Kloka Listan 2012 Expertrådet i medicinska njursjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté
1
Expertrådet för medicinska njursjukdomar Kloka råd 2012 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Albuminuri och/eller nedsatt GFR indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Det är viktigt att ge patienter med njursjukdom kardiovaskulär prevention.
Expertrådutlåtanden Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel och beräkning av egfr och Albuminuri och/eller nedsatt GFR indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och kardiovaskulär prevention är viktig finns på Janusinfo (se bild ). Det andra rådet baseras på ett flertal stora populationsstudier där mycket tidiga tecken på njurpåverkan är associerat med markant ökad mortalitetsrisk, främst kardiovaskulär mortalitet (se bild ). Cirka 5 procent av befolkningen har egfr < 60 ml/min att nämna! 2
Beräkna njurfunktionen Att endast utgå från P-kreatinin är inte tillräckligt för att bedöma njurfunktionen (GFR) Beräkning av GFR (egfr) kan enkelt göras med uppgifter som kön, ålder (ev. vikt) och plasmakoncentration av kreatinin eller cystatin Nedladdningsbar Excel-modul för beräkning av egfr finns på janusinfo.se Expertrådsutlåtanden / Medicinska njursjukdomar / Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel l och beräkning av egfr) Om mer exakt värde på njurfunktion behövs kan Om mer exakt värde på njurfunktion behövs kan iohexolclearance (alt. Cr-EDTA-clearance) användas
Mer information om var beräkningsmodulen kan återfinnas ges på bild 5. Metoderna iohexolclearance (alt. Cr-EDTA-clearance), för mer exakt bedömning av njurfunktionen, utförs oftast på klinisk fysiologiska eller klinisk kemiska laboratorier. 3
Beakta njurfunktionen vid läkemedelsbehandling Läkemedel som har betydande renal elimination bör dosanpassas till patientens absoluta njurfunktion GFR (ml/min) Särskilt allvarliga biverkningar/toxiska effekter kan inträffa vid överdosering med följande läkemedel: aciklovir (antitviralt), aminoglykosider (antibiotika), atenolol (betablockerare), digoxin (hjärtglykosid), flukonazol (antimykotikum), litium (antipsykotiskt), metformin (antidiabetikum), metotrexat (cytostatikum), sotalol (betablockerare) och valaciklovir (antitviralt).
Läkemedel med dominerande renal elimination; aciklovir, aminoglykosider, atenolol, digoxin, flukonazol, litium, metformin, metotrexat och sotalol Beroende på vad som är lämpligast för läkemedlet i fråga kan dosanpassning göras antingen genom att minska doserna eller att öka doseringsintervallet 4
janusinfo.sese
5
Njurfunktion och albuminuri som riskmarkörer ökad risk för hjärt-kärlsjukdom Metaanalys av 21 stora studier n = 1 234 182 Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium et al. Lancet 2010
Här anges relativa risken för död vid nedsatt njurfunktion (beräknat från kreatininvärden) och vid albuminuri. Notera att minimal ökning av albuminurigrad inom vad som anges som normalvärden (normalt<5 mg/mmol) medför markant ökad risk för död. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81 ändrat källa i texten från denna. 6
Vad ska behandlas vid kronisk njursjukdom? Hypertoni Dyslipidemi Höga blodsockervärden vid diabetes Högt P-fosfat f (hyperfosfatemi) f Blodbrist (anemi) Hyper/hypokalcemi D-vitaminbrist/ sekundär hyperparathyroidism Sänkt ph (acidos) Uremisymtom
Behandling vid kronisk njursjukdom omfattar ett antal viktiga rubbningar som ofta börjar i stadium 3 och tilltar med avtagande njurfunktion. Se kapitlet Njursjukdomar i Läkemedelsboken. 7
Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom Vid njursjukdom eller diabetes mellitus bör blodtrycket vara <130/80 mmhg. Vid samtidig makro- eller mikroalbuminuri ökar betydelsen av detta mål. Målsättningen bör vara att reducera proteinuri så mycket som möjligt genom blockad av reninangiotensin-aldosteronsystemet (RAAS-blockad). Vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR < 30 ml/min) bör låga initiala doser och långsam upptrappning tillämpas. Följ njurfunktionen med t ex P-kreatinin och P-kalium.
