Korrelationer mellan Eichners Index, subjektiv tuggförmåga och livskvalitet relaterat till oral hälsa hos äldre.

1 Korrelationer mellan Eichners Index, subjektiv tuggförmåga och livskvalitet relaterat till oral hälsa hos äldre. John Olofsson Handledare Inger Wårdh Bihandledare Ann Ödlund Olin

2 Sammanfattning Syfte Syftet med studien var att på patienter över 65 år undersöka samband mellan klassificering enligt Eichners index, livskvalitet relaterat till oral hälsa och subjektiv tuggförmåga. Metod Studien designades som en tvärsnittsstudie. Data insamlades på geriatriska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Deltagarna rekryterades konsekutivt (n=30, medianålder=84,5). Datainsamlingen bestod av en mindre omfattande klinisk undersökning där tandantal och tuggkontakter registrerades och deltagarna klassificerades enligt Eichners index. Efter detta följde en muntlig frågedel som utgick ifrån General Oral Healt Assessment Index (GOHAI). Detta är ett instrument som mäter livskvalitet relaterat till oral hälsa. Resultat Analysen av data visade på signifikant positivt flervägssamband mellan klassificering enligt Eichners index och subjektiv tuggförmåga samt livskvalitet relaterat till oral hälsa. Konklusion För studiens population var antalet ocklusionskontakter i käkarnas sidopartier den enskilda uppmätta faktor som tydligast påverkade den upplevda tuggförmågan. Livskvaliteten relaterad till oral hälsa påverkades av möjligheten och förmågan att kunna äta vad man önskar, och av antalet ocklusionskontakter i sidopartierna.

3 Summary Aim The aim of the study was to investigate relationships between Eichner index classifications, oral health related to quality of life and subjective masticatory ability in persons at the age of 65 or older. Methods The study was designed as a cross sectional study. It was executed at the geriatric department at Karolinska University Hospital in Huddinge. The participants were recruited consecutively (n=30, median age 84,5). Collection of data consisted of a minor clinical examination in which number of teeth and occlusal contacts were recorded. The number of posterior occlusal contacts of each participant were used for classification according to the Eichner index. The examination was complemented by an oral questionnaire titled General Oral Healt Assessment Index (GOHAI), an instrument designed to measure oral health related to quality of life. Results The data analysis revealed statistically significant positive multipath correlations between Eichner classifications and subjective masticatory ability and oral health related quality of life. Conclusions For the studied population, posterior occlusal contacts were the single factor with the strongest impact of the level of perceived masticatory ability. Oral

4 health related quality of life correlated with the perceived masticatory ability as well as the number of posterior occlusal contacts.

5 Bakgrund Oral hälsa Tillståndet i munhålans olika vävnader och strukturer beträffande kondition och funktion och dess bidrag till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande kan sammanfattas i begreppet oral hälsa. Den orala hälsan påverkar den allmänna hälsan och den övergripande livskvaliteten på flera olika sätt (1, 2). Nutritionsstatus hos äldre personer påverkas av flera faktorer, det orala hälsostatuset är en av dem (3). Reducerad tuggförmåga eller muntorrhet är exempel på tillstånd som kan försvåra födointaget (4). Sociala aspekter på munhälsa är ett viktigt avsnitt. Exempelvis estetiskt missprydande tänder, dålig andedräkt och förmåga att på ett tillfredställande och socialt acceptabelt sätt kunna tugga och inta måltider är faktorer som i tidigare studier visat sig påverka den upplevda livskvaliteten (1, 2). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), fastslår i sin skrift om tandförluster (5): Att förlora tänder medför en förlust av livskvalitet. Livet blir begränsat många patienters tillvaro präglas av sänkt självkänsla, lägre social status och försämrad funktion. Upplevelser och tillstånd som nämns i citatet ovan är till stor del reversibla om patienten erhåller adekvat tandvård (5). Tandbehandlingar som återställer funktion och estetik kan hjälpa patienten att återerövra självkänsla och upplevd livskvalitet. Munhälsan hos äldre har förbättrats under de senaste decennierna och andelen tandlösa åttioåringar har sedan 1983 minskat från 56 % till omkring 3 % vid mitten av 2010 (6). För

6 omvårdnadsberoende och sjuka äldre rapporteras dock andra siffror, med 32 % tandlöshet hos 85-åringar. Trenden vid rehabilitering av patienter med tandförluster är numera behandling med fastsittande protetik (5). Andelen av den svenska befolkningen som är bärare av helproteser har sjunkit drastiskt under de senaste decennierna. Fler kvarvarande tänder och ett ökande antal fastsittande protetiska tandersättningar, tandstödda och sådana fästa till käkbensförankrade implantat hos en åldrande population är liktydigt med ett större behov av tandvård. Det ökar också behovet av kunskaper inom äldrevården om att patienter med avancerad oral protetik behöver hjälp med skötsel av denna för att minska risken att den förloras i förtid. Det är också av värde att känna till hur olika restbett påverkar tuggförmågan, både objektivt och subjektivt samt hur dessa variabler korrelerar med varandra. Hur restbettets och protetiska ersättningars utformning påverkar patientens upplevda tuggförmåga och orala livskvalitet är en faktor att väga in vid dental terapiplanering. Aspekter på livskvalitet Livskvalitet ett begrepp som ofta används inom medicinsk etik och hälsoekonomi. Begreppet är svårt att tydligt definiera men avser vara ett mått på individens uppfattning och tillfredsställelse med sina livsvillkor och funktionsförmågor. Med definitionsproblematiken av begreppet följer svårigheter att fastställa valida variabler för att mäta livskvalitet. Yttre betingelser kan mätas objektivt eller intersubjektivt, exempelvis rörelseförmåga, vårdbehov, ekonomi och sociala förhållanden. Hur dessa parametrar påverkar uppfattningen är mycket individuellt och kontextuellt. Sjukdomar och funktionsnedsättningar betyder inte nödvändigtvis en sämre

