvård e t c. Tandvårdens roll i sjukvården och i vårdprogram Fyra konferenser arrangerades med tandvårds-, medicinsk-, och paramedicinsk - 4 -
personal för att höja deras kompetens kring diagnoserna reumatoid artrit och morbus Crohn. Tanken var att det skall leda till att tandvården på ett naturligt sätt finns med i vårdprogrammet och i vårdarbetet för dessa patientgrupper. Deltog gjorde ca ett 60-tal läkare, tandläkare och paramedicinsk personal. Munhälsoutbildning för medicinskt ansvariga sjuksköterskor Tre kurser anordnades för kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Syftet med dessa var att höja masarnas kunskap i munhälsovård och därmed öka deras intresse för detta arbetsområde. Ca 90 sjuksköterskor deltog i utbildningarna. Avslutningskonferenser I november 1996 och januari 1997 genomfördes två avslutningkonferenser. Den första riktade sig till dem, som arbetat praktiskt med den uppsökande tandvården, för att diskutera förutsättningarna för att arbeta vidare med den uppsökande tandvården, som en integrerad del av den ordinarie verksamheten, efter projektets slut. Den andra konferensen genomfördes med direktioner för de fyra tandvårdshuvudmännen samt projektledning. På konferensen gavs en information om den förväntade kommande tandvårdsförsäkringen, samt en genomgång av projektarbetet och vad som behövdes för att permanenta det inför framtiden. Deltagare var ca 25 personer, politiker, tandvårdschefer, tandvårdspersonal och handikappföreträdare. Förutom de här nämnda utbildningarna och konferenserna gjordes flera loka utbildningar kring olika diagnosers problematik, screeningteknik, det lokala uppsöaknde arbetets uppläggning o s v. Arbetet i särskilda boenden En grundläggande strategi och arbetssätt var att bygga upp ett samarbete mellan kommunernas särskilda boenden och folktandvårdens olika kliniker. Varje klinik fick sig tilldelat de särskilda boenden som låg i klinikens närområde. Ett första steg i detta arbete var en kartläggning av de särskilda boendena. Hur många som bodde i dem, vilken typ av sjukdomar de boende hade o s v. Därefter genomfördes informationsarbetet, som tidigare beskrivits, för att skapa kontakt mellan berörda kliniker och boenden, samt för att skapa accept för själva det uppsökande arbetet. Det erbjudande som tandvården gav till de boende var en fri munhälsobedömning och utbildningsinsatser riktade till boendets personal. Resultatet av munhälsovårds- - 5 -
erbjudandet fördes in på ett särskilt munvårdskort och utifrån resultatet gjorde tandhygienist eller profylaxsköterska, som genomförde munhälsobedömningen, rekommendationer om behövliga insatser och i vissa fall bistod de med dessa. Om tandvård behövdes fick den boende betala detta och hade naturligtvis frihet att söka sig till vilken tandläkare han/hon önskat. Om de så önskade föreslog tandhygienisten en tandläkare. Personalen i boendena erbjöds också, utan kostnad, mindre utbildningsinsatser på generell basis eller på individuell, utifrån problem förknippade med en speciell patient/boendes munhälsa. Förutom i de särskilda boendena har det också skett erbjudande om munhälsobedömning på dagcentra till utvecklingsstörda och på träffpunkter för psykiskt störda. Vårdprogram För diagnosen morbus Crohn arbetade PUT med att ta fram ett program, där en remiss till tandvård skall erhållas lika naturligt man får remiss till en dietist e t c. Utgångspunkten för det arbetet var en vetskap om att tänderna och den ökade risken för nedsatt munhälsa, som finns förknippad med grundsjukdomen, ofta glöms bort inom den traditionella sjukvården. Mun och tänder är ett undanskymt område och tanken var att göra dem mer synliga. Arbetet med programmet genomfördes vid två seminarier där läkare från olika områden, tandläkare, tandhygienist, stomiterapeut, dietist, kurator, sjuksköterska, försäkringskasserepresentant och patientföreträdare m fl deltog. På seminarierna gjorde deltagarna en föredragning om sin syn på vården för Crohnpatienter och skrev sedan en artikel, som sammanställs av en redaktionskommitté. Arbetet resulterade i ett program Crohns sjukdom - en helhetssyn* 1. För reumatoid artrit började arbetet på liknande sätt, men efter att man börjat diskutera ett nationellt vårdprogram för RA beslöt projektet i samråd med ledningen för reumatologen i Lund, att lägga ner denna del av arbetet. Arbetet i handikapprörelsen. Arbetet med att nå behövande genom handikapprörelsen skedde genom information av tandvårdspersonal eller projektledarna på föreningsmöten, i de kommunala handikappråden eller i andra medlemsaktiviteter i olika handikappföreningar. Re- - 6 -