ACE-hämmare och ARB kan orsaka en reversibel försämring av njurfunktionen varför försiktig initial dosering rekommenderas. På sikt överväger de njurprotektiva effekterna. P-kreatinin stiger ofta, acceptera 30-50% ökning, se schema i kapitlet Njursjukdomar i Läkemedelsboken. Vid akuta dehydreringstillstånd kan ofta RAAS-blockad behöva minskas eller helt seponeras tillfälligt. 8
För mycket RAAS-blockad kan vara skadligt Några studier som indikerar detta Olmesartan minskade incidens av mikroalbuminuri vid typ2- diabetes men ökade risk för kardiovaskulär död från 0,1% till 0,7% under 4 års uppföljning ROADMAP (N Engl J Med 2011;364:907-917) Utsättning av RAAS-blockad hos patienter med avancerad njursvikt ledde till förbättrad njurfunktion och förlängd tid till dialysstart (Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25:3977-3982) Dubbel RAAS-blockad hos patienter med hjärtkärlsjukdom ledde till minskad proteinuri men sämre njurfunktion jämfört med enkelblockad under 5 års uppföljning ONTARGET (Lancet. 2008;372 (9638) :547-53)
De positiva effekterna av RAAS-blockad på framför allt hjärt- och njurfunktion överväger, men särskilt vid avancerad njursvikt kan lägre doser ge tillräcklig effekt. I slutstadiet av njursvikt (egfr<15 ml/min) bör njurmedicinare konsulteras. 9
Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom ACE-hämmare enalapril Enalapril, Renitec ramipril Ramipril, Triatec Angiotensinreceptor-blockerare (ARB) losartan Losartan, Losarstad, Losatrix
10
Övriga rekommenderade läkemedel Vätske- och saltretention furosemid Furosemid, Furix, Impugan furosemid Lasix Retard Metabol acidos natriumvätekarbonat ti t Natriumbikarbonat b t Recip
Vätske- och saltretention (ofta förenad med hypertoni) Med avtagande njurfunktion blir retention av vatten och natrium en alltmer framträdande orsak till förhöjt blodtryck. Risken för hjärtsvikt blir stor. Diuretika är därför en viktig del i hypertonibehandlingen vid njursvikt. Ödem är också ett vanligt symtom vid njursjukdomar av olika slag. Vätske- och saltretention försvårar en effektiv antihypertensiv behandling. Loopdiuretika har effekt även vid gravt nedsatt njurfunktion och lämpar sig väl för behandling av ödem och hypertoni vid alla njurfunktionsnivåer. Med avtagande njurfunktion minskar däremot den diuretiska effekten av tiazider och risken för biverkningar ökar p g a att medlen når högre blodkoncentrationer. Tiazider är ineffektiva vid glomerulär filtration (GFR) under 30 ml/min då den diuretiska effekten är svag. Furosemid är väl undersökt och har en stor terapeutisk bredd. Vid nedsatt njurfunktion krävs ofta betydligt större doser än vid normal njurfunktion. Det finns en långvarig klinisk erfarenhet av läkemedlet. Furosemid i tablettfrom är snabbverkande vid lätt och måttligt nedsatt njurfunktion men blir alltmer långverkande med avtagande njurfunktion. I akuta situationer används injektioner/infusion av furosemid. Depotkapsel Lasix Retard är lämplig för underhållsbehandling och långtidsbehandling vid lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning. Vid lägre njurfunktion används furosemid i doser upp mot 250-1000 mg dagligen. Registrerade preparat innehållande furosemidtabletter (utbytbara preparat)= Furix, Impugan och Furosemid ( =flera olika tillverkare). Natriumbikarbonat Recip, natriumvätekarbonat, används för behandling av metabol acidos vid njursvikt. Vid kronisk njursvikt föreligger brist på bikarbonat till följd av skada på njurtubuli. Detta leder till metabol acidos, som korrigeras med natriumbikarbonat. Man bör eftersträva normalisering av p-koldioxid /standardbikarbonat. Vid uttalad acidos inleds behandlingen lämpligen på sjukhus. Natriumbikarbonattabletter kan delas eller krossas. Natriumvätekarbonat APL oral extemporelösning 50 mg/ml från apoteket kan vara ett annat alternativ för det fåtal patienter som har svårt att svälja tabletten. Intravenösa alternativet Tribonat innehåller fosfat, vilket gör att denna lösning anses mindre lämpad för patienter med kronisk njursvikt, vilka inte sällan har hyperfosfatemi. 11
Sammanfattning från expertrådet för medicinska njursjukdomar Cirka 5 procent av befolkningen har egfr < 60 ml/min Mät kreatinin i och/eller cystatin ti C och beräkna njurfunktionen Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Mät albuminuri (albumin/kreatinin-kvot) - albuminuri och /eller nedsatt njurfunktion indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och bör ingå i riskbedömningen vid ställningstagande till kardiovaskulär prevention RAAS-blockad är den viktigaste renoprotektiva behandlingen - vid avancerad njursvikt ska dock risken för överbehandling beaktas
12