7 livskvalitet så länge det inte utgör ett hinder för att leva på det sätt man önskar (7). Ett antal instrument för att mäta livskvalitet har dock utarbetats. Det finns både generella och specifika instrument. De generella instrumenten mäter övergripande livskvalitet och kan användas för alla populationer. De specifika är avsedda för personer med exempelvis en viss diagnos eller ålder. De kan också rikta in sig på en viss funktion eller del av kroppen och undersöker livskvalitet relaterat till denna funktion eller del. Man mäter således inte individens generella livskvalitet och kan därför inte dra slutsatser om denna med specifika instrument. I nuvarande studie användes det specifika instrumentet General Oral Health Assessment Index (GOHAI) som mäter livskvalitet relaterat till oral hälsa. Instrumentet beskrivs närmare i avsnittet för material och metod. Tuggförmåga En av grundläggande målsättningarna med dentala behandlingar är att i möjligaste mån återställa den ursprungliga funktionen, inklusive tuggförmågan. Tuggförmåga har på senare tid rönt en hel del intresse då forskning indikerat att tuggning tycks påverka hjärnan och kognitionen på ett sätt man tidigare inte känt till. En svensk studie visade att personer med multipla tandförluster och nedsatt tuggförmåga har en signifikant förhöjd risk att drabbas av nedsatt kognition (4). I djurmodeller har minskad tuggaktivitet genom en diet bestående av enbart mjuk kost resulterat i påvisbara försämringar beträffande inlärningsförmåga, minne och andra kognitiva förmågor (8). Mycket återstår att klarlägga på detta område och forskning pågår. En tänkbar bakgrund till sambanden som diskuteras är att nervimpulser från käkarna och ett påvisat ökat blodflöde i hjärnan tycks ha en positiv påverkan på kognitionen och i någon mån skydda mot viss

8 kognitiv degeneration (8). Nedsatt kognitiv förmåga kopplas även samman med malnutrition (9), för vilket nedsatt tuggförmåga är en riskfaktor (3). Tuggförmågan kan mätas objektivt med flera olika metoder. Den objektivt mätbara förmågan att sönderdela föda har samband med antalet kvarvarande tänder (10). Mer specifikt beror tuggförmågan till stor del på antalet tuggkontakter i käkarnas sidopartier, och särskilt viktigt tycks premolarsegmentet vara (11-14). För individen är naturligtvis den upplevda tuggförmågan mest relevant. Även här tycks i allmänhet antalet tandkontakter i sidopartierna och i synnerhet premolarernas kontakter påverka den upplevda tuggförmågan positivt vid närvaro (13). Vid frånvaro av antagonerande tänder i dessa regioner är dessa samband otydligare. Tendensen tycks vara att ett stort antal tuggkontakter i sidopartierna indikerar en både objektivt och subjektivt god tuggförmåga; medan ett lågt antal tuggkontakter i sidopartierna inte nödvändigtvis betyder att patienten upplever sin tuggförmåga som otillfredsställande. Med andra ord tycks det finnas tydligare vetenskapligt underlag för att man utifrån objektiva betingelser kan identifiera de personer som upplever sig ha en acceptabel eller god tuggförmåga jämfört möjligheterna att identifiera personer med subjektivt låg tuggförmåga (13). Detta förtydligar att individens uppfattning om att vad som är funktionellt, också ur perspektivet tuggförmåga är ett komplext begrepp som inrymmer motsägelser och irrationaliteter och inte alltid låter sig bedömas objektivt. Linjära samband mellan upplevd tuggförmåga och grad av nöjdhet med tuggförmågan gäller inte för alla. De individuella variationerna kan vara stora. På gruppnivå kan man dock visa att tuggförmågan påverkar orala aspekter på livskvalitet (1, 15).

9 Klinisk tillämpning Kunskaper om den upplevda tuggförmågans genomslag på den orala livskvaliteten är önskvärt att inhämta för att underlätta förståelsen av åldrande tandvårdskonsumenter och anpassa terapi. Av samma anledning kan det vara värdefullt att vidare utreda hur korrelationen mellan upplevd och tuggförmåga objektiv, mätt genom Eichners index förhåller sig. Vi behöver goda kunskaper om hur bettrehabilitering kan anpassas så att den i största möjliga utsträckning gagnar de äldre patienterna och som bevarar eller återställer en tillfredsställande tuggfunktion. Syfte Syftet med studien är att på äldre patienter undersöka eventuella samband mellan antalet tandkontakter i bettet, klassificerade enligt Eichner, oral livskvalitet och subjektiv tuggförmåga. Material and Metod Design Studien görs som en examensuppsats om 30 högskolepoäng och presenteras under vårterminen 2014. Till formen är det en tvärsnittsstudie där deltagarna rekryterades konsekutivt från Geriatriska Kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Studien är i detta skede att betrakta som en pilotstudie. Etiska överväganden Studien har prövats och godkänts av etikprövningsnämnden (EPN) i Stockholm. Statistisk power-beräkning