gelbunden skriftlig information har också gått ut till föreningarna och ett speciellt fakta- och diskussionsblad arbetades fram för att öka diskussionen, kunskapen och medvetenheten om tandvårdsfrågor inom handikappföreningarna. Arbetsmaterial. Flera olika informationsbroschyrer som informerade om projektet, men vände sig till olika målgrupper togs fram i projektet. Ett munvårdskort med användningsinstruktion, samt ett remisskort utvecklades tillsammans med förslag till brev/skrivelser till boendena och blankett för tillståndsgivning av munhälsobedömning e t c. Ett kompendium om Etik och uppsökande tandvård och ett om Uppsökande tandvård producerades. En enkät sändes ut till 200 patienter i Skåne med morbus Crohn, för att kartlägga deras tandvård och hur informationen om munhälsoproblem fungerar för dem. En enkät till kommunernas särskilda boenden genomfördes också för att kartlägga vilka kontakter de hade med tandvården och hur samarbetet fungerat. Projektresultat Inom projektets ram genomfördes ca 3200 munhälsovårdsbedömningar. Fördelningen mellan projektets olika områden såg ut enligt följande: Malmöhus län ca 3000. Kristianstad län ca 200. Blekinge län inga noterade munhälsobedömningar, men några genomfördes bl a i Sölvesborg. De personer som projektet i första hand nådde i sitt arbete var äldre med olika sjukdomar och funktionshinder, som olika grader av demens, nedsatt rörelseförmåga och en lång rad olika sjukdomar av såväl kortvarig som kronisk art. Även utvecklingsstörda, psykiskt sjuka och flerhandikappade med stort omvårdnadsbehov har nåtts genom det uppsökande arbetet i de särskilda boendena. Genom besök på dagcentra för utvecklingsstörda och träffpunkter för psykiskt sjuka nåddes dessa målgrupper. Någon statistisk uppdelning mellan olika grupper gjordes inte. Arbetet med vårdprogram drog ut för mycket på tiden, för att få genomslag i det uppsökande arbetet under projekttiden. Genom kontakter och samarbetet med de föreningar och kliniker som varit berörda av arbetet har munhälsan kopplat till grundhandikappet, har emellertid problematiken fått en uppmärksamhet och aktualitet, som gör att det förhoppningsvis även på kort sikt har haft positiv inverkan. Långsiktigt vet vi att det uppmärksammats i flera - 7 -
olika arbeten kring vårdprogram. Inom handikapporganisationerna finns idag en annan uppmärksamhet på munohälsa och kopplingen till olika kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar, än vid projektets start. Slutsatser De stora skillnader som resultatet uppvisar mellan olika landsting beror till största delen på att det funnits pengar speciellt budgeterade i Malmöhus län för den uppsökande tandvården och att klinikcheferna fått ett direkt uppdrag av tandvårdschefen, så att det var inskrivet i deras klinikchefskontrakt att de skulle bedriva uppsökande tandvård. I Kristianstad och Blekinge län skulle arbetet med den uppsökande tandvården genomföras inom ramen för klinikernas ordinarie budget. För att en uppsökande tandvård skall ha möjlighet att lyckas anser vi att det krävs fyra förutsättningar: Ett klart uttalat uppdrag från tandvårdsledningens sida, att uppsökande tandvård skall bedrivas och är en prioriterad verksamhet. Öronmärkta resurser som kompenserar för det ordinarie inkomstbortfallet på klinikerna, när personal är ute och gör munhälsobedömningar eller utbildar omvårdnadspersonal. Tandvårdspersonal med kompetens för arbetet. Samarbete mellan olika huvudmän och med Handikappades Samarbetsorgan Erfarenhetsspridning Den uppsökande tandvården kommer att forsätta i Skåne och har en hög prioritet i verksamheten. Mycket av det arbete som skedde i projektet har rönt stort intresse inom tandvården på olika håll i Sverige och information och erfarenheter har kontinuerligt efterfrågats från olika håll i landet. Projektledarna från PUT har deltagit i flera konferenser som föreläsare/föredragshållare för att sprida erfarenheter och kunskap från projektet. Även från Socialdepartementet och Socialstyrelsens. Flera nyckelpersoner från projektet har varit direkt eller indirekt inblandade i arbetet med att ta fram en ny tandvårdsförsäkringen, vilket också borgat för att erfarenheter och kunskaper från projektet får en långsiktig betydelse. Fortsatt verksamhet Från Blekingelandstinget har man deklarerat att den uppsökande tandvården skall - 8 -
fortsätta, men man har till skillnad från Folktandvården Skåne inte avsatt några speciella medel för det, utan att det skall ske inom klinikernas befintliga budget. Inom Folktandvården Skåne (som bildades i januari 1998) har man idag budgeterat medel för att fortsätta med den uppsökande tandvården. Man har också en arbetsgrupp med personal från administrationen och professionen som har till uppdrag att planera hur den skall genomföras och hur projektets erfarenheter bäst skall tas tillvara. Det skall finnas ekonomiska medel så att klinikerna får ersättning för det bortfall av intäkter, som den uppsökande tandvården innebär. I visionen för Folktandvården Skåne står det inskrivet redan i första stycket att en viktig och prioriterad verksamhet är uppsökande tandvård. HSO i Skåne och Blekinge tog under projektet fram ett tandvårdspolitiskt program i vilket den uppsökande tandvården är en viktig del och att man avsätter speciella medel för detsamma. Det är vår förvissning att det arbete som påbörjades i Projekt Uppsökande Tandvård inte bara kommer att fortsätta, utan det kommer att utvecklas ytterligare, som ett led i det förebyggande munhälsovårdsarbetet och ge fortsatt stöd till eftersatta grupper. Lars Gustavsson projektledare * 1 Programmet Crohns sjukdom en helhetssyn kan beställas från Socialstyrelsens, Kundtjänst Fax 08-760 58 95, tfn 08-795 23 30-9 -