10 Undersökningen innefattar undersökningar på 30 äldre personer på en geriatrisk klinik avseende tuggförmåga samt att även ställa frågor angående livskvalitet (GOHAI). Om de skattade proportionerna ligger mellan 30-70% blir precisionen för ett konfidensintervall på 95 % för de skattade proportionerna ± 20 % med 30 deltagare. Om de skattade proportionerna är <30 % eller >70 % blir precisionen i konfidensintervallet ± 15 %. Statistisk analys Insamlade data analyserades av statistiker i datorprogrammet SPSS. Korrelationsanalyser gjordes enligt Spearman's rank correlation coefficient. Utifrån korrelationskoefficienterna beräknades p-värden för sambanden. Värden på 0,05 eller mindre betraktades som signifikanta. Grafen i figur 1 togs fram genom regressionsanalys med minsta kvadratmetoden. Diagrammen i figurerna 2 och 3 illustrerar genomsnitt av deltagarnas avgivna svarsvärden. Urval Patienter lämpliga att delta i studien rekryterades löpande under perioden för datainsamling. Samtliga var inskrivna vid Geriatriska kliniken på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge för somatisk vård under kortare tid och vårdplanering. Orsaker till sjukhusvistelsen bland deltagarna var bl.a. hyperglykemi, fallskada, nutritionsbrist, KOL och hjärtflimmer. De flesta hade till vardags eget boende. Urvalet baserades på följande inkluderingskriterier: Deltagare skall ha fyllt 65 år.

11 Deltagare måste ha tillräcklig kognitiv förmåga och tillräckliga kunskaper i det Svenska språket för att kunna förstå, reflektera över och besvara frågorna (tolk accepterades i ett fall). För att översiktligt bedöma kognitiv orientering och språkkunskaper ställdes några kontrollfrågor till varje deltagare enligt Pfeiffers test (16)(bilaga 2). För att inkluderas i studien krävdes korrekt svar på 6 av de 10 frågorna i Pfeiffers test. Deltagare måste uttrycka samtycke till att delta i studien. Detta inhämtades efter att personen erhållit både muntlig och skriftlig information om undersökningen av undersökande student i samband med datainsamlingen. Innan detta har vårdpersonal förhört sig med patienten om det går bra att en tandläkarstudent kommer och presenterar sig och sin undersökning. Samtycke ges genom skriftlig signatur på särskild blankett. Pfieffers test Pfieffers test (16)(The Short Portable Mental Status Questionnaire/SPMSQ, bilaga 2) användes för att kontrollera deltagarnas kognitiva status. Testet består av 10 frågor: Dagens datum, veckodag, plats personen befinner sig på nu, personens hemadress, ålder, födelseår, statsministerns namn, föregående statsministers namn, moderns flicknamn, dra tre från tjugo hela vägen till noll. Om den tillfrågade ger rätt svar på samtliga frågor erhålls maximala 10 poäng. 10-8 poäng motsvarar intakt kognitiv förmåga. 7-6 och 5-3 innebär mild och måttlig kognitiv funktionsnedsättning. 0-2 poäng innebär kraftigt nedsatt kognitiv förmåga. I samråd beslutade författaren och huvudhandledaren att minst 6 rätta svar krävdes för inkludering i studien.

12 Datainsamling Insamlandet av data bestod av två delar. Dels ställdes frågor, och dels gjordes en mindre omfattande klinisk intraoral undersökning. Totalt gjordes nio besök på avdelningen. Inför varje besök hade vårdpersonalen tillfrågat ett antal, utifrån inklusionskriterierna lämpliga patienter om de kunde tänka sig att delta. Om de ställde sig positiva, genomfördes innan undersökningen började. Varje deltagare undersöktes endast en gång och det skedde enskilt för varje deltagare. Frågedel GOHAI Undersökning av patienters livskvalitet relaterat till den orala hälsan kan som tidigare nämnts, mätas med hjälp av specifika instrument (9, 10). Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI)(bilaga 1). GOHAI utvecklades 1989 av Kathryn A. Atchison och Teresa A. Dolan och finns idag översatt till en mängd språk, är validerat (17) och används inom forskning internationellt. Utvecklingen baserades på geriatrisk litteratur och frågeformulär till äldre personer som handlade om oralt funktionellt status, patienttillfredsställelse, orala symtom och självkänsla. Behovet av dylika instrument är sprunget ur en förändrad syn på begreppet oral hälsa. Tandvården har historiskt haft ett sjukdomscentrerat och biomedicinskt synsätt. Oral hälsa definierades ofta som frånvaro av sjukdom (18). Med ett modernt synsätt där förståelsen för munhälsans betydelse för den allmänna hälsan, och att strikt kliniska mått inte förmår mäta livskvalitet, togs

13 benämningen oral hälsorelaterad livskvalitet fram (18). GOHAI består av tolv frågor som mäter patientens uppfattning om den orala statusets inverkan på tal, sociala kontakter, tuggförmåga. Frågorna rör även eventuella obehag vid matintag och oro över den egna tandhälsan. Förfarandet vid datainsamlingen till nuvarande studie var enligt följande: Författaren läste upp frågorna i den svenska versionen av GOHAIinstrumentet och svaren antecknades. Formuläret innehåller tolv frågor och svaren gavs genom att deltagare valde ett av fem olika svarsalternativ. Alternativen var identiska för samtliga tolv frågor. Ytterligare två frågor konstruerades av författaren (bilaga 3). Också dessa ställdes muntligt. I dessa frågor användes en sifferskala 1-5 för besvarande av frågan, där 5 var det mest positiva svaret. De två kompletterande frågorna skapades i syfte att ge deltagarna en konkret möjlighet att ge uttryck för uppfattningen om den egna tuggförmågan och den övergripande orala hälsan. Bedömningen av deltagarnas upplevda livskvalitet relaterad till oral hälsa grundar sig i studien på det summerade resultatet från GOHAI-instrumentets tolv frågor. Deltagarnas subjektiva tuggförmåga bedömdes genom analys av de delfrågor från den muntliga frågedelen som rör den upplevda tuggförmågan. Dessa frågor var: 1, 2, 5, 11 i GOHAI-instrumentet och tilläggsfråga 13. Vid bedömning av deltagarnas upplevda tuggförmåga analyserades dessa frågor separat. Klinisk undersökning

14 Deltagarna undersöktes kliniskt på sjukhussal av uppsökande tandläkarstudent. Undersökningarna utgick från nedan uppräknade kliniska variabler. Registrering skedde i särskilt protokoll. Deltagarens kön och ålder. Antalet tänder och placering i bettet: Rotforsedda tänder, med eller utan restaurering. Tänder ingående i brokonstruktion, antingen som stödtänder eller som hängande led. Implantatstödda protetiska konstruktioner och däri ingående hängande led. I studien likställs naturliga tänder med tänder och implantat försedda med fastsittande protetik. Ocklusionskontakter Individuell registrering av ocklusionskontakter för varje tand i bettet. Kontakter som involverar avtagbara protetiska ersättningar räknas också och antecknas separat. Högst en ocklusionskontakt för varje tand räknas. Tändernas rörlighet Mobiliteten bedömdes enligt vedertagen klinisk praxis med en tregradig skala. Grad 1, horisontell mobilitet av tandkronan upp till och 1mm. Grad 2, horisontell mobilitet av tandkronan mer än 1mm. Grad 3, tandkronan rörlig i vertikalled. Detta registreras då uppgiften kan ha betydelse för tandens funktionella status.

15 Avtagbara protetiska ersättningar Typ av protes och vilka tänder den ersätter registreras. Klassificering enlig Eichner Med hjälp av protokollen från de kliniska undersökningarna klassificerades varje deltagare enligt Eichners index(11). Vid klassificering fastställer man antalet stödzoner hos en patient. Varje deltagare kan ha maximalt fyra stödzoner, två på vänster sida, och två på höger. För respektive sida finns en premolarzon bestående av första och andra premolarerna i över- och underkäken; Och en molarzon bestående av första och andra molaren i överoch underkäken. Zonen räknas om den innehåller minst ett antagonerande tandpar. Klassificeringen består av huvudklasserna A, B och C, med tre subgrupperingar för varje klass. Man har i tidigare studier visat att Eichners index kan användas som prediktor av objektiv tuggförmåga (11, 13, 19) och subjektiv sådan, i form av antal olika livsmedel som upplevs lättuggade (13, 20). Eichnerklassificeringen av deltagarnas bett ligger i studien till grund för bedömningen av den objektiva tuggförmågan. Detta är således ett indirekt mått på den objektiva tuggförmågan. Tidigare forskning har (11, 13, 19) visat att Eichnerklassificering sammanfaller väl med uppmätt mastikatorisk sönderdelningsförmåga. I Klass A placerades deltagare med fyra stödzoner. A1 motsvarar fullt betandat bett. A2 innebär tandlucka i en tandbåge och A3 tandlucka i båda tandbågarna. B1; Tre stödzoner. B2; Två stödzoner. B3; En stödzon. B4; Endast ocklusionskontakter i fronten. Klass C: Inga stödzoner. C1: Tänder i båda tandbågarna C2: tänder i en tandbåge. C3: Total tandlöshet. De totalt nio klasserna tilldelades ett numeriskt värde 0-9 s.k. Eichner-poäng (E.P.)

16 för att underlätta den statistiska analysen. En högre siffra motsvarade fler posteriora ocklusionskontakter i.e. bättre objektiv tuggförmåga. Fig 1. Schema över klassificering enligt Eichners index. Kontakter i molar och premolarområdet definierar klasserna. Svart=antagonerande tand finns Vit = antagonerande tand saknas.

17 Resultat I tabell 1 redovisas deltagarnas ålder och värden för GOHAI-resultat, kvarvarande permanenta tänder och förekomst av avtagbar protetik. Uppgifterna redovisas som medianvärden med hänsyn till studiepopulationens ringa storlek. Studien består av 30 deltagare, 20 kvinnor och 10 män. Värden för ålder och resultat av GOHAI-instrumentet var likartade för båda könen. De manliga deltagarna var i större utsträckning tandlösa jämfört kvinnorna, vilket bidrog till diskrepans mellan könens medianvärden för antalet permanenta tänder. Totalt hade 37 % av deltagarna någon form av avtagbar protetik som användes vid tuggning. Avtagbar protetik som inte regelbundet användes vid tuggning har ej infogats i data. Studiens syfte var att undersöka samband mellan objektiv tuggförmåga i form av klassificering enligt Eichner, subjektiv tuggförmåga och livskvalitet relaterad till oral hälsa enligt resultat från GOHAI och kompletterande frågor. Insamlade data angående förekomst av implantat användes ej i analysen då uppgifterna bedömdes osäkra och att sakna relevans. I studien likställs naturliga tänder med fastsittande protetik, även implantatförankrad sådan. Frågorna 1,2,5 och 11 i GOHAI och tilläggsfråga 13 behandlar olika aspekter av subjektiv tuggförmåga. Av dessa är frågorna 1,2 och 13 något mer specifikt inriktade på just detta. Fråga 1: Hur ofta har du varit tvungen att begränsa vad eller hur mycket du äter pga. problem med dina tänder eller proteser? Fråga 2: Hur ofta har du haft problem att tugga fast föda såsom kött eller äpplen?

18 Fråga 5: Hur ofta har du kunnat äta vad du vill utan att känna obehag? Fråga 11: Hur ofta har du känt dig obekväm att äta tillsammans med andra människor pga. Problem med dina tänder? Fråga 13: Om du själv skulle skatta din förmåga att tugga på en skala 1-5, där 1 innebär förmåga att äta av alla livsmedel. 5 motsvarar kraftigt nedsatt tuggförmåga och behov av särskild kost. Vilken siffra tycker du passar in på dig? Tabell 1. Värden inom parantes anger max.- och minimivärden. Antal Ålder (median) Män 10 84,5 (68-96) Kvinnor 20 86,5 (93-72) Totalt för studiepop. Permanenta tänder (median) 7,5 (0-28) 22 (0-28) GOHAI (median) 53,5 (37-60) 55,5 (20-60) Partiella proteser i antal 0 6 3 2 30 84,5 21,5 17 3 8 Helproteser i antal (I 1-2 käkar) Objektiv och subjektiv tuggförmåga Korrelationanalys mellan studiens delfrågor och Eichnerpoäng uppvisar signifikanta positiva samband för 5 av de 14 frågorna (p=,0007-,00003, tabell 2). 4 av dessa är tuggrelaterade frågor. Figur 1 illustrerar sambandet mellan fråga 13 och E.P. specifikt. Således har deltagare som tilldelats en högre E.P. rapporterat en bättre självskattad tuggförmåga. Vidare indelades deltagarna i indexets tre huvudgrupper A, B och C. Resultaten för de tuggrelaterade frågorna för respektive grupp redovisas som medeltal i figur 2. Frågorna besvarades enligt en skala där 5 motsvarar god subjektiv

19 tuggförmåga, och 1 motsvarar kraftigt försämrad tuggförmåga. Rapporterad tuggförmåga skiljer sig ej mellan grupperna A och B, dvs. de som har kontakter i 1-4 stödzoner eller endast kontakter i fronten. Grupp C har däremot i större utsträckning rapporterat en sämre subjektiv jämfört A och B. I syfte att lyfta fram de deltagare som rapporterat lägst subjektiv tuggförmåga behandlades data från de tuggrelaterade frågorna med ett gränsvärde. I figur 3 redovisas andel som i genomsnitt angivit svarspoäng lägre än 2,5 dvs. I den lägre halvan av skalan för svarspoäng. Samtliga <2,5 återfanns i grupp C. Tabell 2. Tabellen anger p-värden positiva samband vid jämförelse mellan studiens delfrågor och Eichnerpoäng. Endast de signifikanta korrelationerna redovisas. K.K.= korrelationskoefficient. Tuggrelaterade frågor anges i blå text. Delfråga Fråga 1 Fråga 2 Fråga 11 Fråga 13 Fråga 14 p-värde 0,008 0,004 0,02 0,0005 0,0002 K.K. 0,48 0,51 0,41 0,60 0,63 Fig. 1. Diagram över förhållandet mellan Eichnerpoäng och utfallet på fråga 13. I.e. x-axeln anger upplevd tuggförmåga och y-axeln motsvarar objektiv tuggförmåga. Fråga 13: Om du själv skulle skatta din förmåga att tugga på en skala 5-1, där 5 innebär förmåga att äta av alla livsmedel. 1 motsvarar kraftigt nedsatt tuggförmåga och behov av särskild kost. Vilken siffra tycker du passar in på dig?

Fig. 2. Diagrammet illustrerar hur grupperna i genomsnitt har svarat på de tuggrelaterade frågorna. Svarsalternativen motsvaras av en skala 1-5 där 1 indikerar försämrad subjektiv tuggförmåga och 5 motsvarar god tuggförmåga. 20

21 RAPPORTERAD SUBJEKTIV TUGGFÖRMÅGA 6 5 4 3 2 1 4,8 4,8 3,4 Svar i medeltal 0 Grupp A Grupp B Grupp C Fig. 3. Diagrammet anger i procent hur stor andel av deltagarna i respektive grupp som i genomsnitt avgivit svarspoäng lägre än 2,5. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% ANDEL MED LÅG SUBJEKTIV TUGGFÖRMÅGA 36% Andel som rapporterat <2,5 i genomsnitt 0% 0% Grupp A (n=8) Grupp B (n=11) Grupp C (n=11)

22 Livskvalitet och objektiv tuggförmåga I analysen ses det summerade resultatet av GOHAI-instrumentet som ett mått på individens livskvalitet relaterat till oral hälsa. Eichnerklasserna A, B och C jämfördes med avseende på summan av GOHAI. Detta visade på signifikant skillnad mellan grupperna (p=,009). Den subgruppering som E.P. innebär förmådde dock inte sammanbindas signifikant med GOHAI resultaten. Livskvalitet och subjektiv tuggförmåga Korrelationsanalys mellan summan av GOHAI och svaren på varje enskild delfråga utfördes. Summan är som tidigare beskrivits ett mått på livskvalitet relaterat till oral hälsa. Samvariation med enskilda frågor är meningsfullt att utröna då indikerar vilka frågor som har genomslag på livskvaliteten. Positiva, signifikanta samband för 3 av 5 tuggfrågor, och ytterligare 4 frågor noterades (tabell 4). Tabell 4. Tabellen visar resultat i form av p-värden från korrelationanalys mellan de individuellt summerade av resultaten av GOHAI och instrumentets delfrågor. Endast positiva signifikanta värden redovisas. Tuggrelaterade frågor anges i blå text. K.K. = korrelationskoefficient. GOHAI vs. Fråga 1 Fråga 2 Fråga 7 Fråga 9 Fråga10 Fråga 13 Fråga 14 delfrågor p-värde 0,0001 0,0001 0,00002 0,0002 0,00001 0,0005 0,0002 K.K. 0,65 0,65 0,70 0,63 0,71 0,60 0,63

23 Tandantal Vidare analys visade att antalet permanenta tänder i käkarna, med eller utan fastsittande protetik, rotförsedda eller fixturförankrade utan vidare specifikation angående placering i tandbågarna samvarierar med den upplevda tuggförmågan. Även om förlorade tänder i vissa fall ersatts med avtagbar protetik. Signifikant positivt samband återfanns mellan tandantal och 3 av 5 tuggfrågor samt ytterligare en fråga (tabell 5). Summan av GOHAI visade inte något signifikant samband med antal tänder. Tabell 5. p-värden för korrelationsanalys mellan tandantal och delfrågor. Endast signifikanta värden redovisas. Delfråga Fråga 1 Fråga 2 Fråga 11 Fråga 13 p-värde 0,05 0,01 0,03 0,0005

24 Metoddiskussion Studiepopulation Undersökningen är en tvärsnittsstudie på kognitivt orienterade personer intagna på geriatrisk klinik för somatisk vård och vårdplanering. Studien är utförd på en liten och konsekutivt rekryterad grupp. Detta begränsar resultatens tyngd och tillförlitlighet. Detta är att betrakta som en pilotstudie som är användbar och berättigad i syftet att förtydliga frågeställningar inför mer omfattande forskning på området. I vilken mån studiens population är representativ för Sveriges äldrebefolkning har inte analyserats närmare. Noteras bör att antal deltagare är få (n=30). Författaren anser inte att deltagarnas somatiska status omedelbart diskvalificerar populationen från att vara representativ med avseende på tuggförmåga men att exempelvis muntorrhet som biverkan från mediciner inte kan uteslutas vara vanligare i studiepopulationen då de är inlagda för sjukhusvård. Värt att notera är också att sjukhuset på vilket deltagarna var inlagda är beläget i utkanten Stockholm med flertalet förorter med sviktande socioekonomisk status i upptagningsområdet. Helprotesbärare är överrepresenterade i studien (n=5). Metod De kliniska undersökningarna och ställandet av frågor utfördes av en person, vilket underlättade för ett konsekvent tillvägagångssätt. Bakgrund till metoden att approximera den objektiva tuggförmågan genom Eichners index återfinns ovan i bakgrundsavnitet. Dock är det så att underlaget som visar denna metod är användbar är litet och bör vara större om antagandet skall motivera att metoden appliceras på större studier. Metoden att använda GOHAI för att undersöka subjektiv tuggförmåga och dess påverkan på oral livskvalitet genom att bryta ut delfrågor och jämföra dem mot resultat på

25 hela formuläret, har enligt författarens kännedom inte utvärderats i tidigare forskning, vilket hade stärkt resultatens bevisvärde. Resultaten har inte justerats för exempelvis ålder, kön, eller socioekonomisk status. Detta bedömdes ej tillämpligt med tanke på studiepopulationens ringa storlek. Resultatdiskussion Subjektiv och objektiv tuggförmåga Analysen av resultaten visar att de deltagare som har en objektivt sett bättre tuggförmåga också har rapporterat högre poäng på de frågor som rör den subjektiva tuggförmågan. Både för de tuggrelaterade frågorna i GOHAIinstrumentet och tilläggsfrågorna 13 och 14 är detta samband signifikant. I fråga 13 uppmanas deltagaren att själv skatta sin upplevda tuggförmåga, och i fråga 14 sin allmänna munhälsa. Jämförelsen visar att för studiens population korrelerar objektiv och subjektiv tuggförmåga positivt. Eller om man så vill: samband föreligger mellan tandkontakter i molar/ premolarområdet och upplevd tuggförmåga. Detta överensstämmer till stor del med resultat publicerade av Ikebe et al. (13). Ikebe et al. beskriver i sin rapport att den subjektiva tuggförmågan beror av den objektiva, och att de båda var för sig kan associeras med posteriora ocklusionskontakter. Deltagarna som var nöjda med tuggförmågan var signifikant fler i grupp A men mellan övriga grupper fann man ingen signifikant skillnad för den variabeln. De i grupp A som var missnöjda med den egna tuggförmågan signifikant bättre objektiv tuggförmåga än de i grupp C som var nöjda med sin tuggförmåga. I grupp B återfanns den hösta andelen som uppgivit att de var missnöjda med sin tuggförmåga. Detta ickelinjära samband beträffande missnöjdhet och tuggförmåga föreslår Ikebe et al. bero av att personerna i

26 grupp B inte levt tillräckligt länge med sina relativt extensiva tandförluster och därför ännu inte fullt ut adapterat sig till avtagbar protetik i samma utsträckning som grupp C. Det föreslås yttra sig som högre ställda förväntningar på ersättningarna och lägre acceptans för begränsningarna. Detta framläggs som exempel på att nöjdhet med den egna tuggförmågan beror av fler faktorer än den mätbara mekaniska tuggförmågan och att den förhåller sig relativ till personens situation. Många patienter tycks uppvisa en god förmåga att anpassa sig till sitt restbett. Författaren erfor under samtalen med deltagarna att så länge inga direkta obehag eller smärta i munhålan föreligger så tycks många patienter inte ha några stora problem att acceptera att en del svårtuggad kost måste undvikas eller sönderdelas för att underlätta tuggningen, utan att detta upplevs påverka livskvaliteten nämnvärt. Resultaten som redovisas i figurerna 2 och 3 visar att skillnaden i subjektiv tuggförmåga inte skiljer sig mellan grupperna A och B, dvs. de som har kontakter i 1-4 stödzoner eller kontakter i fronten. I Grupp C där tandkontakter inte återfinns i någon stödzon har däremot deltagarna i större utsträckning rapporterat en sämre subjektiv tuggförmåga. Detta skulle kunna betyda att förekomst av stödzon/-er är viktigare än antalet sådan. Det är också så att kvarvarande tänder i sidopartierna erbjuder förbättrade retentionsmöjligheter för avtagbar protetik. Resultaten i tabell 3 kan sägas i viss mån avvika från resultaten funna av Ikebe et al (12). Författaren har under samtalen med deltagarna inte erfarit att deltagarna i nämnvärd utsträckning haft andra problem i munhålan som komplicerade tuggningen. Fråga 14, där deltagaren uppmanas skatta sin egen allmänna munhälsa avviker bland de frågor som korrelerar med den objektiva tuggförmågan genom att inte handla om subjektiv tuggförmåga. Ett

27 samband mellan den egenskattade allmänna munhälsan och den objektiva tuggförmågan finns således i resultaten. Författaren anser inte att man kan dra några slutsatser av detta då frågan är ensam i sitt slag i undersökningen och begreppet allmän munhälsa kan anses svårt för deltagarna att förstå och formulera en uppfattning om. Tandantal Antalet käkbensförankrade tänder i käkarna med eller utan fastsittande protetik utan vidare specifikation angående placering i tandbågen tycks också spela roll för den upplevda tuggförmågan, även om förlorade tänder ersatts med avtagbar protetik. Signifikant positivt samband återfanns mellan tandantal och frågorna 1, 2, 11 och 13. Resultatet innebär att deltagare med fler tänder rapporterar sin tuggförmåga som bättre. Aspekter på livskvalitet I analysen förutsätts det summerade resultatet av GOHAI-instrumentet vara ett mått på individens livskvalitet relaterat till oral hälsa. Som redovisats i resultatavsnittet korrelerar det individuellt summerade resultatet av GOHAIinstrumentet med den objektiva tuggförmågan då deltagarna indelas i 3 huvudgrupper enligt Eichners index (p=,009). Den subgruppering som Eichner-poäng innebär, förmår inte sammanbindas signifikant med GOHAI resultaten. Detta tolkas som att den objektiva tuggförmågan i någon mån ger avtryck på livskvaliteten men att inom grupperna är skillnaderna små. För att undersöka den subjektiva tuggförmågans avtryck på livskvaliteten gjordes korrelationsanalys mellan resultatet av GOHAI-instrumentet och varje delfråga i undersökningen (tabell 4). Jämförelsen visade på korrelation mellan summan och 3 av 5 tuggrelaterade frågor. Utöver dessa korrelerade summan signifikant med frågorna 7, 9, 10 och 14. Dessa fyra frågor handlar

28 om tändernas/proteserna utseende, oro kring tandproblem, bruk av analgetika mot munsmärtor och självskattning av den allmänna munhälsan. Dessa frågor kan inte samlas under någon gemensam rubrik, men det kan inte uteslutas att svaren på någon eller några av frågorna påverkas av den upplevda tuggförmågan. I linje med förväntningarna visade således inte bara frågor om tuggning och födointagfrågor samvariation med livskvalitet relaterad till oral hälsa. Som enskild faktor tycks den upplevda tuggförmågan påverka livskvaliteten i relativt stor utsträckning, detta har också iakttagits i tidigare forskning (1, 15). Konklusion För studiens population var antalet ocklusionskontakter i käkarnas sidopartier den enskilda uppmätta faktor som tydligast påverkade den upplevda tuggförmågan. Livskvaliteten relaterad till oral hälsa påverkades av möjligheten och förmågan att kunna äta vad man önskar, och av antalet ocklusionskontakter i sidopartierna.

29 Erkännanden Ett stort tack till projektets huvudhandledare: Inger Wårdh, Ötdl, docent, universitetslektor i Gerodonti. Karolinska Institutet. Bihandledarna: Ann Ödlund Olin Med dr, leg sjuksköterska, vårdutvecklingsledare Karolinska Institutet. Huddinge. Olle Ljungqvist, Professor vid kirurgiska kliniken. Örebro Universitetssjukhus. Huddinge. Mats Trulsson, Professor i Oral Rehabilitering, prefekt. Karolinska Institutet. Huddinge Ett stort tack även till: Eva Fogelberg med personal, Chefssjuksköterska avd. B74. Geriatriska kliniken. Karolinska universitetssjukhuset. Huddinge Elisabeth Berg, Statistiker. Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME). Karolinska Institutet. Solna Handledarintyg Som handledare för detta projekt tillstyrker jag att studentens eller studenterna ska examineras eftersom dennes/deras prestation och insats i projektet och att den vetenskapliga rapporten är av tillräcklig omfattning och kvalitet för examination. 140402 Inger Wårdh Ötdl, docent, universitetslektor i Gerodonti. Karolinska Institutet.

30 Referenser 1. Ikebe K, Hazeyama T, Morii K, Matsuda K, Maeda Y, Nokubi T. Impact of masticatory performance on oral health-related quality of life for elderly Japanese. Int J Prosthodont. 2007;20(5):478-85. 2. Needleman I, McGrath C, Floyd P, Biddle A. Impact of oral health on the life quality of periodontal patients. J Clin Periodontol. 2004;31(6):454-7. 3. de Andrade FB, de França Caldas A, Kitoko PM. Relationship between oral health, nutrient intake and nutritional status in a sample of Brazilian elderly people. Gerodontology. 2009;26(1):40-5. 4. Lexomboon D, Trulsson M, Wårdh I, Parker MG. Chewing ability and tooth loss: association with cognitive impairment in an elderly population study. J Am Geriatr Soc. 2012;60(10):1951-6. 5. Tandförluster : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. 6. Holmén A, Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Wårdh I, Gabre P. Oral status in home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living: prevalence of edentulous subjects, caries and periodontal disease. Gerodontology. 2012;29(2):e503-11. 7. Berg GV, Sarvimäki A, Hedelin B. Hospitalized older peoples' views of health and health promotion. Int J Older People Nurs. 2006;1(1):25-33. 8. Weijenberg RA, Scherder EJ, Lobbezoo F. Mastication for the mind- -the relationship between mastication and cognition in ageing and dementia. Neurosci Biobehav Rev. 2011;35(3):483-97. 9. Odlund Olin A, Koochek A, Ljungqvist O, Cederholm T. Nutritional status, well-being and functional ability in frail elderly service flat residents. Eur J Clin Nutr. 2005;59(2):263-70. 10. Ikebe K, Matsuda K, Kagawa R, Enoki K, Okada T, Yoshida M, et al. Masticatory performance in older subjects with varying degrees of tooth loss. J Dent. 2012;40(1):71-6. 11. Ikebe K, Matsuda K, Murai S, Maeda Y, Nokubi T. Validation of the Eichner index in relation to occlusal force and masticatory performance. Int J Prosthodont. 2010;23(6):521-4. 12. Hatch JP, Shinkai RS, Sakai S, Rugh JD, Paunovich ED. Determinants of masticatory performance in dentate adults. Arch Oral Biol. 2001;46(7):641-8.

13. Ikebe K, Morii K, Matsuda K, Nokubi T. Discrepancy between satisfaction with mastication, food acceptability, and masticatory performance in older adults. Int J Prosthodont. 2007;20(2):161-7. 14. Witter DJ, van Palenstein Helderman WH, Creugers NH, Käyser AF. The shortened dental arch concept and its implications for oral health care. Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27(4):249-58. 15. Fueki K, Yoshida E, Igarashi Y. A structural equation model relating objective and subjective masticatory function and oral health-related quality of life in patients with removable partial dentures. J Oral Rehabil. 2011;38(2):86-94. 16. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975;23(10):433-41. 17. Hägglin C, Berggren U, Lundgren J. A Swedish version of the GOHAI index. Psychometric properties and validation. Swed Dent J. 2005;29(3):113-24. 18. Johansson V. Oral health-related quality of life and patient payment systems : a study of contract and fee-for-service care in a county in Sweden. Malmö: Faculty of Odontology, Malmö University; 2009. 19. Yamashita S, Sakai S, Hatch JP, Rugh JD. Relationship between oral function and occlusal support in denture wearers. J Oral Rehabil. 2000;27(10):881-6. 20. Hsu KJ, Lee HE, Wu YM, Lan SJ, Huang ST, Yen YY. Masticatory factors as predictors of oral health-related quality of life among elderly people in Kaohsiung City, Taiwan. Qual Life Res. 2013. 31